CLÍNICA JUAN N. CORPAS

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1 COPIAS Página 1 de 19 APROBACIÓN DEL DOCUMENTO CRITERIO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA LUZ ESTHELLA ULLOA CANDANOZA ENFERMERA PROFESIONAL 18/08/2012 LUZ ESTHELLA ULLOA CANDANOZA ELABORÓ SANDRA SANCHEZ MEDICA GENERAL 18/08/2012 SANDRA SANCHEZ NIDIA GONZALEZ MEDICA GENERAL 18/08/2012 NIDIA GONZALEZ REVISÓ APROBÓ VÍCTOR SAENZ CASTRO DENNY LUENGAS SUAREZ COORDINADOR CENTROS MÉDICOS DIRECTOR MÉDICO DE SERVICIOS AMBULATORIOS Y APOYO DIAGNÓSTICO. 23/08/ /08/2012 VÍCTOR SAENZ CASTRO DENNY LUENGAS SUAREZ 1. METODOLOGÍA 1.1. GRUPO DE TRABAJO EN LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Esta guía corresponde a una adaptación institucional de las guías revisadas y usadas como bibliografía. El grupo de elaboración está compuesto por dos licenciadas en enfermería, tres médicos generales; y contamos con el apoyo y revisión de un médico familiar POBLACIÓN OBJETO DE LA GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA Todo paciente de sexo masculino o femenino en edad fértil, que consulte a cualquiera de los centros de atención ambulatoria de primer nivel de la Clínica Juan N. Corpas (Niza Suba Cota), con deseo o necesidad de planificación familiar OBJETO DE LA GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA Ofrecer a hombres, mujeres y parejas en edad fértil la información, educación y opciones anticonceptivas apropiadas para una elección informada del método que más se ajuste a sus necesidades y preferencias, contribuyendo a la disminución de gestaciones no deseadas y la mortalidad materna, dando una respuesta apropiada a hombres y mujeres a sus derechos reproductivos y, en consecuencia, brindándoles una mejor calidad de vida REVSIÓN DE LA EVIDENCIA La revisión de la evidencia disponible fue realizada por los autores de cada una de las guías que se tomaron como fuente de adopción para realizar la presente guía EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE LA INFORMACIÓN PARA LAS RECOMENDACIONES Las recomendaciones consignadas en esta guía fueron acordadas en consenso no formal, análisis y discusión entre los diferentes profesionales y especialistas involucrados.

2 COPIAS Página 2 de PROCESO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA Para la construcción de la presente guía se acogió la siguiente metodología: Revisión de la normatividad colombiana vigente, relacionada con el tema específico. Lectura crítica de las guías de Planificación Familiar disponibles Elección de las guías que más se ajustan a la naturaleza y funcionamiento de la institución. Consenso de profesionales para la adaptación de las guías revisadas a la necesidad de la Clínica Juan N Corpas y sus Centros de atención ambulatoria de primer nivel. Elaboración del documento borrador. Revisión y corrección del documento borrador. Aprobación y firmas de documento final FINANCIACIÓN Esta guía ha sido elaborada sin financiación externa o aportes diferentes al trabajo individual y de grupo que cada participante ha otorgado para su elaboración y a lo dispuesto por la Clínica Juan N Corpas (CJNC) en tiempo contractual de los participantes. La Fundación Universitaria Juan N. Corpas facilitó su sistema bibliotecario y de recursos informáticos virtuales (bases de datos) DECLARACIÓN DE CONFLICTOS En ninguna de las etapas de la producción de esta guía la CJNC, los participantes y los demás usuarios de la guía han suscrito o contraído compromiso o conflicto de interés alguno con agentes o entidades relacionadas con industria productora, distribuidora o representante de los insumos para la realización de pruebas de apoyo diagnóstico, ni farmacéutica o de elementos que apoyan las intervenciones terapéuticas recomendadas en esta guía. 2. RECOMENDACIONES 2.1. TEXTO 1. DEFINICION. Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a hombres y mujeres en edad fértil, dentro de los cuales se encuentra la información, educación, consejería en anticoncepción, incluyendo la entrega de suministros, para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre y responsablemente, si quieren o no tener hijos, así como su número y el espaciamiento entre ellos. En aras de una atención integral estas actividades, procedimientos e intervenciones deben realizarse en todos los niveles de atención de acuerdo con el grado de complejidad. Los niveles mayores podrán brindarlas en su totalidad. 2. CONSULTA DE PLANIFICACION DE PRIMERA VEZ POR MEDICO O POR ENFERMERA. Esta consulta es realizada, de acuerdo con el método seleccionado, por un médico o enfermera/o debidamente capacitados en planificación familiar. En el caso del procedimiento de inserción de DIU debe hacerlo un profesional de medicina o enfermería. Los pasos que se deben seguir en la consulta son: - Informar sobre el conocimiento de los métodos disponibles (sin exclusión alguna), sus mecanismos de acción, ventajas, desventajas, riesgos, signos de alarma y consecuencias del uso de cada uno de ellos. Se debe siempre hablar del riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS) y de la necesidad de usar

3 COPIAS Página 3 de 19 siempre doble protección. - Se debe responder a las necesidades y dudas del hombre, de la mujer o de la pareja, en un lenguaje sencillo y apropiado. Este proceso, debe realizarse en forma individual, además permite al profesional de salud asegurarse si el usuario ha entendido todo lo que se le ha explicado sobre el método que desea elegir. - Realizar anamnesis completa haciendo énfasis en salud sexual y reproductiva (incluir información sobre ITS y citología cérvicovaginal), condiciones de salud, hábitos y uso de medicamentos. Se deben incluir preguntas para evidenciar si hay violencia de género como: - Ha sido usted alguna vez víctima de maltrato. - Se siente en riesgo con la persona que la maltrata. - Está siendo maltratada actualmente. - Desea ayuda Examen físico general y genital (toma de citología si es pertinente) Brindar apoyo al usuario para la elección del método, aplicando los criterios de elegibilidad para iniciar el uso de métodos anticonceptivos. De acuerdo con los hallazgos y teniendo como guía los criterios de elegibilidad para iniciar anticonceptivos y los procedimientos seleccionados para proveer métodos de planificación familiar, se debe entregar el método seleccionado. El profesional de enfermería está entrenado y autorizado legalmente para poder hacer la consejería, la consulta y la provisión del método incluida la fórmula. Orientar, informar y educar al usuario sobre: - Signos de alarma por los que debe consultar - Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles periódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del método temporal - Prevención de ITS (uso de condón como método de protección adicional). La Ley 23 y el Decreto reglamentario 3380 de 1981 en el artículo 15, estipulan la obligatoriedad de informar anticipadamente al usuario sobre los riesgos y consecuencias de los procedimientos médicos o quirúrgicos que puedan afectarlo física o psíquicamente y a solicitar la firma del consentimiento, donde certifique que fue informado. Por ende, cuando se elijan métodos que requieran algún tipo de procedimiento (DIU, implantes subdérmicos, vasectomía, ligadura tubarica), es preciso obtener consentimiento individual informado escrito, que incluya firma o huella dactilar. En caso de vasectomía en el hombre o ligadura tubarica en la mujer, se debe programar para el procedimiento y entregar un método temporal hasta que se practique la cirugía y durante el posoperatorio En caso de vasectomía, suministrar métodos temporales para los primeros tres meses luego del procedimiento y dar la orden para el recuento espermático de control a los tres meses Se deben consignar en la historia clínica y en el registro estadístico, en forma clara, los datos obtenidos en la valoración, los procedimientos realizados y el método suministrado. Si se trata de un método como: - DIU, implantes subdérmicos, vasectomía, ligadura tubarica, debe incluirse en la historia clínica el consentimiento informado, debidamente firmado por el paciente, la descripción del procedimiento y la descripción quirúrgica en caso de método permanente En casos de anticoncepción pos evento obstétrico (por ejemplo: DIU, oclusión tubarica bilateral), se debe brindar consejería en el control prenatal, (la cual es una acción individual de educación y obligatoria) sobre cada uno de los métodos independientemente si son o no permanentes. En caso de que la mujer solicite un método permanente se debe firmar el consentimiento informado en el último control. Durante la hospitalización se debe reforzar la consejería y brindar el método seleccionado por la paciente, antes de su egreso de la institución en donde se atienda el parto o aborto. Para aplicar un método anticonceptivo post evento obstétrico se debe tener en cuenta: - El DIU posparto vaginal se debe colocar entre diez minutos a 48 horas después del alumbramiento y el DIU intracesárea se debe colocar antes de la histerorrafia

4 COPIAS Página 4 de 19 - La oclusión tubarica bilateral se debe realizar antes del alta, preferiblemente dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto o intracesárea. efectivos, ágiles, óptimos, integrales, pertinentes que aseguren la integralidad de las acciones de SSR en las usuarias y los usuarios. 3. CRITERIOS MEDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL INICIO DEL USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS. Los Criterios Médicos de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el uso de los métodos anticonceptivos representan el consenso de las agencias que trabajan en salud reproductiva y se establecieron en reuniones de expertos sostenidas en Ginebra en 1994, 1995, 2000 y Ver tabla 1. Entre los méritos de estos criterios se destacan: La inclusión de todas las condiciones de salud relevantes. La inclusión de las etapas de la vida que pueden afectar la elección del anticonceptivo. La evaluación de las condiciones basada en la evidencia científica actual, tanto clínica como epidemiológica. La inclusión de los aspectos relacionados con los servicios necesarios. Las condiciones consideradas se clasificaron en cuatro categorías de acuerdo a la elegibilidad de cada método anticonceptivo para personas que presenten la condición: Categoría 1: Una condición para la cual no existen restricciones para el uso del método anticonceptivo. Categoría 2: Una condición en la que las ventajas de usar el método superan los riesgos teóricos o probados. Categoría 3: Una condición en la cual los riesgos teóricos o probados superan las ventajas de usar el método. Categoría 4: Una condición que representa un riesgo inaceptable de salud si se usa el método. Cuando una condición se ha clasificado en categoría 4 para un método anticonceptivo, no debe ser usado nunca por personas que presenten esa condición. Una mujer con una condición clasificada en categoría 3 y que requiere el uso de un anticonceptivo particular necesita una evaluación clínica cuidadosa, considerando la severidad de la condición y la disponibilidad y aceptabilidad de un método alternativo. El método clasificado en categoría 3 no debe ser usado, salvo que otros anticonceptivos más adecuados no estén disponibles o no sean aceptables. Es el método de última elección y, si es imprescindible usarlo, la mujer requiere seguimiento especial.

5 COPIAS Página 5 de 19 La clasificación de un método en categoría 2 no implica una restricción de su uso pero debe considerarse en el proceso de asesoramiento y en la selección del método, ya que otras opciones pueden ser mejores para esa condición o la persona puede requerir seguimiento especial. Las condiciones clasificadas en categoría 1 no representan un riesgo para el uso del anticonceptivo y puede usarse siempre, sin restricciones. En forma simplificada, y cuando no hay profesionales especializados, las categorías 1 y 2 implican que sí puede usarse el método en personas que presentan la condición, mientras que las categorías 3 y 4 determinan que no debe usarse en esas personas. Los siguientes son los Criterios Médicos de Elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud, que se incluye a continuación, muestra las categorías que se aplican a los métodos hormonales y dispositivos intrauterinos: Anticonceptivos hormonales combinados orales (llamado también anticonceptivo oral combinado. Anticonceptivos hormonales combinados inyectables (llamado también anticonceptivo inyectable combinado. Píldoras de progestágenos solos (llamado también anticonceptivo oral de progestágenos solos). Acetato de medroxyprogesterona de depósito (Depoprodasone) Enantato de Noretisterona Implantes sub-dérmicos de levonorgestrel: Norplant, Jadelle (Norplant II) y de etonogestrel (Implanon). Dispositivo intrauterino con cobre. Dispositivo intrauterino con levonorgestrel. Las tablas 1 y 2 muestran de manera resumida las categorías para anticoncepción temporal y quirúrgica masculina y femenina dadas por la OMS. 4. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA La anticoncepción de emergencia se refiere a los métodos de planificación familiar que pueden usar las mujeres para impedir la gestación, después de una relación sexual sin protección. Esta opción no se debe utilizar como método regular de planificación y es indicación reforzar la información educación sobre los métodos regulares de anticoncepción. Un grupo poblacional en el cual la anticoncepción de emergencia es de gran demanda es el de los y las adolescentes en los que se debe informar y educar sobre métodos regulares anticonceptivos, sin olvidar la doble protección (Guía para la detección temprana de las alteraciones del joven de 10 a 29 años). La circular 018 de 2004 obliga a las entidades territoriales a proveer métodos anticonceptivos regulares y de emergencia a la población adolescente vulnerable no asegurada en el sistema Procedimientos seleccionados por la OMS para proveer métodos de planificación familiar Los procedimientos (pruebas clínicas y paraclínicos) para iniciar métodos de planificación familiar se clasifican en cuatro clases : A, B, C y D, de acuerdo con la siguiente lista: Clase A: Esencial y requerido o de otro modo importante para uso seguro de método de planificación familiar. Clase B: Tiene sentido médico en algunos casos para uso seguro de planificación familiar, pero no puede ser apropiado para todos los clientes en todos los casos. Clase C: Puede ser apropiado como una acción preventiva en salud, pero no está relacionado directamente con el uso seguro de métodos de planificación familiar. Clase D: No está realmente relacionado con el uso de métodos de planificación familiar.

6 COPIAS Página 6 de 19 En la tabla No 3 se resumen los procedimientos seleccionados en la columna inicial y en la primera fila cada uno de los métodos. Al interior de la tabla las clases A, B, C, D, según corresponda. En algunos casos, hay anotaciones que se explican al final de la tabla Régimen combinado. También conocido como de "Yuzpe" consiste en la toma vía oral de dos tabletas de anticoncepción de altas dosis (cada una conteniendo 250 µg de levonorgestrel y 50 µg de etinilestradiol) dentro de las 72 horas (tres días), siguientes de una relación sexual sin protección, seguidas de dos tabletas, 12 horas más tarde. También se pueden utilizar anticonceptivos hormonales de menores dosis µg de etinilestradiol (usualmente cuatro tabletas iniciales y cuatro a las doce horas). Lo importante es asegurar una dosis inicial de 100 µg de etinilestradiol y 500 µg de levonorgestrel seguida por una dosis igual doce horas después Régimen de solo progestinas. Requiere la ingesta de dos tabletas de 750 µg de levonorgestrel dentro de las 72 horas siguientes a una relación sexual sin protección. El tratamiento no se debe demorar innecesariamente debido a que la eficacia declina con el tiempo Dispositivo intrauterino (DIU). El dispositivo intrauterino (tipo T Cu 380 A) tiene buena efectividad si se utiliza en los primeros cinco días posteriores a la relación sexual sin protección y se recomienda como un método adecuado para aquellas mujeres que deseen continuar su uso Consejería y seguimiento. Como con cualquier método anticonceptivo, la AE se debe proveer de una manera respetuosa y que responda a las necesidades de información y consejería. En general, dando la adecuada información y consejería, ayuda a mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la paciente usuaria en un futuro utilice los servicios de los programas de planificación familiar. Las pacientes que soliciten AE deberán recibir información sobre cómo utilizar el método, así como también su efectividad, efectos adversos más comunes y las necesidades de seguimiento. Cuando sea posible, las pacientes que utilicen AE deberán recibir instrucciones simples por escrito para llevar a casa. Debido a la naturaleza urgente de la AE, se deben aplicar un número de consideraciones durante la consejería: Muchas de las mujeres u hombres que consultan en búsqueda de la anticoncepción de emergencia pueden estar apenadas por no utilizar ningún método o por haber tenido un accidente con el método anticonceptivo que ella o él utiliza (uno de los "accidentes" frecuentes es la ruptura del preservativo, por inadecuada postura). Debido a esto, es necesario que el proveedor atienda respetuosa y abiertamente las inquietudes y experiencias de la paciente y evite aparecer como un juez mientras discute la AE Debido a que la consulta en búsqueda de AE no está planeada, muchas usuarias pueden tener otras obligaciones que no permitan que se extiendan en prolongadas consejerías o sesiones informativas sobre la anticoncepción en el futuro. Este tipo de consejería no deberá ser prerrequisito para recibir AE, pero debe estar disponible para todas las pacientes que las requieran en el momento de la visita o en una consulta posterior, por lo tanto, se deberá brindar la adecuada orientación a ésta. Las mujeres que tuvieron una relación sexual sin protección pueden estar preocupadas sobre su exposición a ITS/VIH/SIDA, por ende, se le debe explicar a la paciente claramente y que entienda que la AE no ofrece protección contra ITS/VIH/SIDA y se debe remitir o administrar a la paciente los medios diagnósticos o el tratamiento que sea necesario. Existe un gran número de conceptos errados que deberán ser resueltos durante la consejería. Por

7 COPIAS Página 7 de 19 ejemplo, algunas mujeres piensan que al usar anticoncepción de emergencia la menstruación les iniciará inmediatamente; la mayoría de las pacientes inician su menstruación en el tiempo o dentro de varios días de la fecha esperada. También tienen la creencia que la AE provee protección anticonceptiva durante el tiempo restante del ciclo; ésta no tiene esa función y se deberá utilizar otro método anticonceptivo (excepto que haya escogido el DIU). Algunas pacientes creen que la AE se puede utilizar como un método regular. Se deberá explicar que el uso regular podrá incrementar el riesgo de un embarazo en comparación con el uso sistemático de otro método anticonceptivo. Se debe dar consejería completa para que la mujer o su compañero elijan el método sistemático de su elección. Recordarle que la AE no protege de ITS/VIH/SIDA, por lo tanto, una vez escogido el método a usar posteriormente deberá usarse doble protección. Posterior al uso de anticoncepción de emergencia, es necesario remitir a consejería de planificación familiar para las indicaciones pertinentes. En el siguiente cuadro se muestran las Categorías OMS para anticoncepción de emergencia (AE) hormonal: 5. CONSULTA DE CONTROL EN PLANIFICACIÓN. El control realizado por un profesional de la medicina o la enfermería, debidamente capacitados en planificación familiar, debe seguir estos pasos: Verificar el correcto uso del método Anamnesis sobre situación de salud y posibles molestias o efectos colaterales. En caso de vasectomía,

8 COPIAS Página 8 de 19 revisar el recuento espermático de control. Examen físico general y genital De acuerdo con los hallazgos y la decisión de la usuaria, cambiar el método o reforzar las indicaciones sobre su uso correcto. En caso de métodos hormonales, se debe entregar la orden de suministro hasta cuando tenga que volver a control. En DIU posparto o intracesárea, en los controles del mes y los tres meses se deben recortar los hilos, si están visibles. Brindar orientación, información y educación individual sobre: Signos de alarma por los que debe consultar Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles periódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del método temporal Para la prevención de ITS se recomienda usar el condón como método de protección adicional. Consignar en la historia clínica, en forma clara, los datos obtenidos en la valoración, los procedimientos realizados y el método suministrado, así como también diligenciar correctamente el registro diario de consulta. En el siguiente cuadro se presenta la periodicidad que requieren los diferentes métodos para su control. En la siguiente tabla se especifica la periodicidad con la que se debe realizar el contol según el metodo: 6. APLICACIÓN DE DIU (INSERCIÓN DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO DIU) 6.1. DIU de Intervalo Técnica realizada por un profesional de la medicina o la enfermería debidamente capacitados, previa consejería, elección informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y teniendo en cuenta los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben dar instrucciones a las usuarias luego de la aplicación DIU Posevento obstétrico (posparto y posaborto). Técnica realizada por un médico debidamente entrenado, previa consejería, elección informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y

9 COPIAS Página 9 de 19 criterios de elegibilidad. El dispositivo puede aplicarse intracesárea, posparto en las primeras 48 horas o posaborto. Se deben dar instrucciones posaplicación y en la cita de puerperio visualizar si los hilos han descendido para recortarlos. Dar nueva cita para los tres meses posaplicación para terminar de recortar los hilos. Se debe insistir a la usuaria que el DIU no protege de infecciones de transmisión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble protección. 7. ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA Esterilización quirúrgica masculina (Vasectomía). Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa consejería, elección informada, consentimiento informado, valoración del usuario y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. Se deben entregar instrucciones posoperatorias y proporcionar métodos de barrera durante los primeros tres meses posprocedimiento y hasta que el recuento espermático sea negativo. Los controles deben realizarse a la semana del procedimiento y luego a los tres meses con recuento espermático. Es necesario informar al usuario que la cirugía no protege contra las infecciones de transmisión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble protección. Es necesario que el usuario reciba información y consejería clara y apropiada. Debe firmarse el consentimiento informado. (artículo 15, ley 23 de 1981). De tres a cinco días después de la cirugía, y si no presenta dolor, podrá reanudar sus actividades normales y tener relaciones sexuales, utilizando un método anticonceptivo temporal por doce semanas, hasta que se demuestre azoospermia en el recuento espermático, el cual debe realizarse a los tres meses Esterilización quirúrgica femenina (Esterilización femenina). Técnica realizada por médico debidamente entrenado, previa consejería, elección informada, consentimiento informado, valoración de la usuaria y de acuerdo con los procedimientos seleccionados y criterios de elegibilidad. El procedimiento se puede realizar en intervalo, posaborto, posparto o intracesárea y siempre deben utilizarse materiales de sutura absorbibles. Es preciso entregar instrucciones postoperatorias e informar a la usuaria que la cirugía no protege contra las infecciones de transmisión sexual. Siempre enfatizar sobre la doble protección. 8. CAPACIDAD DEL MENOR ADULTO PARA OTORGAR CONSENTIMIENTO PARA EL ACCESO A MÉTODOS TEMPORALES DE PLANIFICACIÓN ). Dentro de la oferta de métodos temporales de planificación familiar, existen algunos que por las características del suministro de los mismos requieren que la mujer otorgue su consentimiento informado por escrito. Este es el caso del dispositivo intrauterino, que se inserta mediante un procedimiento menor en consultorio y que conlleva unos riesgos que deben ser explicados a la mujer de una forma sencilla y clara, para que ella pueda, en el ejercicio de su autonomía, autorizar la inserción del método. Igual sucede con el implante subdérmico. Conociendo las implicaciones que para la salud de la mujer menor adulta (14 a 18 años), tendría un embarazo no deseado y que existen los métodos para prevenirlo, la mujer, en el ejercicio de su autonomía en desarrollo, podrá tomar decisiones sobre métodos de planificación familiar no definitivos. Los actos de los menores

10 COPIAS Página 10 de 19 adultos pueden tener valor en ciertas circunstancias, pues la incapacidad del menor adulto no es absoluta (art Código Civil). En ejercicio de su capacidad relativa pueden, en forma libre y autónoma, realizar actos tales como otorgar consentimiento para dar en adopción sus propios hijos y celebrar ciertos contratos financieros. 9. Consentimiento informado. Es la manifestación de la elección informada hecha por el usuario sobre un procedimiento específico a realizarle, mediante documento escrito (artículo 15, ley 23 de 1981), el cual tiene validez si el usuario: Dispone de una información suficiente Comprende la información adecuadamente Se encuentra libre para decidir de acuerdo con sus propios valores Y es competente para tomar la decisión Por tanto, el consentimiento informado sólo se logra como resultado del proceso de diálogo y de colaboración en el que se deben tener en cuenta los anteriores puntos. De esta manera, es evidente que el consentimiento informado no puede reducirse a la recitación mecánica de los hechos estadísticos, ni a la firma de un formulario de autorización. Todo paciente que acuda a consulta de planificación familiar y que requiera alguna clase de procedimiento, (Aplicación de DIU, Implante subdérmico, prueba de VIH, o método definitivo de planificación) Debe contar con un consentimiento informado claro, explícito y debidamente suscrito por las partes, previa consejería y explicación TABLAS TABLA 1: CATEGORÍAS PARA ANTICONCEPCIÓN CON METODOS TEMPORALES MASCULINA Y FEMENINA DADAS POR LA OMS.

11 COPIAS Página 11 de 19 TABLA 2: CATEGORÍAS PARA ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA MASCULINA Y FEMENINA DADAS POR LA OMS. TABLA 3: RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS CATEGORÍAS PARA ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA MASCULINA Y FEMENINA DADAS POR LA OMS CUADROS

12 COPIAS Página 12 de 19 No aplica FLUJOGRAMAS FLUJOGRAMA 1: ANTICONCEPCION TEMPORAL Y DEFINITIVA.

13 COPIAS Página 13 de 19 FLUJOGRAMA 2: ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PUNTOS CLAVE Las siguientes recomendaciones obedecen a los puntos que usted NUNCA debe olvidar en la consulta de planificación familiar de primer nivel en la Clínica Juan N Corpas: Identifique claramente el motivo de la consulta y déjele por escrito en la historia de cada paciente. Siempre informe al paciente sobre todo los métodos disponibles sin exclusión alguna. Responda claramente a todas las dudas e interrogantes hechas por el paciente o acompañante. Realice anamnesis completa haciendo énfasis en salud sexual y reproductiva (incluir información sobre ITS y citología cérvicovaginal), condiciones de salud, hábitos y uso de medicamentos. Oriente, informe y eduque al usuario sobre: - Signos de alarma por los que debe consultar - Importancia de los controles y su frecuencia: las usuarias deben ser informados sobre la importancia de asistir a consulta para sus controles periódicos, en caso de complicaciones o cuando se requiera cambio del método temporal Tenga en cuenta los criterios médicos de elegibilidad del método de anticoncepción dados por la OMS, al momento de la asesoría y su decisión. Todo paciente que acuda a consulta de planificación familiar y que requiera alguna clase de procedimiento, (Aplicación de DIU, Implante subdérmico, prueba de VIH, o método definitivo de planificación) DEBE contar con un consentimiento informado claro, explícito y debidamente suscrito por las partes, previa consejería y explicación. Deje clara constancia escrita en la historia de cada paciente, de toda la información brindada y de las dudas resueltas. Verifique entendimiento de la información suministrada y deje constancia escrita de ello.

14 COPIAS Página 14 de ANEXOS Anexo 1. Tablas de resumen para recomendaciones de método anticonceptivo MARCO TEÓRICO 1. JUSTIFICACIÓN PARA LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA Colombia ha sido considerado uno de los países latinoamericanos más exitosos en lograr un descenso rápido de su fecundidad. A este hecho han contribuido entre otros: la rápida urbanización, el aumento de la escolaridad y la gran aceptación de la planificación familiar por parte de la comunidad. Sin embargo, a pesar de la alta prevalencia en el uso de métodos mostrada en la Encuesta de demografía y salud (2000), existe una gran demanda insatisfecha, especialmente en las poblaciones rurales y en las urbanas menos favorecidas. En el año 2003 se lanzó la Política nacional de salud sexual y reproductiva en la cual se hacen explicitas las estrategias y acciones en cuanto a planificación familiar, las cuales tienen como propósito proporcionar el acceso de toda la población a métodos diversos, seguros, asequibles, aceptables y confiables para la planificación familiar mediante la consejería de calidad, el suministro oportuno del método elegido y la garantía de seguimiento a la utilización del mismo mediante los controles necesarios para la óptima utilización y adaptación a cada usuario. De igual forma, menciona que se deben desarrollar competencias para decidir el número de hijos que se quieran tener y el espaciamiento entre ellos, como decisión que compete a ambos miembros de la pareja. Igualmente, debe enfatizarse que la utilización o no de métodos de planificación familiar es una decisión que se mueve 520 Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública en el ámbito de la autonomía y la responsabilidad personal y social, en el contexto del proyecto de vida que cada cual escoge para sí. 2. OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN. Ofrecer a hombres, mujeres y parejas en edad fértil la información, educación y opciones anticonceptivas apropiadas para una elección informada del método que más se ajuste a sus necesidades y preferencias, contribuyendo a la disminución de gestaciones no deseadas y la mortalidad materna, dando una respuesta apropiada a hombres y mujeres a sus derechos reproductivos y, en consecuencia, brindándoles una mejor calidad de vida. 3. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN. Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones, conforman las guías básicas mínimas que deben ser realizadas por las instituciones responsables de la atención en planificación familiar a hombres y mujeres, las cuales deben tener capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado para brindar atención integral humanizada y de calidad, que garantice la información, educación, consejería y oferta anticonceptiva a libre elección informada al hombre, mujer o pareja, así como su seguimiento. Además de la obligación administrativa y técnica, estas guías implican por parte de sus ejecutores, un compromiso ético para garantizar los derechos reproductivos y la protección anticonceptiva de hombres y mujeres en edad reproductiva. 4. ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA CONSERJERÍA EN PLANIFICACIÓN.

15 4.1. Definición de consejería. COPIAS Página 15 de 19 La consejería es un proceso de comunicación interpersonal y directa, mediante la cual un miembro del equipo de salud orienta, asesora, apoya a otra persona o pareja, a identificar sus necesidades, a tomar decisiones informadas, libres, responsables y voluntarias acerca de sus vidas reproductivas. Es necesaria en diferentes momentos o situaciones de la vida con alto, mediano o bajo riesgo. Es importante resaltar que cada individuo tiene diferentes necesidades, diferentes circunstancias, diferentes condiciones económicas y condiciones socios culturales para tomar una decisión, lo que lleva al personal de salud a brindar una atención individualizada. Tiene dos componentes fundamentales: La comunicación (información y educación), y los derechos sexuales y reproductivos Derechos. Los derechos sexuales y reproductivos están basados en los derechos humanos que se listan a continuación: - Información - Libertad. - Privacidad. - Vida libre de daño. - Igualdad. - Justicia sanitaria. 5. METODOS DE ANTICONCEPCION. Son substancias o instrumentos que se utilizan con la finalidad de evitar embarazos no deseados. Clasificación. a. Métodos Temporales o reversibles. Hormonales: - Orales Pastillas Hormonales combinados (mensuales) Hormonal solo (mensual) - Inyectables Hormonales combinados (mensuales o bimensuales) Hormonal solo (mensual o bimensual) - Implante sub dérmico Duración de 3 años Dispositivo intrauterino medicado con cobre Preservativo o condón Otros métodos de barrera Naturales o de abstinencia periódica b. Permanentes o no reversibles - Salpingoclasia, Ligadura u Obstrucción tubarica bilateral. - Vasectomía (que puede ser Tradicional o Sin Bisturí ) 5.1. Métodos temporales hormonales.

16 COPIAS Página 16 de 19 Se encuentran en preparaciones orales, inyectables, implante sub dérmico y en forma de parches dérmicos de aplicación semanal (estos últimos no están disponibles en la Secretaría de Salud), todos ellos contienen hormonas sintéticas; existen en forma combinada, que contienen estrógenos y progestinas y existen con progestina sola. En el ámbito mundial y nacional están dentro de los de mayor uso y aceptación, ya que son sumamente seguros y eficaces aunque requieren uso correcto y sistemático por parte de las mujeres. Estos métodos actúan previniendo el embarazo inhibiendo parcial o totalmente la ovulación, espesando el moco que se produce en el cérvix y este actúa como barrera contra los espermatozoides dificultando la entrada de estos a la cavidad uterina y disminuyendo la movilidad de las trompas uterinas dificultando con el ello el transporte del ovulo. Ninguno de los métodos hormonales es eficaz una vez que se ha establecido un embarazo. La efectividad de los hormonales para prevenir un embarazo es superior al 99% Métodos temporales Dispositivo intrauterino Existen dos tipos, los que están medicados con cobre y los que contienen hormonas sintéticas; el de mayor aceptación actualmente es la llamada T de cobre Tcu 380A cuya eficacia es del 99%, dura entre 5 y 10 años, físicamente, es un modelo de plástico (polietileno) con forma de "T" de 36 mm de largo y 32 mm de ancho; tiene una espiral de cobre en el tallo vertical de la "T" y una placa del mismo material en cada uno de los brazos horizontales y esta provisto de dos filamentos de polietilieno por medio de los cuales se comprueba su localización y facilita su extracción. La forma en la que impide un embarazo es principalmente que al ser colocado ocasiona una inflamación limitada y sin otra consecuencia que no sea la de obstruir el paso de los espermatozoides hacia las trompas de falopio que es el lugar en el cual ocurre la fecundación. Está indicado para que mujeres que nunca se han embarazado, también para las ya han tenido hijos y para las adolescentes, puede ser aplicado después de un parto, después de una cesárea, antes del primer embarazo, después de un aborto o en el intervalo entre un embarazo y otro. Está contraindicado en el embarazo o ante sospecha de embarazo, útero pequeño, enfermedades que deformen el útero, cáncer de cérvix o de útero y en infecciones pélvicas crónicas. En general es bien tolerado por todas las usuarias pero pueden llegar a presentar efectos colaterales como dolor en la pelvis, dolor durante la menstruación o aumento en la cantidad de sangrado, estas molestias deben remitir en promedio durante los primeros 90 días después de haberse aplicado, en caso de no remitir se deberá valorar el retiro de este método. De los medicados con hormonas, también tiene forma de T es de acetato de vinil etileno, de 36 mm de largo por 32 de ancho. En su segmento vertical contiene la sustancia (hormona progesterona) que es liberada durante un año de uso continuo. Los países en donde más se utiliza son Estado Unidos y Francia. Su localización y extracción también se vigila a través de dos filamentos de color azul obscuro Métodos temporales Preservativo o condón masculino Es uno de los anticonceptivos más antiguos y representan el método de barrera más utilizado en el ámbito mundial. Originalmente se fabricaban de 3 tipos de materiales: de origen natural o biológico (casi en desuso), de látex y de plástico, actualmente en el Instituto de Salud solo se distribuye el de látex. Físicamente es una bolsa o funda que se aplica al pene en erección para evitar el paso de los espermatozoides a través del cérvix uterino. Algunos se acompañan de substancias espermicidas con el propósito de incrementar su efectividad. Básicamente su mecanismo de acción es impidiendo el paso de los espermatozoides y de microorganismos al aparato reproductor femenino. También evita que los líquidos y microorganismos de la mujer tengan contacto

17 COPIAS Página 17 de 19 con el pene. Con relación a la eficacia se considera que bien utilizado brinda protección de entre el 85 y el 88%, además que hasta hoy se considera el medio más efectivo para reducir el riesgo de adquirir enfermedades sexualmente transmisibles y para ello la eficacia se considera de hasta el 98% con el uso correcto y frecuente Otros métodos de Barrera. - Condón femenino (efectividad reconocida 79 al 98%) - Espermicidas en forma de gel, espuma, supositorios todos ellos de uso vaginal(efectividad 75 al 90%) - Diafragmas femeninos (efectividad cuando se usa junto a espermicida 82%) - Capuchón cervical femenino(eficacia, se embarazan 9 mujeres por cada 100 que lo usan en un año) - Esponja vaginal (eficacia, se embarazan 20 mujeres de cada 100 que lo usan en un año) 5.5. Naturales o de Abstinencia periódica Es aquella forma de evitar el embarazo planeando el acto sexual de acuerdo a los períodos fértiles e infértiles de la mujer, requieren de una alta motivación y participación activa de la pareja, así como de la capacidad de la mujer para identificar los patrones de secreción de moco cervical, temperatura basal y otros síntomas asociados al periodo fértil, dentro de los más reconocidos están: Método de calendario, del ritmo o de Ogino-Knaus Método de la temperatura basal Método del moco Cervical o de Billings Método sintotérmico La efectividad reconocida de estos métodos es de entre el 70 al 80%, sin embargo son de los más difíciles de llevar a cabo porque requieren más compromiso por parte de la pareja, excelente asesoría recibida de los prestadores de servicio, orientación y por lo mismo son de los que presentan más falla durante su uso Permanentes o No reversibles Salpingoclasia, Oclusión Tubarica Bilateral, Ligadura de Trompas o Salpinguectomía Es un método permanente para la mujer, que consiste en la ligadura y corte de las trompas uterinas con la finalidad de poner una barrera mecánica que evite la unión del óvulo con el espermatozoide. La eficacia que tiene este método es del 99% aunque puede variar de acuerdo a la técnica utilizada y a la edad de la paciente. Esta cirugía puede realizarse entre un embarazo y otro, después de un parto, después de un aborto, o después de una cesárea. a. Indicaciones Está indicado en toda mujer con vida sexual activa que desee un método permanente de anticoncepción, también en aquella mujer a la cual el embarazo represente un riesgo para su salud o en casos especiales de retraso mental que requieren consentimiento informado de los padres o tutores. Se deben tener precauciones para su realización en casos de enfermedades que padezca la mujer y se debe contraindicar en casos de padecer Enfermedad Pélvica inflamatoria. En cuanto a la anestesia que se usa para realizar esta cirugía puede practicarse de tres maneras: bajo anestesia local y sedación, con anestesia regional mejor conocida como bloqueo o bajo anestesia general. b. Desventajas

18 COPIAS Página 18 de 19 Es prácticamente irreversible, existe riesgo quirúrgico y anestésico y no protege contra enfermedades de transmisión sexual ni contra VIH SIDA. Resulta indispensable que antes de tomar la decisión, se reciba amplia información y orientación al respecto de este método, debido a que la usuaria deberá estar consciente de la magnitud del efecto permanente del método. Este método requiere de que la usuaria solicite y autorice mediante su firma o huella dactilar a que se le realice la cirugía Vasectomía. Es un método anticonceptivo permanente para el hombre, que consiste en el corte y la ligadura de los conductos deferentes con el fin de evitar el paso de los espermatozoides. Actúa básicamente impidiendo la fecundación al obstruir en forma mecánica el paso de los espermatozoides a través de los conductos deferentes. Brinda una eficacia del 99%. Está indicado para hombres en edad fértil con vida sexual activa, que deseen un método definitivo para controlar su fertilidad, cuando exista alguna razón de tipo médico que ponga en riesgo la vida de la pareja con otro embarazo o en casos de pacientes con retardo mental, en los cuales se requiere en forma obligatoria el consentimiento de los padres o tutores. a. Efectos colaterales De acuerdo a diversos autores, hasta la fecha no se han demostrado efectos adversos relacionados directamente con el método; tampoco se ha determinado relación alguna con incremento en el riesgo de padecer cáncer de próstata o de testículo. No se altera la producción de hormonas, ni el deseo sexual del usuario, ni es causa de impotencia. b. Complicaciones Ocurren en menos del 1% de los usuarios y generalmente se deben a falta de seguimiento de las instrucciones postoperatorias. Su manejo es con tratamiento médico conservador en la mayoría de los casos. 6. CONTRAINDICACIONES METODOS HORMONALES. En el siguiente cuadro se resumen las principales contraindicaciones absolutas y relativas métodos anticonceptivos hormonales. Contraindicaciones Absolutas Lactancia <6 semanas post-parto. Mayor de 35 años y fumadora de más de 15 cigarrillos/día. Hipertensión moderada o severa (>160/100 mm Hg.). Hipertensión con enfermedad vascular. Trombosis venosa profunda/embolismo pulmonar bajo terapia anticoagulante. Lupus eritematoso sistémico+anticuerpos antifosfolipídicos positivos o desconocidos Enfermedad cerebrovascular actual o pasada. Enfermedad isquémica coronaria actual o pasada. Enfermedad cardiaca valvular complicada. Mutaciones trombogénicas conocidas. Diabetes con complicaciones vasculares incluida HTA. Diabetes de >20 años de duración. Contraindicaciones Relativas Lactancia 6 semanas 6 meses post-parto Postparto <21 días. Mayor de 35 años y fumadora de menos de 15 cigarrillos/día. Hipertensión moderada ( /90-99 mm Hg.). Historia de hipertensión sin posibilidades de control. Historia de hipertensión controlada correctamente. Hiperlipidemia conocida asociada a factores de riesgo vascular. Múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (edad, tabaco, diabetes e HTA). Sospecha de Mutaciones trombogénicas. Inmovilidad no relacionada con la cirugía.

19 COPIAS Página 19 de 19 Cirugía mayor que precise inmovilización prolongada. Migraña focal. Migraña sin síntomas focales en mujer mayor de 35 años. Tumor maligno de mama. Adenoma hepatocelular Hepatoma maligno Cirrosis severa. Hepatitis viral aguda severa o reactivación severa. Migraña sin síntomas focales en mujer menor de 35 años. Cáncer de mama pasado sin evidencia de enfermedad activa durante 5 años. Historia de colestasis relacionada con el uso de AOC. Enfermedad sintomática del tracto biliar. Hepatitis viral aguda o reactivación BIBLIOGRAFÍA 1. Agudelo, C; y Col. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Guía 10. Guía para la atención en planificación familiar a hombres y mujeres. Ministerio de la Protección Social - Programa de Apoyo a la Reforma de Salud Universidad Nacional de Colombia Instituto de Investigaciones Públicas. Bogotá, Colombia Mayo Pag Encuesta nacional de demografía y salud. Profamilia. Ed: Printex Impresores. Bogotá, Colombia. 2000: Bonacho, I; y Col. Guía de práctica Clínica en Anticoncepción. Centro de Orientación Familiar Municipal- SERGAS. A Coruña. España, Nov 2010;10 (36). 4. World Health Organization. Randomized controlled trail of levonorgestrel versus yuzpe regimen of combined oral contraceptive for emergency contraception. Lancet :