Favor relacionar sus hijos menores de 18 Años:

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1 FONDO DE EMPLEADOS ORGANIZACIÓ RAMO SOLICITUD DE AFILIACION Primera vez: Segunda vez: Tercera vez: C.C. APELLIDOS MBRES Tel. Casa: Dirección Residencia: Tel. Celular: Ciudad: Fecha Nacimiento: Año: Mes: Día: Empresa: Dependencia: Código: Ingreso a la empresa Año: Mes: Día: Correo Cuota Periódica: Mínimo el 5%, Máximo el 10% Autorizo a la empresa, descontar él % sobre mi salario en forma periódica y con destino a Aportes y Ahorros, acorde con las normas estatutarias y reglamentarias del Fondo de Empleados. En caso de fallecimiento o incapacidad total o permanente, los dineros que haya a mi favor deberán ser entregados a la(s) siguiente(s) persona(s): Nombres y Apellidos Teléfono Documento de Identidad Porcentaje Firma del Empleado

2 Favor relacionar sus hijos menores de 18 Años: MBRES Y APELLIDOS MARQUE CON UNA "X" LA INFORMACION QUE CORRESPONDA Fecha Nacimiento DIA Mes Año Municipio donde vive Faca Madrid Funza Mosquera Chía Soacha Zipaquira Bogotá Otro: Nivel Escolaridad Primaria Bachillerato Técnico Tecnología Universitario Estado Civil Soltero(a) Divorciado(a) Casado(a) Viudo(a) Unión Libre Separado(a) Sexo Masculino Femenino Si Mujer cabeza de Familia: si su respuesta es Masculino omita la siguiente pregunta. No Nivel de ingresos mensuales (en a a a Pesos): a a Jornada Laboral Diaria: 8 horas diarias a más Indefinido a a a a a mas Tipo de Contrato: Fijo Estrato Socio-economico 6. Menos de 8 horas diarias Fecha Terminacion Contrato: El diligenciamiento de la anterior información es de carácter obligatorio, de acuerdo con la circular Básica Contable y Financiera 004 de 2008, expedida por la Superintendencia de Economía Solidaria (S.E.S) BIENVENIDOS A SE ASOCIADOS DEL: FONDO DE EMPLEADOS ORGANIZACIÓN RAMO

3 SOLICITUD INDIVIDUAL PARA SEGURO ASEGURADO PRINCIPAL ASEGURADO EXTENVO CLASE DE VINCULACIÓN FECHA DE SOLICITUD CÓDIGO PPE RAMO NÚMERO DE PÓLIZA ASEGURADO X DÍA MES AÑO CC CE NIT No. DATOS DEL TOMADOR RAZON SOCIAL O MBRE COMPLETO (Apellidos y Nombres) DIRECCION TELEFO CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO INFORMACIÓN DEL ASEGURADO LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE DÍA MES AÑO CC CE TI No. EXPEDICIÓN PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER MBRE SEGUNDO MBRE DIRECCIÓN DOMICILIO TELEFO/FAX CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO CORREO ELECTRONICO TELÉFO CELULAR OTRO TELÉFO / FAX NACIONALIDAD LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO SEXO M F PESO ESTATURA KG M OCUPACIÓN DETALLADA TIPO DE CONTRATO DIESTRO ZURDO AMBIDIESTRO ESTADO CIVIL SOLTERO CASADO VIUDO SEPARADO DIVORCIADO UNION LIBRE DEPORTES QUE PRÁCTICA VALOR ASEGURADO TERMI FIJO INFERIOR A 1 AÑO TERMI FIJO SUPERIOR A 1 AÑO POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS VERBAL DE LIBRE MBRAMIENTO Y REMOCIÓN OTRO CUAL? MARQUE CON UNA (X), SEGÚN CORRESPONDA. POR SU PERFIL, CARGO O PROFEÓN: INGRESOS MENSUALES TERMI INDEFINIDO Maneja recursos públicos? Tiene reconocimiento público? Ejerce algún grado de poder público? GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y METODOS SOLICITUD INDIVIDUAL PARA SEGURO GL-02 VERÓN 0 01/02/2008 DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD ASEGURADO Ha padecido o es tratado actualmente de alguna enfermedad o incapacidad relacionada con lo siguiente? Corazón Presión arterial Enfermedades neurológicas Cáncer Depresión Infección por HIV Diabetes Demencia Enfermedades hepáticas Enfermedades Siquiátricas Riñones Pulmones Trastornos mentales Ha padecido, padece o es tratado actualmente de alguna enfermedad diferente a las del numeral anterior? Cuál? Ha tenido o tiene alguna pérdida funcional o anatómica, ha padecido accidentes que impidan desempeñar labores propias de su ocupación o sabe si será hospitalizado o intervenido quirúrgicamente? Ha tenido o tiene algún procedimiento no quirúrgico pendiente? En caso de haber contestado afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, dar detalles: TIPO No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER MBRE SEGUNDO MBRE AFINIDAD % DEG. PARA EFECTOS DE LA PRESENTE SOLICITUD, DECLARO EXPRESAMENTE LO GUIENTE: BENEFICIARIO BO MENSUAL(Sólo anexo de vida Solicanasta) FIRMA Y HUELLA POSEO POLIZAS DE SEGUROS VIGENTES CON EXTRAPRIMAS. HE DO RECHAZADO POR NINGUNA COMPAÑÍA ASEGURADORA EN EL MOMENTO DE PRESENTAR UNA SOLICITUD DE SEGURO. TANTO MIS ACTIVIDADES COMO MI PROFEÓN U OFICIO DECLARADAS EN LA PRESENTE SOLICITUD SON LICITAS Y LAS EJERZO DENTRO DE LOS MARCOS LEGALES Y PRACTICO AFICIONES QUE AFECTEN MI INTEGRIDAD. LOS DINEROS UTILIZADOS PARA PAGAR LA PRIMA DE SEGUROS PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILÍCITA DE LAS CONTEMPLADAS EN EL CODIGO PENAL COLOMBIA. LAS DECLARACIONES CONTENIDAS EN ESTE DOCUMENTO SON EXACTAS, COMPLETAS Y VERÍDICAS EN LA FORMA QUE APARECEN DESCRITAS, POR TANTO LA FALSEDAD, OMIÓN, ERROR O RETICENCIA EN ELLAS TENDRAN LAS CONSECUENCIAS ESTIPULADAS EN LOS ARTÍCULOS 1058 Y 1158 DEL CÓDIGO DE COMERCIO O EN LA CLÁUSULA DE IRREDUCTIBILIDAD DE ESTA PÓLIZA. AUTORIZO A ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA EN FORMA EXPRESA, PARA REPORTAR, PROCESAR, SOLICITAR, SUMINISTRAR O DIVULGAR A CUALQUIER ENTIDAD QUE MANEJE O ADMINISTRE BASES DE DATOS TODO LO RELATIVO A LA INFORMACIÓN COMERCIAL DE QUE DISPONGA; ADEMAS AUTORIZO A CUALQUIER PERSONA NATURAL O JURÍDICA (MEDICOS, EPS, IPS, ETC) QUE ME HAYAN PRESTADO ATENCION MEDICA PARA QUE SUMINISTREN A ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA TODA LA INFORMACIÓN QUE ELLA CONDERE NECESARIA, RESPECTO A MI ESTADO DE SALUD Y QUE SOLICITE EN CUALQUIER TIEMPO, AUN DESPUES DE MI FALLECIMIENTO. ESTA AUTORIZACIÓN, COMPRENDE IGUALMENTE, LA POBILIDAD DE OBTENER COPIA DE MI HISTORIA CLÍNICA. COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO A LOS DÍAS DEL MES DEL AÑO EN LA CIUDAD DE. MBRE FIRMA. C.C HUELLA INDICE DERECHO ASEGURADORA / ASEGURADO / TOMADOR

4 SOLICITUD INDIVIDUAL PARA SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES CLASE DE VINCULACIÓN ASEGURADO X FECHA DE SOLICITUD DÍA MES AÑO CÓDIGO PPE NÚMERO DE PÓLIZA DATOS DEL TOMADOR CC CE NIT No. RAZON SOCIAL O MBRE COMPLETOO (Apellidos y Nombres) DIRECCION TELEFO CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO INFORMACIÓN DEL ASEGURADO CC CE No. LUGAR DE EXPEDICIÓN FECHA DE EXPEDICIÓN DÍA MES AÑO PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER MBRE SEGUNDO MBRE DIRECCIÓN DOMICILIO TELEFO/FAX CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO CORREO ELECTRONICO TELÉFO CELULAR OTRO TELÉFO / FAX NACIONALIDAD GERENCIA DE ORGANIZACIÓN Y METODOS SOLICITUD INDIVIDUAL PARA SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES GL-17 VERÓN 0, LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DÍA MES AÑO PESO KG ESTATURA M OCUPACIÓN DETALLADA TIPO DE CONTRATO DIESTRO ZURDO TERMI FIJO INFERIOR A 1 AÑO DE LIBRE MBRAMIENTO Y REMOCIÓN AMBIDIESTRO TERMI FIJO SUPERIOR A 1 AÑO OTRO MARQUE CON UNA (X), SEGÚN CORRESPONDA. POR SU PERFIL, CARGO O PROFEÓN: Maneja recursos públicos? Tiene reconocimiento público? Ha padecido o es tratado actualmente de alguna enfermedad o incapacidad relacionada con lo siguiente? Corazón Presión arterial Enfermedades neurológicas Cáncer Depresión Infección por HIV Diabetes Demencia Ha padecido, padece o es tratado actualmente de alguna enfermedad diferente a las del numeral anterior? Ha tenido o tiene alguna pérdida funcional o anatómica, ha padecido accidentes que impidan desempeñar labores propias de su ocupación o sabe si será hospitalizado o intervenido quirúrgicamente? Ha tenido o tiene algún procedimiento no quirúrgico pendiente? En caso de haber contestado afirmativamente alguna de las preguntas anteriores, dar detalles: ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA, SE RESERVA LOS DERECHOS DE SOLICITAR REQUITOS ADICIONALES LO ESTIMA CONVENIENTE, A COMO DECLINAR O EXTRAPRIMAR CUALQUIER SOLICITUD QUE ESTE DE ACUERDO CON SUS RMAS DE SELECCIÓN FIRMA Y HUELLA PARA EFECTOS DE LA PRESENTE SOLICITUD, DECLARO EXPRESAMENTE LO GUIENTE: POSEO POLIZAS DE SEGUROS VIGENTES CON EXTRAPRIMAS. HE DO RECHAZADO POR NINGUNA COMPAÑÍA ASEGURADORA EN EL MOMENTO DE PRESENTAR UNA SOLICITUD DE SEGURO. TANTO MIS ACTIVIDADES COMO MI PROFEÓN U OFICIO DECLARADAS EN LA PRESENTE SOLICITUD SON LICITAS Y LAS EJERZO DENTRO DE LOS MARCOS LEGALES Y PRACTICO AFICIONES QUE AFECTEN MI INTEGRIDAD. LOS DINEROS UTILIZADOS PARA PAGAR LA PRIMA DE SEGUROS PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILÍCITA DE LAS CONTEMPLADAS EN EL CODIGO PENAL COLOMBIA. LAS DECLARACIONES CONTENIDAS EN ESTE DOCUMENTO SON EXACTAS, COMPLETAS Y VERÍDICAS EN LA FORMA QUE APARECEN DESCRITAS, POR TANTO LA FALSEDAD, OMIÓN, ERROR O RETICENCIA EN ELLAS TENDRAN LAS CONSECUENCIAS ESTIPULADAS EN LOS ARTÍCULOS 1058 Y 1158 DEL CÓDIGO DE COMERCIO O EN LA CLÁUSULA DE IRREDUCTIBILIDAD DE ESTA PÓLIZA. AUTORIZO A ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA EN FORMA EXPRESA, PARA REPORTAR, PROCESAR, SOLICITAR, SUMINISTRAR O DIVULGAR A CUALQUIER ENTIDAD QUE MANEJE O ADMINISTRE BASES DE DATOS TODO LO RELATIVO A LA INFORMACIÓN COMERCIAL DE QUE DISPONGA; ADEMAS AUTORIZO A CUALQUIER PERSONA NATURAL O JURÍDICA (MEDICOS, EPS, IPS, ETC) QUE ME HAYAN PRESTADO ATENCION MEDICA PARA QUE SUMINISTREN A ASEGURADORA SOLIDARIA DE COLOMBIA LTDA. ENTIDAD COOPERATIVA TODA LA INFORMACIÓN QUE ELLA CONDERE NECESARIA, RESPECTO A MI ESTADO DE SALUD Y QUE SOLICITE EN CUALQUIER TIEMPO, AUN DESPUES DE MI FALLECIMIENTO. ESTA AUTORIZACIÓN, COMPRENDE IGUALMENTE, LA POBILIDAD DE OBTENER COPIA DE MI HISTORIA CLÍNICA. COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO A LOS DÍAS DEL MES DEL AÑO EN LA CIUDAD DE. MBRE CUAL? SEXO M F ESTADO CIVIL SOLTERO CASADO VIUDO DEPORTES QUE PRÁCTICA VALOR ASEGURADO POR PRESTACIÓN DE SERVICIOS DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD Enfermedades hepáticas Enfermedades Siquiátricas Firma C.C Ejerce algún grado de poder público? Cuál? SEPARADO DIVORCIADO UNION LIBRE INGRESOS MENSUALES VERBAL Riñones Pulmones Trastornos mentales TERMI INDEFINIDO HUELLA ÍNDICE DERECHO

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