I. Datos de identificación de la persona con disminución derivada de enfermedad mental

Transcripción

1 Generalitat de Catalunya Institut Català d'assistència i Serveis Socials N.º de expediente... Año... Sello de registro de entrada Solicitud del Programa de ayudas para el acceso a viviendas con servicios comunes para personas con problemática social derivada de enfermedad mental del Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales I. Datos de identificación de la persona con disminución derivada de enfermedad mental Número de la tarjeta sanitaria 1 Nombre Primer apellido Segundo apellido / _ / / / _ Tipo de identificación Número identificador del documento - letra Número de la Seguridad Social DNI NIF NIE Passaporte Sexo Estado civil Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Hombre Mujer Tiene residencia legal en Cataluña? Número de hijos Tiene reconocida la condición legal de persona con disminución? Sí No Sí No B170 E534 Dirección Tipo de vía (plaza, calle, etc.) Nombre de la vía Número Bloque Escalera Piso Puerta Código postal Población Provincia Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección electrónica II. Datos de identificación: de la persona de referencia del/de la representante legal Nombre Primer apellido Segundo apellido Tipo de identificación Número identificador del documento - letra DNI NIF NIE Pasaporte Vinculo con la persona solicitante Dirección al efecto de notificación (cumplimentarla sólo en caso de ser diferente del apartado I) Tipo de vía (plaza, calle, etc.) Nombre de la vía Número Bloque Escalera Piso Puerta Código postal Población Provincia Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección electrónica (1) Código que empieza por cuatro letras seguidas de diez dígitos numéricos. Im Ver Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales

2 III. Si actualmente disfruta de plaza en alguno de estos servicios, indíquelo: Unidad de subagudos psiquiátrica Unidad de media y larga estancia psiquiátrica Comunidad terapéutica Hospital de día Centro de día Centro especial de trabajo Hogar residencia para enfermos mentales Hogar con soporte (piso) para enfermos mentales Residencia geriátrica Otros Indicar nombre y domicilio del servicio: IV. Declaración económica de la persona con disminución derivada de enfermedad mental Declaro de forma individual: 1. Que tengo a mi cargo las personas (cónyuge o hijos) siguientes: N.º Apellidos y nombre Relación Fecha de nacimiento 2. Que tengo los ingresos netos (especificar el tipo y/o la procedencia y la cantidad anual) Tipo (pensiones, prestaciones económicas públicas y privadas, retribuciones dinerarias, etc.) Procedencia Cantidad anual / existe Declaro que no existe una resolución judicial que fija una pensión alimentaria o compensatoria a favor mío y que consiste en... mensuales pagados por... Nombre y apellidos 3. Que poseo los bienes inmuebles siguientes (especificar la descripción del bien, domicilio, valor catastral y rendimientos netos) Bien (descripción) Lugar donde se encuentra (domicilio) Valor catastral Rendimientos netos / 4. Que tengo ingresadas en entidades financieras las cantidades siguientes (especificar entidad, tipo y rendimientos netos) Tipo (intereses de cuentas, depósitos, otros rendimientos) Entidad Rendimientos netos /...,... de... de... Firmado...

3 V. Declaración económica de las personas vinculadas (cónyuge, padres o hijos) (se deberán cumplimentar tantas declaraciones como personas) Número de la tarjeta sanitaria 1 Nombre Primer apellido Segundo apellido / _ / / / _ Tipo de identificación Número identificador del documento - letra DNI NIF NIE Pasaporte Declaro de forma individual: 1. Que tengo a mi cargo las personas (cónyuge o hijos) siguientes: N.º Apellidos y nombre Relación Fecha de nacimiento 2. Que tengo los ingresos netos (especificar tipo y/o procedencia y cantidad anual) Tipo (pensiones, prestaciones económicas públicas y privadas, retribuciones dinerarias, etc.) Procedencia Cantidad anual / 3. Que poseo los bienes inmuebles siguientes (especificar la descripción del bien, domicilio, valor catastral y rendimientos netos) Bien (descripción) Lugar donde se encuentra (domicilio) Valor catastral Rendimientos netos / 4. Que tengo ingresadas en entidades financieras las cantidades siguientes (especificar entidad, tipo y rendimientos netos) Tipos (intereses de cuentas, depósitos, otros rendimientos) Entidad Rendimientos netos / Consiento que la Agencia Estatal de Administración Tributaria, depositaria de mis datos personales, los ceda al Departamento de Bienestar y Familia, al efecto de poder comprobar que se reúnen las condiciones requeridas para el acceso a la prestación que se solicita. Si no se quiere dar esta autorización marcar la casilla....,... de... de... Firmado...

4 V. Declaración económica de las personas vinculadas (cónyuge, padres o hijos) (se deberán cumplimentar tantas declaraciones como personas) Número de la tarjeta sanitaria 1 Nombre Primer apellido Segundo apellido / _ / / / _ Tipo de identificación Número identificador del documento - letra DNI NIF NIE Pasaporte Declaro de forma individual: 1. Que tengo a mi cargo las personas (cónyuge o hijos) siguientes: N.º Apellidos y nombre Relación Fecha de nacimiento 2. Que tengo los ingresos netos (especificar tipo y/o procedencia y cantidad anual) Tipo (pensiones, prestaciones económicas públicas y privadas, retribuciones dinerarias, etc.) Procedencia Cantidad anual / 3. Que poseo los bienes inmuebles siguientes (especificar la descripción del bien, domicilio, valor catastral y rendimientos netos) Bien (descripción) Lugar donde se encuentra (domicilio) Valor catastral Rendimientos netos / 4. Que tengo ingresadas en entidades financieras las cantidades siguientes (especificar entidad, tipo y rendimientos netos) Tipos (intereses de cuentas, depósitos, otros rendimientos) Entidad Rendimientos netos / Consiento que la Agencia Estatal de Administración Tributaria, depositaria de mis datos personales, los ceda al Departamento de Bienestar y Familia, al efecto de poder comprobar que se reúnen las condiciones requeridas para el acceso a la prestación que se solicita. Si no se quiere dar esta autorización marcar la casilla....,... de... de... Firmado...

5 VI. Demanda de la persona solicitante Hogar con soporte Hogar residencia Establecimiento que escoge para que les sea prestado el servicio Comunicación del Departamento de Bienestar y Familia a la persona que inicia el procedimiento (o solicitante): 1 - En aplicación del artículo 5.2 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el Departamento de Bienestar y Familia informa de lo siguiente: - Los datos de carácter personal que se han de facilitar para la obtención del objeto de esta solicitud, se incluyen en el fichero de Asignación de recursos públicos. La finalidad de la recogida de los datos es la gestión de esta solicitud, y la destinataria de la información es la Dirección General del Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales. - Existe la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos que se suministren, dirigiéndose a la persona titular de la Dirección General del Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales, plaza de Pau Vila, 1, Barcelona. 2. El plazo máximo de resolución y notificación es de 6 meses desde la fecha de presentación de esta solicitud y el sentido del silencio administrativo es desestimatorio. 3. Estas ayudas se someterán al régimen fiscal vigente en el momento de su otorgamiento. DECLARO 1. Que son ciertos todos los datos consignados en esta solicitud, así como la documentación que se acompaña, y tambien los que he facilitado a los profesionales que firman los informes adjuntos. 2. Que tengo la obligación de comunicar al Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales cualquier variación que pudiera producirse de ahora en adelante. 3. Que me comprometo a aportar los documentos que hagan falta y que estoy informado/a que la falsedad u ocultación de datos podría ser motivo de cancelación o dejar sin efecto mi solicitud o el otorgamiento del programa, sin perjuicio de que se puedan emprender las acciones legales procedentes. 4. Que declaro haber aportado al Departamento de Bienestar y Familia en anteriores ejercicios la documentación siguiente con el detalle que se especifica, sin haber transcurrido más de cinco años ni haberse producido ninguna modificación en su contenido. Relación de documentación Año de presentación Expediente para el cual se aportó el documento Que estoy informado/a del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud. 6. Que autorizo facilitar los datos a la entidad prestadora del servicio que se me asigne. 7. Que consiento que la Agencia Estatal de Administración Tributaria, depositaria de mis datos personales, los ceda al Departamento de Bienestar y Familia, al efecto de poder comprobar que reuno las condiciones requeridas para el acceso a la prestación que solicito. Si no se quiere dar esta autorización marcar la casilla. Población Fecha Firma de la persona solicitante Firma de la persona de referencia Firma del/de la representante legal Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales

6 Documentos que hay que adjuntar a la solicitud Datos personales y administrativos - Fotocopias de los DNI/NIF o documento identificativo de la persona con disminución derivada de enfermedad mental, del cónyuge o de la persona vinculada con análoga relación de convivencia afectiva, y de los hijos/hijas/ padres de la persona solicitante. - Resolución judicial que acredite la representación legal, si procede. - Certificado o justificante de empadronamiento y de convivencia. Datos económcos a) Persona con disminución derivada de enfermedad mental - Fotocopia de la última declaración de la renta de las personas físicas. (1) - En caso de no estar obligado/a a presentar declaración del IRPF: (1) - Certificado o justificante de ingresos, prestaciones económicas públicas o privadas y retribuciones en dinero. - Certificado o justificante de rendimientos netos de las cantidades ingresadas (intereses) en entidades financieras. - Certificado o justificante de rendimientos netos del capital inmobiliario y mobiliario. - Fotocopia de la resolución judicial de alimentos o compensatoria, si procede. b) Cónyuge o persona vinculada, padres/hijos - Fotocopia de la última declaración de la renta de las personas físicas. (1) - Si no tiene obligación de hacer la declaración del IRPF: (1) - Certificado o justificante de ingresos, prestaciones económicas públicas o privadas y retribuciones en dinero. - Certificado o justificante de rendimientos netos de las cuantías ingresadas (intereses) en entidades financieras. - Certificado o justificante de rendimientos netos del capital inmobiliario y mobiliario. - Fotocopia de la sentencia de la separación, divorcio con el convenio regulador, si procede. (1) En caso de haber autorizado al Departamento de Bienestar y Familia a consultar sus datos en la Agencia Estatal de Administración Tributaria, no hará falta aportar este documento.

7 Informe médico..., médico psiquiatra del Centro nombre y apellidos denominación del CSMA de Salud Mental para Adultos de..., colegiado/a en..., con el n.º... provincia CERTIFICO: 1. Que el señor / la señora..., con DNI n.º..., SÍ NO cumple alguno de los criterios diagnósticos establecidos por el Servicio Catalán de la Salud como trastorno mental severo, (1) así como que SÍ NO sufre ninguna enfermedad ni defecto físico o psíquico que lo/la haga dependiente de otra persona para llevar a cabo las actividades propias de la vida diaria. (2) 2. Que su estado de salud actual SÍ NO requiere que se le preste atención sanitaria en el establecimiento donde solicitar ingresar y SÍ NO le permite vivir en régimen abierto, en un servicio de carácter social del tipo: hogar residencia (3) hogar con soporte (4)...,... de... de... Firma del/de la médico y sello del centro ESTE CERTIFICADO TIENE UNA VALIDEZ DE SEIS MESES A CONTAR A PARTIR DE LA FECHA DE LA FIRMA (1) Relación de diagnósticos considerados trastornos mentales severos cuando se acompañan de una gravedad clínica y de una evolución crónica. Trastornos esquizofrénicos Depresión mayor recurrente Trastorno bipolar maníaco Trastorno bipolar depresivo Trastorno bipolar mixto Paranoia Agarofobia con crisis de angustia Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno límite de la personalidad Personalidad esquizotípica (2) Se entiende que una persona SÍ que puede llevar a cabo las AVD por sí sola cuando puede vestirse, comer, limpiarse, ir al lavabo, salir a la calle o moverse por terrenos planos, aunque sea con ayudas mecánicas (bastones, silla de ruedas, etc.). Se considera que NO puede llevar a cabo las AVD cuando necesite la ayuda directa de otra persona para efectuar alguna de las actividades indicadas. (3) El hogar residencia presta un acogimiento de tipo social, en régimen abierto, con atención directa, no sanitaria, durante las 24 horas del día. (4) El hogar con soporte es un piso donde se presta un servicio eventual de soporte a 3 ó 4 personas con trastornos mentales severos, pero con capacidad para vivir solas.

8 Otros factores sociales no previstos que se consideren de interés:

9 Baremo social A) B) C) D) Vivienda: No tiene, vive en la calle Vive en una vivienda en condiciones higiénicas inadecuadas Titularidad de la vivienda: Vive en su casa o en la de un familiar de primer grado Vive en casa de algún hermano/a Vive en casa de otro familiar Vive en casa de otra persona Vive en un centro inadecuado Persona responsable: No tiene ningún familiar cercano Los dos progenitores Uno de los progenitores Su cónyuge Un/a hijo/a Un/a hermano/a Otro familiar u otra persona Edad de los padres, hijos, y cónyuge o personas con quien convive: De 61 a 65 años De 66 a 70 años Más de 70 años Más de 80 años Menores de 18 años Menores de 14 años 20 puntos 10 puntos 00 puntos 08 puntos 10 puntos 12 puntos 08 puntos 20 puntos 00 puntos 05 puntos 00 puntos 05 puntos 10 puntos 15 puntos Puntos per cada persona 01 punto 03 puntos 05 puntos 08 puntos 02 puntos 04 puntos E) Otros factores evaluables de las personas con quien convive: Puntos por cada persona F) Disminución evaluada entre un 33 y un 64% Disminució avaluada entre un 65 y un 84% Disminución evaluada entre un 85 y un 100% Otros factores no evaluados anteriormente documentalmente justificados. 05 puntos 10 puntos 15 puntos Hasta un máximo de 3 puntos TOTAL Firma del/de la trabajador/a social Sello del centro...,... de... de... Nombre y apellidos del/de la trabajador/a social del Centro de Salud Mental de Adultos:... CSMA de...