DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA COLEGIARSE

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1 DOCUMENTACIÓN NECESARIA PARA COLEGIARSE CUMPLIMENTAR SÓLO EN CASO DE SEGUNDA O POSTERIOR COLEGIACIÓN Documentación a presentar: 1 FOTOGRAFÍA EN FORMATO DIGITAL (JPG, PNG...). COPIA DEL NIF/NIE. Documentación para cumplimentar: IMPRESO D-1. SOLICITUD DE COLEGIACIÓN. IMPRESO D-2. CUENTA/JUSTIFICANTE BANCARIO Y CUOTAS COLEGIALES. IMPRESO D-3. DECLARACIÓN JURADA. IMPRESO D-4. DOCUMENTO PROTECCIÓN DE DATOS. FICHA DEL CONSEJO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS Y ADHESIÓN PORTALFARMA. SOCORRO MUTUO POR DEFUNCIÓN. La documentación, además de presentarse presencialmente, puede enviarse, vía telemática, al siguiente correo electrónico: secretaria@coftenerife.org (Esta vía implica que los documentos deben firmarse con un certificado de firma digital reconocido) Si tiene alguna duda, por favor, contacte con nosotros llamando al (ext. 5)

2 D-1. SOLICITUD DE COLEGIACIÓN Sr. Presidente: D/Dª con D.N.I. número nacido el de de en provincia de con domicilio en calle número código postal número. Teléfono móvil: EXPONE: Que estando en posesión del título de Licenciatura/Grado en Farmacia, lo que acredita mediante la presentación del título (Licenciado/Grado) ó comprobante de abono de los derechos de expedición del título que acompaña a la presente, y deseando causar ALTA en ese Colegio Oficial de Farmacéuticos, en la modalidad de: SIN EJERCICIO. SOLICITA: Que previo los trámites que considere oportunos, sea admitida/o como nueva/o colegiada/o Santa Cruz de Tenerife, a de de Firma del interesado/a SR. PRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL DE FARMACEUTICOS DE LA PROVINCIA DE SANTA CRUZ DE TENERIFE.- La información por usted proporcionada, será tratada exclusivamente por el responsable de su tratamiento, con la finalidad aquí expresada y cedida a terceros en atención de las obligaciones legalmente previstas; es por esto que solicitamos su consentimiento expreso e inequívoco, en el tratamiento de sus datos personales. Tiene derecho a acceder, rectificar, suprimir sus datos, así como ejercer cualquier otro derecho legalmente previsto, dirigiéndose por escrito a calidad@coftenerife.org. En caso de no autorizar la cesión de los presentes datos a empresas e instituciones relacionadas con el sector farmacéutico, tales como laboratorios de especialidades farmacéuticas y parafarmacia, entidades de distribución, editoriales, empresas de informática, organizadores de congresos, entidades financieras y aseguradoras, proveedores de Internet y operadores de telecomunicaciones, y en general, aquellas que ofrezcan información relacionada con la actividad profesional, rogamos se dirijan en este sentido a este Colegio en un plazo de diez días.

3 D-2. CUENTA/JUSTIFICANTE BANCARIO Y CUOTAS COLEGIALES Muy Sres. míos: Ruego a Uds. que hasta nuevo aviso tengan a bien atender con cargo a mi cuenta corriente los recibos mensuales, de las cuotas de colegiación, de percepción periódica, o de carácter extraordinario, incluidas las derramas así como las cuotas de colegiación que le sean presentados por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Santa Cruz de Tenerife, y expedidos a nombre del Colegiado que al pie de la presente se detalla: Nombre de la entidad bancaria: Nombre del titular de la cuenta bancaria: Abonando 200 en concepto de cuota de alta de ingreso de colegiación, es por lo que fracciona el pago de la cuota de alta: NO SI 2 plazos (100/100) 3 plazos (65/65/70) CODIGO CUENTA CLIENTE (C.C.C.) IBAN ENTIDAD OFICINA D.C. Nº CUENTA ESTE DOCUMENTO NO TENDRÁ VALIDEZ SIN EL JUSTIFICANTE BANCARIO

4 D-3. DECLARACIÓN JURADA D/Dª con D.N.I. número farmacéutico colegiado en el Colegio Oficial de Farmacéuticos de la Provincia de Santa Cruz de Tenerife, bajo juramento. DECLARA: Que habiendo terminado la licenciatura con fecha, de de, hasta la presente no ha ejercido en ninguna modalidad remunerada de las que ampara la profesión. Santa Cruz de Tenerife, a de de La/El Farmacéutica/o ESTATUTOS DEL COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE SANTA CRUZ DE TENERIFE Art. 28. Son obligaciones de los colegiados. Apartado d Comunicar inmediatamente al Colegio cualquier variación que afecte a su expediente personal. Los datos contenidos en el presente documento se incorporarán a un fichero automatizado creado por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Santa Cruz de Tenerife a los fines propios del mismo, como el envío de la revista colegial, difusión sobre publicaciones propias, congresos y cursos. En caso de no autorizar la cesión de los presentes datos a empresas e instituciones relacionadas con el sector farmacéutico, tales como laboratorios de especialidades farmacéuticas y parafarmacia, entidades de distribución, editoriales, empresas de informática, organizadores de congresos, entidades financieras y aseguradoras, proveedores de Internet y operadores de telecomunicaciones, y en general, aquellas que ofrezcan información relacionada con la actividad profesional, rogamos se dirijan en este sentido a este Colegio en un plazo de diez días.

5 D-4. DOCUMENTO PROTECCIÓN DE DATOS De conformidad con la normativa vigente en materia de protección de datos, le informamos que los datos de carácter personal, serán incorporados a un registro de actividades y tratamientos, cuyo responsable es el COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE SANTA CRUZ DE TENERIFE, con la finalidad exclusiva de ordenar en el ámbito de su competencia la profesión farmacéutica y la gestión de los intereses privados de sus miembros, en definitiva de Colegios Profesionales, y especialmente en los Estatutos de la Corporación. Del mismo modo, le solicitamos su consentimiento expreso, para poder mantenerle/la informado/a de los acuerdos o convenios que suscritos con empresas de servicios o profesionales, que consideremos puedan ser de su interés. La información por usted proporcionada, será tratada exclusivamente por el responsable de su tratamiento, con la finalidad aquí expresada y cedida a terceros en atención de las obligaciones legalmente previstas; es por esto que solicitamos su consentimiento expreso e inequívoco, en el tratamiento de sus datos personales. Tiene derecho a acceder, rectificar, suprimir sus datos, así como ejercer cualquier otro derecho legalmente previsto, dirigiéndose por escrito a calidad@coftenerife.org. Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos, en coftenerife.es/proteccion-datos o dirigiéndose por escrito a su Delegado en Protección de Datos, a través de la cuenta de correo electrónico dpd@canadat.es, adjuntando copia de su documento de identidad o equivalente. AVISO LEGAL Firmado: Este documento lo puede presentar vía telemática, enviándolo al correo electrónico: secretaria@coftenerife.org O si lo prefiere, de manera presencial en el horario de atención al colegiad@ del departamento de Secretaría: L-M-X-V: 8-17h. J: 8-19h. Cualquier duda, contacte con nosotros llamando al (ext. 5)

6 CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE FARMACÉUTICOS Nota: antes de cumplimentar los datos que figuran en este impreso, lea detenidamente las instrucciones al final del formulario Colegio Oficial de Farmacéuticos de S/C de Tenerife Código Alta / / Fecha / / Baja Fecha / / Modificación Fecha / / Nº de colegiado Nº de oficina de Farmacia (antiguo S.O.E.) Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: DNI o NIF: (1) Tipo de vía: Nombre de vía núm: Piso: Prta: Municipio: Provincia: C. Postal: (**) Teléfono (**) Fax: (**) C. electrónico (**) Fecha de nacimiento / / Fecha expedición título / / (**) Sexo: Hombre Mujer (*) Los envíos postales y demás comunicaciones se remitirán a la dirección aquí indicada (**) Estos datos no tienen carácter obligatorio 1) Oficina de Farmacia: titular único 12) Establecimientos dispensadores de medicamentos 2) Oficina de Farmacia: copropiedad de uso animal 3) Adjunto 13) Alimentación 4) Sustituto 14) Industria 5) Regente 15) Distribución 6) I.F. Municipal y/o, en su caso, al servicio de las 16) Investigación y Docencia Administraciones Públicas 17) Fuerzas Armadas 7) Análisis Clínicos 18) Otras Actividades 8) Farmacia Hospitalaria 19) Jubilados 9) Óptica Oftálmica, Optometría y Acústica Audiométrica 20) Parados Sin ejercicio 10) Dermofarmacia 21) Otras causas 11) Ortopedia Colegio Oficial de Farmacéuticos desde mes de, hasta mes de Colegio Oficial de Farmacéuticos desde mes de, hasta mes de Colegio Oficial de Farmacéuticos desde mes de, hasta mes de Firma del Colegiado Los datos contenidos en la presente ficha se incorporarán a un fichero automatizado creado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos a los fines propios del mismo, como el envío de la revista Farmacéuticos, difusión sobre publicaciones propias, congresos y cursos. Los datos se encuentran sometidos a lo dispuesto en la Ley orgánica 15/99 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, en particular a lo dispuesto en sus arts. 3j y 28, reguladores de datos incluidos en las fuentes de acceso público. En caso de no autorizar la cesión de los presentes datos a empresas e instituciones relacionadas con el sector farmacéutico, tales como laboratorios de especialidades farmacéuticas y parafarmacia, entidades de distribución, editoriales, empresas de informática, organizadores de congresos, entidades financieras y aseguradoras, proveedores de Internet y operadores de telecomunicaciones, y en general, aquellas que ofrezcan información relacionada con la actividad profesional, rogamos se dirijan en este sentido a este Consejo General en un plazo de diez días. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. C/ Villanueva 11 6º - Teléfono Madrid Fax: C. electrónico: congral@redfarma.org

7 a) Utilice una casilla para cada letra o número. Marque con una X el dato correcto, en los casos en que esto sea posible. b) Rellene todos V cada uno de los datos solicitados, siendo imprescindible el DNI y el número de Oficina de Farmacia (antiguo S.O.E.), si es propietario de Oficina de Farmacia. c) Cuando comunique un ALTA indique la modalidad de su ejercicio profesional, señalando con una X todas aquellas casillas que correspondan en el cuadro impreso. d) Cuando comunique una BAJA, deberá rellenar sus datos de identificación, así como indicar el motivo por el cual causa baja, y lo marcará con una X en el cuadro que corresponda. 1 = Petición propia 2 = Traslado de C.O.F. 3 = Fallecimiento e) Cuando comunique una MODIFICACION deberá indicar el motivo marcando con una X el cuadro que corresponda. 4 = Cambio de domicilio 5 = Cambio de modalidad profesional 6 = Otras causas De igual modo, sí se produce un cambio de modalidad en el ejercicio profesional, deberá indicado, marcando con una X la modalidad que corresponda, en el cuadro impreso. f) Ajuste los números siempre por la derecha. Ejemplo: si debe indicar la fecha 3 de febrero de 1999, se marcará así: (1) Tipo de vía AD Aldea CM Camino PB Poblado AE Aeropuerto CO Colonia PG Polígono AL Alameda CR Carretera PI Polígono industrial AP Apartamento CS Caserío PJ Pasaje AT Autopista CT Cuesta PQ Parque AU Autovía ED Edificio PR Prolongación AV Avenida GL Glorieta PS Paseo BD Barriada GR Grupo PZ Plaza BL Bloque GV Gran vía RB Rambla BO Barrio LG lugar RD Ronda CE Centro comercial MC Mercado SD Subida CH Chalet MN Municipio TR Travesía CJ Callejón MZ Manzana UR Urbanización CL Calle OT Otros conceptos