GUÍA DE INSCRIPCIÓN 2018

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1 GUÍA DE INSCRIPCIÓN 2018 Familiarícese con su plan Medicare Advantage. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO-POS SNP) H Área de servicio: Condados seleccionados en Georgia Fecha de vigencia del plan: Del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018

2 Usted merece más que excelentes beneficios Más opciones y más control Cuando se trata de Medicare, hay muchas opciones para elegir. Por eso, ofrecemos una amplia variedad de planes de Medicare, con opciones diseñadas para adaptarse a sus necesidades de cuidado de la salud. Y estamos a su disposición para ayudarle a encontrar el plan adecuado, ya sea en persona, en Internet o por teléfono. Un Servicio al Cliente que piensa en usted Nuestros amables representantes de Servicio al Cliente son una parte importante de su equipo de cuidado de la salud personal. Además de dar respuestas a sus preguntas, pueden programar citas y ponerlo en contacto con programas diseñados para facilitarle el manejo de su salud. Una compañía de cuidado de la salud en la que usted puede confiar Es muy posible que usted conozca al menos uno, si no varios, de nuestros miembros. Esto es así porque uno de cada cinco beneficiarios de Medicare confía su cobertura a UnitedHealthcare¹. Atendemos las necesidades de cuidado de la salud de las personas como usted desde hace 40 años, de modo que usted sabe que estaremos a su disposición cuando nos necesite. ¹ Datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2017; y datos internos de UnitedHealthcare, 2017 Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170623_151815SP UHEX18PP _000 2

3 Índice Comience con los conceptos básicos de Medicare... 4 Requisitos de participación y recursos útiles Información del plan Beneficios Importantes... 8 Aproveche sus beneficios adicionales Beneficio Routine Dental Resumen de Beneficios...15 Calificación del plan...35 Información necesaria...37 Lista de Medicamentos Lista de Medicamentos Medicamentos cubiertos alternativos...53 Listo para inscribirse? Métodos de inscripción Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas...57 Solicitud de Inscripción...61 Resumen del plan Recibo de Inscripción Después de la inscripción Tiene preguntas? Podemos ayudar. Obtenga más información en Y0066_170621_091249SP Llamada gratuita: , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana UHEX18MP _000 3

4 Comience con los conceptos básicos de Medicare Revise los conceptos básicos para asegurarse de que este plan sea el adecuado. Usted está inscrito en Medicare Original, qué sigue después? Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo. Por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado dental, de la vista o de la audición de rutina. Según sus necesidades, quizás quiera agregar más cobertura. Cuando se trata de cobertura adicional, usted tiene opciones. Medicare Original Proporcionado por el gobierno federal PARTE PARTE Ayuda a pagar las estadías en el hospital y el cuidado para pacientes hospitalizados Ayuda a pagar las visitas al médico y el cuidado como paciente ambulatorio Sus opciones para tener más cobertura: OPCIÓN 1 U OPCIÓN 2 Agregar una o las dos de las siguientes coberturas a Medicare Original: Plan de seguro complementario de Medicare Ofrecido por compañías privadas Elegir un plan Medicare Advantage: Plan Medicare Advantage Ofrecido por compañías privadas Ayuda a pagar algunos de los gastos de su bolsillo que no están cubiertos con Medicare Original Plan de la Parte D de Medicare Ofrecido por compañías privadas PARTE PARTE Combina la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) en un solo plan Generalmente incluye cobertura de medicamentos con receta PARTE Ayuda a pagar los medicamentos con receta Puede ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no proporciona Medicare Explicado creado para usted por UnitedHealthcare 4

5 Comience con los conceptos básicos de Medicare Este es un plan Medicare Advantage de la Parte C de una Organización para el Mantenimiento de la Salud - Punto de Servicio (HMO-POS). Su plan es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud - Punto de Servicio (Health Maintenance Organization - Point of Service, HMO-POS). Esto significa que usted puede recibir cuidado a través de una red de médicos y hospitales locales. Este plan también le brinda la opción de recibir algunos servicios para el cuidado de la salud de parte de médicos u hospitales que no están en la red del plan, generalmente a un costo más alto para usted. Para saber qué servicios fuera de la red cubre el plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Cómo funciona su plan HMO-POS. Usted deberá elegir un proveedor de cuidado primario. Este plan de salud requiere que usted elija un proveedor de cuidado primario de la red. Su proveedor de cuidado primario puede supervisar y ayudarle a administrar su cuidado. No necesita obtener referencias para consultar a un especialista. Puede consultar a cualquier especialista de la red sin una referencia. Tampoco necesita una referencia para visitar a especialistas por servicios que están cubiertos fuera de la red. Es posible que pague un copago o coseguro más alto si consulta a un especialista fuera de la red. Algunos planes limitan la cobertura de servicios fuera de la red al área de servicio del plan. Hay un límite de gastos de su bolsillo para el cuidado dentro de la red. Una vez que usted alcance ese límite, el plan paga el 100 % de los costos de los servicios cubiertos de la red para el resto del año del plan. Algunos planes tienen un límite de gastos de su bolsillo para el cuidado fuera de la red. Reciba servicios dentro de la red para tener costos más bajos. El siguiente cuadro muestra cómo pueden cambiar los costos si se usan recursos dentro de la red o fuera de la red. Dentro de la red Fuera de la red El médico o el hospital aceptará mi plan? Están cubiertos los servicios para emergencias o requeridos de urgencia? Cuánto pagaré por los servicios cubiertos? Sí Sí Usted paga el copago o coseguro de su plan*. Los proveedores tienen la opción de aceptar o no el plan. * Si usted tiene tanto Medicare como Medicaid, Medicare paga primero sus servicios y luego paga Medicaid. Su cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben beneficios completos de Medicaid. Para ver una explicación de las categorías de personas que pueden inscribirse, consulte la sección de Medicaid en el Resumen de Beneficios. Como miembro del plan, recibirá el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de la red del plan. También puede encontrar una lista completa en nuestro sitio web. Sí Es posible que pague un copago o coseguro más alto. 5

6 Comience con los conceptos básicos de Medicare Cumple usted los requisitos de este plan? Usted cumple los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble no se limita a un período específico; usted puede inscribirse durante todo el año. Según sus necesidades, también es posible que califique para recibir la ayuda del subsidio para personas de bajos ingresos. Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados? Beneficiario calificado por Medicare solamente Beneficiario específico de Medicare de bajos (QMB solamente) ingresos Plus (SLMB Plus) Beneficiario calificado por Medicare Plus Persona que califica (QI) (QMB Plus) Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) Beneficiario específico de Medicare de bajos Persona con calificación doble para beneficios ingresos solamente (SLMB solamente) completos (FBDE) Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación? Ingresos correspondientes al Ingresos correspondientes al nivel del índice federal de pobreza Seguro Social QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble SLMB solamente Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble QI Entre el 120 % y el 135 % Los recursos no deben ser más del doble QDWI Menos del 200 % Los recursos no deben ser más del doble FBDE Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados y los programas de exención de servicios a domicilio y en la comunidad Qué beneficios cubre cada nivel de participación? Nivel de Prima Prima de la Parte B Prima Deducibles, copagos, participación de la de la coseguros Parte A Parte D 1 de Medicare Beneficios completos de Medicaid QMB solamente Sí Sí No 2 Sí No QMB Plus Sí Sí No 2 Sí Sí SLMB solamente No Sí No 2 No No SLMB Plus No Sí No 2 Varía según el estado Sí QI No Sí No 2 No No QDWI Sí No No No No FBDE No Varía según el estado No Varía según el estado Sí 1 Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte D. 2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios específicos de Medicare de bajos ingresos (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170626_135529SP 6 UHEX18MP _000

7 Información del plan UHEX18MP _000

8 Beneficios Importantes UnitedHealthcare Dual Complete (HMO-POS SNP) Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para el año Los valores indicados describen una escala que depende de la cantidad que el estado cubra de los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare. Para obtener más información y los costos para las personas a quienes el estado no cubre los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare, consulte su Resumen de Beneficios o su Evidencia de Cobertura. Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Costos del plan Si recibe todos los beneficios de Medicaid o si es un beneficiario calificado de Medicare, los servicios cubiertos por Medicare tendrán un costo de $0. Es posible que deba hacer copagos pequeños por los medicamentos con receta de la Parte D. Su costo Prima mensual del plan $0 Beneficios médicos Dentro de la red Fuera de la red Visita al consultorio médico Proveedor de cuidado primario: $0 de copago o 20% de Proveedor de cuidado primario: Sin cobertura coseguro Especialista: $0 de copago o Especialista: Sin cobertura 19% de coseguro (no se necesita una referencia) Servicios preventivos $0 de copago Vacuna contra la gripe: $0 de copago Todos los demás servicios: Sin cobertura Cuidado para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (SNF) Cirugía para pacientes ambulatorios Suministros para controlar la diabetes Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago o Sin cobertura $1,340 de deducible por los días 1-60; $335 de copago por día: por los días 61-90; $670 de copago por día: por los días (días de reserva una vez en la vida). $0 de copago o Sin cobertura $0 de copago por día: por los días 1-20 $ de copago por día: por los días $0 de copago o 20% de Sin cobertura coseguro $0 de copago para las marcas Sin cobertura que tienen cobertura $0 de copago Sin cobertura 8

9 Radiodiagnóstico (imágenes por resonancia magnética [MRI], tomografías computarizadas [CT], etcétera) Pruebas y procedimientos de diagnóstico (no radiológicos) Dentro de la red $0 de copago o 20% de coseguro $0 de copago o 20% de coseguro Fuera de la red Sin cobertura Sin cobertura Servicios de laboratorio $0 de copago Sin cobertura Radiografía para pacientes $0 de copago o 20% de Sin cobertura ambulatorios coseguro Ambulancia $0 de copago o 20% de coseguro 20% de coseguro Cuidado de emergencia $0 de copago o $80 de copago ($0 de copago si se trata de cobertura mundial) Servicios requeridos de $0 de copago o $65 de copago urgencia ($0 de copago si se trata de la cobertura mundial) Máximo anual de gastos de su bolsillo* $0 o $6,700 dentro de la red Ilimitado fuera de la red *La cantidad máxima que pagará durante un año por el cuidado de la salud cubierto por el plan. Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare Original Servicios para la vista - examen de la vista de rutina Artículos para la vista Servicios dentales - preventivos Dentro de la red Fuera de la red $0 de copago; 1 cada 2 años Sin cobertura $0 de copago cada 2 años; Sin cobertura hasta $150 para lentes/marcos y lentes de contacto $0 de copago por los servicios Sin cobertura cubiertos (examen, limpieza, radiografías) $0 de copago por los servicios Sin cobertura cubiertos $1,000 de límite para todos los servicios dentales cubiertos Servicios dentales - completos Servicios dentales - límite del beneficio Cuidado de los pies - de $0 de copago; 4 consultas por Sin cobertura rutina año Servicios de audición - examen de rutina $0 de copago; 1 por año Sin cobertura Aparatos auditivos $1,000 de asignación cada 2 Sin cobertura años Transportación $0 de copago; 24 viajes en una sola dirección por año, hacia o Sin cobertura desde ubicaciones aprobadas Programa de acondicionamiento físico a través de SilverSneakers Fitness Beneficio de productos para la salud Membresía básica en un programa de acondicionamiento físico en un sitio que sea parte de la red. $165 de crédito por trimestre para usar en la compra de productos para la salud aprobados. Información del plan 9

10 NurseLine SM Dentro de la red Fuera de la red Hable con una enfermera titulada, las 24 horas del día, los 7 días de la semana Medicamentos con receta Si no cumple los requisitos del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy, LIS), usted paga la parte correspondiente al costo compartido de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si cumple los requisitos de este subsidio usted paga: Deducible anual para $0 o $83, según sea el nivel que recibe del programa Ayuda medicamentos con receta Adicional. Suministro de 30 días en una farmacia de venta al por menor de la red Genéricos (incluye medicamentos $0, $1.25, $3.35 de copago, o 15% de coseguro de marca que se consideran genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $3.70, $8.35 de copago, o 15% de coseguro Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba Asistencia Médica tanto del estado como de Medicare. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o el coseguro sean modificados el 1 de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. La información de beneficios proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Usted no está obligado a usar la entrega a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento. Y0066_MABH_18_FINAL_H SP UHGA18PO _001 10

11 Aproveche sus beneficios adicionales. Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho más. Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Más beneficios significa que su dinero le rinde más. También significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar. Esta es una breve descripción de algunos de los servicios y beneficios adicionales del plan para el año Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener más información detallada, consulte el documento Resumen de Beneficios. Información del plan Programa de beneficios de productos para la salud Con este beneficio cada trimestre recibe créditos que puede usar para encargar productos de venta sin receta del catálogo de FirstLine Medical, por correo, en su sitio web o llamando al servicio telefónico de atención al cliente. Recibirá los productos directamente en su domicilio sin ningún costo adicional. Ofrecemos una amplia variedad de productos de venta sin receta, como: Medicina para la tos, analgésicos, vitaminas y suplementos Termómetros, tensiómetros, etc. Para ver la lista completa de los productos y para encargar un pedido, visite el sitio web Suscripción a gimnasios Con el programa de acondicionamiento físico SilverSneakers, usted puede hacerse miembro de un club para la salud o un gimnasio participante sin ningún costo adicional. El programa SilverSneakers incluye comúnmente: Clases en grupo a cargo de un instructor certificado Eventos educativos sobre la salud y actividades sociales Para encontrar un establecimiento cercano a usted, visite el sitio web silversneakers.com. Las clases, los equipos, las instalaciones y los servicios pueden variar según el lugar. Cobertura dental Servicios preventivos y completos. Cubre los exámenes dentales de rutina recomendados y una cantidad fija por año, para otros procedimientos que usted necesite. La cobertura dental puede incluir: Examen y limpiezas de rutina Radiografías Otros servicios completos Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones. 11

12 Aproveche sus beneficios adicionales. Transporte Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan, como el consultorio médico. Para saber la cantidad específica de viajes en una sola dirección o de ida y vuelta incluidos en este plan, consulte el documento Resumen de Beneficios. Cobertura de la vista Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina. La cobertura de la vista puede incluir: Un examen de la vista de rutina cada 2 años Un crédito para comprar anteojos o lentes de contacto Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones. Cobertura de la audición No deje que la pérdida auditiva afecte su vida. Este plan incluye la siguiente cobertura de servicios de audición: Un examen de audición de rutina anual Un crédito para comprar un aparato auditivo suministrado por Epic Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170630_103905A_FINAL_H SP 12 UHGA18HM _002

13 Beneficios básicos Routine Dental Cobertura adicional que lo hará sonreír. Algunos planes de UnitedHealthcare incluyen ciertos servicios dentales. A continuación se detallan los servicios de Routine Dental incluidos en el plan que usted eligió. Con el paquete Routine Dental 1, usted obtiene: Información del plan Sin deducible Cobertura del 100 % para servicios preventivos y de diagnóstico como exámenes bucales, radiografías y limpiezas de rutina 2 Copago de $0 Libertad para consultar a cualquier dentista DENTRO DE LA RED que elija Otros servicios dentales integrales, según se enumeran a continuación Hasta $1,000 por año por servicios dentales cubiertos Servicios cubiertos por Routine Dental 3 Servicios cubiertos 4 Dentro de la red, usted paga Servicios dentales preventivos y de diagnóstico Examen bucal periódico Una vez cada 6 meses Profi laxis dental (limpiezas) Una vez cada 6 meses Radiografías de aleta de mordida Hasta 1 vez por cada período de 6 meses si no se realizan otras radiografías ese año Serie completa de radiografías Hasta 1 vez por cada período de 6 meses si no se realizan otras radiografías ese año Radiografías panorámicas Hasta 1 vez por cada período de 36 meses si no se realizan otras radiografías ese año $0 $0 $0 $0 $0 Servicios dentales básicos (servicios restaurativos menores) Restauraciones de amalgama (empastes dentales) $0 Restauraciones de compuesto de resina (empastes dentales) $0 13

14 Beneficios básicos Routine Dental Servicios cubiertos 4 Dentro de la red, usted paga Servicios dentales mayores (endodoncia, periodoncia y cirugía bucal) Extracciones $0 Coronas $0 Raspado subgingival y alisado radicular $0 Mantenimiento periodontal $0 Cirugía bucal o maxilofacial $0 Tratamiento paliativo (aliviar el dolor) $0 Para buscar un dentista de la red en su área, visite y seleccione National UnitedHealthcare Dual Network (Red nacional de UnitedHealthcare Dual). Para obtener más información o buscar un dentista de la red, llame al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de ID de miembro. 1 La cobertura típica es la que está incluida en este beneficio. Los planes de tratamiento pueden variar. Pregúntele a su dentista los detalles específi cos. 2 Sus condiciones de salud pueden afectar su capacidad de recibir algunos servicios durante el mismo día. Por ejemplo, si usted tiene una infección bucal, es posible que la limpieza se postergue hasta que la infección desaparezca. 3 Se pueden aplicar ciertas limitaciones y exclusiones. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente. 4 Es posible que algunos servicios requieran preautorización. Consulte con su dentista. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. La información proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra. Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los miembros del patrocinador del plan o de la Parte D, excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una determinación de la organización previa al servicio. Llame a nuestro número de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red. Y0066_170720_155722SP UHEX18HM _000 14

15 RESUMEN DE BENEFICIOS 2018 Generalidades del plan Información del plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO-POS SNP) H Consulte esta guía para obtener más información acerca de las coberturas de medicamentos y servicios de cuidado de la salud que obtiene con este plan. Llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio en Internet para obtener más información acerca de este plan. Número gratuito , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana Y0066_SB_H5322_030_2018_SP_B 15

16 El área de servicio incluye los siguientes condados en: Georgia: Appling, Barrow, Ben Hill, Berrien, Brooks, Burke, Butts, Catoosa, Chatham, Chattahoochee, Clarke, Columbia, Crisp, Decatur, Douglas, Effingham, Elbert, Fayette, Grady, Hall, Hancock, Haralson, Harris, Hart, Henry, Jackson, Jefferson, Johnson, Macon, Madison, McDuffie, Meriwether, Mitchell, Muscogee, Newton, Peach, Richmond, Rockdale, Spalding, Talbot, Taliaferro, Tattnall, Thomas, Tift, Toombs, Treutlen, Upson, Walker, Warren, Washington. 16

17 Resumen de Beneficios Del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018 La información acerca de beneficios que aquí se incluye es un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. No indica todos los servicios que cubrimos ni indica todas las limitaciones y exclusiones. La Evidencia de Cobertura incluye una lista completa de los servicios que cubrimos. Puede consultarla por Internet en o bien puede llamar a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Al inscribirse en el plan recibirá una Evidencia de Cobertura. Información de su plan. Información del plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO-POS SNP) es un plan Medicare Advantage HMOPOS que tiene un contrato con Medicare. Para inscribirse en este plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada. Este plan es para personas con necesidades especiales que tienen eligibilidad doble (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP) que tienen tanto Medicare y Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. Otros obtienen únicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare, posiblemente incluyan primas, deducibles, coseguro o copagos. Usted puede inscribirse en este plan si se encuentra en una de las siguientes categorías de Medicaid: Beneficiario calificado Plus de Medicare (QMB+): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también cumple los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no cumple los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Individuo calificado como discapacitado que trabaja (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI): Medicaid paga solamente la prima de la Parte A. Persona que cumple los requisitos (Qualifying Individual, QI): Medicaid paga solamente la prima de la Parte B. Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (SLMB+): Usted obtiene los beneficios completos de Medicaid y Medicaid paga la prima de la Parte B. Beneficiario de Medicare especificado de bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB): Medicaid solamente paga la prima de la Parte B. 17

18 Beneficiario con doble elegibilidad y beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posible que Medicaid proporcione ayuda limitada con los costos compartidos de Medicare. Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid. Si usted es un beneficiario de QMB o de QMB+: Usted no paga nada, excepto si se trata de los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D. Si usted es un beneficiario de SLMB+ o de FBDE: Usted cumple los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid. En ciertos casos, es posible que usted también cumpla los requisitos para recibir ayuda limitada del Georgia Department of Community Health para el pago del costo compartido de Medicare que le corresponde a usted Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Habrá situaciones donde tendrá que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid. Si usted es un beneficiario de las categorías SLMB, QI o QDWI: Georgia Department of Community Health no paga el costo compartido que le corresponde a usted. Usted no tiene los beneficios completos de Medicaid. Usted paga los costos compartidos que se indican en la tabla de más arriba. Es posible que haya algunos servicios que no tienen un costo compartido para el miembro. Si se modifica la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para seguir recibiendo su cobertura de Medicare. Qué beneficios cubre cada nivel de participación? Nivel de participación Prima de la Parte A Prima de la Parte B Prima 1 de la Parte D Deducibles, copagos y coseguros de Medicare Beneficios completos de Medicaid QMB solamente Sí Sí No 2 Sí No QMB Plus Sí Sí No 2 Sí Sí SLMB Plus No Sí No 2 Varía según el estado Sí SLMB solamente No Sí No 2 No No QI No Sí No 2 No No QDWI Sí No No 2 No No FBDE No Varía según Varía según No el estado el estado Sí 18

19 1 Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte D. 2 A los beneficiarios calificados como, QMB, SLMB y QI se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D. Utilice proveedores y farmacias de la red. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO-POS SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Hay ciertos servicios para los que puede utilizar proveedores que no están en nuestra red. Los servicios recibidos fuera de la red están limitados al área de servicio del plan que se indica en la portada. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicio al Cliente. Si utiliza farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red. Información del plan Puede visitar el sitio web para buscar un proveedor o una farmacia que sea parte de la red mediante los directorios en Internet. También puede consultar el Formulario (Lista de Medicamentos) para saber qué medicamentos están cubiertos y si existe algún tipo de restricción. 19

20 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO-POS SNP) Primas y beneficios Dentro de la red Fuera de la red Prima mensual del plan $15.10 Deducible médico anual Usted paga $0 o el deducible de la Parte B de Medicare Original 2018 combinado, dentro y fuera de la red. El deducible de Medicare 2018 es de $183. Cantidad máxima de gastos de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta) $0 o $6,700 anuales por servicios cubiertos por Medicare que usted reciba de proveedores dentro de la red. Ilimitado fuera de la red Si usted alcanza el límite de gastos de su bolsillo, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios que tengan cobertura y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que usted todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de sus medicamentos con receta de la Parte D. 20

21 UnitedHealthcare Dual Complete (HMO-POS SNP) dummy spacing Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados $0 de copago o $1,340 de deducible por los días 1-60; $335 de copago por día: por los días 61-90; $670 de copago por día: por los días (días de reserva una vez en la vida) Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado. Sin cobertura Información del plan Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, incluso observación $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura Consultas al médico Médico primario $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura Especialistas $0 de copago o 19% de coseguro Sin cobertura Cuidado preventivo Servicios cubiertos por Medicare $0 de copago Sin cobertura Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para reducir el abuso de bebidas alcohólicas Consulta de bienestar anual Medición de la masa ósea Pruebas de detección de cáncer de seno (mamografías) Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Evaluación cardiovascular Examen de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina 21

22 Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible) Evaluación de depresión Examen de detección de la diabetes y control de la diabetes Prueba de detección de hepatitis C Examen de detección de VIH Examen de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada a dosis bajas [Low Dose Computed Tomography (LDCT)] Servicios de terapia nutricional médica Programa de Medicare para la prevención de la diabetes [Medicare Diabetes Prevention Program (MDPP)] Examen de detección y asesoramiento con respecto a la obesidad Examen de detección de cáncer de próstata (Examen PSA) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para los que no muestran señales de una enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, vacuna contra la hepatitis B, vacuna antineumocócica Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (solo una vez) Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare será cubierto durante el año del contrato. El plan cubre el 100% de los exámenes de detección preventivo y los exámenes médicos anuales cuando usa los proveedores dentro de la red. 22

23 Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Cuidado de emergencia Servicios requeridos de urgencia $0 de copago o $80 de copago ($0 de copago para cobertura mundial) por cada consulta Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponderá pagar el copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la Sección Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados de esta guía para ver otros costos. $0 de copago o $65 de copago Información del plan Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI]) $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura Servicios de laboratorio $0 de copago Sin cobertura Pruebas y procedimientos de diagnóstico $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura Radiología terapéutica $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura Radiografías para pacientes ambulatorios $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura Servicios para la audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura Examen de audición de rutina $0 de copago; 1 por año Sin cobertura Aparato auditivo $1,000 de asignación cada 2 años Sin cobertura 23

24 Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Servicios dentales de rutina Preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías) Sin cobertura Completos $0 de copago por los servicios cubiertos Sin cobertura Límite de beneficios $1,000 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura Sin cobertura Servicios para la vista Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos de los ojos $0 de copago o 19% de coseguro Sin cobertura Artículos para la vista después de una cirugía de cataratas $0 de copago Sin cobertura Examen de rutina de la vista Artículos para la vista $0 de copago Hasta 1 cada 2 años $0 de copago cada 2 años; hasta $150 para lentes/ marcos y lentes de contacto Sin cobertura Sin cobertura 24

25 Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Salud mental Consulta para pacientes hospitalizados $0 de copago o $1,340 de deducible por los días 1-60; $335 de copago por día: por los días 61-90; $670 de copago por día: por los días (días de reserva una vez en la vida) 40% de coseguro por cada admisión Información del plan Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado. Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios Centro de enfermería especializada La estadía debe cumplir con los criterios de cobertura de Medicare Consulta de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje Ambulancia Transporte de rutina $0 de copago o 19% de coseguro $0 de copago o 19% de coseguro $0 de copago o $0 de copago por día: por los días 1-20 $ de copago por día: por los días Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. $0 de copago o 19% de coseguro $0 de copago o 20% de coseguro $0 de copago; 24 viajes por año, en una sola dirección, hacia o desde lugares aprobados 40% de coseguro 40% de coseguro Sin cobertura Sin cobertura 20% de coseguro Sin cobertura 25

26 Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Medicamentos de la Parte B de Medicare Medicamentos de quimioterapia $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura Otros medicamentos de la Parte B $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura 26

27 Medicamentos con receta Si usted no cumple los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted cumple los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos le corresponde pagar: Deducible anual de medicamentos Su deducible es de $0 o de $83, según sea el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Suministro para 30 o 90 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red Información del plan Medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca que se consideran como genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $1.25 o $3.35 de copago, o bien 15% del costo total $0, $3.70 o $8.35 de copago, o bien 15% del costo total 27

28 Beneficios adicionales Dentro de la red Fuera de la red Cuidado quiropráctico Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación $0 de copago o 19% de coseguro Sin cobertura Control de la diabetes Suministros para controlar la diabetes $0 de copago Cubrimos solamente las siguientes marcas de monitores de glucosa en la sangre y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2, OneTouch UltraMini, OneTouch Verio, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Flex, ACCU-CHEK Nano SmartView, ACCU- CHEK Aviva Plus, ACCU-CHEK Guide y ACCU-CHEK Aviva Connect Sin cobertura Capacitación sobre autocontrol de la diabetes $0 de copago Sin cobertura Zapatos e insertos terapéuticos $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno) $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales) $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura Programa de acondicionamiento físico a través de SilverSneakers Fitness Membresía básica en un programa de acondicionamiento físico en un sitio que sea parte de la red. 28

29 Beneficios adicionales Dentro de la red Fuera de la red Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Exámenes y tratamiento de los pies Cuidado rutinario de los pies $0 de copago o 19% de coseguro $0 de copago; por cada consulta hasta 4 consultas cada año Sin cobertura Sin cobertura Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago Sin cobertura Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare Original. Información del plan NurseLine SM Consulte a una enfermera titulada (Registered Nurse ([RN]) las 24 horas del día, los 7 días de la semana Consulta de terapia ocupacional $0 de copago o 19% de coseguro Sin cobertura Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago o 19% de coseguro $0 de copago o 19% de coseguro 40% de coseguro 40% de coseguro Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago o 20% de coseguro Sin cobertura Beneficio de productos para la salud $165 de crédito por trimestre para ser usados en la compra de productos para la salud aprobados. Diálisis renal $0 de copago o 20% de coseguro No tiene cobertura fuera del red (excepto en casos de emergencia). 29

30 Beneficios de Medicaid Información para personas que tienen Medicare y Medicaid. Sus servicios son pagados primero por Medicare y luego por Medicaid. Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Podrá ver lo que cubre Georgia Department of Community Health y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga. La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid. No importa cuál es la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO-POS SNP) cubrirá los beneficios descritos en la Sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos que está incluida en el Resumen de Beneficios. Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe cumplir para Medicaid y los beneficios a los cuales pudiera tener derecho, llame a Georgia Department of Community Health, Es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted pero esto dependerá de la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid. Si Medicare no cubre cierto servicio o si un beneficio se ha agotado, es posible que Medicaid le ayude pero también es posible que usted tenga que pagar un costo compartido. Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO-POS SNP) Servicios dentales adicionales Cuidado de los pies adicional Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Cuidado de la vista adicional Con cobertura. Con cobertura. Ambulancia Con cobertura. Con cobertura. Cuidado quiropráctico Con cobertura. Con cobertura. Servicios dentales Con cobertura. Con cobertura. Suministros y servicios para la diabetes Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Visitas al consultorio médico Con cobertura. Con cobertura. Equipo médico duradero Con cobertura. Con cobertura. Cuidado de emergencia Con cobertura. Con cobertura. 30

31 Beneficio Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete (HMO-POS SNP) Cuidado de los pies Con cobertura. Con cobertura. Servicios para la audición Con cobertura. Con cobertura. Cuidado de la salud a domicilio Con cobertura. Con cobertura. Cuidados paliativos Con cobertura. Con cobertura. Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Cuidado de la salud mental Con cobertura. Con cobertura. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Productos de venta sin receta Beneficios de medicamentos con receta Con cobertura. Sin cobertura Sin cobertura Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Cuidado preventivo Con cobertura. Con cobertura. Prótesis Con cobertura. Con cobertura. Diálisis renal Con cobertura. Con cobertura. Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Transporte (De rutina) Servicios requeridos de urgencia Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Cuidado de la vista Con cobertura. Con cobertura. Información del plan 31

32 Información necesaria Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que el formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores cambien en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año. Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles varíen dependiendo del nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid o alguien más se encargue de pagarla. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Si se trata de un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento, no está obligado a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx. Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona que cumpla tanto los requisitos de Asistencia Médica tanto del Estado como de Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare. Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted. La guía está disponible en o puede obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

33 Información del proveedor Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos proveedores, debe estar totalmente inscrito en el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO-POS SNP). Tipo de beneficio Exámenes de audición Nombre del proveedor EPIC Hearing Health Care Información de contacto , TTY 711 de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes Información del plan Aparatos auditivos EPIC Hearing Health Care , TTY 711 de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes Cuidado de la vista Servicios dentales Asesoramiento de enfermería Transporte de rutina (limitado únicamente a transporte terrestre) Beneficio de productos para la salud UnitedHealthcare Vision , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana UnitedHealthcare Dental , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana NurseLine , TTY 711 Las 24 horas del día, los 7 días de la semana LogistiCare , TTY de 8 a.m. a 5 p.m. hora local, de lunes a viernes FirstLine Medical , TTY 711 de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes; de 7 a.m. a 4 p.m. hora del Centro, sábado 33

34 Tipo de beneficio Membresía en un centro de acondicionamien to físico Nombre del proveedor SilverSneakers Fitness program Información de contacto , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, de lunes a viernes silversneakers.com UHGA18PO _001 34

35 UnitedHealthcare - H5322 Calificaciones por estrellas Medicare 2018* El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes: 1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan. 2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados. Información del plan Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica; Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables; Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros. Para el año 2018, UnitedHealthcare recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare: 3.5 estrellas Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de UnitedHealthcare: Servicios de Planes de Salud: 3.5 estrellas Servicios de Planes de Medicamentos: 3 estrellas El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. 5 estrellas - excelente 4 estrellas - por encima del promedio 3 estrellas - promedio 2 estrellas - por debajo del promedio 1 estrella - malo Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web Usted nos puede contactar 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto). Miembros actuales por favor llamar al (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto). *Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro. 35