Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales

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Miguel Ángel Vidal Aguirre
hace 6 años
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1 Generalitat de Catalunya Institut Català d Assistència i Serveis Socials Núm. de expediente... Año... Solicitud de ayudas económicas de carácter social para trabajadores y trabajadoras del mar para el año 2010 Datos de identificación de la persona solicitante Núm. de afiliación de la Seguridad Social Empresa Dirección de la persona solicitante Tipo de vía (plaza, calle, etc.) Nombre de la vía Número Bloque Escalera Piso Puerta Código postal Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección electrónica Dirección a efecto de notificación (cumplimentar sólo en el caso que la dirección sea diferente a la del apartado anterior) Tipo de vía (plaza, calle, etc.) Nombre de la vía Número Bloque Escalera Piso Puerta Código postal Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección electrónica Datos de identificación de la persona representante legal NIF NIE Número identificador del documento letra Teléfono Clase de ayudas económicas solicitada Ayudas para personas en situación económica precaria. Ayudas para personas con enfermedad psíquica con necesidades de atención en régimen hospitalario. Ayudas para personas con toxicomanías y drogodependencias con necesidad de un tratamiento en régimen de internamiento. Ayudas para personas con necesidades educativas especiales. Concepto Importe 1/7

2 DECLARO: 1. Que son ciertos todos los datos consignados en esta solicitud, así como la documentación que se acompaña. 2. Que tengo la obligación de comunicar al cualquier variación que pudiera producirse de ahora en adelante. 3. Que me comprometo a aportar los documentos que hagan falta y que estoy informado/ada que la falsedad o la ocultación de datos podría ser motivo de cancelación, o dejar sin efecto mi solicitud o el otorgamiento de la ayuda, sin perjuicio que se puedan emprender las acciones legales procedentes. 4. Que he aportado al Departamento de Acción Social y Ciudadanía en anteriores ejercicios la documentación siguiente con el detalle que se especifica a continuación, sin haber transcurrido más de cinco años ni haberse producido modificación alguna en su contenido. Expediente para el cual Relación de documentos Año de presentación se aportó el documento 5. Que no recibo ayuda alguna por el mismo concepto de cualquier otro organismo público o privado, y en caso de recibirla, detallo a continuación los datos siguientes: Organismo emisor Tipo de ayuda Cantidad 6. Autorizo al Departamento de Acción Social y Ciudadanía a efectuar las consultas necesarias al Padrón de habitantes, al efecto de comprobar que se cumplen las condiciones requeridas para el acceso a la ayuda solicitada y a revisarlas hasta 7. Autorizo al Departamento de Acción Social y Ciudadanía a efectuar las consultas necesarias a la Agencia Estatal de Administración Tributaria, al efecto de comprobar que se cumplen las condiciones requeridas para el acceso a la ayuda solicitada y a revisarlas hasta 8. Que autorizo facilitar los datos a la entidad prestadora del servicio que se me asigne. 9. Que estoy informado/ada del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud. Fecha Firma de la persona solicitante Firma del/de la representante legal Manifestación de la causa de no poder firmar 2/7

3 Datos bancarios (la persona beneficiaria ha de ser titular o cotitular de la libreta o de la cuenta corriente). (Cuenta corriente o libreta de ahorros donde quiere recibir su ayuda.) Código entidad Oficina Dígito control Cuenta corriente o libreta núm. NIF/NIE del/de la titular de la cuenta Diligencia de conformidad de la entidad financiera. Los datos antecedentes coinciden con los existentes en esta oficina. El/la director/a La entidad ha de estar ubicada en la comunidad autónoma de Cataluña. Firmado y sellado Documentos que hace falta adjuntar a la solicitud Documentación general Fotocopia del NIF, NIE o pasaporte vigente, de la persona beneficiaria solicitante y de la persona representante legal, en caso que la persona solicitante sea menor de edad o esté incapacitada legalmente. Fotocopia del Libro de familia. Volante de convivencia. (1) Documentos y justificantes originales de gastos por los cuales se solicita la ayuda (presupuestos, facturas, recibos, etc.). Fotocopia de la declaración de renta (de la persona solicitante y de todas y cada una de las personas mayores de 18 años que formen parte de su unidad familiar o de convivencia). En caso de no estar obligado/ada a declarar, deberá aportar un certificado de imputaciones del IRPF emitido por la Agencia Tributaria. En ambos casos, correspondiente al último ejercicio fiscal, y a la persona solicitante y a todas y cada una de las personas mayores de 18 años que forman parte de su unidad familiar de convivencia. (1) Documentación específica, en caso de haber solicitado las ayudas siguientes: Ayudas para personas con enfermedad psíquica con necesidades de atención en régimen hospitalario. Ayudas para personas con toxicomanías y drogodependencias con necesidades de un tratamiento en régimen de internamiento. Certificado médico emitido por el área correspondiente del Servicio Catalán de la Salud. Ayudas para personas con necesidades educativas especiales. Resolución o certificado de la discapacidad física, psíquica o sensorial, sólo en caso de haberse expedido por otra administración autonómica que no sea el. (1) En caso de autorizar al Departamento de Acción Social y Ciudadanía a efectuar las consultas pertinentes al Padrón de habitantes y a la Agencia Estatal de Administración Tributaria, no tendrá que aportar esta documentación. Comunicación del Departamento a la persona solicitante 1. En aplicación del artículo 5.2 de la ley 15/1999, del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el Departamento de Acción Social y Ciudadanía informa de lo siguiente: - Los datos de carácter personal que se han de facilitar para la obtención del objeto de esta solicitud se incluyen en el fichero de Expedientes de prestaciones individuales. La finalidad de la recogida de los datos es la gestión de esta solicitud, y la destinataria de la información es la Dirección General del. - Existe la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos que se suministran, dirigiéndose a la persona titular de la Dirección General del Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales, plaza de Pau Vila, 1, Barcelona. 2. El plazo máximo de resolución y notificación de esta solicitud administrativa es de 3 meses contados a partir de la fecha en que la solicitud haya entrado en cualquiera de los registros del Departamento de Acción Social y Ciudadanía, y el silencio administrativo es desestimatorio. 3. Esta ayuda se someterá al régimen fiscal vigente en el momento de su otorgamiento. 3/7

4 Datos económicos que conforman la unidad familiar o convivencial Primera persona Firma de la primera persona Segunda persona Firma de la segunda persona Tercera persona Firma de la tercera persona 4/7

5 Cuarta persona Firma de la cuarta persona Quinta persona Firma de la quinta persona Sexta persona Firma de la sexta persona 5/7

6 Informe social (para cumplimentar el/la profesional de los servicios sociales) Composición familiar, genograma Situación laboral Situación económica Salud Vivienda Motivo de la demanda 6/7

7 Plan de mejora Expectativas de recuperación Otros Nombre y apellidos del/de la profesional de servicios sociales Dependencia/servicio Núm. de colegiado/ada Teléfono Fax Dirección electrónica Fecha Firma del/de la profesional de los servicios sociales Sello de la entidad 7/7

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