SEGURO HOSPITALIZACION POR ACCIDENTES CÓDIGO SBS: AE Adecuado a la Ley y sus normas reglamentarias POLIZA N CERTIFICADO N

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1 SEGURO HOSPITALIZACION POR ACCIDENTES CÓDIGO SBS: AE Adecuado a la Ley y sus normas reglamentarias POLIZA N CERTIFICADO N EMPRESA DE SEGUROS Nombre: ACE SEGUROS S.A RUC: Dirección: Calle Amador Merino Reyna N 267 Of. Teléfono: ; Fax San Isidro Correo Electrónico: Página web: CONTRATANTE Nombre: AMERICAN ASSIST PERU SAC RUC: Dirección: José Gálvez 1820, Lince Teléfono: Correo Página web: ASEGURADO (Cliente del Contratante) Nombre y Apellidos: Dirección: Teléfono: COBERTURA DEL SEGURO Cobertura del Seguro: Mensual Fecha de Inicio de Vigencia: RIESGOS CUBIERTOS Cobertura Renta Hospitalaria por Accidente DNI / CE: Fecha de Nacimiento: Correo Electrónico: Renovación Automática Fecha de Fin de Vigencia: Suma Asegurada S/. 125 por cada veinticuatro (24) horas continuas de internamiento. Máximo 90 días por año. PRIMA COMERCIAL La prima comercial de este seguro será asumida por el Contratante. EXCLUSIONES Quedan excluidos de cobertura de esta Póliza las lesiones que sufra el ASEGURADO a consecuencia de, en relación a, o como producto de: a) Intento de suicidio o lesiones intencionalmente auto infligidas, esté o no el ASEGURADO en su sano juicio, o cualquier acto relacionado a tales sucesos. b) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, con o sin declaración de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, poder militar o usurpado, ley marcial, motín o conmoción civil. c) Hospitalización para el tratamiento a la adicción a las drogas, alcoholismo, cualquier tipo de enfermedad mental o cirugía plástica o cosmética salvo que sea necesaria como resultado de un accidente que haya ocurrido después del inicio de la vigencia de la póliza. d) Curas de Reposo. e) Embarazo, parto, aborto o cualquier enfermedad o complicación surgida a causa de estos hechos. f) Anomalías congénitas, y los trastornos que sobrevengan por tales anomalías, o se relacione directamente con ellas. g) Condiciones médicas preexistentes, entendiéndose como preexistentes las definidas en el artículo de Definiciones. No se consideran preexistentes aquellas condiciones por las que el ASEGURADO haya recibido cobertura durante la vigencia de una póliza de seguro idéntica a

2 la presente póliza en la COMPAÑÍA o en otra compañía de seguros registrada en la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP s, en el período inmediatamente anterior a la contratación de la presente Póliza. h) Exámenes médicos de rutina. i) Tratamiento para la obesidad mórbida o reducción de peso. j) Las enfermedades directas o denominadas oportunistas o lesiones secundarias al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) k) Cualquier diagnóstico realizado por un acupunturista, homeópata, u otra persona que no sea médico legalmente habilitado para ejercer la profesión. l) Internamiento en un establecimiento que no reúna los requisitos descritos en las Definiciones de las Condiciones Generales. DERECHO DE ARREPENTIMIENTO El ASEGURADO tiene derecho a arrepentirse del seguro dentro del plazo de 15 días de recibido este certificado. Ver especificaciones en el Resumen Informativo de la Póliza que se entrega junto con este certificado. DERECHO DE RESOLUCIÓN SIN EXPRESIÓN DE CAUSA El CONTRATANTE tiene derecho a resolver el contrato sin expresión de causa, con un preaviso de 30 días a la COMPAÑÍA, ver especificaciones en el Resumen Informativo de la Póliza. ACEPTACIÓN DE CAMBIO DE CONDICIONES CONTRACTUALES, (DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTRATO) El ASEGURADO tiene derecho de aceptar o no las modificaciones contractuales propuestas por la COMPAÑÍA durante la vigencia del contrato de seguro. Ver especificaciones en el Resumen Informativo. AVISO DE SINIESTRO Y PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LA COBERTURA Aviso de Siniestros: Si ocurriera un suceso que diera lugar a reclamaciones bajo esta póliza, deberá enviarse la notificación a la COMPAÑIA por cualquiera de los medios pactados en las Condiciones Particulares, dentro de un plazo máximo de treinta (30) días calendario siguientes a la fecha de inicio de una hospitalización que origine una indemnización cubierta por este seguro Documentos: Toda hospitalización derivada de una lesión accidental cubierta por esta póliza, se indemnizará en base a los originales o copias legalizadas de: Certificados médicos con diagnósticos, en los cuales se indique la hospitalización. Comprobantes de pago legalmente emitidos por las instituciones hospitalarias. Documentos que certifiquen los servicios de hospitalización suministrados al ASEGURADO por la institución hospitalaria. Documento de identidad del ASEGURADO. MEDIO Y PLAZO ESTABLECIDO PARA EL AVISO DEL SINIESTRO El ASEGURADO deberá dar aviso a la Compañía por cualquiera de los medios de comunicación pactados, dentro de los 30 días de haber tomado conocimiento de la ocurrencia del siniestro. LUGARES AUTORIZADOS PARA SOLICITAR LA COBERTURA El CONTRATANTE MEDIOS HABILITADOS PARA PRESENTAR RECLAMOS El ASEGURADO pueden hacer consultas o presentar reclamos por los servicios prestados de forma verbal o escrita, a través de los mecanismos que a continuación se detallan: a. A través de las agencias del Banco Financiero localizadas a nivel nacional. b. En forma verbal o por escrito (carta simple) en la oficina principal de la COMPAÑÍA ubicada en Calle Amador Merino Reyna N 267 Of. 402 San Isidro. Telf. (51-1) Fax (51-1) (*).

3 c. Escribiendo a: o ingresando a nuestro formulario web de Atención de Consultas y Reclamos que se encuentra en la siguiente dirección opción Contáctenos Solicitud Electrónica. d. Llamando a las Central de Atención al Cliente al teléfono En los mecanismos señalados, como requisito previo para atender el reclamo, se deberá presentar la siguiente información: Nombre completo del usuario reclamante. Fecha de reclamo. Motivo de reclamo. Tipo de Seguro, Número de Póliza y/o Certificado de Seguro Detalle del reclamo El reclamo será atendido en un plazo que no debe exceder los treinta (30) días contados a partir de la fecha de recepción del mismo. Horario de atención: Lunes a Viernes de 9:00 am a 6:00 pm. INSTANCIAS HABILITADAS PARA RECLAMOS Y/O DENUNCIAS Defensoría del Asegurado Telefax: Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Teléfono , INDECOPI: Teléfono , Pensiones: IMPORTANTE La vigencia de la cobertura que otorga este Certificado de Seguro es mensual, con renovación automática por periodos iguales, siempre y cuando se encuentre al día en el pago de la Asistencia contratada La información contenida en este Certificado de Seguro es a título parcial, la cual se complementa con la información contenida en las Condiciones Generales y Clausulas Generales de Contratación comunes a los seguros de Accidentes Personales. El ASEGURADO tiene derecho a solicitar copia de la Póliza del Seguro Colectivo a la COMPAÑIA o al CONTRATANTE, la cual deberá ser entregada en un plazo máximo de quince (15) días calendarios contados desde la recepción de la solicitud presentada por el ASEGURADO. En el caso que este seguro sea comercializado a través de una empresa del sistema financiero las comunicaciones cursadas por el ASEGURADO a la empresa del sistema financiero, por aspectos relacionados con el contrato de seguros, tienen el mismo efecto que si se hubiere dirigido a la empresa de seguros. Asimismo, los pagos efectuados por el CONTRATANTE a la empresa del sistema financiero, se consideran abonados a ACE Seguros S.A. El presente producto presenta obligaciones a cargo del usuario cuyo incumplimiento podría afectar el pago de la indemnización o prestaciones a las que tendría derecho. Estas obligaciones se encuentran descritas tanto en las Condiciones Generales como en las Cláusulas Generales de Contratación comunes a los Seguros de Accidentes Personales. Fecha de emisión: XX-XX-XX ACE SEGUROS S.A.

4 RESUMEN INFORMATIVO SEGURO DE HOSPITALIZACION POR ACCIDENTES A. INFORMACIÓN GENERAL 1. Ubicación, teléfono y correo electrónico, o medio de contacto vía web de la COMPAÑÍA. Calle Amador Merino Reyna No. 267 Oficina San Isidro Teléfono: (51-1) Fax (51-1) Denominación del producto. Seguro de Hospitalización por Accidentes 3. Lugar y forma de pago de la prima. El CONTRATANTE pagará la prima del presente seguro a la COMPAÑÍA. 4. Medio y plazo establecidos para el aviso del siniestro. El ASEGURADO deberá comunicarse con la COMPAÑÍA por cualquiera de los medios de comunicación pactados en las condiciones particulares, dentro de un plazo máximo de treinta (30) días calendarios siguientes a la fecha del suceso, o después de dicho término tan pronto como sea posible, siempre y cuando el retraso obedezca a motivos de fuerza mayor. 5. Lugares autorizados para solicitar la cobertura del seguro. La COMPAÑÍA, el CONTRATANTE (a través de la central telefónica ) y en las agencias del Banco Financiero a nivel nacional. 6. Medios habilitados por la COMPAÑÍA para que el ASEGURADO presente reclamos conforme lo dispone la Circular de Servicio de Atención a los Usuarios. Se encuentran señalados en el Certificado de Seguro que se entrega al ASEGURADO junto con 7. Instancias habilitadas para que el ASEGURADO presente reclamos y/o denuncias, según corresponda. Se encuentran señaladas en el Certificado de Seguro que se entrega al ASEGURADO junto con B. INFORMACIÓN DE LA PÓLIZA DE SEGURO 1. Riesgos cubiertos Renta Hospitalaria por Accidente. 2. Exclusiones. Se encuentran señaladas en el Certificado de Seguro que se entrega junto con 3. Condiciones para ser asegurado Edad de Ingreso y permanencia: ASEGURADO Titular y/o Cónyuge: desde los 18 años hasta antes de cumplir los 65 años de edad. Pueden permanecer asegurados hasta la edad de 69 años y 364 días, salvo que el ASEGURADO haya venido renovando su póliza de manera ininterrumpida durante cinco (5) años con la COMPAÑÍA. 4. Derecho de arrepentimiento. El CONTRATANTE tiene derecho de arrepentimiento para resolver el contrato sin expresión de causa ni penalidad alguna.

5 El plazo para ejercer el derecho de arrepentimiento aplicable a seguros grupales que no sean condición para contratar operaciones crediticias no podrá ser inferior a quince (15) días contado desde que el asegurado recibe el certificado de seguros correspondiente. El CONTRATANTE cuenta con los medios habilitados por la COMPAÑÍA para presentar reclamos, señalado precedentemente, para ejercer su derecho de arrepentimiento ante ella. En caso el CONTRATANTE ejerza su derecho de arrepentimiento luego de pagada la prima o por parte de la misma, la Compañía procederá a la correspondiente devolución. 5. Derecho de resolver el contrato sin expresión de causa. El CONTRATANTE puede resolver el contrato de manera unilateral y sin expresión de causa mediante comunicación escrita, con no menos de treinta (30) días calendario de anticipación. Asimismo el artículo 9 de las Condiciones Generales de Contratación Comunes a los seguros de Accidentes Personales establece este derecho. 6. Derecho del ASEGURADO de aceptar o no las modificaciones de las condiciones contractuales propuestas por la COMPAÑIA, durante la vigencia del contrato. La COMPAÑÍA está obligada a comunicar por escrito al ASEGURADO, sobre la modificación que quisiera realizar, quien tiene derecho a analizar la propuesta y tomar una decisión dentro de los (30) días calendarios siguientes contados desde que recibió la comunicación. EL ASEGURADO podrá aceptar o no la modificación propuesta. Si está de acuerdo con la modificación deberá informarlo a la COMPAÑÍA dentro del plazo antes señalado, por escrito. La COMPAÑÍA deberá emitir un endoso a la Póliza dejando constancia de la modificación efectuada. En el caso que el ASEGURADO no esté de acuerdo con la modificación propuesta por la COMPAÑÍA, el contrato se mantiene vigente en los términos originales, hasta su vencimiento. 7. Referencia al procedimiento para la solicitud de cobertura del seguro. Se encuentra señalado en el Certificado de Seguro que se entrega al ASEGURADO junto con

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