LICENCIA 2017 SOLICITUD DATOS PERSONALES. Fecha nacimiento: Edad: Sexo: Domicilio: Nº: Piso: C.P.: Población: Correo electrónico: ENVIO DE LA LICENCIA

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1 SOLICITUD DATOS PERSONALES Nombre: Apellidos: D.N.I.: Teléfono: Edad: Sexo: Domicilio: Fecha nacimiento: Nº: Piso: C.P.: Población: Correo electrónico: ENVIO DE LA LICENCIA DIRECCION PARTICULAR RECOGER EN F.A.I.B. O A LA SIGUIENTE DIRECCION: POBLACION: C.P.: PAGO DE LA LICENCIA TRANSFERENCIA BANCARIA (Deberá adjuntar copia de la transferencia) METALICO TARJETA CHEQUE CONFORMADO - Banc de Sabadell - Nº Cta.: IBAN: ES BIC: BSABESBB - BMN - Sa Nostra - Nº Cta.: IBAN: ES BIC: GBMNESMMXXX FIRMA DEL SOLICITANTE: FOTO CARNET : Autoriza con la firma de este documento a que la F.A.I.B.. incorpore los datos comunicados al formalizar la licencia a sus ficheros automatizados, así como de la cesión a la Compañía de Seguros para su debido aseguramiento, todo ello de acuerdo a lo dispuesto en la Ley de Protección de Datos de carácter personal, Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre. ESPACIO USO F.A.I.B. :

2 INFORMACION DE DOCUMENTACION NECESARIA PARA SOLICITAR LICENCIAS CONCURSANTE INDIVIDUAL CI + CKI: ESCUDERIA EC + ECK: Copia de los estatutos Copia del documento de inclusión en el Registro de Asociaciones Deportivas Escrito en el que consten los nombres y DNI de las personas a las que serán adjudicadas las 6 copias CONCURSANTE COMERCIAL CC + CCK: Copia del documento acreditativo de la empresa autorizando la solicitud Escrito en el que consten los nombre y DNI de las personas a las que se adjudicarán las copias COPIA CONCURSANTE CP + CPK: Nombre y DNI de la persona a la que será adjudicada la copia Documento acreditativo de la Escudería o Empresa autorizando la expedición OFICIALES: ALEVIN, CADETE, JUNIOR: del padre o tutor Autorización paterna o del tutor, con firma ante notario o reconocida por entidad bancaria SENIOR: concursantes oficiales pilotos karting (2) Idéntica documentación que los anteriores, hasta la mayoría de edad. De 18 años en adelante no será necesaria la autorización paterna (2) Los pilotos de karting, al solicitar su licencia de federado, tienen asociada una poliza de seguro en entrenamientos privados para 365 días, en aquellos circuitos autorizados por la FAIB. (*) En las especialidades de montaña y circuito, los mayores de 16 años podran obtener la licencia de piloto a pesar de no contar con licencia de conducir. PILOTO: Fotocopia del permiso de conducción en vigor (*) PILOTO RESTRINGIDA: Fotocopia del permiso de conducción en vigor (*) COPILOTO: (Menores a partir de 16 años: autorización paterna o del tutor) COPILOTO RESTRINGIDA: (Menores a partir de 16 años: autorización paterna o del tutor) PERMISO PARTICIPACION: (1) Solo podrá solicitarse en una ocasión por temporada En sucesivas ocasiones se abonará la diferencia hasta el importe de la licencia correspondiente Fotocopia del permiso de conducción en vigor SERVICIOS PROFESIONALES: Certificado acreditativo de su condición ASISTENCIA: FEDERADO: HOBBY KARTING: Fotografia carnet pilotos - copilotos otras licencias hobby karting (3) (3) Las licencias hobby karting no son válidas para la competición.

3 concursantes LICENCIA CONCURSANTE INDIVIDUAL (CI) 160 ESCUDERIA (EC) participando en pruebas autonomicas bonificacion CONCURSANTE COMERCIAL (CC) 1865 COPIA CONCURSANTE (CP) 80 pilotos - copilotos basica superior avanzada PILOTO (P) PILOTO RESTRINGIDA (PR) COPILOTO (CO) COPILOTO RESTRINGIDA (COR) PERMISO PILOTO (PPP) (1) 135 detallar nombre y fecha prueba : PERMISO copiloto (PPc) (1) 95 oficiales basica superior avanzada COMISARIO DEPORTIVO (CD) DIRECTOR DE CARRERA (DC) SECRETARIO DE CARRERA (SC) JEFE DE AREA (JDA) COMISARIO TECNICO (OC) COMISARIO TECNICO PRACt. (OCP) CRONOMETRADOR (OB) CRONOMETRADOR PRACT. (OBP) COMISARIO RUTA (OD) COMISARIO RUTA PRACTICAS (ODP) DETALLAR ACTUACIONES 2015/2016 1ª 2ª otras licencias basica superior avanzada SERVICIOS PROFESIONALES (SP) ASISTENCIAS (AS) federado (fd) DUPLICADO POR EXTRAVIO 30

4 karting CONCURSANTE INDIVIDUAL (CKI) 75 ESCUDERIA (ECK) 295 CONCURSANTE COMERCIAL (CCK) 790 COPIA CONCURSANTE (CPK) 55 pilotos karting basica superior avanzada ALEVIN iniciacion (>8 años) (AL-i) ALEVIN (de 8 a 11 años) (AL) CADETE (de 10 a 13 años) (CD) JUNIOR (de 12 a 15 años) (JR) SENIOR (de 16 años >) (SR) permiso partic. karting (ppk) 71 indicar prueba: HOMOLOGACION HOBBY dif. precio licencia hobby karting basica superior avanzada HOBBY KARTING (HK)

5 DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN DE EXPEDICIÓN DE LICENCIA DE HIJOS MENORES DE EDAD EN LAS DE KARTING Y AUTOMOVILISMO D/Dña:..., mayor de edad, provisto de D.N.I, nº :..., con domicilio en..., calle... nº..., MANIFIESTA: 1. Que es el (padre/madre/tutor) del menor de edad D/Dña:. sobre quien ostenta la patria potestad sin restricción ni limitación legal de tipo alguno. 2. Que mediante el presente documento AUTORIZA a la Federació d Automobilisme de les Illes Balears para que le sea expedida al menor D/Dña:...con D.N.I.:..., Licencia de..., clase..., que le habilita para tomar parte en las distintas pruebas de competición en la especialidad de karting / automovilismo. 3. El manifestante conoce y acepta que el automovilismo deportivo, en cualquiera de sus especialidades, y por tanto también en el karting, es un deporte que entraña un riesgo objetivo en su práctica. 4. Autoriza a que la F.A.I.B. incorpore los datos comunicados al formalizar la licencia en sus ficheros automatizados, así como de la cesión a la Compañía de Seguros para su debido aseguramiento, todo ello de acuerdo a lo dispuesto en la Ley de protección de datos de carácter personal, Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre. En..., a... de... de Sello de la Entidad Bancaria. Fdo.- D/Dña.... D.N.I.:.. IMPORTANTE Y OBLIGATORIO Los menores de edad deben presentar autorización paterna o del tutor por escrito y con firma legalizada ante notario o reconocida por una entidad bancaria.