Seguro de Indemnización por Diagnóstico de Cáncer

Transcripción

1 Seguro de Indemnización por Diagnóstico de Cáncer Solicitud Certificado N : Póliza N Código SBS: AE Adecuado a la Ley y sus Normas reglamentarias Compañía de Seguros Razón Social: Chubb Seguros Perú S.A. RUC: Domicilio: Ca. Amador Merino Reyna N 267, Of 402 San Isidro, Lima Teléfono: (51-1) Correo Electrónico: atencion.seguros@chubb.com Pag. web: Contratante / Comercializador Razón Social: Financiera TFC S.A. RUC: Domicilio: Av. Javier Prado Este N 560, Int. 601, San Isidro, Lima Teléfono: Correo Electrónico: Página web: Asegurado Titular Nombres y Apellidos: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: Dirección: Estado Civil: Relación con el Contratante: Asegurado Adicional Nombres y Apellidos: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: Doc. de Identidad: Fecha de Nacimiento: Sexo: Correo elec: Teléfono: Doc. de Identidad: Fecha de Nacimiento: Relación con el Asegurado Titular: Beneficiarios Nombres Apellidos Doc. Identidad Fecha de Nac. Parentesco % Para la cobertura de Indemnización por Primer Diagnóstico de Cáncer y Renta Hospitalaria por Enfermedad Oncológica, será Beneficiario el mismo ASEGURADO que reciba un diagnóstico clínico de cáncer primario o que requiera internamiento en una institución hospitalaria, correspondientemente. En caso de fallecimiento del ASEGURADO antes de la indemnización correspondiente, serán Beneficiarios los Herederos Legales de éste. Para la cobertura de Indemnización para Sepelio por Muerte por Enfermedad Oncológica, serán Beneficiarios aquellos designados en la Solicitud Certificado. A falta de Beneficiarios designados, se pagará los beneficios a los Herederos Legales del ASEGURADO. Vigencia del Seguro Fecha de emisión: Inicio de vigencia: las 12 hrs. del Fin de vigencia: las 12 hrs. del Coberturas, Sumas Aseguradas y Límites Coberturas Suma Asegurada Indemnización por Primer Diagnóstico de Cáncer S/ 5, Indemnización para Sepelio por Muerte por Enfermedad Oncológica Renta Hospitalaria por Enfermedad Oncológica S/ 2, S/ por día (Hasta 30 días // 1 día de deducible) Prima Comercial + IGV (Anual) S/ Pago de la Prima

2 La prima se cobrará de manera adelantada por un año en efectivo. Edades Límite Edad Mínima de Ingreso Edad Máxima de Ingreso Edad Máxima de Permanencia : 18 años : 64 años con 364 días : 74 años con 364 días, salvo que la póliza se haya venido renovando automáticamente durante un periodo de cinco (05) años, en forma sucesiva e ininterrumpida, en cuyo caso no habrá límite de edad para la permanencia. Periodo de Carencia Para cada ASEGURADO cubierto por esta Póliza existirá un Período de Carencia de sesenta (60) días calendarios, o en reemplazo de éste el que se indique en las Condiciones Particulares y/o Certificado de Seguro, contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de esta Póliza o desde su rehabilitación o desde la fecha de incorporación del ASEGURADO, según corresponda. Por lo tanto, solo estará cubierto el primer Diagnóstico Clínico de Cáncer que se haya iniciado después de transcurrido el Periodo de Carencia y en tanto haya sido emitido durante la vigencia de la Póliza. Caso contrario, la COMPAÑÍA devolverá, si corresponde, las primas pagadas durante el Periodo de Carencia, hasta el monto estipulado en las Condiciones Particulares, liberándose así la COMPAÑÍA de la obligación de efectuar cualquier otro pago o prestar cualquier otro beneficio. No se exigirá Período de Carencia en las renovaciones del plazo de vigencia de la Póliza, en tanto se den en forma continuada y sin interrupción alguna. Descripción de Coberturas 1. Indemnización por Primer Diagnóstico de Cáncer: Si luego de transcurrido el Periodo de Carencia, el ASEGURADO recibe un primer Diagnóstico Clínico de Cáncer, cubierto por esta Póliza y que no sea pre-existente. La COMPAÑIA pagará los beneficios descritos en las Condiciones Particulares y/o Certificado de Seguro consistentes en el pago de una indemnización, en los montos, plazos y términos que se señalan en dichos documentos. 2. Indemnización para Sepelio por Muerte por Enfermedad Oncológica: Si luego de transcurrido el Periodo de Carencia, un ASEGURADO recibe un Diagnóstico Clínico de Cáncer Primario y fallece a causa de esta enfermedad oncológica, la COMPAÑIA pagará los beneficios descritos en las Condiciones Particulares, en los plazos y términos que se señalan en la misma. 3. Renta Hospitalaria por Enfermedad Oncológica: La COMPAÑIA pagará el Beneficio indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza o en el Certificado de Seguro por cada 24 horas de internamiento del ASEGURADO, en una Institución Hospitalaria, hasta un máximo de 30 días por año, sin considerar convalecencia, si como consecuencia de una enfermedad Oncológica, debidamente certificada por un médico a través de un examen de anatomía patológica, haya sido necesaria su hospitalización, independientemente del gasto real en que haya incurrido el ASEGURADO. Exclusiones Para la cobertura de Indemnización por Primer Diagnóstico de Cáncer, quedan excluidas de cobertura de esta Póliza las siguientes enfermedades: a) Tumores que presentan los cambios malignos característicos del carcinoma in situ o aquellos considerados por estudio histológico como pre-malignos, cáncer cérvicouterino in situ y cáncer de próstata in situ. b) Todos los carcinomas de la piel, carcinomas basocelulares, células escamosas, excepto cuando se trate de diseminación a otros órganos. c) Sarcoma de Kaposi y otros tumores relacionados con la infección VIH o SIDA. d) Toda enfermedad distinta al cáncer. e) Todo cáncer cuyo diagnóstico clínico se haya iniciado con anterioridad a la contratación de la Póliza o durante el periodo de carencia. f) Cualquier diagnóstico que no sea realizado por un médico legalmente habilitado para ejercer la profesión, debiéndose entender que se trata de un procedimiento médico al que se somete el ASEGURADO de manera voluntaria y en el cual éste tiene conocimiento de la situación irregular de la persona que lo practica o las circunstancias le permiten llegar a dicha conclusión. Para la cobertura de Indemnización para Sepelio por Muerte por Enfermedad Oncológica, el Seguro no cubrirá el riesgo de Muerte si el fallecimiento del ASEGURADO fuere causado por: a) Tumores que presentan los cambios malignos característicos del carcinoma in situ o aquellos considerados por histología como pre-malignos, cáncer cérvicouterino in situ y cáncer de próstata in situ.

3 b) Todos los carcinomas de la piel, carcinomas basocelulares, células escamosas, excepto cuando se trate de diseminación a otros órganos. c) Sarcoma de Kaposi y otros tumores relacionados con la infección VIH o SIDA. d) Todo cáncer cuyo diagnóstico clínico se haya iniciado con anterioridad a la contratación de esta Cláusula Adicional o durante el periodo de carencia de la misma. e) Fallecimiento a causa de cualquier tipo de enfermedad que no sea oncológica. Para la cobertura de Renta Hospitalaria por Enfermedad Oncológica, quedan excluidas de cobertura las hospitalizaciones que sufra el ASEGURADO a consecuencia de, en relación a, o como producto de: a) Tumores que presentan los cambios malignos característicos del carcinoma in situ o aquellos considerados por histología como pre-malignos, cáncer cérvicouterino in situ y cáncer de próstata in situ. b) Todos los carcinomas de la piel, carcinomas basocelulares, células escamosas, excepto cuando se trate de diseminación a otros órganos. c) Sarcoma de Kaposi y otros tumores relacionados con la infección VIH o SIDA. d) Todo cáncer cuyo Diagnóstico Clínico se haya iniciado con anterioridad a la contratación de esta Cláusula Adicional o durante el periodo de carencia de la misma. e) Hospitalización para el tratamiento de cualquier tipo de enfermedad que no sea Oncológica. f) Internamiento en un lugar que no reúna los requisitos de una institución hospitalaria. Aviso del Siniestro y Procedimiento para Solicitar la Cobertura Si ocurriera un suceso que diera lugar a solicitar la cobertura bajo esta Póliza, el ASEGURADO o sus Beneficiarios deberán: Aviso: Dar aviso a la COMPAÑÍA por cualquiera de los medios de comunicación pactados en las Condiciones Particulares y/o Certificado de Seguro, dentro de un plazo máximo de treinta (30) días calendarios siguiente a la fecha del suceso o de haber tomado conocimiento del beneficio, o después de dicho término tan pronto como sea posible, siempre y cuando el retraso obedezca a motivos de fuerza mayor, caso fortuito o imposibilidad de hecho. No se aplicará la reducción de la indemnización contemplada en el artículo de las Cláusulas Generales de Contratación comunes para los Seguros de Asistencia Médica. Documentos: Posteriormente, para la Solicitud de Cobertura, deberán presentar en las oficinas de la COMPAÑÍA los siguientes documentos (en original o certificación de reproducción notarial, antes copia legalizada). El ASEGURADO o sus Beneficiarios podrán presentar los documentos en cualquier momento, sin plazo límite específico pero antes del plazo de prescripción establecido por la normatividad vigente: Para la cobertura de Indemnización por Primer Diagnóstico de Cáncer: a) Documento de identidad del ASEGURADO o Beneficiario; b) Diagnóstico clínico, sustentado con el correspondiente examen de anatomía patológica. Para la cobertura de Indemnización para Sepelio por Muerte por Enfermedad Oncológica: a) Documento de identidad del ASEGURADO, de tenerlo físicamente. b) Partida de Defunción del ASEGURADO. c) Certificado de Defunción del ASEGURADO. d) Documento de identidad de los Beneficiarios o Herederos Legales. e) Informe médico completo del médico tratante del ASEGURADO que certifique el fallecimiento del ASEGURADO a causa de una enfermedad oncológica no contemplada dentro de las exclusiones de la presente póliza. Para la cobertura de Renta Hospitalaria por Enfermedad Oncológica: a) Documento de Identidad del ASEGURADO. b) Diagnóstico Clínico, sustentado con el correspondiente examen de anatomía patológica c) Comprobantes de pago emitidos conforme a ley por las instituciones hospitalarias. La COMPAÑÍA tendrá siempre el derecho de solicitar cualquier otro antecedente, información o documento que estime pertinente que le permita verificar la ocurrencia del siniestro y/o la extensión de las prestaciones, además y sin perjuicio de los mencionados documentos, todo lo cual deberá ser solicitado dentro de los primeros veinte (20) días de los treinta (30) días de los que tiene para aprobar o rechazar el siniestro. Comprobada la veracidad de los hechos y de los documentos, y luego de haber verificado que la causa no se encuentra comprendida dentro de las Exclusiones, la COMPAÑIA procederá al pago de la suma asegurada estipulada en el Certificado de Seguro en el caso de pólizas grupales y en las Condiciones Particulares en el caso de pólizas individuales. La suma asegurada también se señala en la Solicitud de Seguro. Derecho de Arrepentimiento

4 Si la presente póliza ha sido ofertada a través del uso de sistemas a distancia por parte de la COMPAÑÍA o a través de comercializadores, incluyendo bancaseguros, el ASEGURADO tiene derecho de arrepentimiento para resolver el contrato, sin expresión de causa ni penalidad alguna. Este derecho se podrá ejercer dentro de los quince (15) días calendarios siguientes a la fecha de recepción de la Póliza o una nota de cobertura provisional, en el caso de seguros individuales, o del certificado de seguro en el caso de pólizas grupales que no sean condición para contratar operaciones crediticias, debiendo la COMPAÑÍA en ambos casos devolver el monto de la prima recibida. Para tal fin, el ASEGURADO que quiera hacer valer su derecho de resolver la póliza o certificado de seguro, podrá emplear los mismos mecanismos de forma, lugar y medios que usó para la contratación del seguro. En caso el ASEGURADO ejerza este derecho luego de haber pagado el total o parte de la prima, la empresa procederá a la devolución de la prima pagada dentro de los treinta (30) días siguientes. Derecho de Resolver el Contrato sin Expresión de Causa El CONTRATANTE puede resolver el contrato de manera unilateral y sin expresión de causa mediante comunicación escrita cursada con no menos treinta (30) días calendario de anticipación. El CONTRATANTE también podrá ejercer el derecho de desvincularse del contrato de seguro utilizando los mismos mecanismos de forma, lugar y medios utilizados para su celebración. El artículo 11 de las Cláusulas Generales de Contratación Comunes a los Seguros de Accidentes Personales establece este derecho. Derecho del CONTRATANTE de aceptar o no las modificaciones de las condiciones contractuales propuestas por la COMPAÑÍA durante la vigencia del contrato El CONTRATANTE tiene derecho a ser informado sobre las modificaciones a las condiciones contractuales que le proponga la COMPAÑÍA, durante la vigencia del contrato. La COMPAÑÍA está obligada a comunicar por escrito al CONTRATANTE, sobre la modificación que quisiera realizar, quien tiene derecho a analizar la propuesta y tomar una decisión dentro de los (30) días calendarios siguientes contados desde que recibió la comunicación. EL CONTRATANTE podrá aceptar o no la modificación propuesta. Si está de acuerdo con la modificación deberá informarlo a la COMPAÑÍA por escrito dentro del plazo antes señalado. La COMPAÑÍA deberá emitir un endoso a la Póliza dejando constancia de la modificación efectuada. En el caso que el CONTRATANTE no esté de acuerdo con la modificación propuesta por la COMPAÑÍA, el contrato se mantiene vigente en los términos originales, hasta su vencimiento. La COMPAÑÍA entregará al CONTRATANTE la documentación suficiente para poner dichas modificaciones en conocimiento del Asegurado. Lugares Autorizados para Solicitar la Cobertura La COMPAÑÍA / El COMERCIALIZADOR, cuyos datos se encuentran en la primera parte de la presente Solicitud- Certificado. Medios Habilitados para Presentar Consultas y/o Reclamos El ASEGURADO y/o Beneficiario puede hacer consultas o presentar reclamos por los servicios prestados de forma verbal o escrita, a través de los mecanismos que a continuación se detallan: a. En forma verbal o por escrito (carta simple) en nuestra oficina principal ubicada en Calle Amador Merino Reyna N 267 Of. 402 San Isidro. Telf (51-1) (*). b. Escribiéndonos a: atencion.seguros@chubb.com o ingresando a nuestro formulario web de Atención de Consultas y Reclamos que se encuentra en la siguiente dirección: opción Contáctenos Solicitud Electrónica. c. Llamando a las Ejecutivas de Atención al Cliente al teléfono (*) En los tres mecanismos señalados, como requisito previo para atender el reclamo, se deberá presentar la siguiente información: Nombre completo del usuario reclamante. Fecha de reclamo. Motivo de reclamo. Tipo de Seguro Detalle del reclamo. Una vez presentado el reclamo se le asigna un número de caso para el control y seguimiento, el cual se encontrará a disposición del reclamante en caso de solicitarlo. El reclamo será atendido en un plazo que no debe exceder los treinta (30) días contados a partir de la fecha de recepción del mismo. Horario de atención: Lunes a Viernes de 9:00 am a 6:00 pm. Instancias Habilitadas para Reclamos y/o Denuncias

5 Defensoría del Asegurado: En tanto el monto del siniestro no supere los US$50, el ASEGURADO y/o Beneficiario puede recurrir a la Defensoría del Asegurado. Web: Telefax: , Dirección: Calle Amador Merino Reyna 307 Piso 9 San Isidro Edificio Nacional. Superintendencia de Banca, Seguros y AFP: Plataforma de Atención al Usuario, Teléfono: (01) en Lima o (llamada gratuita a nivel nacional), Dirección: Av. Dos de Mayo N 1475, San Isidro Lima, Web: INDECOPI: Dirección: Calle de la Prosa 104, San Borja - Lima, Teléfono: (511) , Web: Importante No aplican deducibles ni franquicias. La información contenida en esta Solicitud - Certificado es a título parcial, la cual se complementa con la información contenida en el Resumen Informativo, Condiciones Generales y Cláusulas Generales de Contratación comunes a los Seguros de Accidentes Personales. El ASEGURADO tiene derecho a solicitar copia de la Póliza del Seguro Colectivo a Chubb Seguros Perú o al COMERCIALIZADOR, la cual deberá ser entregada en un plazo máximo de quince (15) días calendarios contados desde la recepción de la solicitud presentada por el ASEGURADO. Las comunicaciones cursadas por el ASEGURADO al COMERCIALIZADOR, por aspectos relacionados con el contrato de seguros, tienen el mismo efecto que si se hubiere dirigido a Chubb Seguros Perú. Asimismo, los pagos efectuados por el ASEGURADO al COMERCIALIZADOR, se consideran abonados a Chubb Seguros Perú. Cargas: El presente producto presenta obligaciones a cargo del ASEGURADO cuyo incumplimiento podría afectar el pago de la indemnización o prestaciones a las que se tendría derecho. Agravación del Riesgo: Dentro de la vigencia del contrato de seguro, el ASEGURADO se encuentra obligado a informar a la COMPAÑÍA los hechos o circunstancias que agraven el riesgo asegurado. Medios de Comunicación Pactados Comunicación física o electrónica. Autorización para Uso de Medio de Comunicación El ASEGURADO acepta expresamente que el medio que usará la COMPAÑÍA para comunicar cualquier aspecto relacionado con el seguro es el establecido en este documento. Se precisa que las comunicaciones telefónicas sólo procederán en caso no se haya pactado, o la norma no requiera, que la comunicación deba ser realizada por escrito. Declaración Jurada y Autorización para Revelar Información Médica Declaro bajo juramento que gozo de buena salud y que las respuestas proporcionadas en esta Solicitud son verídicas y completas y que es de mi conocimiento que cualquier omisión, inexactitud o falsedad efectuada con dolo o culpa inexcusable anula el Seguro y en consecuencia toda obligación de Chubb Seguros Perú S.A. Asimismo, reconozco que conforme al artículo 25 de la Ley General de Salud No , las clínicas, hospitales, o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de la información del acto médico cuando fuere proporcionada a la entidad aseguradora vinculada con la atención prestada al paciente siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios, fiscalización o auditoría. Autorización de Uso de Datos Personales El ASEGURADO autoriza de forma expresa a Chubb Seguros Perú S.A., el uso de los datos personales proporcionados en la contratación del presente seguro, para fines comerciales, tales como el envío de publicidad, promociones y ventas de diferentes productos o servicios, así como para la transferencia (entre entidades que forman parte de Chubb Group) y tratamiento de dichos datos personales.

6 Aceptación de las Condiciones Planteadas El ASEGURADO declara y firma el presente documento en señal de haber tomado conocimiento directo de la Solicitud - Certificado y del Resumen Informativo, y a cuyas estipulaciones queda sometido este seguro. FINANCIERA TFC CHUBB SEGUROS PERÚ ASEGURADO