SOLICITUD DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA POR CUIDADO DE MENORES AFECTADOS POR CÁNCER U OTRA ENFERMEDAD GRAVE

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1 SOLICITUD DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA POR CUIDADO DE MENORES AFECTADOS POR CÁNCER U OTRA ENFERMEDAD GRAVE 1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Primer apellido Segundo apellido Nombre Fecha de nacimiento Núm. Seguridad Social DNI - NIE Teléfono 1 Teléfono 2 Domicilio (calle o plaza) Núm. Bloq. Esc. Piso Puerta Localidad Código Postal Provincia Nacionalidad Empresa Sector Puesto de trabajo Horario / jornada laboral Trabajador por cuenta propia Sociedad cooperativa, o sociedad laboral o mercantil Trabajador SETA Trabajador TRADE Trabajador RETA Trabajador por cuenta ajena Trabajador indefinido Trabajador a tiempo completo DATOS DE LA UNIDAD FAMILIAR Es familia monoparental (*) Sí No Trabajador a tiempo parcial Relación con el menor Trabajador eventual Progenitor Tutor Acogedor preadoptivo / permanente 2. DATOS IDENTIFICATIVOS DEL OTRO PROGENITOR / ADOPTANTE / ACOGEDOR Primer apellido Segundo apellido Nombre Fecha de nacimiento Núm. Seguridad Social DNI - NIE Teléfono 1 Teléfono 2 Domicilio (calle o plaza) Núm. Bloq. Esc. Piso Puerta Localidad Código Postal Provincia Nacionalidad Empresa Sector Puesto de trabajo Horario / jornada laboral Trabajador por cuenta propia Sociedad cooperativa, o sociedad laboral o mercantil Trabajador SETA Trabajador TRADE Trabajador RETA Trabajador por cuenta ajena Trabajador indefinido Trabajador a tiempo completo Trabajador a tiempo parcial Trabajador eventual 3. DATOS DEL MENOR/ES Apellidos y nombre DNI - NIE Fecha de nacimiento Apellidos y nombre DNI - NIE Fecha de nacimiento Ha habido ingreso hospitalario del menor? No Sí Desde: Hasta: El menor está escolarizado? No Sí Horario del centro escolar: (*) Se entenderá por familia monoparental la constituida por un solo progenitor con el que convive el menor y que constituye el sustentador único de la familia. Todos los campos son de obligada cumplimentación y la falta de alguno de ellos podrá dar lugar a la devolución de la solicitud. Doc.1

2 4. DATOS FISCALES Tipo voluntario de retención por IRPF (%) En caso de que su residencia fiscal se encuentre en TERRITORIO FORAL, a efectos de retención por IRPF, desea que se le aplique? No Sí 5. DATOS BANCARIOS Código IBAN (pagos en territorio nacional) CÓDIGO PAÍS ENTIDAD SUCURSAL D.C. N CUENTA Código SEPA (pagos en territorio internacional) DECLARO bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, que suscribo para que se me reconozca la prestación económica por cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave, manifestando que quedo enterado/a de la obligación de comunicar a umivale cualquier variación de los mismos que pueda producirse mientras perciba la prestación. MANIFIESTO mi consentimiento para que mis datos de identificación personal, y de los causantes, los de residencia, los que figuren en el Registro Civil y en la Agencia Estatal de Administración Tributaria o Haciendas Forales, puedan ser consultados, con garantía de confidencialidad y a los efectos exclusivos de esta solicitud, en el caso de acceso informatizado a dichos datos. En, a de de 20 Firma del interesado Importante: Para poder completar y valorar correctamente los datos fiscales, debe aportar debidamente cumplimentado el modelo 145. Deberá adjuntar el modelo de certificado del centro escolar, o del centro especial al que acuda el menor, debidamente cumplimentado, sellado y firmado. La cumplimentación incorrecta de este impreso y/o la falta de alguno de los documentos que se indican en la guía podrá exigir su subsanación y, en tanto la misma no se produzca, demorará la tramitación de la solicitud. Información sobre protección de datos personales Responsable: umivale Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia) - Contacto Delegado de Protección de Datos: dpd@umivale.es. Finalidad y legitimación: Facilitar la gestión administrativa, asistencial y económica de las prestaciones que le son propias en el ámbito de la Seguridad Social. Este tratamiento se realiza en el marco del cumplimiento de las obligaciones legales aplicables a umivale en su condición de Mutua Colaboradora con la SS. Destinatarios: Terceros proveedores de servicios que tienen acceso a los datos personales. Seguridad Social y Organismos dependientes. Juzgados y Tribunales. Entidades bancarias, cajas de ahorros y cajas rurales. Derechos: Podrá acceder, rectificar, suprimir, oponerse a determinados tratamientos, así como ejercer su derecho a la limitación del tratamiento, a la portabilidad y a no ser objeto de una decisión basada únicamente en tratamiento automatizado de sus datos. Por escrito, mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia). Presencialmente, en cualquiera de nuestros centros, remitiendo un correo electrónico a la siguiente dirección: dpd@umivale.es. Información adicional: Puede consultar la información adicional y detallada sobre la Protección de Datos en el siguiente enlace:

3 INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD 1. DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Este apartado se cumplimentará con los datos de identificación personal y de residencia permanente del solicitante. DATOS DE LA UNIDAD FAMILAR: Cumplimente la casilla correspondiente. 2. DATOS IDENTIFICATIVOS DEL OTRO PROGENITOR Si hay otro progenitor, cumplimente sus datos de identificación personal y laboral, indicando si pertenece al Sistema de la Seguridad Social. De pertenecer a otro Sistema o Colegio Profesional, indíquelo. 3. DATOS DEL MENOR/ES Cumplimente los datos solicitados. Si el menor ha cumplido 14 años el dato DNI/NIE/Pasaporte es obligatorio. 4. DATOS FISCALES Ha de cumplimentar el modelo 145 de la Agencia Tributaria: Comunicación de datos al pagador, que debe presentar con esta solicitud. Además, puede solicitar tipo de retención voluntario por IRPF. 5. DATOS BANCARIOS Debe indicar el IBAN que es el equivalente a su número internacional de cuenta bancaria. Puede encontrarlo en los recibos y comunicaciones que le envía su banco o caja de ahorros. Ponga especial cuidado al rellenar las casillas del "código cuenta cliente", para que no haya problemas cuando hagamos el ingreso.

4 DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE DE LA PRESTACIÓN (Original acompañado de copia para su compulsa o fotocopia ya compulsada, excepto para los documentos de identidad en los que será suficiente la exhibición del original) EN TODOS LOS CASOS 1ª FASE 1. Solicitud para la prestación económica por cuidado de menores. 2. Acuerdo entre los progenitores. (ANEXO 1) 3. Informe médico para la valoración de la prestación del facultativo del Servicio Público de Salud debidamente cumplimentado, sellado y firmado. (ANEXO 2) 4. Informe/s médico/s del/os especialista/s donde se indique la situación actual de la enfermedad del menor, conjuntamente con los informes relativos a los ingresos hospitalarios sufridos durante la enfermedad. 5. Certificado de la mutua en la que esté afiliado el progenitor que no solicita la prestación, indicando si por su parte ha solicitado o no la prestación. (ANEXO 3) 6. Certificado del centro escolar, conjuntamente con la relación de las faltas de asistencia que haya podido sufrir el/a menor. (ANEXO 4) 7. Acreditación de identidad de los interesados (también del causante si tiene 14 años) mediante la siguiente documentación en vigor: - Españoles: Documento nacional de identidad (DNI). - Extranjeros: Pasaporte o, en su caso, documento de identidad vigente en su país y NIE (Número de identificación de Extranjero) exigido por la AEAT a efectos de pago. 8. Libro de familia o, en su defecto, certificado de la inscripción del hijo en el Registro Civil o resolución judicial en los casos de adopción. 9. Resolución administrativa o judicial SOLO para los casos de acogimiento/tutela. 2ª FASE 10. Modelo 145 (IRPF). (ANEXO 5) 11. Declaración de la empresa sobre la reducción del trabajador. (ANEXO 6) 12. Certificado de la empresa en el que consten las bases de cotización por contingencias profesionales así como el porcentaje de parcialidad en la reducción de jornada. (ANEXO 7) 13. Solicitud o finalización IRPF voluntario. (ANEXO 8)

5 OTROS DOCUMENTOS 14. En el supuesto de no convivencia de los progenitores, y en ausencia de acuerdo sobre el que debe percibir la prestación, documentación que acredite la custodia o a cargo de quién está el menor. 15. En el caso de familias monoparentales: Libro de familia en el que conste un solo progenitor o, en el caso de que consten dos progenitores, certificado de defunción de uno de ellos, o resolución judicial en la que se declare el abandono de familia de uno de ellos. 16. Si el otro progenitor no pertenece al Sistema de la Seguridad Social debe aportar, en su caso: - Certificado expedido por la unidad de personal de su centro de trabajo indicando que el mismo realiza una actividad laboral encuadrada en el Sistema de Clases Pasivas o, - Certificado del Colegio Profesional al que pertenezca, si se trata de una actividad profesional. La mutua podrá llevar a cabo las actuaciones necesarias para comprobar que las personas perceptoras del subsidio mantienen el cumplimiento de los requisitos exigidos, pudiendo así, solicitar información y/o informes médicos al respecto de la enfermedad del menor siempre y cuando se crean necesarios. Importante: Cualquier variación en los datos de esta solicitud, tanto en lo referente a su situación laboral como a la del otro progenitor o del menor (cese en el trabajo, alta hospitalaria del menor, etc.), mientras esté vigente la prestación, deberá ser comunicada a umivale.

6 ACUERDO ENTRE LOS PROGENITORES, SOBRE EL DISFRUTE DE LA PRESTACIÓN PARA EL CUIDADO DE MENORES AFECTADOS POR CÁNCER U OTRA ENFERMEDAD GRAVE, CUANDO AMBOS PUEDEN SER BENEFICIARIOS D/Dª con DNI NIE pasaporte y número de la Seguridad Social y D/Dª con DNI NIE pasaporte y número de la Seguridad Social como progenitores/ adoptantes/ tutores del menor y teniendo ambos el derecho a solicitar la prestación, ACUERDAN que sea D/Dª quien solicite la prestación económica para el cuidado del menores afectados por cáncer u otra enfermedad, que iniciará con fecha, a de de 20 Firma Firma Fdo.: Fdo.:

7 INFORME MÉDICO PARA VALORACIÓN DE LA PRESTACIÓN DEL CUIDADO DE HIJOS ENFERMOS CON ENFERMEDAD GRAVE 1. DATOS DEL MENOR Primer apellido Segundo apellido Nombre Fecha de nacimiento Edad 2. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD DEL MENOR El menor ha tenido un ingreso hospitalario de larga duración desde el / / hasta el / /, y requiere cuidado directo, continuo y permanente, durante la hospitalización y tratamiento continuado de la enfermedad, por encontrarse afectado por cáncer u otra enfermedad grave prevista en el RD 1148/2011, de 29 de julio. (Acompañar copia del alta hospitalaria de dicho ingreso). En caso de que el menor hubiese tenido otros ingresos hospitalarios relacionados con su enfermedad actual, indicar a continuación: Diagnóstico actual que ha supuesto el ingreso de larga duración Fecha de inicio del diagnóstico Enfermedades concomitantes Pluripatologías Marcar la correcta Actualmente permanece ingresado por un tiempo estimado de Actualmente requiere seguimiento en CCEE hospitalarias o por su pediatra (indicar cuál de ellas) Breve descripción de la situación del menor a fecha del informe Pautas actuales (Indicar tipo de tratamiento médico que recibe el menor, periodicidad, nº de horas y días incluyendo los tratamientos de rehabilitación). Anexo 2

8 Cuidados específicos que necesita el menor que NO son comunes a otros menores de su misma edad que acredite la necesidad del cuidado directo, continuo y permanente del menor. OBSERVACIONES (indicar las fechas de próximas visitas con especialista) El menor está siendo atendido: En el Servicio Público de Salud., En una clínica privada (indicar nombre y dirección de la clínica y nombre y nº de colegiado del méidco responsable del menor En, a de de 20 Firma y sello del colegiado. Dr/a nº colegiado Nota: Para una correcta valoración de la concesión de la prestación, será imprescindible que se rellenen todos los campos. Información sobre protección de datos personales Responsable: umivale Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia) - Contacto Delegado de Protección de Datos: dpd@umivale.es. Finalidad y legitimación: Facilitar la gestión administrativa, asistencial y económica de las prestaciones que le son propias en el ámbito de la Seguridad Social. Este tratamiento se realiza en el marco del cumplimiento de las obligaciones legales aplicables a umivale en su condición de Mutua Colaboradora con la SS. Destinatarios: Terceros proveedores de servicios que tienen acceso a los datos personales. Seguridad Social y Organismos dependientes. Juzgados y Tribunales. Entidades bancarias, cajas de ahorros y cajas rurales. Derechos: Podrá acceder, rectificar, suprimir, oponerse a determinados tratamientos, así como ejercer su derecho a la limitación del tratamiento, a la portabilidad y a no ser objeto de una decisión basada únicamente en tratamiento automatizado de sus datos. Por escrito, mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia). Presencialmente, en cualquiera de nuestros centros, remitiendo un correo electrónico a la siguiente dirección: dpd@umivale.es. Información adicional: Puede consultar la información adicional y detallada sobre la Protección de Datos en el siguiente enlace: Anexo 2

9 CERTIFICADO A CUMPLIMENTAR POR LA MUTUA DEL PROGENITOR QUE NO SOLICITA LA PRESTACIÓN A umivale D/Dª en calidad de, de la Mutua Colaboradora con la Seguridad Social con nº y domicilio en CERTIFICA: que el trabajador D/Dª con DNI / NIE NO ha solicitado ni ha accedido a la prestación económica para el cuidado del menor enfermo hasta la fecha. Y para que conste a los efectos oportunos, se expide el presente, En, a de de 20. Firma del interesado Información sobre protección de datos personales Responsable: umivale Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia) - Contacto Delegado de Protección de Datos: dpd@umivale.es. Finalidad y legitimación: Facilitar la gestión administrativa, asistencial y económica de las prestaciones que le son propias en el ámbito de la Seguridad Social. Este tratamiento se realiza en el marco del cumplimiento de las obligaciones legales aplicables a umivale en su condición de Mutua Colaboradora con la SS. Destinatarios: Terceros proveedores de servicios que tienen acceso a los datos personales. Seguridad Social y Organismos dependientes. Juzgados y Tribunales. Entidades bancarias, cajas de ahorros y cajas rurales. Derechos: Podrá acceder, rectificar, suprimir, oponerse a determinados tratamientos, así como ejercer su derecho a la limitación del tratamiento, a la portabilidad y a no ser objeto de una decisión basada únicamente en tratamiento automatizado de sus datos. Por escrito, mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia). Presencialmente, en cualquiera de nuestros centros, remitiendo un correo electrónico a la siguiente dirección: dpd@umivale.es. Información adicional: Puede consultar la información adicional y detallada sobre la Protección de Datos en el siguiente enlace: Anexo 3

10 CERTIFICADO CENTRO ESCOLAR D/Dª en calidad de, del centro escolar / centro especial, en el cual está escolarizado/a el/la menor. CERTIFICO: que el menor Sí No acude al centro de referencia. En caso de NO poder acudir al centro, especificar el motivo brevemente: Horario escolar: Horario de asistencia habitual del/la menor: Si existen peculiaridades en la asistencia al centro del /la menor, indicar las mismas: En el colegio al que asiste hay enfermero/a o médico/a? Sí No En el caso de estar escolarizado, adjuntar certificado de escolarización, horario escolar y justificante de faltas de asistencia en los 6 últimos meses (modelo adjunto). Y para que conste a los efectos oportunos, se expide el presente certificado, En, a de de 20. Firma del Responsable y sello del centro Información sobre protección de datos personales Responsable: umivale Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia) - Contacto Delegado de Protección de Datos: dpd@umivale.es. Finalidad y legitimación: Facilitar la gestión administrativa, asistencial y económica de las prestaciones que le son propias en el ámbito de la Seguridad Social. Este tratamiento se realiza en el marco del cumplimiento de las obligaciones legales aplicables a umivale en su condición de Mutua Colaboradora con la SS. Destinatarios: Terceros proveedores de servicios que tienen acceso a los datos personales. Seguridad Social y Organismos dependientes. Juzgados y Tribunales. Entidades bancarias, cajas de ahorros y cajas rurales. Derechos: Podrá acceder, rectificar, suprimir, oponerse a determinados tratamientos, así como ejercer su derecho a la limitación del tratamiento, a la portabilidad y a no ser objeto de una decisión basada únicamente en tratamiento automatizado de sus datos. Por escrito, mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia). Presencialmente, en cualquiera de nuestros centros, remitiendo un correo electrónico a la siguiente dirección: dpd@umivale.es. Información adicional: Puede consultar la información adicional y detallada sobre la Protección de Datos en el siguiente enlace: Anexo 3

11 JUSTIFICANTE DE FALTAS DE ASISTENCIA AL CENTRO Nombre del menor: Nombre centro escolar: Curso: Mes Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Días Observaciones: Firma del Responsable y sello del centro

12 Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas Retenciones sobre rendimientos del trabajo Comunicación de datos al pagador (artículo 88 del Reglamento del IRPF) Modelo 145 Si prefiere no comunicar a la empresa o entidad pagadora alguno de los datos a que se refiere este modelo, la retención que se le practique podría resultar superior a la procedente. En tal caso, podrá recuperar la diferencia, si procede, al presentar su declaración del IRPF correspondiente al ejercicio de que se trate. Atención: la inclusión de datos falsos, incompletos o inexactos en esta comunicación, así como la falta de comunicación de variaciones en los mismos que, de haber sido conocidas por el pagador, hubieran determinado una retención superior, constituye infracción tributaria sancionable con multa del 35 al 150 por 100 de las cantidades que se hubieran dejado de retener por esta causa. (Artículo 205 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria). 1. Datos del perceptor que efectúa la comunicación NIF Apellidos y Nombre Año de nacimiento Situación familiar: l Soltero/a, viudo/a, divorciado/a o separado/a legalmente con hijos solteros menores de 18 años o incapacitados judicialmente y sometidos a patria potestad prorrogada o rehabilitada que conviven exclusivamente con Vd., sin convivir también con el otro progenitor, siempre que proceda consignar al menos un hijo o descendiente en el apartado 2 de este documento... 1 l Casado/a y no separado/a legalmente cuyo cónyuge no obtiene rentas superiores a euros anuales, excluidas las exentas... 2 NIF del cónyuge (si ha marcado la casilla 2, deberá consignar en esta casilla el NIF de su cónyuge)... l Situación familiar distinta de las dos anteriores (solteros sin hijos, casados cuyo cónyuge obtiene rentas superiores a euros anuales,..., etc.)... (Marque también esta casilla si no desea manifestar su situación familiar). 3 Discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Igual o superior al 33% e inferior al 65%... Igual o superior al 65%... Además, tengo acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida... Movilidad geográfica: Si anteriormente estaba Vd. en situación de desempleo e inscrito en la oficina de empleo y la aceptación del puesto de trabajo actual ha exigido el traslado de su residencia habitual a un nuevo municipio, indique la fecha de dicho traslado Hijos y otros descendientes menores de 25 años, o mayores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con el perceptor Datos de los hijos o descendientes menores de 25 años (o mayores de dicha edad si son discapacitados) que conviven con Vd. y que no tienen rentas anuales superiores a euros. Año de nacimiento Año de adopción o acogimiento (1) Hijos o descendientes con discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Si alguno de los hijos o descendientes tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100, marque con una "X" la/s casilla/s que corresponda/n a su situación. Grado igual o superior al 33% e inferior al 65% Grado igual o superior al 65% Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida Cómputo por entero de hijos o descendientes En caso de hijos que convivan únicamente con Vd., sin convivir también con el otro progenitor (padre o madre), o de nietos que convivan únicamente con Vd., sin convivir también con ningún otro de sus abuelos, indíquelo marcando con una "X" esta casilla Atención: Si tiene más de cuatro hijos o descendientes, adjunte otro ejemplar con los datos del quinto y sucesivos. (1).Solamente en el caso de hijos adoptados o de menores acogidos. Tratándose de hijos adoptados que previamente hubieran estado acogidos, indique únicamente el año del acogimiento. 3. Ascendientes mayores de 65 años, o menores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con el perceptor Datos de los ascendientes mayores de 65 años (o menores de dicha edad si son discapacitados) que conviven con Vd. durante, al menos, la mitad del año y que no tienen rentas anuales superiores a euros. Año de nacimiento Grado igual o superior al 33% e inferior al 65% Ascendientes con discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Si alguno de los ascendientes tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100, marque con una "X" la/s casilla/s que corresponda/n a su situación. Grado igual o superior al 65% Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida Convivencia con otros descendientes Si alguno de los ascendientes convive también, al menos durante la mitad del año, con otros descendientes del mismo grado que Vd., indique en esta casilla el número total de descendientes con los que convive, incluido Vd. (Si los ascendientes sólo conviven con Vd., no rellene esta casilla). 4. Pensiones compensatorias en favor del cónyuge y anualidades por alimentos en favor de los hijos, fijadas ambas por decisión judicial Pensión compensatoria en favor del cónyuge. Importe anual que está Vd. obligado a satisfacer por resolución judicial... Anualidades por alimentos en favor de los hijos. Importe anual que está Vd. obligado a satisfacer por resolución judicial Pagos por la adquisición o rehabilitación de la vivienda habitual utilizando financiación ajena, con derecho a deducción en el IRPF Importante: sólo podrán cumplimentar este apartado los contribuyentes que hayan adquirido su vivienda habitual, o hayan satisfecho cantidades por obras de rehabilitación de la misma, antes del 1 de enero de Si está Vd. efectuando pagos por préstamos destinados a la adquisición o rehabilitación de su vivienda habitual por los que vaya a tener derecho a deducción por inversión en vivienda habitual en el IRPF y la cuantía total de sus retribuciones íntegras en concepto de rendimientos del trabajo procedentes de todos sus pagadores es inferior a ,20 euros anuales, marque con una "X" esta casilla Fecha y firma de la comunicación 7. Acuse de recibo Manifiesto ser contribuyente del IRPF y declaro que son ciertos los datos arriba indicados, presentando ante la empresa o entidad pagadora la presente comunicación de mi situación personal y familiar, o de su variación, a los efectos previstos en el artículo 88 del Reglamento del IRPF. La empresa o entidad: acusa recibo de la presente comunicación y documentación. En a de de Firma del perceptor: En a de de Firma autorizada y sello de la empresa o entidad pagadora: Fdo.: D / D.ª Fdo.: D / D.ª De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el perceptor tendrá derecho a ser informado previamente de la existencia de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la finalidad de la recogida de éstos y de los destinatarios de la información, de la identidad y dirección del responsable del tratamiento o, en su caso, de su representante, así como de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación o cancelación de los mismos. Ejemplar para la empresa o entidad pagadora

13 Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas Retenciones sobre rendimientos del trabajo Comunicación de datos al pagador (artículo 88 del Reglamento del IRPF) Modelo 145 Si prefiere no comunicar a la empresa o entidad pagadora alguno de los datos a que se refiere este modelo, la retención que se le practique podría resultar superior a la procedente. En tal caso, podrá recuperar la diferencia, si procede, al presentar su declaración del IRPF correspondiente al ejercicio de que se trate. Atención: la inclusión de datos falsos, incompletos o inexactos en esta comunicación, así como la falta de comunicación de variaciones en los mismos que, de haber sido conocidas por el pagador, hubieran determinado una retención superior, constituye infracción tributaria sancionable con multa del 35 al 150 por 100 de las cantidades que se hubieran dejado de retener por esta causa. (Artículo 205 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, General Tributaria). 1. Datos del perceptor que efectúa la comunicación NIF Apellidos y Nombre Año de nacimiento Situación familiar: l Soltero/a, viudo/a, divorciado/a o separado/a legalmente con hijos solteros menores de 18 años o incapacitados judicialmente y sometidos a patria potestad prorrogada o rehabilitada que conviven exclusivamente con Vd., sin convivir también con el otro progenitor, siempre que proceda consignar al menos un hijo o descendiente en el apartado 2 de este documento... 1 l Casado/a y no separado/a legalmente cuyo cónyuge no obtiene rentas superiores a euros anuales, excluidas las exentas... 2 NIF del cónyuge (si ha marcado la casilla 2, deberá consignar en esta casilla el NIF de su cónyuge)... l Situación familiar distinta de las dos anteriores (solteros sin hijos, casados cuyo cónyuge obtiene rentas superiores a euros anuales,..., etc.)... (Marque también esta casilla si no desea manifestar su situación familiar). 3 Discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Igual o superior al 33% e inferior al 65%... Igual o superior al 65%... Además, tengo acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida... Movilidad geográfica: Si anteriormente estaba Vd. en situación de desempleo e inscrito en la oficina de empleo y la aceptación del puesto de trabajo actual ha exigido el traslado de su residencia habitual a un nuevo municipio, indique la fecha de dicho traslado Hijos y otros descendientes menores de 25 años, o mayores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con el perceptor Datos de los hijos o descendientes menores de 25 años (o mayores de dicha edad si son discapacitados) que conviven con Vd. y que no tienen rentas anuales superiores a euros. Año de nacimiento Año de adopción o acogimiento (1) Hijos o descendientes con discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Si alguno de los hijos o descendientes tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100, marque con una "X" la/s casilla/s que corresponda/n a su situación. Grado igual o superior al 33% e inferior al 65% Grado igual o superior al 65% Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida Cómputo por entero de hijos o descendientes En caso de hijos que convivan únicamente con Vd., sin convivir también con el otro progenitor (padre o madre), o de nietos que convivan únicamente con Vd., sin convivir también con ningún otro de sus abuelos, indíquelo marcando con una "X" esta casilla Atención: Si tiene más de cuatro hijos o descendientes, adjunte otro ejemplar con los datos del quinto y sucesivos. (1).Solamente en el caso de hijos adoptados o de menores acogidos. Tratándose de hijos adoptados que previamente hubieran estado acogidos, indique únicamente el año del acogimiento. 3. Ascendientes mayores de 65 años, o menores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con el perceptor Datos de los ascendientes mayores de 65 años (o menores de dicha edad si son discapacitados) que conviven con Vd. durante, al menos, la mitad del año y que no tienen rentas anuales superiores a euros. Año de nacimiento Grado igual o superior al 33% e inferior al 65% Ascendientes con discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Si alguno de los ascendientes tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100, marque con una "X" la/s casilla/s que corresponda/n a su situación. Grado igual o superior al 65% Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida Convivencia con otros descendientes Si alguno de los ascendientes convive también, al menos durante la mitad del año, con otros descendientes del mismo grado que Vd., indique en esta casilla el número total de descendientes con los que convive, incluido Vd. (Si los ascendientes sólo conviven con Vd., no rellene esta casilla). 4. Pensiones compensatorias en favor del cónyuge y anualidades por alimentos en favor de los hijos, fijadas ambas por decisión judicial Pensión compensatoria en favor del cónyuge. Importe anual que está Vd. obligado a satisfacer por resolución judicial... Anualidades por alimentos en favor de los hijos. Importe anual que está Vd. obligado a satisfacer por resolución judicial Pagos por la adquisición o rehabilitación de la vivienda habitual utilizando financiación ajena, con derecho a deducción en el IRPF Importante: sólo podrán cumplimentar este apartado los contribuyentes que hayan adquirido su vivienda habitual, o hayan satisfecho cantidades por obras de rehabilitación de la misma, antes del 1 de enero de Si está Vd. efectuando pagos por préstamos destinados a la adquisición o rehabilitación de su vivienda habitual por los que vaya a tener derecho a deducción por inversión en vivienda habitual en el IRPF y la cuantía total de sus retribuciones íntegras en concepto de rendimientos del trabajo procedentes de todos sus pagadores es inferior a ,20 euros anuales, marque con una "X" esta casilla Fecha y firma de la comunicación 7. Acuse de recibo Manifiesto ser contribuyente del IRPF y declaro que son ciertos los datos arriba indicados, presentando ante la empresa o entidad pagadora la presente comunicación de mi situación personal y familiar, o de su variación, a los efectos previstos en el artículo 88 del Reglamento del IRPF. La empresa o entidad: acusa recibo de la presente comunicación y documentación. En a de de Firma del perceptor: En a de de Firma autorizada y sello de la empresa o entidad pagadora: Fdo.: D / D.ª Fdo.: D / D.ª De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el perceptor tendrá derecho a ser informado previamente de la existencia de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la finalidad de la recogida de éstos y de los destinatarios de la información, de la identidad y dirección del responsable del tratamiento o, en su caso, de su representante, así como de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación o cancelación de los mismos. Ejemplar para el perceptor

14 DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR/A, RESPONSABLE DEL INGRESO DE CUOTAS, SOBRE REDUCCIÓN DE SU JORNADA DE TRABAJO PARA EL CUIDADO DE MENORES AFECTADOS POR CÁNCER U OTRA ENFERMEDAD GRAVE D/Dª con DNI - NIE - pasaporte y domicilio en número de la Seguridad Social DECLARA: Que su actividad económica, oficio o profesión es con domicilio en que en razón de la misma se encuentra incluido/a en el Régimen Especial de Y que, para acceder a la prestación económica para el cuidado del menor enfermo y a su cargo, ha reducido su jornada de trabajo en un (1) %, a de de 20 Firma 2010 C-071 (1) La reducción de la jornada de trabajo ha de ser, al menos, de un 50%.

15 DECLARACIÓN DE SITUACIÓN DE LA ACTIVIDAD Resolución de 4 de febrero de 2004 (1), del Instituto Nacional de la Seguridad Social, sobre cumplimiento por los trabajadores por cuenta propia de la obligación establecida en el párrafo segundo del artículo 12 del Real decreto 1273/2003, de 10 de octubre D/Dª con número de afiliación a la Seguridad Social, con DNI, y con domicilio en declara bajo su responsabilidad que es titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza (2) Sí No Que dicho establecimiento tiene su domicilio en, que la actividad económica, oficio o profesión es la de, y que durante la situación de incapacidad temporal / maternidad / paternidad / riesgo del embarazo o la lactancia natural (táchese lo que no proceda), la actividad queda en la siguiente situación: 1. Gestionado por: Familiar D/Dª: Número de afiliación a la Seguridad Social: Número de documento nacional de identidad: Código de cuenta de cotización de la empresa: Parentesco: Empleado del establecimiento D/Dª: Número de afiliación a la Seguridad Social: Número de documento nacional de identidad: Código de cuenta de cotización de la empresa: C. Gestionado por otra persona D/Dª: Número de afiliación a la Seguridad Social: Número de documento nacional de identidad: Código de cuenta de cotización de la empresa: 2. Cese temporal o definitivo de la actividad durante el percibo de la prestación por cuidado de hijo menor enfermo, del titular del establecimiento. 3. O por el contrario, declara que se encuentra incluido en el Régimen especial de trabajadores por cuenta propia o autónomos en razón de la actividad económica de con domicilio en. En, a de de 20. Firma del interesado (1) La Resolución citada establece que la declaración deberá presentarse dentro de los 15 días siguientes a la fecha de la baja médica, en el caso de incapacidad temporal, 15 días siguientes a la suspensión de la actividad, en los supuestos de riesgo durante el embarazo, o, en el caso de maternidad, dentro de los 15 días siguientes a la fecha del parto o inicio del descanso maternal, o de la fecha de la resolución administrativa o judicial mediante la que se constituye el acogimiento o la adopción. (2) Si marca la casilla SI deberá indicar el nombre del establecimiento. Si marca NO deberá cumplimentar el punto 3.

16 SOLICITUD/FINALIZACION DE APLICACIÓN DEL TIPO VOLUNTARIO A EFECTOS DE LAS RETENCIONES DEL IRPF (Documento a rellenar sólo cuando se quiere aplicar un tipo de IRPF voluntario superior al establecido por la ley del IRPF) DATOS DEL TRABAJADOR Primer apellido Segundo apellido Nombre DNI NIE - Pasaporte Domicilio habitual (calle o plaza) Núm. Bloque Escalera Piso Puerta Código Postal Localidad Provincia Correo electrónico Teléfono Teléfono móvil SOLICITA El tipo voluntario (En cualquier caso debe ser superior al practicado actualmente a su prestación). Porcentaje a aplicar: % Finalización de aplicación de tipo voluntario para el siguiente ejercicio. (El nuevo tipo a aplicar serà el que se desprenda de la información aportada en la comunicación de la situación personal y familiar, que sirve de base para el cálculo de las retencions establecidas en la ley del IRPF) Firma del interesado: En a de 20 Información sobre protección de datos personales Responsable: umivale Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia) - Contacto Delegado de Protección de Datos: dpd@umivale.es. Finalidad y legitimación: Facilitar la gestión administrativa, asistencial y económica de las prestaciones que le son propias en el ámbito de la Seguridad Social. Este tratamiento se realiza en el marco del cumplimiento de las obligaciones legales aplicables a umivale en su condición de Mutua Colaboradora con la SS. Destinatarios: Terceros proveedores de servicios que tienen acceso a los datos personales. Seguridad Social y Organismos dependientes. Juzgados y Tribunales. Entidades bancarias, cajas de ahorros y cajas rurales. Derechos: Podrá acceder, rectificar, suprimir, oponerse a determinados tratamientos, así como ejercer su derecho a la limitación del tratamiento, a la portabilidad y a no ser objeto de una decisión basada únicamente en tratamiento automatizado de sus datos. Por escrito, mediante solicitud dirigida a umivale, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 15, Avda. Reial Monestir de Poblet nº 20, CP: 46930, Quart de Poblet (Valencia). Presencialmente, en cualquiera de nuestros centros, remitiendo un correo electrónico a la siguiente dirección: dpd@umivale.es. Información adicional: Puede consultar la información adicional y detallada sobre la Protección de Datos en el siguiente enlace: