CONVOCATORIA DE AYUDA A PROYECTOS DE INICIO Y CONSOLIDACIÓN DE INVESTIGADORES FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL DOLOR, FED.

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1 CONVOCATORIA DE AYUDA A PROYECTOS DE INICIO Y CONSOLIDACIÓN DE INVESTIGADORES FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL DOLOR, FED. Nº Registro: (A cumplimentar por la FED): 1. CUESTIONARIO DE SOLICITUD DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL DEL PROYECTO (*) *Cumplimentar la solicitud, imprimir, firmar y enviar por correo postal certificado a Paseo de la Castellana, 241 4ºA de Madrid (28046). CUESTIONARIO DE SOLICITUD: MODALIDAD: (Marcar X donde corresponda) INICIO A LA INVESTIGACIÓN CONSOLIDACIÓN TITULO DEL PROYECTO ACRÓNIMO: Institución donde se realizará la investigación, dirección, localidad y país en el que se encuentra ubicada:.. DATOS PERSONALES DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL DEL PROYECTO Nombre:. 1er Apellido:. 2º Apellido: 1

2 Código Postal:. País: DATOS ACADÉMICOS Años de experiencia profesional:. Relación con el centro o institución: Laboral De otro tipo Puesto de trabajo:.. Fax: DATOS PERSONALES DEL TUTOR DEL PROYECTO (Solo necesario para la Modalidad de Inicio a la Investigación). Nombre:. 1er Apellido:. 2º Apellido: Código Postal:. País: 2

3 DATOS ACADÉMICOS Años de experiencia profesional:. Relación con el centro o institución: Laboral De otro tipo Puesto que ocupa:.. Fax: DATOS PERSONALES DEL RESTO DE MIEMBROS DEL EQUIPO INVESTIGADOR DEL PROYECTO* *Repetir tantas veces como miembros haya en el equipo. Nombre:. 1er Apellido:. 2º Apellido: Código Postal:. País: 3

4 DATOS ACADÉMICOS Años de experiencia profesional:. Relación con la institución: Laboral De otro tipo Puesto de trabajo:.. Fax: DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA (Incluir los del Investigador Principal, el Tutor donde corresponda y el resto de los miembros del equipo de investigación). (señalar únicamente los documentos que se aporten) Cuestionario de solicitud. Curriculum Vitae (no superior a 5 hojas) de todos los participantes. Fotocopia de documento personal (DNI, Pasaporte, Cédula) de todos los participantes. Memoria explicativa del proyecto (Máximo 5 páginas; espacio 1,5; 12 puntos calibri ) (Incluyendo: Resumen, Palabras llave, Antecedentes del tema, Objetivos, Material y Método, Relevancia del proyecto para la investigación, diagnóstico y/o tratamiento del dolor), Resultados esperados, Bibliografía. Formulario de aceptación del Centro en el que se desarrollará la investigación Certificación de la Comisión de Ética del Centro o documento que acredite la no necesidad Fecha y firma del solicitante: 4

5 (*) El interesado autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente formulario, incluidos en su caso, las imágenes y la actualización de los mismos, con la finalidad de gestionar la concesión de la beca-ayuda al que se presenta, y la promoción de actividades de la FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL DOLOR y el envío de información sobre las actividades de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR, incluso a través de medios electrónicos. El interesado acepta que sus datos puedas ser cedidos, exclusivamente para estas finalidades, a las entidades colaboradoras para su difusión, incluso cuando la cesión suponga una transferencia internacional de datos, respetando en todo caso la legislación española sobre protección de datos de carácter personal, y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe. Todos los datos son tratados con absoluta confidencialidad, no siendo accesibles a terceros para otra finalidad distinta para la que han sido autorizados. El fichero creado está bajo la supervisión y control de FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL DOLOR ubicada en el Paseo de la Castellana, 241 4ºA de Madrid (28046), quien asume la adopción de las medidas de seguridad de índole técnica y organizativa para proteger la confidencialidad e integridad de la información, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal y demás legislación aplicable y ante quien el titular de los datos puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, mediante comunicación escrita dirigida a FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL DOLOR. Usted puede marcar esta casilla en caso de oponerse al tratamiento y comunicación de los datos de carácter personal para finalidades indicadas anteriormente, distintas a la gestión de la beca solicitada. En caso de que los datos facilitados se refieran a personas físicas distintas al interesado, éste deberá, con carácter previo a su inclusión en el presente documento, informarles de los extremos contenidos en los párrafos anteriores. 5

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