SEGURO DE ACCIDENTES CÓDIGO SBS: AE Adecuado a la Ley y sus Normas Reglamentarias CERTIFICADO DE SEGURO N PÓLIZA No:

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1 SEGURO DE ACCIDENTES CÓDIGO SBS: Adecuado a la Ley y sus Normas Reglamentarias CERTIFICADO DE SEGURO N PÓLIZA No: Datos Generales del Certificado de Seguro Fecha de emisión: Inicio de vigencia: las 12 hrs. del Fin de vigencia: las 12 hrs. del o cuando el ASEGURADO cumpla la edad máxima de permanencia, lo que ocurra primero Renovación: Vigencia: Corredor: Código SBS N : Compañía de Seguros Nombre : Chubb Seguros Perú S.A. RUC : Dirección : Calle Amador Merino Reyna 267 Of. 402, San Isidro Teléfono : / Fax Página Web : Correo Electrónico : atencion.seguros@chubb.com Contratante (Persona Jurídica) Denominación Social / Razón Social Tipo y N Doc. Identidad: Objeto Social Contratante (Persona Natural) Nombres y Apellidos: Tipo y N Doc. Identidad: Fecha de Nacimiento: Asegurado Titular Nombres y Apellidos: Tipo y N Doc. Identidad: Fecha de Nacimiento: Relación con el Contratante: Asegurado(s) Adicional(es) Nombres y Apellidos: Tipo y N Doc. Identidad: Fecha de Nacimiento: Relación con el Asegurado Titular: Representante Legal: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad: Lugar de Nacimiento: Nacionalidad:

2 Beneficiarios Nombres Apellidos Paterno Apellido Materno % de Capital Parentesco Descripción Del Interés Asegurado Cubrir al CONTRATANTE o ASEGURADO en caso de muerte accidental o invalidez total y permanente por accidente. Coberturas y Sumas Aseguradas Coberturas Principales Suma Asegurada Muerte Accidental US $ S/ Invalidez Total y Permanente por Accidente US $ S/ Coberturas Adicionales XXXXX US $ S/ XXXXX US $ S/ Exclusiones Queda excluido de la cobertura de este Certificado de Seguro, el fallecimiento del ASEGURADO o las lesiones que éste sufra a consecuencia de, en relación a, o como producto de: a) Suicidio, intento de suicidio, auto mutilación o auto lesión. b) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, con o sin declaración de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, poder militar o usurpado, ley marcial, motín o conmoción civil. c) Detonación nuclear, reacción, radiación nuclear o contaminación radioactiva; independientemente de la forma en que se haya ocasionado. d) Pena de muerte o participación activa del ASEGURADO en cualquier acto delictivo o en actos violatorios de leyes o reglamentos; duelo concertado; en peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente o a través de indicios razonables (en caso de fallecimiento del ASEGURADO) que se ha tratado de legítima defensa; servicio militar; así como en huelgas, motín, conmoción civil, daño malicioso, vandalismo y terrorismo. e) Por acto delictivo cometido por el beneficiario o heredero contra el Asegurado, en calidad de autor o cómplice, dejando a salvo el derecho a recibir la suma asegurada de los restantes beneficiarios o herederos, si los hubiere, así como su derecho de recibir la parte proporcional de la suma asegurada que le correspondía al beneficiario excluido. f) Viajes aeronáuticos que haga el ASEGURADO en calidad de pasajero en vuelos de itinerarios no fijos ni regulares. g) Participación del ASEGURADO como conductor o acompañante en carreras o ensayos de velocidad o de resistencia de automóviles, motocicletas, lanchas a motor o avionetas. h) Lesiones pre-existentes al momento de contratar este seguro, en los términos señalados en el artículo de definiciones de este condicionado. i) Participación activa en carreras, ejercicios o juegos atléticos que no sean controlados por alguna institución deportiva, acrobacia, participación en competencias profesionales; remuneradas en cualquier forma, u otras actividades deportivas similares. j) El desempeño de alguna profesión u oficio claramente riesgosa, tales como mineros, bomberos, miembro de las Fuerzas Armadas o policiales de cualquier tipo. k) Desempeñarse el ASEGURADO como piloto, tripulante de aviones civiles o de empresas de aeronavegación, asimismo como empleado de las referidas líneas que en calidad de pasajero y en razón de su ocupación haga uso de las mismas líneas en que presta sus servicios. l) Bajo la influencia de alcohol, drogas, o en estado de sonambulismo. Esta póliza se rige por las

3 disposiciones legales vigentes en relación al límite máximo aceptable de 0.5 gramos de alcohol por litro de sangre al momento de accidente. Para efectos de esta póliza se utiliza el ratio de 0.15 gramos de alcohol por litro de sangre como promedio de metabolización del alcohol por el organismo por hora. Este ratio se aplicará al lapso transcurrido entre la hora del accidente y la hora del examen obligatorio de dosaje. m) Inhalación de gases, intoxicación o envenenamiento sistemático de cualquier naturaleza. n) Ataques cardíacos, vértigos, convulsiones, desmayos, transtornos mentales o parálisis. o) Las consecuencias de hernias, sea cual fuere la causa de que provengan, enredamientos intestinales, insolaciones o congelación. p) Accidentes provocados dolosamente por el CONTRATANTE y/o, ASEGURADO o el BENEFICIARIO. Coberturas Adicionales Tener presente que en caso de contratación de Coberturas Adicionales, existen exclusiones específicas que se señalan en sus respectivas Cláusulas Adicionales. Prima Prima Comercial : XXX Prima Comercial +IGV: S/ XXX Forma de pago: Con cargo en Tarjeta / Cuenta del ASEGURADO TITULAR Total de cuotas pactadas: XXX TCEA: xxx% ( en caso de pago fraccionado) Tarjeta N XXXXX / Cuenta N XXXXX Las cuotas consideran los impuestos vigentes al momento de su emisión. Tipo de cambio referencial: S/ XX. Las cuotas mensuales se cargarán en Soles al tipo de cambio, en caso la moneda de la cuenta o tarjeta sea distinta a aquella con la que se contrató el seguro, y según los impuestos vigentes a la fecha de cargo. En caso el seguro se cargue en una tarjeta o cuenta: De acuerdo a la autorización del ASEGURADO, las cuotas se cargarán mensualmente en la tarjeta/cuenta designada en la fecha de cargo más próxima a la afiliación, según las fechas predeterminadas por el CONTRATANTE. En caso no se encontrara saldo disponible en la tarjeta/cuenta designada o ésta tuviera alguna restricción para el débito en la fecha de cargo, se procederá a realizar re-intentos de cargo en las siguientes fechas predeterminadas por el CONTRATANTE. Si luego de dichos re-intentos no se hubiera podido cargar la cuota correspondiente entonces se realizarán nuevos intentos en las siguientes fechas de cargo predeterminadas con la cuota del mes pendiente más la cuota del mes en curso. Si luego de todos estos intentos de cargo no se pudiera debitar las primas correspondientes al Seguro, el Contrato de Seguro se extinguirá a los noventa (90) días del incumplimiento de la primera cuota impaga. Riesgos Cubiertos Muerte Accidental: En caso de muerte por accidente, se pagará al Beneficiario la Suma Asegurada indicada en el Certificado de Seguro. El seguro cubre el riesgo de muerte accidental hasta por un (01) año luego de producido el accidente. En este caso, es condición esencial para que surja la responsabilidad de la COMPAÑÍA que la muerte sobreviniente sea efecto directo de las lesiones originadas por el accidente. No obstante, el seguro cubre también la muerte del ASEGURADO como consecuencia de accidentes sobrevenidos al tratar de salvar vidas humanas. Invalidez Total Permanente por Accidente: Si el ASEGURADO sufre un accidente que dé lugar a su invalidez total y permanente siempre que su causa directa y única fuera un accidente amparado por el Certificado de Seguro, la COMPAÑÍA pagará la suma correspondiente al grado de invalidez basándose en la tabla de indemnizaciones incorporada en el Anexo A que forma parte de la Póliza.

4 Derecho de Arrepentimiento El ASEGURADO tiene derecho de arrepentimiento para resolver el Certificado de Seguro, sin expresión de causa ni penalidad alguna. Este derecho se podrá ejercer dentro de los quince (15) días calendarios siguientes a la fecha de recepción del Certificado de Seguro, siempre que el seguro no sea condición para contratar operaciones crediticias, debiendo la COMPAÑÍA devolver el monto de la prima recibida. Para tal fin, el ASEGURADO que quiera hacer valer su derecho de resolver su Certificado de Seguro, podrá emplear los mismos mecanismos de forma, lugar y medios que usó para la contratación del seguro. Derecho de Resolución sin Expresión de Causa El ASEGURADO como la COMPAÑÍA pueden resolver el contrato de manera unilateral y sin expresión de causa mediante comunicación escrita cursada con no menos treinta (30) días calendario de anticipación. El artículo 11 de las Cláusulas Generales de Contratación Comunes a los Seguros de Accidentes Personales establece este derecho. Aceptación de Cambio de Condiciones Contractuales La COMPAÑÍA está obligada a comunicar por escrito al CONTRATANTE sobre la modificación que quisiera realizar, quien tiene derecho a analizar la propuesta y tomar una decisión dentro de los (30) días calendarios siguientes contados desde que recibió la comunicación. EL CONTRATANTE podrá aceptar o no la modificación propuesta. Si está de acuerdo con la modificación deberá informarlo a la COMPAÑÍA dentro del plazo antes señalado por escrito o vía telefónica. La COMPAÑÍA deberá emitir un endoso dejando constancia de la modificación efectuada. En el caso que el CONTRATANTE no esté de acuerdo con la modificación propuesta por la COMPAÑÍA, el contrato se mantiene vigente en los términos originales, hasta su vencimiento, luego de lo cual no procederá la renovación automática del contrato. La COMPAÑÍA proporcionará la documentación suficiente al CONTRATANTE para que él ponga en conocimiento de los asegurados las modificaciones que se hayan incorporado en el contrato. Procedimiento para Solicitar la Cobertura en Caso de Siniestro Si ocurriera un suceso que diera lugar a solicitar la cobertura bajo esta Póliza, el ASEGURADO o sus Beneficiarios deberán: Aviso del siniestro: Comunicar a la COMPAÑIA por cualquiera de los medios de comunicación pactados, dentro de un plazo máximo de treinta (30) días calendarios siguientes a la fecha de conocido el suceso, o desde que tomó conocimiento del beneficio, o después de dicho término tan pronto como sea posible, a cuyos efectos le será de aplicación lo previsto en el numeral del artículo 13 de las Cláusulas Generales de Contratación Comunes a los Seguros de Accidentes Personales, salvo el caso de la cobertura de Muerte Accidental, a la cual no le será aplicable la reducción de la indemnización por aviso extemporáneo. Documentos: Posteriormente, para la Solicitud de Cobertura, deberán presentar en las oficinas de la COMPAÑÍA los siguientes documentos (en original o certificación de reproducción notarial, antes copia legalizada). El ASEGURADO o los BENEFICIARIOS podrán presentar los documentos en cualquier momento, sin plazo límite específico pero antes del plazo de prescripción establecido por la normatividad vigente: Para la cobertura de Muerte Accidental: a) Documento de identidad del ASEGURADO fallecido, de contar con el mismo; b) Partida o Acta de Defunción; c) Certificado Médico de Defunción completo; d) Documento de identidad de los BENEFICIARIOS o Herederos Legales, según corresponda; e) Acta de Sucesión Intestada, Declaratoria de Herederos o Testamento inscrito(a) en los Registros Públicos, que designe a los Beneficiarios o Herederos Legales, según corresponda.

5 f) Atestado Policial Completo, según corresponda g) Protocolo de Necropsia completo, según corresponda; y h) Resultado de Dosaje Etílico y/o Resultado de Análisis Toxicológico, según corresponda. En caso de muerte presunta del ASEGURADO, ésta deberá acreditarse conforme a las disposiciones legales vigentes. El presente seguro no obliga a la COMPAÑIA a efectuar el pago si, de manera deliberada, no se permite el libre acceso a los médicos u otros funcionarios autorizados por la COMPAÑIA al lugar donde se encuentre el cuerpo del ASEGURADO, en caso sea necesario para la evaluación de la Solicitud de Cobertura; salvo que dicho impedimento provenga de una orden de autoridad competente en ejercicio de sus funciones. Para la Cobertura de Invalidez Total y Permanente por Accidente: a) Documento de identidad del ASEGURADO; b) Certificado del médico que prestó los primeros auxilios al ASEGURADO expresando las causas del accidente, si es que se indicara, y sus consecuencias conocidas o probables. c) Certificado de Discapacidad o Dictamen de Grado de Invalidez, otorgado por los hospitales de los ministerios de Salud, de Defensa y del Interior y el Seguro Social de Salud (EsSalud), u otra entidad autorizada para emitir este tipo de documento, en el cual se declare la condición de Invalidez Total y Permanente. Lugares Autorizados para solicitar la Cobertura LA COMPAÑÍA (ver información de la COMPAÑÍA en la primera hoja de este documento) / EL COMERCIALIZADOR (dirección) Informacion Adicional Medio y plazo establecidos para el aviso del siniestro: Ver RESUMEN. Medios habilitados para presentar reclamos: El CONTRATANTE y/o ASEGURADO y/o BENEFICIARIO puede hacer consultas o presentar reclamos por los servicios prestados de forma verbal o escrita, a través de los mecanismos que a continuación se detallan: a. En forma verbal o por escrito (carta simple) en la oficina principal de la COMPAÑÍA ubicada en Calle Amador Merino Reyna N 267 Of. 402 San Isidro. Telf. (51-1) Fax (51-1) b. Escribiendo a: atencion.seguros@chubb.com o ingresando a nuestro formulario web de Atención de Consultas y Reclamos que se encuentra en la siguiente dirección opción Contáctenos Solicitud Electrónica. c. Llamando a las Ejecutivas de Atención al Cliente al teléfono En los tres mecanismos señalados, como requisito previo para atender el reclamo, se deberá presentar la siguiente información: Nombre completo del usuario reclamante. Fecha de reclamo. Motivo de reclamo. Tipo de Seguro, Número de Póliza y/o Certificado de Seguro Detalle del reclamo El reclamo será atendido en un plazo que no debe exceder los treinta (30) días contados a partir de la fecha de recepción del mismo. Horario de atención: Lunes a Viernes de 9:00 am a 6:00 pm. Instancias Habilitadas para Reclamos y/o Denuncias Defensoría del Asegurado: En tanto el monto del siniestro no supere los US$50, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO puede recurrir a la Defensoría del Asegurado. Web: Telefax: ,

6 Calle Amador Merino Reyna 307 Piso 9 San Isidro Edificio Nacional. Superintendencia de Banca, Seguros y AFP: Plataforma de Atención al Usuario, (01) en Lima o (llamada gratuita a nivel nacional), Av. Dos de Mayo N 1475, San Isidro Lima, Web: INDECOPI: Calle de la Prosa 104, San Borja - Lima, (511) , Web: Importante La información contenida en este Certificado de Seguro es a título parcial, la cual se complementa con la información contenida en las Condiciones Generales y en las Cláusulas Generales de Contratación Comunes a los Seguros de Accidentes Personales. El ASEGURADO tiene derecho a solicitar copia de la Póliza del Seguro a la COMPAÑÍA, la cual deberá ser entregada en un plazo máximo de quince (15) días calendarios contados desde la recepción de la solicitud presentada por el ASEGURADO. En el caso que este seguro sea comercializado a través de un comercializador las comunicaciones que le curse el ASEGURADO TITULAR / CONTRATANTE, por aspectos relacionados con el contrato de seguros, tienen el mismo efecto que si se hubiere dirigido a la COMPAÑÍA. Asimismo, los pagos efectuados por el ASEGURADO / CONTRATANTE al comercializador se consideran abonados a la COMPAÑÍA. La COMPAÑÍA es responsable frente al CONTRATANTE / ASEGURADO de la cobertura contratada. La COMPAÑÍA es responsable de todos los errores u omisiones en que incurra el comercializador, sin perjuicio de las responsabilidades que le corresponden. En el caso de bancaseguros se aplicará lo previsto en el Reglamento de Transparencia de Información y Contratación con usuarios del Sistema Financiero, aprobado por la Resolución SBS N y sus normas modificatorias. Deducibles, Franquicias o Copago: No aplican En caso el seguro se cargue en una tarjeta de crédito o cuenta; el ASEGURADO TITULAR autoriza a la entidad financiera a cargar mensualmente en su tarjeta o cuenta designada el importe de las cuotas de la prima antes indicada. El presente producto presenta obligaciones a cargo del usuario cuyo incumplimiento podría afectar el pago de la indemnización o prestaciones a las que tendría derecho. Dentro de la vigencia del contrato de seguro, el ASEGURADO se encuentra obligado a informar a la empresa los hechos o circunstancias que agraven el riesgo asegurado Fecha de emisión: XXXX FIRMA FUNCIONARIO DE Chubb Seguros Perú