SOLICITUD LICENCIAS 2015 (Rellenar todos los campos)

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1 SOLICITUD LICENCIAS 2015 (Rellenar todos los campos) DATOS PERSONALES NOMBRE : APELLIDOS : D.N.I. : TELEFONO : FECHA DE NACIMIENTO : / / EDAD : SEXO : DOMICILIO : Nº : PISO : C.P. : POBLACION : PROVINCIA : CORREO ELECTRONICO : ENVIO DE LA LICENCIA DIRECCION PARTICULAR RECOGER EN F.A.I.B. O A LA SIGUIENTE DIRECCION : POBLACION : C.P. : PROVINCIA : PAGO DE LA LICENCIA TRANSFERENCIA BANCARIA (Deberá adjuntar copia de la transferencia) METALICO CHEQUE CONFORMADO - Banc de Sabadell - Nº Cta.: IBAN: ES BIC: BSABESBB - BMN - Sa Nostra - Nº Cta.: IBAN: ES BIC: GBMNESMMXXX FIRMA DEL SOLICITANTE : FOTO CARNET : Autoriza con la firma de este documento a que la F.A.I.B.. incorpore los datos comunicados al formalizar la licencia a sus ficheros automatizados, así como de la cesión a la Compañía de Seguros para su debido aseguramiento, todo ello de acuerdo a lo dispuesto en la Ley de Protección de Datos de carácter personal, Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre. ESPACIO USO EXCLUSIVO F.A.I.B. :

2 CONCURSANTE!!! CONCURSANTE INDIVIDUAL (CI) 140 ESCUDERIA (EC) 250 CONCURSANTE COMERCIAL (CC) 500 COPIA CONCURSANTE (CP) 6 PILOTO/COPILOTO BASICA SUPERIOR AVANZADA PILOTO (P) PILOTO RESTRINGIDA (PR) COPILOTO (CO) COPILOTO RESTRINGIDA (COR) PERMISO PILOTO (PPP) (1) 80 PERMISO COPILOTO (PPCO) (1) 60 OFICIALES BASICA SUPERIOR COMISARIO DEPORTIVO (CD) DIRECTOR DE CARRERA (DC) SECRETARIO DE CARRERA (SC) JEFE DE AREA (JDA) COMISARIO TECNICO (OC) COMISARIO TECNICO PRACTICAS (OCP) CRONOMETRADOR (OB) CRONOMETRADOR PRACTICAS (OBP) COMISARIO RUTA (OD) COMISARIO RUTA PRACTICAS (ODP) DETALLAR ACTUACIONES 2012 / ª :... 2ª :... OTRAS LICENCIAS!!!! BASICA!! SUPERIOR! AVANZADA SERVICIOS PROFESIONALES (SP) ASISTENCIAS (AS) ASISTENCIAS 1 DIA (AS1D) DUPLICADO POR EXTRAVIO 30 FEDERADO (FD)

3 KARTING!!! CONCURSANTE INDIVIDUAL (CKI) 45 ESCUDERIA (ECK) 125 CONCURSANTE COMERCIAL (CCK) 300 COPIA CONCURSANTE (CPK) 6 PILOTO KARTING (2)!!! BASICA!! SUPERIOR! AVANZADA ALEVIN (de 7 a 11 años) (AL) CADETE (de 11 a 13 años) (CD) JUNIOR (de 13 a 15 años) (JR) SENIOR (a partir de 15 años) (SR) HOMOLOGACION HOBBY Diferencia precio licencia pretendida OTRAS LICENCIAS!!!! BASICA!! SUPERIOR AVANZADA ASISTENCIAS (ASK) ASISTENCIAS 1 DIA (ASK1D) HOBBY KARTING (3)!!!! BASICA!! SUPERIOR!! AVANZADA HOBBY KARTING (HK) COMPETICIONES VARIAS (4)!!!!!!!!! BASICA COMPETICIONES VARIAS (CV) 60 HOMOLOGACION DE LICENCIAS!!!!!!!!!! PARA LA HOMOLOGACION DE CUALQUIER LICENCIA A LA CORRESPONDIENTE LICENCIA FEDERATIVA DE ILLES BALEARS, SE APLICARAN LOS PRECIOS SEGUN TABLA DE HOMOLOGACION DE LICENCIAS DE LA RFEDA EN VIGOR. TIPO DE LICENCIA A HOMOLOGAR :... TARIFA APLICADA :...

4 INFORMACION DE DOCUMENTACION NECESARIA PARA SOLICITAR LICENCIAS CONCURSANTES" " " CONCURSANTE INDIVIDUAL CI + CKI: ESCUDERIA EC + ECK: Copia de los estatutos Copia del documento de inclusión en el Registro de Asociaciones Deportivas Escrito en el que consten los nombres y DNI de las personas a las que serán adjudicadas las 6 copias CONCURSANTE COMERCIAL CC + CCK: Copia del documento acreditativo de la empresa autorizando la solicitud Escrito en el que consten los nombre y DNI de las personas a las que se adjudicarán las copias COPIA CONCURSANTE CP + CPK: Nombre y DNI de la persona a la que será adjudicada la copia Documento acreditativo de la Escudería o Empresa autorizando la expedición OFICIALES!! OFICIALES: OTRAS LICENCIAS!!!! ASISTENCIA KARTING: ASISTENCIA KARTING POR UN DIA: PILOTOS KARTING!!!! ALEVIN, CADETE, JUNIOR: del padre o tutor Autorización paterna o del tutor, con firma ante notario o reconocida por entidad bancaria SENIOR: Idéntica documentación que los anteriores, hasta la mayoría de edad. De 18 años en adelante no será necesaria la autorización paterna (2) Los pilotos de karting, al solicitar su licencia de federado, tienen asociada una poliza de seguro en entrenamientos privados para 365 PILOTOS - COPILOTOS PILOTO: Fotocopia del permiso de conducción en vigor PILOTO RESTRINGIDA: Fotocopia del permiso de conducción en vigor COPILOTO: COPILOTO RESTRINGIDA: (Menores a partir de 14 años: autorización paterna o del tutor) PERMISO PARTICIPACION: (1) Solo podrá solicitarse en una ocasión por temporada En sucesivas ocasiones se abonará la diferencia hasta el importe de la licencia correspondiente Fotocopia del permiso de conducción en vigor OTRAS LICENCIAS! SERVICIOS PROFESIONALES: Certificado acreditativo de su condición ASISTENCIA: ASISTENCIA POR UN DIA: FEDERADO: HOBBY KARTING!!!! HOBBY KARTING: Fotografia carnet (3) Las licencias hobby karting no son válidas para la competición. COMPETICIONES VARIAS HOMOLOGACION DE LICENCIAS COMPETICIONES VARIAS: Fotografia carnet (4) Las licencias de competiciones varias engloban las siguientes especialidades: SLALOM, DRIFTING, ACELERACION, CARAVANAS, CONCENTRACION Y PILOTOS 0 y permiten participar en cualquiera de ellas. HOMOLOGACION DE LICENCIAS: Fotocopia licencia a homologar Copia compulsada de los certificados medicos correspondientes

5 DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN DE EXPEDICIÓN DE LICENCIA EN MENORES DE EDAD D/Dña:..., mayor de edad, provisto de D.N.I, nº :..., con domicilio en..., calle... nº..., MANIFIESTA: 1. Que es el (padre/madre/tutor) del menor de edad D/ Dña:..., sobre quien ostenta la patria potestad sin restricción ni limitación legal de tipo alguno. 2. Que mediante el presente documento AUTORIZA a la Federació d Automobilisme de les Illes Balears para que le sea expedida al menor D/ Dña:...con D.N.I.:..., Licencia de..., clase..., que le habilita para tomar parte en las distintas pruebas de competición en la especialidad de karting / automovilismo. 3. El manifestante conoce y acepta que el automovilismo deportivo, en cualquiera de sus especialidades, y por tanto también en el karting, es un deporte que entraña un riesgo objetivo en su práctica. 4. Autoriza a que la F.A.I.B. incorpore los datos comunicados al formalizar la licencia en sus ficheros automatizados, así como de la cesión a la Compañía de Seguros para su debido aseguramiento, todo ello de acuerdo a lo dispuesto en la Ley de protección de datos de carácter personal, Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre. En..., a... de... de 2015 Sello de la Entidad Bancaria. Fdo.- D/Dña.... D.N.I.:... IMPORTANTE Y OBLIGATORIO Los menores de edad deben presentar autorización paterna o del tutor por escrito y con firma legalizada ante notario o reconocida por una entidad bancaria.

6 HOMOLOGACION ESTATAL PARA LICENCIA FAIB CON RFEDA Deseo sea tramitada la homologación estatal de licencias con la RFEdA ** Licencias a homologar (Deberán coincidir con las solicitadas a la FAIB) Concursante Escudería Copia de Concursante Concursante Individual Concursante Comercial Deportistas Piloto Piloto Restringida Copiloto Copiloto Restringida REQUISITOS ESPECÍFICOS PARA HOMOLOGACIONES DE DEPORTISTA: En caso de que el deportista solicitante tenga más de 45 años cumplidos, deberá aportar una prueba de esfuerzo original para su inclusión en la ficha médica. En caso de que el deportista solicitante tenga 30,35, 40 años cumplidos o se solicite por primera vez una homologación de licencia, deberá aportarse un Electrocardiograma original, o compulsado por la federación autonómica, para su inclusión en la ficha médica Oficiales Comisario Deportivo Director de Carrera Secretario de carrera Comisario Técnico Cronometrador Jefe de Area Comisario de Ruta ** Junto a esta solicitud deberá ser rellenado completamente y adjuntado el documento de Solicitud de Homologación de Licencia Autonómica de la Rfeda. En el mismo se indica la documentación a adjuntar así como el precio de la homologación. ES IMPRESCINDIBLE EL ENVÍO DE TODA LA DOCUMENTACION ORIGINAL POR CORREO A LA FAIB Edificio Palma Arena - Carrer Uruguai s/n Palma de Mallorca - Balears