AGUA ULTRAPURA PARA TERAPIAS CONVECTIVAS COSTO - EFICACIA. Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 1

Transcripción

1 AGUA ULTRAPURA PARA TERAPIAS CONVECTIVAS COSTO - EFICACIA Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 1

2 Hipótesis Es posible una mejor calidad de agua para nuestros pacientes a un costo razonable ( cumpliendo la norma española ) Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 2

3 Demostración 1. Ósmosis Reversa 2. Doble paso de ósmosis 3. Sistema de distribución Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 3

4 MEMBRANAS DE OR Las membranas Thin Film (TF) están hechas de Poliamida (PA) y son el tipo mas común usado en diálisis Rechazan elementos inorgánicos disueltos como iones de metales, sales químicas y elementos orgánicos como bacterias, virus y endotoxinas El % de rechazo (RR) de partículas catiónicas es de 95-99% (Calcio, Sodio, Magnesio, etc), pero de aniónicas es de 80-95% (Nitratos, sulfatos, etc) Por ejemplo, rechazo de 95%, una entrada de 100 mg/l => 5mg/l de salida. Ahora si entrada es de 1000 mg/l => 50 mg/l de salida. Lo importante es saber que elementos de riesgo tenemos en la entrada y calcular el % que pasaría, y con el dato saber si existe riesgo real o no. Ej: entrada de 0,4 mg/l de Aluminio, RR 95%, salida de 0,02 mg/l, valor máx. es de 0,01 mg/l => Riesgo, debemos ejecutar una acción correctiva Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 4

5 MEMBRANAS DE OR Producto (Permeado) de 9,1 m3/día = 9100 lt/ 24 hs / 60 min = 6,32 lpm Pero flujo puede variar un 20% = 6,32 x 0,8 = 5,05 lpm RR% del 99,5 tenemos Recup. del 15% => Flujo Alim = 5,05 / 0,15 = 33,7 lpm Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 5

6 MEMBRANAS DE OR Ejemplo Caudal de entrada de 32 lpm Prod = 16 lpm Rech = 16 lpm Equipo % Rec= 50% Membrana Flujo Alim Flujo Prod Recuper. % Performance ,5 Óptima ,3 Óptima ,6 Buena ,0 Ok Si relación de prod/alim es mayor a 15% => menor rechazo de sales. Hasta 25% se considera bueno Es posible diferentes configuraciones de las membranas en una OR Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 6

7 MEMBRANAS DE OR Ejemplo Caudal de entrada de 21 lpm Prod = 14 lpm Rech = 7 lpm Equipo % Rec= 66% Membrana Flujo Alim Flujo Prod Recuper. % Performance ,1 Buena ,5 Ok ,1 Ok ,0 Ok-- Ejemplo Caudal de entrada de 28 lpm Prod = 16 lpm Rech = 12 lpm Equipo % Rec= 57% Usar las válvulas de Alim, Rechazo y Recirculación para REGULAR los flujos Membrana Flujo Alim Flujo Prod Recuper. % Performance ,3 Óptima ,6 Buena ,0 Ok ,0 Ok Es posible diferentes configuraciones de las membranas en una OR Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 7

8 MEMBRANAS DE OR Ejemplo Caudal de entrada de 42 lpm Prod = 20 lpm Rech = 22 lpm Equipo % Rec= 47% Membrana Flujo Alim Flujo Prod Recuper. % Performance ,5 Óptima ,5 Óptima ,8 Óptima ,7 Óptima ,7 Óptima ,0 Óptima Usar las válvulas de Alim, Rechazo y Recirculación para REGULAR los flujos Es posible diferentes configuraciones de las membranas en una OR Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 8

9 MEMBRANAS DE OR Ejemplo Caudal de entrada de 40 lpm Prod = 24 lpm Rech = 16 lpm Equipo % Rec= 60% Membrana Flujo alim Flujo Prod Recuper. % Performance ,0 Óptima Óptima ,5 Óptima ,3 Óptima ,6 Buena ,0 Ok Es posible diferentes configuraciones de las membranas en una OR Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 9

10 CONSUMOS Por tratamiento HD convencional a Qd de 500 ml/min y 240 min de trat + 30 min adicionales (test máq., enjuague circuito + retrasos) = 135 l de dializado (aprox 125 H2O Trat) El reuso es muy variable dependiendo del estado del circuito Pero en gral podemos asumir que: Enjuague aprox. 4 lpm Retrofiltración inversa 0,5 lpm Reinflado de fibras 4 lpm Si a esto le sumamos la cantidad variable de circuitos en cada etapa podemos alcanzar peak de consumo como x ej en 12 puestos de 40 lpm. Por eso es ideal que estén ordenados, solo uno o dos en etapas de altos caudales y el resto en retrofiltrado. Consumo por circuito en reuso entre 80 a 120 lts (todo el proceso) è El consumo de agua tratada por puesto activo es de 1 lpm lt/trat è Una membrana para 4 puestos => 12 puestos = 3 membranas Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 10

11 COSTO DE AGUA PROMEDIO POR 20 m3 Los costos son referenciales Del más bajo al más caro hay un 151% De la IV a la X región donde está más del 90% de los pacientes en Diálisis, las diferencias llegan al 73% Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 11

12 COSTOS El AGUA cuesta $650 a $1636 el m3 (incluido alcantarillado) Tomaremos para los ejemplos $650/m3 y 240 lt de agua x trat Ej si un sistema de OR funcionaba de la sig. manera 20 lpm prod y 22 lpm desc => por trat 504 lt => $328 por trat. Luego 24 lpm prod y 16 lpm desc => por trat 400 lt => $260 por trat trat = Por tratamiento (HD + reuso) x ej. un CD de 130 pacientes => 1690 sesiones/mes, un ahorro de $68/trat => $ /año Esto es aprox. el costo de las 6 membranas nuevas Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 12

13 Demostración 1. Ósmosis Reversa 2. Doble paso de ósmosis 3. Sistema de distribución Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 13

14 SUSTANCIA CHILE max. en mg/l ESPAÑA agua ultra pura Calcio Magnesio Potasio Sodio 2.0 (0.1 meq/l) 4.0 (0.3 meq/l) 8.0 (0.2 meq/l) 70.0 (3.0 meq/l) Arsénico Bario 0.1 Cadmio Cromo Plomo Mercurio Selenio 0.09 Plata Aluminio 0.01 Cloraminas 0.1 Cloro libre 0.5 Cobre 0.1 Fluor 0.2 Nitratos 2.0 0,2 Sulfatos 100 Zinc 0.1 Conductividad µs/cm - 1,1 Total Organic Carbon mg/l - 0,5 Estándar para Agua de Diálisis FQ (Dto 2357) Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 14

15 Estándares Microbiológicos para Agua y Dializado Crec. Bacteriano, Endotoxinas (UFC/ml) (UE/ml) CHILE, agua CHILE, dializado AAMI, agua AAMI, agua ultra pura ESPAÑA agua pura ESPAÑA ultra pura Estéril método por filtración con membrana y 200 ml Lonnemann, Nephrol Dial Transplant 15 [Suppl 1]: 55-59, AAMI 2004 Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 15

16 Qué Grado de Calidad queremos? En la mayoría de las recomendaciones actuales se mencionan dos niveles de calidad: v Nivel Estándar: señala los niveles máximos de contaminantes en el agua y LD que se pueden admitir para realizar una HD convencional. v Nivel Óptimo: es el que corresponde al agua y LD ultrapuro, mucho más exigente y que actualmente, se recomienda para todo tipo de HD. Sistemas de purificación del agua para hemodiálisis. Rafael Pérez García Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 16

17 DOBLE PASO DE ÓSMOSIS NECESIDAD O ALTERNATIVA? Si las concentraciones de ciertos iones son mayores a lo que puede rechazar un paso de ósmosis o la conductividad de entrada mayor a 430 µs/cm (suponiendo que nuestra RR es de 99% en la OR) Para llegar a los 4,3 µs/cm necesitaremos una alternativa, que puede ser un 2do paso de ósmosis Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 17

18 DOBLE PASO DE ÓSMOSIS Por tratamiento (HD y Reuso) se necesitan unos 240 lt de agua pura è El 2do paso es como los cálculos que ya vimos 1 lpm x puesto è El 1er paso ahora debe suministrar el agua al 2do paso, pero el % de recuperación de este paso puede ser hasta del 90%, fijando un objetivo conservador: Prod = 24 lpm y rechazo = 8 lpm (75%) Membrana Flujo alim Flujo Prod Recuper. % Performance ,5 Óptima ,3 Óptima ,6 Buena ,0 Buena ,0 Buena ,3 Ok Con lo cual el 1er paso tendría que producir o entregar los 32 lpm è 2 membranas más en el 1er paso. Revisando la factibilidad è Los 8 lpm no se descartan sino que vuelven al estanque de red Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 18

19 DOBLE PASO DE ÓSMOSIS (Resumiendo) 1er paso antes Prod = 24 lpm ( 6 membranas) y Rech = 16 lpm (60%) ahora Prod = 32 lpm ( 8 membranas) y Rech = 16 lpm (66%) Revisión de factibilidad ( antes pretratamiento 40 lpm ahora 48 lpm) è Bomba de pretratamiento (hay una mayor exigencia de flujo) è El agua para ablandadores y para el Carbón Activado es la misma è Bomba del 1er paso OR (hay un mayor flujo) 2do paso Si la planta está bien dimensionada (inversión), no hay un aumento del consumo de agua Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 19

20 Demostración 1. Ósmosis Reversa 2. Doble paso de ósmosis 3. Sistema de distribución Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 20

21 Sistemas de Distribución del Agua 1. Estanque de agua Debe tener fondo cónico, para un vaciado completo, y tener una tapa que cierre apropiadamente y que se ventile a través de un filtro de aire hidrofóbico de 0.2 µm. El agua debe entrar en forma de ducha. 2. Materiales Bomba de inox., kit electrónico, otros sensores, accesorios y válvulas deben de ser de inox o plástico todas las piezas en contacto con el agua 3. Anillo de distribución Alta veloc. del flujo de agua > 1 m/seg / sin espacios muertos / circulación lineal y permanente / sin zonas de estancamiento / uso de acero inox. o PVC de alto grado o PEX / Regulador de fin de anillo con manómetro de inox. Puede haber UV y ultrafiltros en línea (con manómetros in-out) Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 21

22 ESTANQUE DE AGUA TRATADA Es una de las principales diferencias con la Norma española en lo referente a la Planta de agua (para ellos es opcional -prefieren no tenerlo- y para nosotros es un requisito) El estanque de agua tratada es una necesidad por el REUSO, cuyos consumos de agua vimos son puntuales y altos, y nos obligarían a tener una ósmosis dos a tres veces más grande para soportar ese consumo puntual. En las últimas Licitaciones se fijó que tiene que tener un tamaño mínimo como para un turno de diálisis. En contraposición siempre es deseable, desde el punto de vista microbiológico, que sea lo más chico posible para que el agua se mueva más y no se estacione. Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 22

23 Sistemas de Distribución del Agua El calendario de desinfecciones debe ser diseñado para prevenir, no eliminar, bacterias y biofilm Desinfecciones efectivas periódicas Elección del desinfectante dependiendo de las especificaciones de los materiales del sistema y recomendaciones de los fabricantes : ac. peracético, cloro, ozono, temperatura, etc. Luz Ultravioleta Debe estar dimensionada de acuerdo al uso o flujo. Se debe cambiar una vez al año la lámpara (9000 horas) Ultrafiltros Debe estar dimensionados de acuerdo al uso o flujo. Se deben cambiar cuando haya una caída de presión mayor a 10 psi Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 23

24 CONCLUSIÓN Durante la hemodiálisis (HD), los contaminantes del líquido de diálisis (LD) pasan a través de dializador a la sangre del paciente. Algunos de ellos se acumulan y en ocasiones, pueden producir toxicidad aguda y/o crónica. Estos contaminantes, que se clasifican como químicos y microbiológicos, provienen del agua tratada para HD, de los concentrados y otros solutos sólidos y de los circuitos hidráulicos de los monitores de HD. Lo ideal seria que el LD cumpliese los criterios de calidad de los fluídos para infusión endovenosa y si esto no se hace así es por cuestiones económicas. Sistemas de purificación del agua para hemodiálisis. Rafael Pérez García Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 24

25 CONCLUSIÓN La presencia de un buen tratamiento del agua con doble ósmosis (OR) manteniendo las conductividades recomendadas (1) nos da una gran seguridad sobre un nivel adecuado del resto de contaminantes químicos. En la mayoría de los lugares de Latinoamérica es una opción, en otros es una necesidad sólo para poder llegar al nivel de agua purificada. Ya funcionan algunos sistemas con doble paso de OR en Brasil, Uruguay, Argentina y Chile La realidad de cada lugar es distinta porque el agua es diferente en cuanto a los iones, dureza, contaminantes, microbiología, etc y los distintos tratamientos para potabilizarla. (1) El agua purificada deberá tener un conductividad máxima de 4,3 µs/cm a 20º C y el agua altamente purificada o ultra pura de 1,1 µs/cm. (1) SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA, Guias de Gestión de Calidad del Líquido de Diálisis (LD) 2006 Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 25

26 CONCLUSIÓN El rechazo del 2do paso se puede usar siempre, retornándolo al estanque de red o a la entrada del 1er paso Si la planta está bien dimensionada (inversión en la compra y mantención), no hay un aumento del consumo de agua è No hay aumento del costo variable del agua que implica pasar de un paso de ósmosis a un doble paso de ósmosis. Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 26

27 GRACIAS Juan Pablo Carrillo SIAC LTDA JUN 11/ 27