Residencia Universitaria Nuestra Señora del Rosario MISIONERAS DE SANTO DOMINGO. Fecha de solicitud: / / Nº O Solicitud de plaza O Renovación

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1 SOLICITUD DE Foto Preinscripción: Por favor, rellene esta hoja con los datos requeridos. Tras rellenar la preinscripción, deberá enviarla por o correo postal a la dirección abajo indicada. DATOS PERSONALES Apellido 1 Apellido 2 Nombre Dirección Localidad CP Provincia País Fecha de nacimiento DNI/Pasaporte Nacionalidad Teléfono móvil del solicitante Teléfono del domicilio Correo electrónico DATOS DATOS FAMILIARES Nombre y apellidos del padre/madre o tutor legal Teléfono Correo electrónico Otros datos de contacto Nombre y apellidos Relación Familiar Teléfono Correo electrónico DATOS ACADÉMICOS Titulación a la que opta el solicitante Curso Universidad Duración desde / / hasta / / ALOJAMIENTO Habitación Normal Habitación Grande (Marque el tipo de alojamiento solicitado)

2 SOLICITUD Dña Solicita una plaza en la para el curso 20 /20 comprometiéndose, en el caso de ser admitida, a observar las normas que rigen la vida interna de la misma, así como su régimen económico. Firma de la residente Y yo D/Dña padre/madre/tutor legal y/o responsable económico de la solicitante, manifiesto estar informado y dar mi consentimiento a la solicitud de admisión efectuada DOCUMENTACIÓN REQUERIDA Notas del último curso académico Fotocopía del DNI/Pasaporte de la solicitante Dos fotografías recientes FORMA DE PAGO Efectivo (hasta el límite máximo fijado por ley para pagos en efectivo) Transferencia bancaria Domiciliación Bancaria

3 DOMICILIACIÓN BANCARIA D/Dña con DNI Autoriza a la a cobrar de la cuenta indicada más abajo los recibos correspondientes a los servicios contratados por Dña con DNI para el curso 20 /20 Fecha: DATOS DEL DATOS TITULAR BANCARIOS DE LA CUENTA Nombre Apellidos Domicilio CP Población Provincia Teléfono fijo Teléfono móvil DATOS DE LA OFICINA BANCARIA Banco/Caja IBAN Swift/BIC Dirección oficina CP Población Provincia

4 POLÍTICA OTROS PRIVACIDAD DATOS DE INTERÉS DE DATOS Padece alguna enfermedad que deba tener en cuenta la residencia? Padece alergias alimentarias u otras alergias significativas? Qué seguro médico posee? Documentación justificativa aportada Otra información que considere relevante para la residencia AUTORIZACIÓN DE SALIDAS D/Dña.(Padre/madre/tutor legal) autorizo a para: Pernoctar fuera de la residencia los fines de semana y vísperas de fiesta. Pernoctar fuera de la residencia cualquier día de la semana. Pernoctar fuera de la residencia sólo cuando se avise. Firma del padre/madre o tutor legal Firma de la residente Nota: La residencia no se responsabiliza de estas salidas

5 POLÍTICA DE PRIVACIDAD DE DE DATOS En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales que nos suministre a través de este contrato serán tratados de forma confidencial y pasarán a formar parte de un fichero titularidad de la Residencia Universitaria Nuestra Señora del Rosario, calle Don Ramón de la Cruz, 4 que ha sido debidamente inscrito en la Agencia Española de Protección de Datos ( Sus datos personales serán utilizados únicamente para el envío de la información que el cliente haya podido solicitar y para el envío de futuras comunicaciones comerciales que pudieran ser de su interés. Así mismo, le informamos que puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición con arreglo a lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, enviando una carta, a la siguiente dirección: Calle Don Ramón de la Cruz, Madrid. La no vende, alquila ni pone a disposición de terceras personas los datos personales recopilados. El cliente garantiza que los datos personales facilitados son veraces y se hace responsable de comunicar cualquier modificación en los mismos. El cliente será el único responsable de cualquier daño o perjuicio, directo o indirecto, que pudiera ocasionar a la o a cualquier tercero a causa de la cumplimentación de los formularios con datos falsos, inexactos, incompletos o no actualizados. La ha adoptado las medidas necesarias para evitar la alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado de los datos personales, habida cuenta en todo momento del estado de la tecnología; no obstante, el usuario debe ser consciente de que las medidas de seguridad en Internet no son inexpugnables. La firma de este documento implica el consentimiento expreso del cliente a la inclusión de sus datos de carácter personal en el referido fichero automatizado de Residencia Universitaria Nuestra Señora del Rosario. Fecha: