Implantes incisivos laterales superiores: su planificación con la ayuda de la ortodoncia. *

Transcripción

1 TRADUCCION RAAO Vol. XLV / Núm. 1 Enero - Abril de Implantes incisivos laterales superiores: su planificación con la ayuda de la ortodoncia. * **Vincent G. Kokich, DDS, MSD En pacientes adolescentes ortodóncicos que carecen de incisivos laterales por problemas congénitos, se utilizan habitualmente implantes para reemplazarlos. Sin embargo, estas restauraciones representan con frecuencia un desafío para los ortodoncistas, los cirujanos y los implantólogos. En algunos pacientes, el espacio a través de la cresta alveolar es demasiado estrecho para permitir que el cirujano coloque el implante. En ocasiones, los ápices radiculares del incisivo y del canino centrales adyacentes están muy próximos entre sí. En otros casos, el grosor del reborde podría ser inadecuado siendo necesario aumentarlo. Cuando el ortodoncista abre el espacio, las alturas de las papilas se ven afectadas adversamente. Algunos adolescentes presentan erupción pasiva alterada después del tratamiento ortodóncico, lo cual afecta el nivel de los márgenes gingivales. Finalmente, por lo general surgen preguntas con respecto a la edad apropiada para la colocación de implantes en estos pacientes jóvenes. Si no se los encara apropiadamente, estos factores pueden comprometer la estética de la restauración con implantes. Este artículo utilizará diversos ejemplos clínicos para discutir cada uno de estos 6 problemas potenciales y proporcionará lineamientos para sus soluciones. Los implantes se han convertido en un método común para reponer dientes faltantes. Después de todo, si a un individuo le faltan dientes y los adyacentes o presentan restauraciones o están abrasionados, hoy en día sería poco apropiado desgastarlos para utilizarlos como pilares de un puente de 3 piezas. Los implantes constituyen un enfoque mucho más conservador. Esto ocurre especialmente en el paciente ortodóncico adolescente al que le faltan por problemas congénitos 1 o 2 incisivos laterales superiores. Si el plan de tratamiento requiere la apertura de los espacios edéntulos, los implantes serían una alternativa ideal para reemplazar los dientes faltantes. La investigación ha demostrado que la proporción de éxito de los implantes es muy elevada. 1 Sin embargo, los implantes incisivos laterales superiores constituyen un desafío para la estética. El espacio es con frecuencia pequeño, el reborde alveolar puede ser deficiente, en ocasiones las papilas pueden ser cortas, las raíces adyacentes podrían estar demasiado cerca, los niveles gingivales pueden ser irregulares y el paciente podría ser demasiado joven. Cualquiera de estos factores podría comprometer el resultado estético incluso del implante quirúrgico mejor colocado. La ortodoncia puede asistir al cirujano y al implantólogo para mejorar la estética de los implantes incisivos laterales superiores. Este artículo tratará sobre los 6 factores importantes que son necesarios para desarrollar implantes estéticos en el paciente ortodóncico que carece de incisivos laterales superiores por problemas congénitos. ESPACIO ADECUADO PARA EL IMPLANTE Cuando a un paciente le falta un incisivo lateral superior por problemas congénitos, la cantidad de espacio para el implante y la corona estaría determinado por el incisivo lateral contralateral. Sin embargo, en algunos pacientes el incisivo lateral existente puede ser conoideo. En otras circunstancias, ambos incisivos laterales pueden estar ausentes por problemas congénitos. En este último caso, qué es lo que determina la cantidad de espacio para el implante o la corona? La cantidad de espacio está determinada por 2 factores: la estética y la oclusión. Existe una relación estética entre el tamaño de los incisivos central y lateral superiores. La relación de tamaño se ha denominado la proporción de oro. 2 Lo ideal es que el incisivo lateral superior tenga aproximadamente dos tercios del ancho del incisivo central. 4 Dado que la mayoría de los incisivos centrales tienen aproximadamente 9 mm de ancho, el espacio del incisivo lateral debería no tener menos de 6 mm de ancho. En la actualidad los implantes más angostos tienen aproximadamente 3.2 mm de diámetro. Si el espacio edéntulo tuviera 6 mm de ancho, habría aproximadamente 1.4 mm entre el implante y las raíces adyacentes. Estudios anteriores han demostrado que cuanto menor es las distancia entre el implante y la raíz *Tomado del Oral Maxillofac Surg 62:48-56, 2004, Suppl 2. Traducido por: Graciela Dacunto **Prof. del Depto. De Ortod. de Washington, Seattle (USA). Editor de casos clínicos del American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Editor Asoc. de The Angle Ortodontics. Ex-presidente de la American Academy of Esthetic Dentry y del American Board of Orthodonics. Conferencista nacional e internacional.

2 18 Implantes incisivos laterales... Figura 1. Este paciente recibió tratamiento ortodóncico para crear espacio para implantes incisivos laterales. Por razones económicas, se pospuso la colocación del implante. Ahora el paciente puede pagar los implantes, pero el espacio es de 3 mm en el derecho y de 4 mm en el izquierdo (A; B; C). Se reinició el tratamiento ortodóncico con el fin de crear más espacio para los implantes. Sin embargo, las superficies interproximales de los caninos y de los incisivos centrales ya estaban planas (A, B). Por consiguiente se retiró esmalte de las superficies mesial y distal del primero y segundo premolar superiores para crear más espacio (D, E, F). El espacio aumentó a 6 mm de cada lado. Los dientes provisorios que están en el arco (G) y su retenedor (H) están ahora más proporcionados a los incisivos centrales y la oclusión funciona correctamente. adyacente, más probabilidades hay de que con el tiempo se produzca una reducción en la altura del hueso. 1, 5 Por consiguiente, es deseable que haya por lo menos 1 mm entre el implante y la raíz adyacente. Sin embargo, en algunas situaciones el ortodoncista puede crear un espacio menor que el ideal para un implante incisivo lateral y la corona, debido a la relación oclusal del paciente (Fig. 1). El ortodoncista debería evaluar tanto la intercuspidación posterior como el overbite y el overjet apropiados. Si se ha alcanzado la oclusión correcta, y el espacio para la corona del implante es demasiado angosto (Fig. 1), el ortodoncista debe quitar el esmalte interproximal de los incisivos centrales y de los caninos para proporcionar espacio adicional para el implante incisivo lateral. En algunos casos, si las superficies interproximales de los caninos e incisivos centrales ya son planas, el ortodoncista debe remover el esmalte interproximal de los premolares. Los premolares superiores tiene por lo general coronas cónicas con un esmalte lo suficientemente grueso como para poder reducirlo sin penetrar la dentina interproximal. Al reducir el ancho de los dientes adyacentes anteriores y posteriores, el ortodoncista puede crear espacio suficiente para los implantes incisivos laterales. ESPACIO ENTRE LAS RAÍCES Otra área donde el espacio es un factor importante es entre los ápices de las raíces del incisivo central y el canino. Por lo general, si se ha creado un espacio para un implante separando las coronas del central y el canino, las raíces de estos dientes pueden haberse inclinado y desplazado alcanzando mayor proximidad (Fig. 2). En este caso, puede haber un espacio poco adecuado para fijar el implante entre los ápices del incisivo central y las raíces de los caninos. Durante la terminación, el ortodoncista debe separar los ápices de estas raíces para proporcionar el espacio adecuado para que el cirujano coloque el implante entre las raíces de estos dientes. Primero, el ortodoncista debe tomar una radiografía panorámica o periapical (Fig. 2). Esta mostrará al ortodoncista qué raíces debe reubicar. El movimiento del diente puede realizarse reposicionando los brackets sobre el diente o bien realizando los dobleces apropiados en los arcos ortodóncicos. Cualquiera de los dos métodos funcionará, pero el proceso lleva tiempo. Podría requerir 4 ó 5 meses más para lograr este tipo de movimiento de la raíz. A muchos ex pacientes ortodóncicos tratados durante la década del 70 o del 80, que no tenían incisivos laterales superiores, se les pudo hacer una restauración con puentes Maryland o puentes unidos con resina. En estos pacientes,

3 RAAO Vol. XLV / Núm. 1 Enero - Abril de Figura 2. Este paciente carecía de incisivo lateral derecho superior por problemas congénitos (A). Después de haberse alineado el arco superior (B), no había espacio para un implante. Se utilizó un resorte (C) para abrir el espacio. Sin embargo, cuando las coronas se separaron (C), las raíces del canino y del incisivo central se acercaron más entre sí (D). Por consiguiente, el ortodoncista dobló los alambres (E) para mantener el espacio para la corona (F) y separó las raíces para crear espacio para un implante (G). Al tener espacio suficiente el impantólogo pudo crear papilas estéticamente ideales (H) adyacentes a la corona del implante que se mantuvieron estables durante 5 años (I). no fue necesario separar los ápices de las raíces. De modo que muchos pacientes con un puente unido por resina tienen raíces cercanas entre sí (Fig. 3). Dado que los puentes unidos por resina tienen una vida aproximada de 8 a 10 años antes de requerir un reemplazo, 6, 7 los pacientes con frecuencia piden su reemplazo por implantes. Si los ápices de las raíces están muy cerca uno de otro, estos pacientes requerirán ortodoncia para corregir la angulación de las raíces. Sin embargo, el tratamiento generalmente lleva poco tiempo, requiriendo sólo de 4 a 6 meses para corregir la angulación de las raíces, si la oclusión se ha establecido correctamente (Fig. 3). Podría haber otra razón para la proximidad de las raíces después de la ortodoncia. Si el tratamiento ortodóncico de un paciente concluyó cuando era joven, al paciente le restaba un crecimiento facial significativo. A medida que los maxilares superior e inferior crecen, los dientes erupcionan en respuesta al aumento de la dimensión facial vertical. Si las raíces del incisivo central y del canino estaban ubicadas en una posición ideal para los implantes al concluir el tratamiento ortodóncico, los ápices podrían volver a acercarse entre sí si el paciente tiene un crecimiento facial vertical significativo, erupción compensatoria y estabilización inadecuada del espacio edéntulo. Si los pacientes están inmaduros al concluir la ortodoncia y tendrán un crecimiento facial significativo, puede ser apropiado colocar una contención fija en lugar de una removible en el espacio edéntulo del incisivo lateral, para impedir la reaproximación de las raíces del incisivo central y el canino. DESARROLLO DEL SITIO DEL IMPLANTE Cuando falta el incisivo lateral superior por problemas congénitos, el canino permanente, por lo general, erupciona adyacente al incisivo central (Fig. 4). Esta es una situación ideal. A medida que se lleva el canino hacia distal para abrir el espacio para el implante del incisivo lateral superior y la corona, el movimiento de la raíz crea un ancho de reborde alveolar adecuado mesial al canino al estirar el ligamento periodontal (Fig. 4). Este proceso se denomina desarrollo del sitio ortodóncico Este proceso puede llevarse a cabo en cualquier parte del reborde alveolar, donde haya que mover un diente antes de la colocación del implante. Pero qué ocurre con el paso del tiempo con el ancho bucolingual de este hueso? Esta pregunta fue respondida en un estudio que evaluaba el ancho a largo plazo del reborde alveolar, después de haberse abierto el espacio para los incisivos laterales superiores faltantes en pacientes ortodóncicos adolescentes. 8 La muestra estaba integrada por 20 pacientes a quienes les

4 20 Implantes incisivos laterales... Figura 3. El paciente carecía del incisivo lateral derecho superior por problemas congénitos y había recibido tratamiento ortodóncico previo para abrir el espacio para un puente adherido con resina (A). El puente tiene 13 años y el paciente ahora prefiere un implante y corona incisivo lateral. Sin embargo, los ápices radiculares del incisivo central y el canino se encuentran demasiado cerca entre sí como para permitir la colocación de un implante (B). Se colocaron brakets en el diente inclinado (C), se seccionó el puente, se enderezó la corona del incisivo central (D) y se equilibró el borde incisal (E). El tratamiento duró aproximadamente 6 meses. Después de sacar los brakets (F), el movimiento relativamente pequeño del diente había creado suficiente espacio entre las raices (G), de modo que el cirujano pudo colocar un implante y se pudo estaurar el implante con una faltaban 1 ó 2 incisivos laterales superiores por problemas congénitos. En todos los casos se crearon espacios para puentes adheridos por resina. Se hicieron modelos al concluir el tratamiento ortodóncico y en promedio 4 años después de haber retirado los aparatos. Además, a los 4 años se realizaron tomogramas del reborde edéntulo. También se seccionaron los modelos del maxilar superior a lo largo del reborde edéntulo. La comparación de las mediciones postratamiento y a largo plazo de los modelos y las tomografías mostraron el cambio que ocurre en estos rebordes alveolares con el paso del tiempo. En el término de 4 años, la cantidad de pérdida de hueso en esta muestra fue inferior al 1%. Estudios anteriores han demostrado que si se extraen los dientes anteriores del maxilar superior, el reborde alveolar se estrechará en un 34% durante un período de 5 años. 9 Sin embargo, si el reborde alveolar edéntulo se crea mediante la separación ortodóncica de 2 dientes, con el tiempo habrá escasos cambios por reabsorción. En base a esta información, el ortodoncista debe permitir que los caninos permanentes erupcionen mesialmente, cuando faltan los incisivos laterales superiores por problemas congénitos. Como los caninos se mueven distalmente, se establecerá un reborde alveolar adecuado para futuros implantes. Con el tiempo, este reborde no se reabsorberá con tanta rapidez como se reabsorbe un reborde después de la extracción dentaria. Son diversas las consecuencias positivas de tener un excelente reborde para colocar el implante. En primer lugar, si el ancho y la altura del reborde son ideales, no será necesario un injerto de hueso. En estos casos, no es necesario un segundo colgajo para descubrir el implante después que éste se ha integrado. El implante puede indexarse antes que el colgajo sea reaproximado. Esto permitirá al cirujano utilizar un perforador de tejidos para descubrir el implante. Además, el implantólogo puede tener lista la corona provisoria para colocarla en el implante el día que lo descubra. Esta clara ventaja afecta la apariencia de los tejidos blandos alrededor del implante y conduce a una restauración implantológica más estética. CORRECCIÓN DE LA PÉRDIDA DE UNA PAPILA DURANTE LA APERTURA DEL ESPACIO Cuando el canino erupciona adyacente al incisivo central superior, hay una papila entre estos dientes. Sin embargo, cuando se abre el espacio debido a la falta del incisivo lateral, se crean 2 papilas (es decir, 1 papila distal al incisivo central y otra mesial al canino). Cómo es que esto ocurre? La respuesta a esta pregunta depende de la edad del paciente

5 RAAO Vol. XLV / Núm. 1 Enero - Abril de Figura 4. El paciente carecía del incisivo lateral derecho superior por problemas congénitos (A). Durante la ortodoncia se abrió espacio para un implante (B). La radiografía periapical postratamiento (C) mostró la lámina dura engrosada mesial a la raíz del canino y distal a la raíz del incisivo central. Una fotomicrografía de la raíz moviéndose hacia la derecha (D) muestra cómo la membrana periodontal estirada facilita el cambio de posición del hueso alveolar mientras se crea el espacio edéntulo. El desarrollo del sitio ortodónciso creó el reborde alveolar (E, F). Cuatro años más tarde (G), el reborde no había perdido su grosor. Si un reborde alveolar tiene el grosor adecuado, el implante puede colocarse correctamente (H), lo cual beneficia la restauración estética del implante (I). y de la dirección del movimiento del diente. Si el paciente es joven y tiene suficiente potencial de crecimiento, la formación de una papila después del tratamiento ortodóncico es más predecible (Fig. 5). Sin embargo, si el paciente es adulto (Fig. 6), no habrá erupción pasiva de los dientes después de la ortodoncia. La falta de erupción dentaria contribuye a la no formación de papilas después de la apertura del espacio ortodóncico. La dirección del movimiento de los dientes influye directamente en el desarrollo de las papilas después de la apertura del espacio ortodóncico. Cuando 2 dientes se separan, la papila interproximal permanecerá adyacente al diente que no se mueve. Si al separarse ambos dientes se mueven, la papila terminará en algún lugar en la mitad del espacio edéntulo. Sin embargo, si el canino erupciona mesialmente durante el crecimiento facial y se lo empuja hacia distal durante la ortodoncia, la papila permanecerá distal al incisivo central (Fig. 5). Cuando se empuja distalmente al canino, el surco gingival mesial se abre, creando una placa roja. Esta se denomina Placa de Atherton, 10 y el color es rojo debido a que está recubierta por epitelio del surco no queratinizado. Con el tiempo, en un individuo que está en crecimiento, este defecto vertical desaparecerá gradualmente debido a la erupción dentaria subsiguiente y al nuevo desarrollo de un surco gingival (Fig. 5). Sin embargo, en los adultos la erupción dentaria después de un tratamiento ortodóncico es escasa o nula. Por consiguiente, si se crea una Placa de Atherton después del tratamiento ortodóncico, esta no servirá de relleno y, en el momento de colocar el implante, parecerá que la ortodoncia ha destruido de algún modo la papila (Fig. 6) En realidad, esta consecuencia es inevitable toda vez que se realiza la separación de 2 dientes en un paciente sin crecimiento. Si aparece una Placa de Atherton mesial al canino superior, el compromiso estético es menos visible, debido a que afecta una papila que está ubicada más lejos distalmente. Sin embargo, si el tratamiento ortodóncico implica mover mesialmente a los incisivos centrales en un paciente adulto, entonces la Placa de Atherton aparecerá distal al incisivo central (Fig. 6). En un paciente implantológico adulto, esto no mejorará y comprometerá la apariencia estética después de la colocación del implante y la restauración a menos que se elija la técnica quirúrgica apropiada. En esta situación, cuando se levanta el colgajo labial para colocar el implante, la extensión mesial del colgajo debe extenderse a mesial del incisivo central adyacente. Esto permitirá que el cirujano socave el colgajo y lo haga avan-

6 22 Implantes incisivos laterales... Figura 5. Este paciente carecía del incisivo lateral izquierdo por problemas congénitos. La línea central superior no se había desplazado (A), y la oclusión posterior era satisfactoria (B). Se utilizó un resorte para abrir el espacio para el implante (C). Cuando el espacio se abrió, la papila permaneció adyacente al diente que no se había movido (D, E, F) Este fenómeno creó una depresión en el tejido blando mesial al diente que se estaba moviendo (F). Esta depresión se denomina Placa de Atherton. Dado que este paciente era joven, estaba en crecimiento, con dientes en erupción, la Placa de Atherton desapareció con el paso del tiempo (G, H). Cuando se colocó el retenedor (I), los niveles de la papila eran parejos. Si la papila permanece distal al incisivo central, es más fácil alcanzar un resultado más estético. zar hacia la corona. Cuando se coloca el implante, sobre él se coloca un casquete de cicatrización de 2 mm, y el colgajo se hace avanzar por encima del casquete de cicatrización. Esto lleva al tejido hacia la corona para recrear la papila distal al incisivo central. Antes de hacer avanzar el colgajo, se indexa el implante, de modo que el cirujano y el implantólogo pueden utilizar una técnica de descubrimiento con perforador para descubrir el implante después de la integración. Si bien pude haber otros métodos para recrear una papila, esta técnica crea con seguridad una papila en un paciente implantológico adulto cuando la Placa de Atherton provoca un compromiso estético después de la apertura de un espacio ortodóncico. CIRUGÍA GINGIVAL POR LOS CASOS DE ERUPCIÓN PASIVA RESIDUAL Al concluir el tratamiento ortodóncico, la mayoría de los adolescentes tienen entre 14 y 16 años. Como resultado de ello, sus márgenes gingivales pueden o no estar al nivel que alcanzarían los límites amelocementarios de sus dientes anteriores al terminar su crecimiento. Si un paciente ortodóncico carece de un incisivo lateral superior por problemas congénitos y el margen gingival del incisivo central adyacente se encuentra en su nivel adulto, el cirujano puede entonces utilizar el incisivo central como guía para establecer la posición vertical del implante incisivo lateral (Fig. 7). Sin embargo, si el margen gingival del incisivo central no se encuentra en su nivel adulto, el cirujano debe ajustar esta discrepancia para evitar futuros problemas con las discrepancias del margen gingival. El problema de la discrepancia del margen gingival se denomina con frecuencia erupción pasiva residual. Esta descripción se refiere al paciente cuyos reborde alveolar se encuentra 2 mm por encima del límite amelocementario, esta unión se encuentra en el fondo del surco gingival y el margen gingival 3 ó 4 mm hacia coronal de la unión amelocementaria. Si el paciente tiene un tipo gingival normal o grueso, puede llevar varios años para que los márgenes gingivales migren ápicalmente para establecer un surco de 1 mm. Si a estos pacientes les faltan los incisivos laterales y tendrán implantes para reemplazar estos dientes, debe corregirse la erupción pasiva residual antes de la colocación del implante. En la mayoría de los sistemas de implantes, el futuro margen gingival de la corona del incisivo lateral determina la posición vertical de la cabeza del implante (por ejemplo, la plataforma del implante está ubicada a 2 o 3 mm apical al margen gingival estimado de la corona del implante). Sin embargo, el margen gingival de un incisivo

7 RAAO Vol. XLV / Núm. 1 Enero - Abril de Figura 6. A esta paciente le faltaba el incisivo lateral derecho superior por problemas congénitos (A). Se colocó un resorte entre el canino derecho y el incisivo central (B) para crear espacio para el implante. Sin embargo, su línea media se había desplazado hacia la derecha. Cuando el espacio se abrió, el incisivo central se movió mesialmente, de modo que la papila permaneció en el mesial del canino (C, D) y se creó un Placa de Atherton distal al incisivo central (E) Después de 1 año (F), la depresión gingival no desapareció porque los dientes no erupcionan activamente en los adultos. Para eliminar la depresión, el cirujano extendió el colgajo mesial a la corona del incisivo central (G), colocó un pilar de cicatrización de 2 mm sobre el implante (G), indexó el implante, y avanzó el colgajo sobre la parte superior del pilar de cicatrización (H). Al indexar el implante, se lo podía descubrir utilizando una técnica de perforación que también facilitaba la restauración y el restablecimiento de la papila distal al incisivo central (I). lateral debe estar posicionado correctamente en sentido vertical con respecto al incisivo central adyacente y a los márgenes gingivales caninos. Si la profundidad del surco por encima del incisivo central es de 1 mm y la unión cementoesmalte está ubicada en la base del surco gingival, entonces esta relación es normal y no cambiará significativamente con el tiempo. Por consiguiente, el cirujano puede usar los márgenes gingivales de los incisivos centrales como guía para determinar el posicionamiento correcto de la plataforma del implante incisivo lateral (Fig. 7). Sin embargo si el paciente tiene erupción pasiva residual de los dientes anteriores superiores después del tratamiento ortodóncico y ha completado el crecimiento facial, entonces el cirujano debe primero corregir los niveles gingivales de los dientes adyacentes con gingivectomía antes de la colocación del implante (Fig. 8). Este procedimiento asegurará que el margen gingival eventual por encima del implante incisivo lateral superior se encuentre en su nivel correcto con respecto a los dientes anteriores adyacentes, no sólo después de la restauración implantológica sino también mucho tiempo después de la misma. DETERMINACIÓN DE LA EDAD PARA LA COLOCACIÓN DEL IMPLANTE La mayoría de los pacientes ortodóncicos tiene aproximadamente entre 14 y 16 años al finalizar el tratamiento ortodóncico. Si un varón adolescente completa su tratamiento ortodóncico a los 15 años, y si le falta un incisivo lateral superior por problemas congénitos, a qué edad puede colocarse el implante? Si el implante se coloca y la restauración se realiza demasiado temprano, en relación con la erupción dentaria del paciente, la reacción del implante será similar a la de un diente anquilosado. Los dientes adya-centes pueden erupcionar y se creará una discrepancia entre el margen gingival del implante y los dientes naturales. En un paciente con una línea labial alta, esto podría ser estéticamente inaceptable. Por estas razones los pacientes deben completar la mayor parte de la erupción dentaria antes de la colocación del implante. Los dientes erupcionan en respuesta al crecimiento. La pregunta que el ortodoncista debe responder es si el paciente ha completado o no la mayor parte de su crecimiento facial. Una simple radiografía de la mano no es apropiada para evaluar el crecimiento facial, ya que no es lo suficientemente específica para cada paciente. El mejor método para

8 24 Implantes incisivos laterales... Figura 7. Este paciente carecía de incisivos laterales superiores derecho e izquierdo por problemas congénitos (A, B) Con ortodoncia se abrió el espacio para 2 implantes incisivos laterales.. Al concluir el tratamiento ortodóncico (C), el contorno gingival por encima de los incisivos centrales estaba ondeado, la profundidad del surco era de 1 mm y la proporción ancho-largo de las coronas incisivas centrales era ideal. Dado que la posición vertical de la cabeza del implante se basa en los márgenes gingivales eventuales de las coronas incisivas laterales, los márgenes gingivales por encima de los incisivos y caninos centrales deben ser estables. De ser así, cuando se colocan los implantes (D, E), los niveles gingivales relativos de los dientes naturales y los implantes serán armoniosos y parecerán naturales (F). evaluar si se completó o no el crecimiento facial es superponiendo telerradiografías con trazados sucesivos 11 La mayoría de los varones no completan su crecimiento facial hasta los 18 ó 19 años. Un varón de 14 ó 15 años puede no haber experimentado la eclosión de su crecimiento adolescente. Es aconsejable esperar hasta que un adolescente varón haya completado su crecimiento en altura. En ese momento, debe tomarse una telerradiografía lateral. Debe tomarse otra telerradiografía por lo menos 6 meses a 1 año más tarde. Si estas telerradiografías se superponen y no hay cambios en la altura facial vertical (nasión a mentón) esto indica que la mayor parte del crecimiento facial se ha completado. Si se colocara un implante en ese momento, no sería de esperar una erupción significativa de los dientes adyacentes. En algunas niñas, con frecuencia, el crecimiento de la cara se completa entre los 15 y 16 años. Por consiguiente, en el caso de las niñas es posible colocar antes los implantes de incisivos laterales faltantes por problemas congénitos, sin el riesgo de erupción de dientes adyacentes. Sin embargo, deben compararse telerradiografías laterales sucesivas para verificar si ha cesado el crecimiento facial vertical (Fig. 9). Cuándo cesa el crecimiento en los adolescentes? Se realizó un estudio para determinar la respuesta a esta pregunta. 12 La muestra estuvo integrada por 150 varones y 150 mujeres que habían concluído su tratamiento ortodóncico. Luego, 10 años más tarde, se tomaron telerradiografías laterales de esta muestra. Las edades de la muestra permitieron que los datos cruzados fueran evaluados longitudinalmente. Después de este análisis estadístico, la edad promedio en que se detiene el crecimiento facial de la mujer es aproximadamente a los 17 años y del varón es aproximadamente a los 21 años. Sin embargo, estas edades son sólo promedios. Esta información no se aplica a ningún paciente específico. El cirujano debe evaluar las telerradiografías tomadas al menos con diferencia de 1 año para verificar que el crecimiento facial se haya completado. Este artículo ha tratado 6 lineamientos para manejar a los pacientes ortodóncicos adolescentes que carecen de incisivos laterales superiores por problemas congénitos y requieren implantes para reemplazar estos dientes. Se han tratado en detalle: el espacio de la corona y el implante; el espacio entre los ápices radiculares del incisivo central y el canino; la posibilidad de desarrollar un sitio para el implante; el efecto de la apertura del espacio sobre la integridad de las papilas adyacentes; el impacto de la erupción pasiva alterada; y el método para determinar la edad para la colocación del implante. Este artículo intenta poner énfasis en la importancia de la toma de decisiones interdisciplinaria cuando se planifican implantes en pacientes adolescentes jóvenes que carecen de incisivos laterales superiores por problemas congénitos. RECONOCIMIENTO El autor desea expresar su reconocimiento a los otros miembros del equipo que colaboraron en el tratamiento de los pacientes que ilustran este artículo. El Dr. David Mathews realizó todas la cirugías implantológicas. Los implantes fueron colocados por los Dres. Katherine Crabill, David Hamsen y Robert Winter.

9 RAAO Vol. XLV / Núm. 1 Enero - Abril de Figura 8. A este paciente le faltaba el incisivo lateral izquierdo superior por problemas congénitos (A) y se abrió el espacio para un implante incisivo lateral (B) El contorno gingival por encima de los incisivos centrales derecho e izquierdo era plano (B). Los márgenes gingivales de los incisivos centrales estaban ubicados coronales al incisivo lateral derecho (C) El margen gingival del implante incisivo lateral debe estar al mismo nivel que el incisivo lateral derecho., pero luego estaría apical al margen gingival del incisivo central (D) Antes de colocar el implante se realizó el alargamiento por escisión de la corona de los incisivos centrales (E), de modo que el margen gingival eventual de la corona del implante (F) estaría ubicado correctamente en relación con las coronas de los incisivo centrales. Figura 9. A este paciente le faltaba el incisivo lateral derecho superior por problemas congénitos (A, B). Durante la ortodoncia, se abrió el espacio para un implante incisivo lateral (C). Sin embargo, la mandíbula del paciente creció significativamente durante el tratamiento ortodóncico (D). Radiografías sucesivas de la cabeza que se tomaron anualmente mostraron que el paciente continuó creciendo durante 2 años., de modo que no se podía colocar el implante ni realizar la restauración hasta que tuviera 18 años (F). Una fotografía de la paciente sonriendo que se tomó 2 años después de la restauración con implante muestra que la posición vertical del implante en relación con los dientes adyacentes ha sido estable.