Intacs para el tratamiento de la córnea ectásica

Transcripción

1 Capítulo 7.1 Intacs para el tratamiento de la córnea ectásica Tarek A. Ibrahim, Cristina Peris Martínez, Cristina Dualde, José L. Menezo Las ectasias corneales son un grupo de enfermedades que afectan a la forma de la córnea, caracterizado por un abombamiento progresivo corneal. Dentro de éstas se incluye el queratocono, la degeneración marginal pelúcida, la ectasia tras cirugía refractiva, el queratoglobo y el queratocono posterior, entre otras. A pesar de las similitudes en el nombre, estas patologías, en sus diferentes grados de variación, son similares en la presentación clínica. Salvo la ectasia postquirúrgica, las otras ectasias, pueden representar, variaciones de la expresión fenotípica del mismo mecanismo patogénico. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE LAS ECTASIAS El abordaje de las ectasias comienza con la corrección mediante gafas. Las gafas generalmente no son adecuadas para la corrección del astigmatismo irregular elevado. A partir del momento en que las gafas no sirven para proporcionar la adecuada función visual, se requiere una adaptación de lentes de contacto. Las lentes de contacto proporcionan una buena agudeza visual creando una nueva superficie anterior refractiva. Las lentes de contacto no previenen la progresión de la ectasia. Es más, pueden asociarse al desarrollo del queratocono en algunos casos. Una combinación de lentes de diseño (centro rígido y permeable al gas con un háptico blando e hidrófilo), como las de Saturn lens o las lentes SoftPerm, se ha empleado con éxito en la degeneración marginal pelúcida (1). Las generaciones más modernas de lentes esclerocorneales, hechas de plástico permeable al gas, también pueden ser beneficiosas (2,3). Las lentes de contacto relativamente planas, rígidas y permeables al gas con suave contacto corneal apical, la denominada técnica de tres puntos de contacto, sigue siendo el pilar principal del tratamiento del queratocono con lentes de contacto (4,5). Aunque puede ser beneficioso en algunos casos, la queratectomía fototerapéutica (PTK en inglés) puede causar queratolisis (6), una mayor cicatrización y ectasia, y acabar necesitando una queratoplastia penetrante. En el caso de la rehabilitación visual, suele ser necesario un tratamiento quirúrgico. La queratoplastia penetrante (QP) de gran diámetro o excéntrica puede resultar necesaria para abarcar toda el área de adelgazamiento periférico. El trasplante lamelar o la epiqueratoplastia (7) tiene la ventaja de ser un procedimiento extraocular sin riesgo de fracaso debido al rechazo endotelial. En los pacientes con queratoglobo, también se ha recomendado la utilización de una técnica denominada córneoescleroplastia de grosor parcial para conservar el ángulo de la cámara anterior, seguida después, en un segundo tiempo, de una QP de diámetro menor (8,9). La QP o la queratoplastia lamelar (QL) (10), desde el punto de vista del cirujano, pueden resolver el problema más o menos radicalmente al extirpar la parte delgada de la córnea donde se localiza el cono y reemplazarla por un botón sano con una probabilidad relativamente alta (90-95%) de éxito quirúrgico. Sin embargo, el riesgo para la visión, las complicaciones postoperatorias importantes, deben considerarse (11). La recuperación funcional postoperatoria de la córnea es generalmente larga y a menudo dura más de un año (12). El paciente debe tomar fármacos inmunosupresores como esteroides y a veces antimetabolitos durante meses e incluso años, con un riesgo alto de queratitis microbiana y dehiscencia traumática de la herida. Otro factor a tener en cuenta es la supervivencia del injerto. La pérdida media de células endoteliales en la cirugía y dentro del primer año tras la cirugía puede ser de hasta de un 50% para algunos autores (11,12). A partir del primer año, la pérdida de células del injerto continúa a través del tiempo. De este modo, un paciente de 20 años se enfrentará a una duración limitada de la vitalidad del injerto. Por lo que probablemente necesite otro a lo largo de su vida. Cabe mencionar que la supervivencia del injerto también disminuye cuando se combinan otros factores como son: la atopia (75% de supervivencia a los 10 años) o el síndrome de Down (65% de supervivencia a los 10 años) (11,12). El anillo periférico de la córnea receptora supone una fuente potencial de recurrencia. Se ha documentado que en cerca del 56% de ojos con queratocono tratados con éxito mediante QP se apreción un desarrollo progresivo del astigmatismo años después de la cirugía (11). Entre otras desventajas de la QP, cabe destacar la baja disponibilidad del tejido donante de calidad óptima en los países donde la cultura de donación de órganos es baja, el rechazo del injerto, el fracaso endotelial

2 Anillos intracorneales y la alta ametropía postoperatoria (13,14). Esta última crea la necesidad de pasos adicionales como la adaptación de lentillas rígidas permeables al gas o cirugías como el láser in situ queratomileusis (LASIK), queratectomía fotorrefractiva (PRK), PTK, o incisiones relajantes en cuña para corregir el error refractivo postoperatorio (11,15,16). Se estima que cerca del 40% de los ojos sometidos a QP tienen menos de 3,0 dioptrías (D) de astigmatismo, un 30% tienen entre 3,0 y 5,0 D y un 30% muestra más de 5,0 D de astigmatismo. Este porcentaje aumenta con el tiempo (17). De hecho pensamos que un paciente bien informado es generalmente reacio a someterse a QP, mientras que los cirujanos lo deben considerar como la última alternativa. En otras palabras, tanto pacientes como médicos están muy interesados en alternativas más conservadoras, capaces de demorar la necesidad de un injerto de córnea. Este capítulo se centra en uno de estos avances, como son los anillos intracorneales Intacs TM, como un procedimiento quirúrgico alternativo a la queratoplastia. ANTECEDENTES HISTÓRICOS La historia de los implantes corneales empezó con la observación de Harold Ridley (17) de pilotos con heridas perforantes en los ojos durante la Segunda Guerra Mundial. Estos pilotos toleraban perfectamente las astillas de plexiglás en sus ojos, y en su experiencia personal, la implantación de lentes intraoculares rígidas de polimetilmetacrilato (PMMA) después de la cirugía de la catarata. A continuación describiremos cronológicamente algunos hechos históricos fundamentales: Barraquer fue el primero en sugerir el uso del material aloplástico en injertos de córnea para corregir errores refractivos (18-20) Stone y Herbert (21) trataron de reemplazar córneas de conejos con discos de PMMA. Fig. 1: Evolución de los anillos. a y b) anillo de 360º. c: anillo de 310º. d: anillo de 150º (diseño actual) Krawicz (22) trató de corregir la afaquia mediante lentes de plástico pequeñas para aumentar el perfil de la córnea Belau y Coll (23) concluyeron que la silicona y el PMMA se toleraban bien cuando se insertaban en córneas de perro Otros evaluaron la misma compatibilidad biológica de la córnea con materiales diferentes como Bock y Maumenee (24), Choyce (25) y Blavatskaya Maurice (26) estudió la viabilidad de injertos de córnea. Simon (27) propuso injertos con silicona, Choyce (25) utilizó injertos de polisulfamida en humanos y obtuvo resultados excelentes en cirugía refractiva, pero tuvo dificultades debido a su impermeabilidad Gener Reynolds (28) ideó el concepto moderno de anillo intraestromal corneal de PMMA, ayudado por el brillante ingeniero, Laureen Kilmer. Ellos diseñaron el instrumental requerido para implantar estos anillos intraestromales (fig. 1) Se realizaron las primeras cirugías en dos conejos (28) Los ensayos clínicos empezaron en Brasil, donde se operaron 13 ojos ciegos, coincidiendo con el comienzo de los estudios en fase I de la FDA Colin y colaboradores (29) fueron los primeros en publicar los resultados con Intacs TM en queratocono. En la figura 1 se observa la evolución de los anillos hasta el diseño actual. CÓMO FUNCIONAN LOS INTACS? El estroma de la córnea de un mamífero es un tejido conectivo atípico, compuesto por 400 ó 500 láminas proteicas que van de limbo a limbo siguiendo un orden especial. Este orden determina la conducta óptica y mecánica de la córnea (30,31). Los cambios en la estructura de la córnea producida por los Intacs pueden ser explicados mediante la «Ley de espesores de Barraquer»: cuando se añade material a la periferia de la córnea o se retira una cantidad igual del área central se logra como resultado un efecto de aplanamiento y viceversa (20). La presencia de anillos intraestromales tiene como resultado el aplanamiento de la córnea aún sin expansión. De ahí la atención sobre la importancia del espesor del anillo, es decir, los anillos más gruesos aplanan más, aplicándose así la «teoría del acortamiento del arco» (fig. 2). Los Intacs TM conservan la asfericidad positiva (la forma prolata) de la córnea y así disminuyen el origen de las aberraciones esféricas (17). La forma lisa, prolata de la córnea aportada por los Intacs presenta propiedades de frente de onda mejores, medidas tanto en la superficie corneal como en todo el ojo, usando las técnicas de detección del frente de ondas interferométricas y de Hartmann-Shack (fig. 3). La transparencia y el espesor de la córnea son determinados principalmente por el equilibrio entre dos

3 7. Anillos intracorneales 131 Fig. 2: Teoría del acortamiento del arco. mecanismos. Uno es la evaporación pasiva de agua de la película de la lágrima y el otro es la bomba ATPasa del endotelio. Los Intacs TM no intervienen en este equilibrio, por lo que no deben tener efecto sobre la osmolaridad corneal o la presión de hidratación estromal (32,33). El PMMA es una buena elección de material para estos implantes. Es duradero, ligero (la gravedad específica es de 1,19) con alta resistencia al envejecimiento y a los cambios climáticos. Es transparente como el vidrio y tiene un índice refractivo de 1,49 (34). Fig. 3: Córnea prolata. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Los pasos preoperatorios habituales son los siguientes: No emplear ningún producto cosmético en las pestañas o en el borde del párpado 48 horas antes de la cirugía. Uso de colirio de antibióticos (fluoroquinolonas, concretamente moxifloxacino) 4 veces al día, empezando 24 horas antes de la cirugía. 10 mg de diazepam (Valium TM gotas), colirio antiinflamatorio no esteroideo como diclofenaco (Voltaren ) y brimonidina (Alphagan ) en el ojo que se va a intervenir, empezando 30 minutos antes y repitiendo cada 15 minutos antes de la cirugía. El uso de brimonidina y diclofenaco reduce notablemente en el paciente cualquier molestia durante la aplicación del anillo de succión. Algún cirujano prefiere el uso de colirio de pilocarpina al 2%, antes de la cirugía para reducir el deslumbramiento y la fotofobia durante la cirugía. Pero nosotros no lo aconsejamos, ya que incrementa el riesgo de quemosis intraoperatoria, que a su vez, puede afectar la succión (17). ANESTESIA La anestesia tópica es la mejor elección, nosotros utilizamos un colirio de benoxinato al 0,4% dos veces, una gota antes de la cirugía y otra gota justo al principio de la cirugía. Fig. 4: Marcado de la córnea. La anestesia general se puede utilizar en algunos pacientes que no cooperen, especialmente si el cirujano está todavía en su curva de aprendizaje. TÉCNICA Se identifica el centro geométrico de la córnea utilizando el marcador de la zona de 11 mm y se marca el centro pupilar utilizando un gancho de Sinskey (fig. 4). Se mide el espesor de córnea en los cuatro cuadrantes temporal, superior, nasal e inferior. Se coloca el marcador de incisión (I & P). Se realiza una incisión temporal (una modificación que está bajo estudio consiste en colocar la incisión en el meridiano más curvo en vez de siempre en el lado temporal, dependiendo de la refracción preoperatoria bajo cicloplejia) (fig. 5). Se ajusta el cuchillete de diamente al 70% de la paquimetría en el sitio de incisión. A continuación se realiza una incisión radial de 1,2 milímetros, se verifica la profundidad con

4 Anillos intracorneales Fig. 5: Realización de la incisión. Fig. 8: Creación del túnel. Fig. 6: Modo de realizar el bolsillo. Fig. 9: Implantación del anillo. Fig. 7: Creación del túnel. el gancho de Sinskey, y se inicia el túnel intraestromal utilizando el gancho para la creación del bolsillo (fig. 6). Se evalúa el bolsillo, utilizando el deslizador simétrico y se inicia el túnel hacia la derecha y la izquierda. Se coloca la guía del centro del vacío junto con el marcador del procedimiento, se alinean con el centro geométrico y se inicia el vacío. Con el disector de 0,9 se realiza el túnel en una y otra dirección (figs. 7 y 8). Se Fig. 10: Aspecto al finalizar la cirugía. Imagen mediante lámpara de hendidura. detiene el vacío, se quita el anillo del vacío y entonces se colocan los segmentos de Intacs en ambos lados (fig. 9). Se cierra la incisión con sutura de nylon 10/0 y finalmente se entierra el nudo (fig. 10).

5 7. Anillos intracorneales 133 PUNTOS CLÍNICO-PRÁCTICOS Algunos cirujanos (5-17) prefieren realizar paquimetrías preoperatorias antes que las intraoperatorias para ajustar la cirugía y mejorar la esterilidad. Nosotros no lo recomendamos, ya que se puede ser menos exacto desde el punto de vista de la hidratación estromal, ya que ésta es diferente durante el procedimiento verdadero. Además, hay que restar 90 micras de la paquimetría central preoperatoria para ajustar la profundidad de incisión, mientras que si se mide directamente en el lugar de la incisión se calcula el 70% sobre el valor dado directamente. No es conveniente pasar debajo de 380 micras, ya que en estos casos la córnea es demasiado fina para sostener una implantación segura de Intacs sin queratolisis estromal. Es necesario calibrar el bisturí (cuchillete de diamante) cada ojos intervenidos, en un microscopio de cuchilletes para asegurar la medida exacta. El hecho de comenzar la incisión con un movimiento de «dentro hacia fuera» tiene el problema de que el borde central del suelo de la incisión es a menudo superficial, lo que lleva a crear un bolsillo superficial y a introducir superficialmente el segmento. Mientras que el movimiento de «fuera hacia dentro» tiene el riesgo de resbalón central más allá de la marca de incisión. Así que es preferible utilizar el cuchillo de diamante a 15º. Empezando desde el centro a la periferia y sin retirarlo se realiza un segundo pase en la dirección opuesta. El borde romo de la cara vertical superior en el cuchillete hace parar el movimiento central, dejando un suelo cuadrado y profundo en la incisión (17). La creación del bolsillo corneal se considera el paso más importante. Se puede hacer utilizando cualquiera de estas 4 técnicas: a) Utilizando dos ganchos de Sinskey (técnica bimanual). b) Utilizando 1 gancho (técnica monomanual). c) Utilizando palanca y gancho. d) Utilizando gancho y la hélice. En todas estas técnicas, el instrumento se debe insertar con los pies paralelos a la base de la incisión con una presión firme, hacia abajo en el fondo de la incisión. El mango se gira a ambos lados de la incisión sin sacar el instrumento fuera para conseguir un bolsillo uniforme a ambos lados. Tras centrar el marcador de colocación del vacío, se inicia el vacío bajo ( barra M). Si el centro se mantiene bien, se inicia el vacío alto ( barra M). La guía debe entrar en la incisión perpendicular al plano de la córnea mientras se dirige la punta de la hoja del disector en el bolsillo para evitar falsas vías. La resistencia indebida puede indicar en este momento la colocación inexacta. Las láminas estromales a 2/3 de profundidad están relativamente sueltas de modo que la disección debe ser fácil. La resistencia indebida a la rotación del disector puede indicar una disección superficial. Si se continúa diseccionando puede producirse una perforación anterior. El nomograma sugerido por Mark Swanson (17) se basó en la refracción bajo ciclopejía (tabla 1). Mark explicó que utilizando este nomograma, se tiene que hacer la incisión en el meridiano más curvo, implantando dos segmentos del mismo espesor. Explicó además que los Intacs TM ejercen fuerzas en los lados opuestos del cono, desplazando el área más delgada hacia el centro, con lo cual se crea una superficie más regular y lisa. El efecto resultante proporciona una calidad de visión notablemente mejorada y ayuda a reducir o eliminar los síntomas de diplopía monocular que algunas veces se observa con la colocación horizontal de segmentos. La elección de segmento sugerida por el Profesor Colin (tablas 2, 3) (17,29). Creación del canal con láser de femtosugundo Intralase es un láser de femtosegundo ultrarrápido que libera una serie de pulsos focalizados sobre la córnea, y con el que existe más experiencia en la implantación de Intacs TM (35-37). Cada pulso bajo altera los tejidos dentro de una zona de tratamiento de 3 Ìm. Estos pulsos se fusionan en una frecuencia de repetición muy alta de Hz, creando un plano de separación intraestromal y una incisión. El láser puede ajustarse para que enfoque cualquier profundidad a través de una distancia definida desde la parte inferior de la superficie de aplanación del vidrio. De esta forma, el sistema de barrido puede crear una variedad indefinida de patrones intraestromales (5,36). Tabla 1. Nomograma sugerido por Mark Swanson. Se basa en la refracción bajo cicloplejía Equivalentes esféricos Segmentos Intacs +1.0 a 2.0 D 250 µm (0,25) 2.0 a 4.0 D 300 µm (0,30) 4.0 a 6.0 D 350 µm (0,35) 6.0 a 9.0 D 400 µm (0,40) 9.0 y más 450 µm (0,45) Tabla 2. Elección de segmento sugerida por el Profesor Colin Tipo de Cono Cono asimétrico Cono global Cono central Patón de anillos a implantar Un anillo grueso inferior y un anillo fino superior Dos anillos del mismo grosor Dos anillos del mismo grosor

6 Anillos intracorneales Tabla 3. Elección de segmento sugerida por el Profesor Colin Tipo de Cono Equivalente esférico pre-operatorio < 3,0 D > 3,0 D Cono Asimétrico: Moderada Asimetría Elevada Asimetría 0,35 / 0,40 mm 0,40 / 0,45 mm 0,25 / 0,40 mm 0,25 / 0,45 mm Cono Global 0,40 / 0,40 mm 0,45 / 0,45 mm Cono Central 0,40 / 0,40 mm 0,45 / 0,45 mm Cuando el láser está activado, un pulso de energía láser se centra en un punto preciso dentro de la córnea. Se activa un nuevo pulso y así sucesivamente. Miles de pulsos de láser se juntan para separar las láminas corneales y para obtener finalmente un plano de separación. Los productos intermediarios de este proceso de fotoalteración (CO 2 y H 2 O) son absorbidos por el mecanismo de bomba endotelial que deja un plano de separación en la córnea (37). Ventajas El láser de femtosegundo ha demostrado tener varias ventajas con respecto a la forma mecánica de creación del canal: La cirugía es más rápida, en sólo 19 segundos. Menor número de defectos epiteliales. Menos dolor. Recuperación visual más rápida. Precisión en la profundidad, por lo que no hay perforaciones, erosiones o colocación imprecisa de los anillos. Sin lentes de contacto terapéuticas. Posibilidad de manipulación del astigmatismo lamelar. Al final, los pacientes prefieren el láser a los cuchilletes. Parámetros del Intralase para implante de Intacs Nuestros parámetros: Corte de entrada: Longitud: 1,2 mm Diámetro interno 6,7 mm Diámetro externo: 8,3 mm Profundidad: 70% de paquimetría en el punto de incisión. Incisión: Siempre en el eje inclinado según la refracción ciclopéjica Sutura: Sí Otros autores como Rabinowitz (35), utilizan otros parámetros: Corte de entrada: Profundidad: 400 µm Longitud: 1,4 mm Ancho: 1 mm Incisión: Eje temporal o inclinado Sutura: No Canales: 6,6 mm (diámetro interno) x 7,4 (diámetro externo) mm. Por otro lado, el fabricante recomienda canales de 6,6 x 8,8 mm. Cuanto más estrecho sea el canal, mayor efecto se obtiene, de modo que se puede conseguir más efecto haciendo canales más estrechos que los Intacs. Así, se recomienda empezar con canales de 6,6 x 7,6 mm y después reducir a 6,6 x 7,4 mm. Cabe mencionar que durante la cirugía, es sumamente importante el centrado. De modo que se recomienda marcar bajo el Intralase usando un marcador de 3,5 mm centrado en la pupila. Después, utilizando un aumento bajo, se centra el anillo de succión con respecto a esta marca. En un estudio (36) que comparaba canales de Intralase con canales mecánicos para Intacs en pacientes con queratocono, se encontró que un mayor porcentaje (90%) de pacientes sometidos a Intratase toleraban las lentes de contacto y las gafas post-intacs frente al 75% de pacientes sometidos al método mecánico. Al valorar este mayor porcentaje, se concluyó que la creación de canales con Intralase presentaba una ventaja añadida frente a la creación mecánica de canales, porque en opinión del autor, el principal objetivo de los Intacs TM en el queratocono es convertir a un paciente que no tolera las lentes de contacto en uno que sí lo hace y de esta forma, prevenir la necesidad de trasplante corneal. Finalmente, se requieren muchos esfuerzos para afinar el nomograma del láser de femtosegundo y determinar la profundidad optima de la incisión, su colocación y la anchura de los canales con la que se conseguirán mejores resultados. CONTROL POSTOPERATORIO 1. Combinación de colirio de corticoides y antibiótico tópicos 4 veces al día- durante una semana, en pauta descendente. 2. Colirio antiinflamatorio no esteroideo, 4 veces al día durante 2 días. 3. Lubricantes (lágrimas artificiales) en el ojo durante una o dos semanas.

7 7. Anillos intracorneales 135 Se recomienda usar un protector en el ojo durante la noche para evitar frotarlo accidentalmente. La lente de contacto terapéutica se puede utilizar especialmente si hay un defecto epitelial. Día de la cirugía: A los 20 minutos después de la cirugía, el paciente debe ser examinado en la lámpara de hendidura para la estimación de la profundidad del anillo en el estroma y registro de cada anillo implantado. Primer día postoperatorio: Agudeza visual sin corrección, y examen con la lámpara de hendidura para verificar la posición del segmento y detectar cualquier signo temprano de infección. Semana postoperatoria: Agudeza visual sin corrección, la refracción manifiesta, la mejor agudeza visual corregida, la topografía de la córnea y examen con lámpara de hendidura, incluyendo medida de la presión intraocular. Es importante que la topografía en esta etapa ofrezca una imagen de toda la superficie de la córnea, las lecturas de K y la posición nueva del cono. La visión está todavía en evolución en un período de fluctuación en los primeros tres meses. Primer mes postoperatorio: Se realiza la misma exploración que en la primera semana postoperatoria. Para entonces se deben retirar las suturas. Habrá más estabilidad de la topografía y en la visión. Tercer y sexto mes postoperatorios y primer año postoperatorio: Lo mismo con estabilización durante todo este periodo. De hecho, el paso del tiempo favorece el efecto de los anillos porque mejora la forma de la córnea. En una de estas exploraciones se dilata la pupila y se examina la retina. COMPLICACIONES La tasa general de complicaciones está alrededor del 1% (17), y si se tratan adecuadamente es mínima. Las clasificaremos en: Intraoperatorias y postoperatorias. Intra-operatorias Pueden aparecer en cualquiera de los pasos quirúrgicos. 1. El marcado descentrado Puede llevar a la localización del anillo cerca de la pupila o también cerca del limbo con la posibilidad de vascularización del anillo. 2. La incisión Superficial o asimétrica en profundidad puede llevar a una disección superficial del túnel que tiene como resultado la perforación de la córnea anterior o Fig. 11: Pseudobolsillo. la queratolisis sobre el segmento en el período postoperatorio. En caso de perforación anterior de la cámara, el cirujano siente un cambio repentino en la rigidez de la córnea con escape del humor acuoso. El procedimiento se para y la perforación se sutura. El manejo postoperatorio es igual al de la cirugía intraocular debido al riesgo de endoftalmitis. Debe intentarse una nueva implantación después de tres meses en un sitio nuevo para la incisión. Una incisión demasiado grande hacia el centro, puede causar deslumbramiento o irregularidad en la topografía de la córnea, y hacia la periferia puede producir una hemorragia. Generalmente puede controlarse mediante presión suave. Una incisión corta dificulta el acceso y el traumatismo de la herida puede interferir con la curación de ésta. 3. Creación de bolsillos: Los bolsillos superficiales o asimétricos pueden llevar a la implantación del segmento con un resultado imprevisible. Perforación, utilizando especialmente el gancho de Sinskey. Maceración de la incisión. Bolsillos estrechos o pseudobolsillos: esta disección accidental crea múltiples bolsillos en niveles diferentes del estroma en el mismo lado de incisión (fig. 11). Generalmente el cirujano encuentra resistencia al diseccionar el túnel. Esto conlleva riesgo de perforación anterior o colocación superficial de segmento. Es preferible retirar el disector e inspeccionar la profundidad y realizar las pruebas correctamente otra vez. 4. Guía de centrado de la succión (CVG): Hemorragia subconjuntival; no afecta generalmente al resultado final. Aunque puede afectar a la colocación apropiada del anillo de succión para lograr los niveles adecuados de vacío (fig. 12). La succión inadecuada o la pérdida de succión durante la disección. Generalmente debido a la acción de sobreelevación durante disección o a un factor

8 Anillos intracorneales Complicaciones Postoperatorias Complicaciones tempranas Fig. 12: Hiposfagma. mecánico como la elevación excesiva de la conjuntiva perilimbar por sangrado o soluciones. Esto da lugar a descentramiento con resultado imprevisible. 5. Disección del túnel: Pueden aparecer las siguientes posibilidades: Disección superficial y perforación anterior; el cirujano encuentra más resistencia en la disección y/o la aparición de una onda de tejido precediendo la punta del disector que avanza. Entonces lo aconsejable es parar, hacer retroceder el disector e inspeccionar la profundidad verdadera y correcta del túnel. Disección profunda y perforación posterior; generalmente debido a un error de cálculo en la profundidad del cuchillete de diamante. Fue descrito por Nosé y colaboradores (38). Ellos notaron un flujo acuoso en el túnel al final de la disección, que se autosellaba. Continuaron con la implantación del anillo. El postoperatorio fue bueno hasta el tercer mes cuando el paciente desarrolló 3,5 D de cilindro con el eje relacionado con el sitio de la perforación y los anillos se tuvieron que explantar en el sexto mes. Si tiene lugar esta complicación, creemos que la cirugía se debe interumpir, suturar y se pauta tratamiento como si fuera cirugía intraocular. Se puede intentar otra vez en unos tres meses en un sitio diferente de incisión. Disección incompleta. Es necesario completar la disección de túnel 190º a cada lado. Un túnel corto aumentará la posibilidad de migración del segmento hacia la incisión. Cuerpos extraños en el túnel. Pueden encontrarse varios como: sangre, fibras de algodón, talco, células epiteliales,... La sangre puede ser reabsorbida con el tiempo pero otros depósitos, si no se pueden retirar, pueden llevar a una respuesta inflamatoria que puede necesitar el uso adicional de corticoides durante un tiempo prolongado. 6. Implantación de segmentos. Inserción al revés; se puede determinar por la posición del agujero, y se debe localizar cerca de la incisión. 7. El cierre de la incisión. Cierre flojo; aumenta el riesgo de excesiva apertura de la herida con más probabilidad de quistes de epitelio, tapones de epitelio, irritación de la herida y en último lugar inducción de astigmatismo. Ocurren durante el primer mes de postoperatorio: Defecto epitelial. Utilizar una lente de contacto terapéutica. Generalmente se cierra en un día. Queratitis filamentosa. Generalmente alrededor del sitio de la incisión y puede ser tratada mediante el desbridamiento epitelial y el uso de lágrimas artificiales. Edema corneal. Relacionado con el tiempo en el que se prolongó el uso de la bomba de succión y es autolimitado. Alergias medicamentosas. Infecciones. Son raras. El tratamiento depende de la gravedad. En casos graves con lisis estromal el anillo debe ser explantado y cultivado. Infiltrado estéril. Aparecen comúnmente durante la segunda semana y son autolimitados. Hace falta seguimiento cercano para descartar definitivamente infección. Quiste epitelial. Tiene escasa consecuencia. Se usa colirio antibiótico durante varios días hasta que su superficie cura. Extrusión y migración del segmento. Suele deberse a un adelgazamiento corneal o a la implantación superficial. Puede ser reimplantado en un túnel nuevamente disecado a la profundidad apropiada. Si el anillo sólo se desplaza generalmente hacia el sitio de incisión pero se presenta en una profundidad buena, se recoloca fácilmente aplicando el gancho de Sinskey en el agujero del anillo (figs. 13 y 14). Efectos visuales secundarios. Deslumbramiento o halos. Pueden estar relacionados con la opacidad transitoria del túnel, al tamaño grande de la pupila o una colocación demasiado central de los segmentos. Se resuelven generalmente en 2-3 meses. La fluctuación visual diurna ocurre en algún paciente (39). En el paciente con queratocono se produce un cambio hacia la hipermetropía por la mañana y una miopización nocturna, lo mismo que en un paciente intervenido de queratotomía radial. La causa de este fenómeno es desconocida, aunque puede estar relacionado con el cierre palpebral durante la noche, causando las modificaciones metabólicas por la privación de oxígeno durante el sueño, también con la variación durante el día en la presión intraocular. El astigmatismo puede estar presente y suele ser debido a la presencia de suturas apretadas. Sensibilidad corneal residual. La variación transitoria en la sensibilidad de la córnea puede ocurrir, pero se vuelve al nivel preoperatorio en tres meses. Complicaciones tardías Aparecen después del primer mes tras la cirugía. Hipocorrección o hipercorrección. Si se decide intercambiar el segmento para dar solución a este pro-

9 7. Anillos intracorneales 137 Fig. 15: Los depósitos dentro del canal pueden aparecer a ambos lados, superior e inferior de los anillos. Fig. 13: Extrusión del segmento inferior. Fig. 16: Depósitos que aparecieron a los 3 meses tras el implante. LA GRADACIÓN CLÍNICA (Por KeraVision) (17) Fig. 14: Desplazamiento del segmento inferior como consecuencia de la implantación superficial. blema, no debe cambiarse hasta dos o tres meses después de la primera implantación. Depósitos. Pueden aparecer en el agujero de posicionamiento en las primeras 3-6 semanas o en el túnel intraestromal. Consisten en queratocitos, colágeno y proteoglicanos. Normalmente no son progresivos y pueden deberse a la forma hexagonal del anillo que deja un espacio alrededor que es ocupado por productos fisiológicos de la córnea (figs. 15 y 16). Neovascularización superficial o profunda. Puede deberse: al uso de lentillas, proximidad de los anillos cerca del limbo, al traumatismo excesivo de la incisión o a suturas demasiado grandes. El tratamiento incluye corticoides tópicos o el cierre con el láser Argón (fig. 17). Epitelización del túnel. Es muy rara, suele ser no progresiva y de resolución espontánea. Astigmatismo progresivo tardío. Debido a la tirantez de la sutura y la cicatrización. 1. Grados de la cicatrización de la incisión (tabla 4). 2. Escala de la posición del segmento (tabla 5). 3. Grados de los depósitos intraestromales del túnel (tabla 6). 4. Escala de la opacidad del túnel (tabla 7). RESULTADOS Hemos implantado Intacs (Addition Technology, Des Plaines, III) en 186 ojos de 127 pacientes con queratocono. De ellos 66 eran mujeres y 59 hombres. El periodo de seguimiento fue de 5 años. Las exploraciones pre y postoperativas que se realizaron son las siguientes: exploración mediante lámpara de hendidura, mejor agudeza visual sin corrección (MAVSC) y corregida con gafas (MAVC) (diagrama decimal), topografía corneal (Topographic Modeling System «TMS-2»; Tomey, Nueva York, NY), espesor corneal con paquimetría por ecografía (DGH-1000, DGH Technology, Inc. Exton, Pa) y aberrometría (OPD) (Nidek, Tokio, Japón) en la que se comparó el gráfico de Zernike con las aberraciones oculares totales y diferenciales. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: queratocono grado I-II según la clasificación de Amsler-

10 Anillos intracorneales Fig. 17: A) Neovascularización corneal. B) Detalle del mismo paciente. Tabla 4. Gradación de la cicatrización de la incisión Grado Descripción + 2 Incisión apretada + tejido fibrótico difuso y blanquecino alrededor + 1 Incisión apretada + mínima fibrosis 0 Cicatrización normal + mínima fibrosis similar a las incisiones de queratotomía radial - 1 Leve apertura de la incisión, con quistes o tapones -2 Apertura evidente, quistes o tapones Tabla 5. Gradación de la posición del segmento Grado Descripción + 2 Segmento debajo del lugar de la incisión + 1 Segmento colocado hacia la incisión pero todavía distante mm aparte + 1-1,5 mm. del lugar de la incisión - 1 Moderado desplazamiento inferior - 2 Significante desplazamiento inferior Tabla 6. Escala de los depósitos intraestromales del túnel Grado Descripción 0 Apariencia clara o restos escasos 1 Depósitos aislados a lo largo del túnel 2 Depósitos difusos que ocultan moderadamente los detalles del iris 3 Depósitos moderadamente confluentes, iris apenas visible 4 Depósitos totalmente confluentes, detalles del iris invisibles Krumeich, con córnea central transparente, MAVC mayor de 0,2, paquimetría central mayor de 400 µm e intolerancia a las lentes de contacto. Todas las operaciones fueron realizadas con anestesia local tópica (Benoxinato 0,4%) por el mismo cirujano. La edad media de los pacientes fue de 28,9 ± 6,2 años. La implantación de los Intacs fue bilateral en un 63,5% (118 del total de 186 ojos) de los pacientes y unilateral en un 36,5% (68 ojos). La lectura queratométrica media preoperatoria fue 52,53 (intervalo, 47,00 D a 55,60 D)(p<0,01) (fig. 18). Las queratometrías mínima y máxima se redujeron en todos los controles postoperatorios tras colocación de los Intacs (p<0,01). En cuanto a la MAVSC, el 15,6% de los pacientes había ganado más de 3 líneas de visión, un 69,7% había ganado 1-3 líneas de un total de 85,3% de pacientes que ganaron líneas en comparación con su MAVSC preoperatoria. Por otro lado, un 14,7% de los casos no había ganado ninguna línea al mes después de la operación. La evolución de la agudeza visual no corregida (AVNC) se muestra en la figura 19 (p<0,01). En cuanto a la MAVC, un 19,7% de los pacientes había ganado más de 3 líneas, un 68,2% de los pacientes Tabla 7. Grados de opacidad del túnel Grado Descripción 0 Córnea transparente 1 Pérdida leve de la transparencia estromal alrededor del segmento 2 Pérdida moderada de la transparencia corneal alrededor del segmento 3 Pérdida moderada a avanzada de transparencia, con opacidad por encima del segmento 4 Pérdida avanzada de transparencia, detalles del iris invisibles

11 7. Anillos intracorneales 139 Fig. 18: Lecturas de las k medias postcirugía. había ganado entre 1-3 líneas de un total de 87,9% de los casos que había ganado líneas al comparar con su MAVC preoperatoria, mientras que un 12,1% no había ganado ninguna línea 1 mes después de la operación. La evolución de la MAVC se muestra en la figura 20 (p<0,01). La topografía corneal mostraba los cambios de la superficie corneal anterior inducidos por la inserción de los Intacs TM. Los índices de calidad de la superficie topográfica sugerían que la homogeneidad de la superficie había mejorado y se había reducido la asimetría superficial con el tratamiento (fig. 5). El tamaño de la ectasia corneal y la altura del cono mejoraron en todos los casos. Las lecturas queratométricas mínimas, simuladas y postoperatorias fueron de alrededor de 4 dioptrías menos que los valores de referencia. La figura 21 muestra los cambios de un paciente en la topografía corneal durante cinco años consecutivos. La tecnología de frente de ondas (fig. 22), medida mediante aberrometría, mostró una disminución tanto en las aberraciones de alto como bajo orden. Cabe mencionar que algunos pacientes que no presentaron mejoría cuantitativa de la visión tras la cirugía informaron de mejoría en la visión nocturna en forma de disminución del deslumbramiento y una mejoría posterior de la calidad visual. Puede atribuirse a la disminución de las aberraciones de alto orden tras la cirugía. En nuestra serie, no se observaron complicaciones intraoperatorias, excepto un caso en el que fue imposible realizar la succión debido a una hemorragia subconjuntival producida por la pinza de fijación al llevar a cabo la incisión. Se pospuso este caso y se volvió a intervenir una vez desaparecida la hemorragia subconjuntival y no se produjo ninguna complicación. En algunos casos se observaron suaves depósitos corneales, especialmente en el borde superior de los segmentos, pero desaparecieron hacia el tercer mes y no requirieron ningún tratamiento especial. A los 18 meses después del implante de los Intacs, se produjo un caso de neovascularización corneal (0,53%) en un paciente que llevaba lentes de contacto blandas. El paciente dejó de llevar las lentes de contacto y fue tratado con esteroides. Afortunadamente, los Fig. 19: Agudeza visual no corregida (AVNC) post-operatoria. Fig. 20: Mejor agudeza visual corregida (MAVC) post-operatoria. Fig. 21: Topografías seriadas de mismo paciente con queratocono. Imagen superior izquierda: antes del implante de los anillos. Superior derecha: a los 3 meses tras el implante de anillos. Inferior izquierda: a los 2 años tras el implante de anillos. Inferior derecha: a los 5 años tras el implante de anillos.

12 Anillos intracorneales Fig. 22: Topografía de otro paciente antes y después del implante de anillos. nuevos vasos no evolucionaron y el paciente está siendo controlado cada 3 meses para descartar cualquier progresión (fig. 17). Se explantaron dos anillos (1,07%), un caso debido a un traumatismo ocular directo a las 6 semanas después de la operación (el paciente se presentó con el anillo casi fuera) y el otro caso debido a la progresión continua del cono un año después de la cirugía. Se quitaron fácilmente ambos Intacs con anestesia tópica a través de la incisión original. Ambos pacientes fueron sometidos con éxito a una queratoplastia lamelar anterior profunda 4 semanas después de retirar los Intacs. Ninguno de los ojos perdió líneas de visión, al comparar con la AVSC y MAVC preoperatorias (fig. 23). Asimismo, estudios recientemente publicados avalan la eficacia de la implantación de los Intacs TM, tanto en la mejoría de agudeza visual, como en la reducción del equivalente esférico y queratometría en el tratamiento del queratocono. Con respecto a la agudeza visual, es notoria la mejoría tanto en la AVNC como en la MAVC. Colin (40), en una serie de 57 pacientes con queratocono moderado, obtuvo mejoría de dos o más líneas de AVNC en el 78% de los pacientes a los 6 meses de la cirugía. El porcentaje de pacientes que tenían una MAVC de 0,5 (20/40) o mayor pasó del 53% preoperatoriamente al 74% postoperatorio. Alió et al. (41) obtuvieron una mejoría de MAVC media de 0,46 (20/50) a 0.66 (20/30) postoperatoria. Colin y Malet (42), en una extensa serie sobre 100 ojos con un periodo de seguimiento de 2 años obtuvieron mejorías de AVNC y MAVC en el 80.5% y 68,3% de los casos, respectivamente. El porcentaje de pacientes con MAVC de por lo menos 0,5 (20/40) pasó del 22% preoperatorio al 51,2% al año y 53,7% a los dos años, en este caso. Se han comunicado reducciones en el equivalente esférico en torno a las 3 D de media (40,42,43) y en la

13 7. Anillos intracorneales 141 queratometría alrededor de 4 D de media (40-42), respectivamente. A su vez, estos resultados son similares e incluso superiores en el tratamiento de la ectasia post-lasik (44). CONCLUSIÓN La conducta del tejido corneal en el queratocono en el estado natural y después de la implantación del anillo no se conoce completamente. Sin embargo, la clínica y los datos refractivos disponibles han mostrado actualmente que el uso de anillos intraestromales (Intacs ) en el manejo del queratocono puede tener gran éxito, especialmente si los pacientes son escogidos con cuidado y los objetivos se explican detenidamente a los pacientes. Como el queratocono es una enfermedad progresiva, aquí no se pretende eliminar la enfermedad, pero sí demorar o parar su progreso. Esto permitirá que el paciente sobrelleve bien el período de mayor progresión del queratocono y pueda alcanzar una edad donde la progresión sea muy lenta por naturaleza y conservar así una visión útil. Los Intacs centran el cono, lo que definitivamente regulariza la superficie de la córnea, facilitan que el paciente lleve gafas, lentillas blandas o que experimente una mejor calidad de la visión con la implantación intraocular de una lente fáquica, si presenta una combinación de un error de refracción elevado y queratocono. Los Intacs son reversibles y no afectan a una aplicación futura como la queratoplastia. Son bien tolerados por el tejido corneal debido a que son de PMMA. En resumen, nosotros consideramos que el desarrollo de una idea como Intacs para tratar el queratocono es un adelanto en el manejo de esta patología corneal. El tiempo y los estudios a largo plazo decidirán sobre la eficacia y la seguridad definitiva de los Intacts. Fig. 23: Aspecto de la córnea de un paciente tras la extracción de los Intacs (proceso reversible). BIBLIOGRAFÍA 1. Astin CL. The long-term use of the SoftPerm lens on pellucide marginal corneal degeneration. CLAO J 1994; 20: Pullum KW, Buckley RJ. A study of 530 patients referred for rigid gas permeable scleral contact lens assessment. Cornea 1997; 16: Biswas S, Brahma A, Tromans C et al. Management of pellucid marginal corneal degeneration. Eye 2000; 14: Szczotka LB, Barr JT, Zadnik K. A summary of the findings from ths Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study. Clek Study Group. Optometry 2001; 72: Edrinton TB, Szczotka LB, Barr JT et al. Rigid contact lens fitting relationship in keratoconus. Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study Group. Optom Vis Csi 1999; 76: Lahners WJ, Russell B, Grossniklaus HE et al. Keratolysis following excimer laser phototherapeutic keratectomy in patient with karatoconus. J Refract Surg 2001; 17: Cameron JA, Cotter JB, Risco JM et al. Epikeratoplasty for keratoglobus associated with blue sclera. Ophthalmology 1991; 98: Macsai MS, Lemley HL, Schwartz T. Management of oculus fragilis in Ehlers-danlops type VI. Cornea 2000; 19: Jones DH, Kirkness CM. A new surgical technique for keratoglobus-tectonic lamellar keratoplasty followed by secondary penetrating keratoplasty. Cornea 2001; 20: Walker NJ, Apel AJ. Effect of hinged lamellar keratotomy on post-keratoplasty astigmatism and vision. Clin Experiment Ophthalmol 2004; 32: Toledo JA. Corneas with Keratoconus May have a Very Long-Term Memory After Penetrating Keratoplasty, Eurotimes July; 7: 28, Muraine M, Sanchez C, Watt L, Retout A, Brasseur G. Long Term results of penetrating keratoplasty. A 10-yearplus retrospective study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003; 241: Schraepen P, Vandorselaer T, Trau R, Tassignon MJ. Lasik and arcuate incisions for the treatment of post-penetrating keratoplasty anisometropia and/or astigmatism. Bull Soc Belge Ophthalmol 2004; 292: Espaillat A, To K, Perlman EM. Effect of collagen implants in the reduction of high astigmatism induced by penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 1999; 25: Buzard K, Febbraro JL, Fundingsland BR. Laser in situ keratomileusis for the correction of residual ametropia after penetrating keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2004; 30: Alio JL, Javaloy J, Osman AA, Galvis V, Tello A, Haroun HE. Laser in situ keratomileusis to correct post-keratoplasty astigmatism; 1 step versus 2-step procedure. J Cataract Refract Surg 2004; 30: Lovisolo CF, Fleming JF, Pesando PM. Etiology of keratoconus, In: Intrastromal Corneal ring Segments, Fabiano Editore, 2002; 6:

14 Anillos intracorneales 18. Barraquer JL: Queratoplastia Refractiva, Barcelona, Instituto Barraquer, 1949 Vol. 2, Chapt 10: Barraquer JL: Cirugia Refractiva de La Cornea, Instituto Barraquer de América, Bogotá, Colombia,1969. Tomo 1: Barraquer JL: Refractive Keratoplasty, Instituto Barraquer de América, Bogotá, Colombia, 1970; 1: Stone W, Hebert E. Experimental study of plastic materials as a rt for the cornea. A preliminary report. Part 2. Am J Ophthalmol 1953; 36: Krawicz T. New Plastic Operation for Correcting Refractive Error of Aphakic Eyes by Changing Corneal Curvature: Preliminary Report. Br J Ophthalmol 1961; 45: Belau PG, Dyer JA, Ogle KN, Hendersson JW. Correction of Ametropia with Intracorneal Lenses. Arch Ophthalmol 1964; 72: Bock RH, Maumenee AE. Corneal Fluid Metabolism. Arch Ophthalmol 1953; 50: Choyce P. Management of Endothelial Corneal Dystrophy with Acrylic Corneal Inlays. B J Ophthalmol 1965; 49: Maurice DM. Nutritional Aspects of Corneal Grafts and Prosthesis. Corneo-Plastic Surgery, Pergamon Press, Oxford and New York, Simon G, Barraquer RI, Barraquer E. Refractive Remodeling of the Cornea by Intrastromal Rings, In: Proceedings of the International Society for Eye Research ( ICEP), Fleming JF, Reynolds AE, Kilmer L, Burris TE, Abbott RL, Schanzlin DJ. The Intrastromal Corneal Ring: Two cases in Rabbits. J Refract Surg 1987; 3: Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting Keratoconus with Intracorneal Rings. J Cataract Refract Surg 2000; 26: Maguire LJ, Meyer RF. Ectasic Corneal degenerations, in Kaufman H (ed): The Cornea pp , Rowsey JJ, Reynolds AE, Brown R. Corneal Topography, Corneoscope. Arch Ophthalmol1981; 99: Waring GO III. ED Opinions, Nomenclature for Keratoconus Suspects. Refract Cornea Surg 1993; 9: Gormley DJ, Gersten M, Koplin RS, Lubkin V. Corneal Modeling, Cornea 1988; 7: Rodriguez MM, Mc Carey BE, Waring GO III: Lipid Deposits posterior to impermeable Intracorneal Lenses in Rheusus Monkeys: Clinical Histochemical and Ultrastractural Studies, Refract Corneal Surg 1990; 6: Rabinowitz YS. Intacs with the intralase in keratoconus. Communication ASCRS April Neatrour P. Intacs: A comparison of results with intralase Vs mechanical techniques. ASCRS, April, Santiago MA. Experience with intralase. Current Concepts in Ophthalmology 2003; 1: Nosé W, Neves RA, Burris TE, Schanzlin DJ, Belfat JR. Intrastromal Corneal Ring: 12 month Sighted Myopic Eyes. J Refract Surg 1996; 12: Baikoff G, et al. Diurnal Variation in Keratometry and Refraction with Intracorneal Ring Segments. J Cataract Refract Surg 1999; 25: Colin J. European clinical evaluation: use of Intacs for the treatment of keratoconus. J Cataract Refract Surg 2006; 32: Alio JL, Shabayek MH, Artola A. Intracorneal ring segments for keratoconus correction: long-term follow-up. J Cataract Refract Surg 2006; 32: Colin J, Malet FJ. Intacs for the correction of keratoconus: two-year follow-up. J Cataract Refract Surg 2007; 33: Kymionis GD, Siganos CS, Tsiklis NS, Anastasakis A, Yoo SH, Pallikaris AI, Astyrakakis N, Pallikaris IG. Long-term follow-up of Intacs in keratoconus. Am J Ophthalmol 2007; 143: Kymionis GD, Tsiklis NS, Pallikaris AI, Kounis G, Diakonis VF, Astyrakakis N, Siganos CS. Long-term follow-up of Intacs for post-lasik corneal ectasia. Ophthalmology 2006; 113:

15 Capítulo 7.2 Anillos de Ferrara Paulo Ferrara, Juan A. Aviñó Martínez, Cristina Peris Martínez, Jesús Merayo, José L. Menezo 1. INTRODUCCIÓN A mitad del siglo XX, en la década de los 50, Barraquer sugirió la idea de la utilización de implantes intraestromales en la periferia media de la córnea para la corrección de la miopía y astigmatismo (1). Varios autores confirmaron ampliamente la biocompatibilidad del polimetilmetacrilato (PMMA), empleado en la manufactura, y documentaron una razonable predictibilidad de estos implantes (2-4). Posteriormente otros autores han confirmado la eficacia de los anillos corneales intraestromales (ACI) en la corrección de miopías bajas y moderadas (5-9). Los ACI para la corrección de bajas miopías de hasta 3 dioptrías han sido aprobados por la FDA debido a su efectividad, precisión, estabilidad, seguridad y reversibilidad (10,11). En la actualidad se disponen de dos tipos de ACI comercializados: los Intacs (Addition Technology Inc, Fremont, CA) y los anillos de Ferrara (Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte, Brazil). 2. HISTORIA En 1986, Ferrara empezó a implantar anillos de PMMA modificados en córneas de conejo mediante una incisión en bolsillo (fig. 1). A partir de 1991, implantó anillos a través de incisiones realizadas con microqueratectomía. En 1993, desarrolló una técnica más depurada para la construcción de un túnel estromal corneal para la implantación de los ACI (12). Esta primera generación de anillos constaban de un único segmento (fig. 2), siendo indicados para la corrección de altas miopías. Estos ACI, como procedimiento refractivo primario, mostraron baja previsibilidad, a pesar de la estabilidad y calidad visual a largo plazo. La seguridad y estabilidad a largo plazo en casos complicados le sugirió su aplicación en pacientes con córneas irregulares y queratoconos con intolerancia a las lentes de contacto. Así, a partir de 1995, procede a implantarlos en estos casos, sustituyendo posteriormente el anillo por dos segmentos con 160º de arco (12). 3. CARACTERÍSTICAS Los anillos corneales intraestromales de Ferrara están hechos de PMMA, con un diámetro apical de 5 mm, y externo de 6,2 mm, lo que corresponde a un radio de curvatura interno de 2,5 mm (fig. 3). Presentan Fig. 1: Incisión en bolsillo en un ojo de conejo. Fig. 2: Anillo de segmento único de diseño antiguo implantado en ojo humano.

16 Anillos intracorneales Fig. 3: Dibujo esquemático del anillo de Ferrara. Fig. 6: Imagen obtenida mediante el Pentacam, en la que se aprecia la posición adecuada de los anillos en el estroma corneal. Fig. 4: A la izquierda: imagen biomicroscópica mostrando la proyección del segmento en el iris. A la derecha: dibujo esquemático de una sección transversal del anillo, que tiene una forma triangular que funciona como un prisma. De esta forma la luz es desviada, y no puede penetrar en el ojo. Fig. 7: Imagen de un ojo con queratocono implantado con anillos de Ferrara. Fig. 5: El espesor de los segmentos varía de 0,15 a 0,35 mm. una sección transversal triangular, que proporciona un efecto prismático, y disponen de un agujero en cada extremo (fig. 4). La base tiene una anchura fija de 0,6 mm, mientras que el espesor varía de 0,15 a 0,35 mm (fig. 5). La longitud del arco varía, asimismo, entre 120º y 210º. El Dr. Ferrara ha desarrollado un sistema para identificar las características de un determinado anillo. Así, en el ejemplo siguiente FR5.160/25, FR hace referencia a Ferrara ring; 5, corresponde al diámetro interno (actualmente sólo se disponen de anillos de 5 mm de diámetro; 160, corresponde a la longitud del arco en grados; y por último, 25, que corresponde al espesor del segmento (varía de 0,15 a 0,35 mm). Entre las características diferenciales con respecto a los Intacs destacan el diámetro interno que es de 5 mm en los anillos de Ferrara (fig. 6), como se ha descrito anteriormente, y de 6,8 en los Intacs, y la forma triangular anterior de los anillos de Ferrara, frente a la superficie anterior plana de los Intacs. El diámetro, espesor, forma triangular anterior, y plana posterior de los segmentos de Ferrara son posibles explicaciones al mayor efecto de aplanamiento corneal central en la corrección del queratocono (fig. 7).

17 7. Anillos intracorneales MECANISMO DE ACCIÓN Según la «ley de espesores de Barraquer», para la corrección de la miopía, hay que remover tejido del centro de la córnea o añadirlo a la periferia. De este modo, el efecto refractivo de los ACI se consigue aumentando el espesor corneal periférico. Además, la capacidad correctora está fundamentada en gran parte en la «ley de Blavatskaya», según la cual cuanto más grande es la zona óptica del anillo, menos corrección se consigue, y cuanto más grueso es, más corrección (fig. 8). Se han descrito varios mecanismos para explicar su utilidad: 1) Al ser una técnica aditiva no altera la estructura corneal (fig. 9). 2) Aplanamiento de la córnea central y periférica, preservando la asfericidad corneal positiva. 3) Reducción del astigmatismo queratométrico, debido a un movimiento bascular del anillo, mediante el que los extremos del segmento son proyectados hacia arriba, mientras que sus cuerpos lo hacen hacia abajo (fig. 10). 4) Desplazamiento del ápex corneal a su posición fisiológica en frente de la pupila en queratoconos, con desaparición del típico patrón topográfico. 5) Reduce el abombamiento, devolviendo a la córnea una forma más fisiológica (fig. 11). 6) Regularización de la superficie corneal (fig. 12), con la consiguiente mejoría en la función óptica, permitiendo la prescripción de gafas, o adaptación de lentes de contacto después de la cirugía (fig. 13), si fuera necesario. 7) El efecto prismático reduce el deslumbramiento. 8) Reducción de la aberraciones de alto orden, como la coma, inclinación (tilt), y el trébol. 9. Frena o retrasa la progresión ulterior del queratocono. 10. Reduce síntomas como el picor, fotofobia y malestar ocular. 5. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO (13-15) 5.1. Preparación preoperatoria La preparación preoperatoria incluye antibióticos y/o antiinflamatorios tópicos instilados desde horas antes de la cirugía. Fig. 8: Obsérvese cómo para conseguir el mismo efecto de aplanamiento que el anillo de 5 mm de diámetro, el anillo de 7 mm debe ser mucho más grueso. Fig. 10: Mapa de elevación tridimensional mostrando cómo los extremos del segmento implantado en el eje de 180º promueven una combadura en la superficie corneal. Fig. 9: Imagen de microscopía óptica de una sección de córnea humana en la que se había implantado una anillo de Ferrara. Obsérvese cómo no se ha alterado la estructura de las capa corneales alrededor del túnel de implantación. Fig. 11: Imagen topográfica de una córnea con queratocono antes y después de la implantación.

18 Anillos intracorneales Fig. 12: Regularización de la superficie corneal tras la implantación de los anillos de Ferrara Técnica quirúrgica Preliminares El procedimiento se realiza generalmente bajo anestesia tópica. Algunos autores aconsejan antisepsia con povidona iodada tópica al 5%, al igual que en la cirugía de la catarata (fig. 14). Marcado corneal Fig. 13: Adaptación de lentes de contacto en un ojo implantado con anillos de Ferrara. El primer paso consiste en el marcado del reflejo corneal central después de pedir al paciente que fije su mirada en el filamento de la bombilla del microscopio coaxial (fig. 15a). A continuación, se marcan las zonas ópticas deseadas (3, 5 ó 7 mm) con un marcador circular de Ferrara (fig. 16) tintado con azul de metileno o violeta de genciana, con el objeto de crear dos círculos concéntricos, que nos indiquen la posición ideal del canal de inserción de los anillos (fig. 15b). Paquimetría Se procede ahora a medir el espesor corneal en varios puntos secuenciales de estos teóricos canales con un paquímetro ultrasónico. Calibrado del cuchillete Fig. 14: Imagen del campo quirúrgico. El cuchillete tiene una hoja de diamante ajustable, especialmente diseñada para este tipo de cirugía (fig. 17). Tiene un extremo cuadrado, con la anchura requerida para la preparación del túnel (0,8 mm). Inicialmente se debe comprobar que en la posición «cero», no sobresale el filo del cuchillete. A continuación se debe girar hasta que alcance la longitud deseada, que debe

19 7. Anillos intracorneales 147 Fig. 16: Marcador de Ferrara (marca simultáneamente las circunferencias que delimitan el área de tunelización y el eje para guiar la incisión corneal. Fig. 15: A: Marcado del eje visual mediante un gancho de Sinskey. Se utiliza el reflejo de la luz del microscopia como referencia. B: Delimitación de las zonas de implantación de los segmentos. C: Realización de una incisión, a una profundidad del 80% del espesor corneal local. Se ha fijado el ojo con una pinza de fijación de Kremer. D: Disección en saco. E: Posicionamiento de la espátula de Ferrara por debajo de la guía para realizar el túnel estromal. La espátula se inserta en el saco previamente disecado y se labra el túnel mediante movimientos rotatorios. F: Introducción de un segmento de Ferrara. Fig. 17: Cuchillete de diamante de borde cuadrado, apropiado para este tipo de cirugía. ser el 80% del espesor mínimo medido anteriormente. El cuchillete de filo triangular utilizado en la queratotomía radial no es adecuado en esta cirugía pues genera una incisión mayor que la requerida. Incisión En el momento de la incisión el ojo debe ser inmovilizado. Con el cuchillete de diamante se realizan dos incisiones corneales radiales separadas 180º, de aproximadamente 1 mm de ancho en el meridiano más curvo (fig. 15c). Tunelización e inserción Es aconsejable realizar inicialmente una disección en saco para facilitar la preparación del túnel (fig. Fig. 18: Espátula de Ferrara. 15d). Es entonces cuando, con una espátula curva apropiada (espátula de Ferrara, fig. 18), se crean dos túneles estromales concéntricos con un radio de curvatura interno de 2,5 mm (fig. 15e), y se implantan los

20 Anillos intracorneales segmentos en estos túneles (fig. 15f). Las aberturas de los túneles se pueden suturar con un punto de monofilamento de 10/0, o bien, se dejan sin suturar. Al final de la cirugía conviene revisar al paciente en la lámpara de hendidura para comprobar el adecuado posicionamiento de los anillos (fig. 19). Láser femtosegundo En aquellos centros que dispongan de láser de femtosegundo, existe la posibilidad de realizar el tallado de los canales de implantación mediante dicho láser, lo que permite una tunelización más precisa (16). Al tratarse de una técnica muy reciente hacen falta estudios para valorar los resultados y establecer los beneficios de realizar el tallado con el láser de femtosegundo o bien manualmente. Fig. 19: Aspecto postoperatorio Cuidados postoperatorios En el postoperatorio generalmente se indica tratamiento tópico con corticoides, antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos y lágrimas artificiales. Se aconseja además el porte de una lente de contacto terapéutica durante unos días hasta la reepitelización, vigilando posteriormente el cierre completo de las incisiones, por si hubiera que realizar cambios en la medicación. Dentro de las molestias postoperatorias destacan la sensación de cuerpo extraño y el lagrimeo durante un periodo corto de tiempo, y fotofobia, que suele ser más duradera. Además es frecuente la sensación de halos, y deslumbramiento. 6. INDICACIONES Y NOMOGRAMAS 6.1. Indicaciones Fig. 20: Anillo en degeneración marginal pelúcida. Fig. 21: Anillo en astigmatismo postqueratoplastia. La implantación de ACI como tratamiento de irregularidades de la córnea está indicada en aquellos pacientes con intolerancia a las lentes de contacto y que mantengan la transparencia en el área central corneal, con el objeto de retrasar la evolución natural de dichas patologías, y demorar e incluso evitar la queratoplastia a la que estaban abocados. Está contraindicada en aquellos pacientes con hidropesía corneal, opacidades corneales extensas, queratocono muy avanzado, con queratometrías superiores a 75 y presencia de otras enfermedades oculares o sistémicas que pudieran comprometer el resultado quirúrgico. Los anillos de Ferrara han sido utilizados en la corrección de las siguientes irregularidades de la córnea: Queratocono (17-20). Degeneración marginal pelúcida (21,22) (fig. 20). Astigmatismo elevado postqueratoplastia (fig. 21). Ectasia post-lasik (23) (fig. 22). Ectasia post-prk (24,25). Alteraciones después de queratotomía radial o arcuata. Traumatismos.