GUÍA DE INSCRIPCIÓN 2018

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1 GUÍA DE INSCRIPCIÓN 2018 Familiarícese con su plan Medicare Advantage. UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) R Área de servicio: Florida Fecha de vigencia del plan: Del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018

2 Usted merece más que excelentes beneficios Más opciones y más control Cuando se trata de Medicare, hay muchas opciones para elegir. Por eso, ofrecemos una amplia variedad de planes de Medicare, con opciones diseñadas para adaptarse a sus necesidades de cuidado de la salud. Y estamos a su disposición para ayudarle a encontrar el plan adecuado, ya sea en persona, en Internet o por teléfono. Un Servicio al Cliente que piensa en usted Nuestros amables representantes de Servicio al Cliente son una parte importante de su equipo de cuidado de la salud personal. Además de dar respuestas a sus preguntas, pueden programar citas y ponerlo en contacto con programas diseñados para facilitarle el manejo de su salud. Una compañía de cuidado de la salud en la que usted puede confiar Es muy posible que usted conozca al menos uno, si no varios, de nuestros miembros. Esto es así porque uno de cada cinco beneficiarios de Medicare confía su cobertura a UnitedHealthcare¹. Atendemos las necesidades de cuidado de la salud de las personas como usted desde hace 40 años, de modo que usted sabe que estaremos a su disposición cuando nos necesite. ¹ Datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2017; y datos internos de UnitedHealthcare, 2017 Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170623_151815SP UHEX18PP _000 2

3 Índice Comience con los conceptos básicos de Medicare... 4 Requisitos de participación y recursos útiles Información del plan Beneficios Importantes... 8 Aproveche sus beneficios adicionales Beneficio Routine Dental Resumen de Beneficios...15 Calificación del plan...47 Información necesaria...49 Lista de Medicamentos Lista de Medicamentos Medicamentos cubiertos alternativos...65 Listo para inscribirse? Métodos de inscripción Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas...69 Solicitud de Inscripción...73 Resumen del plan Recibo de Inscripción Después de la inscripción Tiene preguntas? Podemos ayudar. Obtenga más información en Y0066_170621_091249SP Llamada gratuita: , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana UHEX18MP _000 3

4 Comience con los conceptos básicos de Medicare Revise los conceptos básicos para asegurarse de que este plan sea el adecuado. Usted está inscrito en Medicare Original, qué sigue después? Medicare Original es un programa del gobierno que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo. Por ejemplo, usted no recibe cobertura de medicamentos con receta ni de cuidado dental, de la vista o de la audición de rutina. Según sus necesidades, quizás quiera agregar más cobertura. Cuando se trata de cobertura adicional, usted tiene opciones. Medicare Original Proporcionado por el gobierno federal PARTE PARTE Ayuda a pagar las estadías en el hospital y el cuidado para pacientes hospitalizados Ayuda a pagar las visitas al médico y el cuidado como paciente ambulatorio Sus opciones para tener más cobertura: OPCIÓN 1 U OPCIÓN 2 Agregar una o las dos de las siguientes coberturas a Medicare Original: Plan de seguro complementario de Medicare Ofrecido por compañías privadas Elegir un plan Medicare Advantage: Plan Medicare Advantage Ofrecido por compañías privadas Ayuda a pagar algunos de los gastos de su bolsillo que no están cubiertos con Medicare Original Plan de la Parte D de Medicare Ofrecido por compañías privadas PARTE PARTE Combina la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) en un solo plan Generalmente incluye cobertura de medicamentos con receta PARTE Ayuda a pagar los medicamentos con receta Puede ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no proporciona Medicare Explicado creado para usted por UnitedHealthcare 4

5 Comience con los conceptos básicos de Medicare Este es un plan Medicare Advantage de la Parte C de una Organización de Proveedores Preferidos Regional (RPPO). Su plan es un plan de una Organización de Proveedores Preferidos Regional (Regional Preferred Provider Organization, RPPO). Con este plan, usted tiene acceso a una red local de médicos y hospitales. Además, puede consultar a proveedores fuera de la red, siempre y cuando participen en Medicare y acepten el plan. Es posible que pague un copago o coseguro más alto cuando consulte a un proveedor fuera de la red. Cómo funciona su plan RPPO Elija un proveedor de cuidado primario de la red. Es importante elegir un proveedor de cuidado primario de la red cuando se inscribe en este plan. Sin embargo, usted no está limitado a este proveedor de cuidado primario. Puede visitar a cualquier proveedor de cuidado primario dentro o fuera de la red. Su proveedor de cuidado primario puede supervisar y ayudarle a administrar su cuidado. No necesita obtener referencias para consultar a un especialista. Puede consultar a cualquier especialista dentro o fuera de la red, sin una referencia. Es posible que pague un copago o coseguro más alto cuando consulte a un especialista fuera de la red Hay un límite de gastos de su bolsillo cada año del plan.* Una vez que usted alcance ese límite, el plan paga el 100 % de los costos de los servicios cubiertos. Tiene flexibilidad en la elección del proveedor. El siguiente cuadro muestra cómo pueden cambiar los costos si se usan recursos dentro de la red o fuera de la red. El médico o el hospital aceptará mi plan? Están cubiertos los servicios para emergencias o requeridos de urgencia? Cuánto pagaré por los servicios cubiertos? Dentro de la red Sí Sí Usted paga el copago o coseguro de su plan*. Fuera de la red Los proveedores tienen la opción de aceptar o no el plan. Sí Es posible que pague un copago o coseguro más alto.* * Si usted tiene tanto Medicare como Medicaid, Medicare paga primero sus servicios y luego paga Medicaid. Su cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben beneficios completos de Medicaid. Para ver una explicación de las categorías de personas que pueden inscribirse, consulte la sección de Medicaid en el Resumen de Beneficios. Como miembro del plan, recibirá el Directorio de Proveedores que contiene todos los proveedores y centros de la red del plan. También puede encontrar una lista completa en nuestro sitio web. 5

6 Comience con los conceptos básicos de Medicare Cumple usted los requisitos de este plan? Usted cumple los requisitos de un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble (Dual Special Needs Plan, DSNP) si está inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibe los beneficios de Medicaid del estado. Los beneficios de Medicaid de su estado varían según su nivel de participación en Medicaid. La inscripción en un plan para personas con necesidades especiales con calificación doble no se limita a un período específico; usted puede inscribirse durante todo el año. Según sus necesidades, también es posible que califique para recibir la ayuda del subsidio para personas de bajos ingresos. Cuáles son los niveles de participación en la mayoría de los estados? Beneficiario calificado por Medicare solamente Beneficiario específico de Medicare de bajos (QMB solamente) ingresos Plus (SLMB Plus) Beneficiario calificado por Medicare Plus Persona que califica (QI) (QMB Plus) Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) Beneficiario específico de Medicare de bajos Persona con calificación doble para beneficios ingresos solamente (SLMB solamente) completos (FBDE) Cuáles son los requisitos de ingresos de cada nivel de participación? Ingresos correspondientes al Ingresos correspondientes al nivel del índice federal de pobreza Seguro Social QMB solamente Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble QMB Plus Iguales o inferiores Los recursos no deben ser más del doble SLMB solamente Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble SLMB Plus Entre el 100 % y el 120 % Los recursos no deben ser más del doble QI Entre el 120 % y el 135 % Los recursos no deben ser más del doble QDWI Menos del 200 % Los recursos no deben ser más del doble FBDE Según el estado de necesidad médica, los niveles de ingresos institucionalizados y los programas de exención de servicios a domicilio y en la comunidad Qué beneficios cubre cada nivel de participación? Nivel de Prima Prima de la Parte B Prima Deducibles, copagos, participación de la de la coseguros Parte A Parte D 1 de Medicare Beneficios completos de Medicaid QMB solamente Sí Sí No 2 Sí No QMB Plus Sí Sí No 2 Sí Sí SLMB solamente No Sí No 2 No No SLMB Plus No Sí No 2 Varía según el estado Sí QI No Sí No 2 No No QDWI Sí No No No No FBDE No Varía según el estado No Varía según el estado Sí 1 Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte D. 2 A los beneficiarios calificados por Medicare (QMB), los beneficiarios específicos de Medicare de bajos ingresos (SLMB) y las personas calificadas (QI) se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170626_135529SP 6 UHEX18RP _000

7 Información del plan UHEX18MP _000

8 Beneficios Importantes UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para el año Los valores indicados y son los que corresponden a quienes el estado posiblemente cubra los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare. Es posible que el costo compartido varíe según sean los requisitos de Medicaid que usted cumple. Para obtener más información, consulte su Resumen de Beneficios o su Evidencia de Cobertura. Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Costos del plan Si recibe todos los beneficios de Medicaid o si es un beneficiario calificado de Medicare, los servicios cubiertos por Medicare tendrán un costo de $0. Es posible que deba hacer copagos pequeños por los medicamentos con receta de la Parte D. Su costo Prima mensual del plan $0 Beneficios médicos Dentro de la red Fuera de la red Visita al consultorio médico Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Especialista: $0 de copago (no se necesita una referencia) Especialista: $0 de copago (no se necesita una referencia) Servicios preventivos $0 de copago $0 de copago Cuidado para pacientes $0 de copago por día por un $0 de copago por día por un hospitalizados número ilimitado de días número ilimitado de días Centro de enfermería $0 de copago por día: por los $0 de copago por día: por los especializada (SNF) días días Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago $0 de copago Suministros para controlar la $0 de copago para las marcas diabetes que tienen cobertura $0 de copago Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago $0 de copago Radiodiagnóstico (imágenes $0 de copago $0 de copago por resonancia magnética [MRI], tomografías computarizadas [CT], etcétera) Pruebas y procedimientos de $0 de copago $0 de copago diagnóstico (no radiológicos) Servicios de laboratorio $0 de copago $0 de copago Radiografía para pacientes $0 de copago $0 de copago ambulatorios Ambulancia $0 de copago $0 de copago Cuidado de emergencia $0 de copago (mundial) Servicios requeridos de urgencia $0 de copago (mundial) 8

9 Dentro de la red Fuera de la red Máximo anual de gastos de su bolsillo* $0 dentro de la red $0 combinado dentro y fuera de la red *La cantidad máxima que pagará durante un año por el cuidado de la salud cubierto por el plan. Beneficios y Servicios Adicionales a Medicare Original Servicios para la vista - examen de la vista de rutina Artículos para la vista Servicios dentales - preventivos Dentro de la red Fuera de la red $0 de copago; 1 cada año* 40% de coseguro ; 1 cada año* $0 de copago cada año; hasta $70 para marcos (lentes estándar incluidos) o $105 para lentes de contacto* $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías)* $0 de copago por los servicios cubiertos* $0 de copago cada año; hasta $70 para marcos (se incluyen lentes estándar) o $105 para lentes de contacto* $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza y radiografías)* $0 de copago por los servicios cubiertos* Servicios dentales - completos Servicios dentales - límite del $2,500 de límite para todos los servicios dentales cubiertos beneficio Cuidado de los pies - de $0 de copago; 4 consultas por 40% de coseguro; 4 consultas rutina año* por año* Servicios de audición - examen de rutina $0 de copago; 1 por año* 40% del costo; 1 por año* Aparatos auditivos $2,000 de asignación cada 2 $2,000 de asignación cada 2 años * años* Transportación $0 de copago; 48 viajes en una 75% de coseguro* sola dirección por año, hacia o desde ubicaciones aprobadas* Cuidado quiropráctico y Acupuntura Beneficios de productos para la salud mediante tarjeta Programa de entrega de comida a domicilio NurseLine SM $0 de copago; una combinación de 10 consultas al quiropráctico y de acupuntura por año * 40% de coseguro; una combinación de 10 consultas al quiropráctico y de acupuntura por año* $225 de crédito por trimestre para usar en la compra de productos para la salud aprobados. $0 de copago; cobertura del programa de entrega de comida a domicilio. Se aplican restricciones. Este proveedor debe usarse para este beneficio, tanto dentro como fuera de la red. Hable con una enfermera titulada, las 24 horas del día, los 7 días de la semana Consulta virtual con el médico Consulte a médicos específicos mediante su computadora, teléfono celular o tableta. Puede encontrar los médicos que participan en el programa a través de internet, en el sitio *Beneficios combinados dentro y fuera de la red Información del plan 9

10 Medicamentos con receta Si no cumple los requisitos del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy, LIS), usted paga la parte correspondiente al costo compartido de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si cumple los requisitos de este subsidio usted paga: Deducible anual para $0 o $83, según sea el nivel que recibe del programa Ayuda medicamentos con receta Adicional. Suministro de 30 días en una farmacia de venta al por menor de la red Genéricos (incluye medicamentos $0, $1.25, $3.35 de copago, o 15% de coseguro de marca que se consideran genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $3.70, $8.35 de copago, o 15% de coseguro Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba Asistencia Médica tanto del estado como de Medicare. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o el coseguro sean modificados el 1 de enero de cada año. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel del programa Ayuda Adicional que usted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más información. La información de beneficios proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Usted no está obligado a usar la entrega a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento. Y0066_MABH_18_FINAL_R SP UHFL18RP _000 10

11 Aproveche sus beneficios adicionales. Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho más. Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Más beneficios significa que su dinero le rinde más. También significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar. Esta es una breve descripción de algunos de los servicios y beneficios adicionales del plan para el año Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener más información detallada, consulte el documento Resumen de Beneficios. Información del plan Un programa de salud y bienestar en la comodidad de su hogar Con el programa HouseCalls de UnitedHealthcare, usted recibe una consulta clínica anual a domicilio de parte de uno de nuestros profesionales clínicos con licencia, sin ningún costo para usted. La consulta del programa HouseCalls está diseñada para apoyar (pero sin reemplazar) el cuidado que le brinda su médico habitual. Qué puede esperar de una consulta del programa HouseCalls? Un profesional clínico experto revisará su historial médico y sus medicamentos, realizará un examen e identificará riesgos para la salud y le dará información educativa sobre la salud. Usted puede hablar con este profesional de la salud sobre sus dudas y preguntas. Recibirá la planilla Pregunte a su médico, que puede llevar a su próxima visita al médico. Es posible que reciba una llamada de nuestra parte para hablar sobre el programa HouseCalls. De otra manera, puede llamar gratuitamente al , TTY 711, de lunes a sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora estándar del Centro. Tarjeta del Beneficio de productos para la salud Con este beneficio cada trimestre recibe créditos que puede usar mediante una tarjeta de débito prepagada para encargar productos de venta sin receta en el Walgreens de su localidad o del catálogo de FirstLine Medical, por correo, en su sitio web o llamando al servicio telefónico de atención al cliente. Ofrecemos una amplia variedad de productos de venta sin receta, como: Medicina para la tos, analgésicos, vitaminas y suplementos Termómetros, tensiómetros, etc. Para ver la lista completa de los productos y para encargar un pedido, visite el sitio web 11

12 Aproveche sus beneficios adicionales. Consultas virtuales Mediante las consultas virtuales puede hablar con un médico cuando sea y donde sea. Puede tener una conversación por video, a través de Internet y en vivo, con un médico mediante su computadora, tableta, teléfono inteligente o cualquier otro dispositivo que tenga cámara para Internet. El copago de una consulta virtual es de $0 y puede tenerla las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Algunas de las condiciones que comúnmente se pueden tratar mediante consultas virtuales son: resfríos, gripe, sarpullidos y afecciones en los ojos. Nota: No todas las condiciones médicas pueden tratarse mediante consultas virtuales. Cobertura dental Servicios preventivos y completos. Cubre los exámenes dentales de rutina recomendados y una cantidad fija por año, para otros procedimientos que usted necesite. La cobertura dental puede incluir: Examen y limpiezas de rutina Radiografías Otros servicios completos Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones. Transporte Realice viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan, como el consultorio médico. Para saber la cantidad específica de viajes en una sola dirección o de ida y vuelta incluidos en este plan, consulte el documento Resumen de Beneficios. Cobertura de la vista Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina. La cobertura de la vista puede incluir: Un examen de la vista de rutina cada año Un crédito para comprar anteojos o lentes de contacto Es posible que se apliquen copagos y que la red tenga restricciones. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170630_103905A_FINAL_R SP 12 UHFL18RP _001

13 Beneficios básicos Routine Dental Cobertura adicional que lo hará sonreír. Algunos planes de UnitedHealthcare incluyen ciertos servicios dentales. A continuación se detallan los servicios de Routine Dental incluidos en el plan que usted eligió. Con el paquete Routine Dental 1, usted obtiene: Información del plan Sin deducible Cobertura del 100 % para servicios preventivos y de diagnóstico como exámenes bucales, radiografías y limpiezas de rutina 2 Copago de $0 Libertad para consultar a cualquier dentista que elija 3 Otros servicios dentales integrales, según se enumeran a continuación Hasta $2,500 por año por servicios dentales cubiertos Servicios cubiertos por Routine Dental 4 Servicios cubiertos 5 Dentro de la red, usted paga Fuera de la red, usted paga Servicios dentales preventivos y de diagnóstico Examen bucal periódico Una vez cada 6 meses Profi laxis dental (limpiezas) Una vez cada 6 meses Radiografías de aleta de mordida Hasta 1 vez por cada período de 6 meses si no se realizan otras radiografías ese año Serie completa de radiografías Hasta 1 vez por cada período de 6 meses si no se realizan otras radiografías ese año Radiografías panorámicas Hasta 1 vez por cada período de 36 meses si no se realizan otras radiografías ese año $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 Servicios dentales básicos (servicios restaurativos menores) Restauraciones de amalgama (empastes dentales) Restauraciones de compuesto de resina (empastes dentales) $0 $0 $0 $0 13

14 Beneficios básicos Routine Dental Servicios cubiertos 5 Dentro de la red, usted paga Fuera de la red, usted paga Servicios dentales mayores (endodoncia, periodoncia y cirugía bucal) Extracciones $0 $0 Coronas $0 $0 Raspado subgingival y alisado radicular $0 $0 Mantenimiento periodontal $0 $0 Conductos radiculares $0 $0 Cirugía bucal o maxilofacial $0 $0 Tratamiento paliativo (aliviar el dolor) $0 $0 Para buscar un dentista de la red en su área, visite y seleccione Florida UnitedHealthcare Dual Network (Red de UnitedHealthcare Dual, Florida). Para obtener más información o buscar un dentista de la red, llame al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de ID de miembro. 1 La cobertura típica es la que está incluida en este beneficio. Los planes de tratamiento pueden variar. Pregúntele a su dentista los detalles específi cos. 2 Sus condiciones de salud pueden afectar su capacidad de recibir algunos servicios durante el mismo día. Por ejemplo, si usted tiene una infección bucal, es posible que la limpieza se postergue hasta que la infección desaparezca. 3 Puede consultar a cualquier dentista. Sin embargo, obtendrá mayores ahorros si consulta a un dentista de la red. Cuando consulta a un dentista fuera de la red, el plan paga el costo de los servicios de acuerdo con una Lista de Tarifas Máximas Permitidas; usted paga el resto. Para su comodidad, puede cambiar de dentista siempre y cuando finalice todo servicio dental que esté en curso. 4 Se pueden aplicar ciertas limitaciones y exclusiones. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente. 5 Es posible que algunos servicios requieran preautorización. Consulte con su dentista. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. La información proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. La red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra. Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los miembros del patrocinador del plan o de la Parte D, excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una determinación de la organización previa al servicio. Llame a nuestro número de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red. Y0066_170720_155722SP UHEX18HM _000 14

15 RESUMEN DE BENEFICIOS 2018 Generalidades del plan Información del plan UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) R Consulte esta guía para obtener más información acerca de las coberturas de medicamentos y servicios de cuidado de la salud que obtiene con este plan. Llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio en Internet para obtener más información acerca de este plan. Número gratuito , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana Y0066_SB_R7444_013_2018 SP 15

16 Nuestra área de servicio incluye: Florida. 16

17 Resumen de Beneficios Del 1 de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018 La información acerca de beneficios que aquí se incluye es un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. No indica todos los servicios que cubrimos ni indica todas las limitaciones y exclusiones. La Evidencia de Cobertura incluye una lista completa de los servicios que cubrimos. Puede consultarla por Internet en o bien puede llamar a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Al inscribirse en el plan recibirá una Evidencia de Cobertura. Información de su plan. Información del plan UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) es un plan Medicare Advantage RPPO que tiene un contrato con Medicare. Para inscribirse en este plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada. Este es un plan totalmente integrado para personas con necesidades especiales que tienen elegibilidad doble completa (Fully Integrated Dual Eligible Special Needs Plan, FIDE-SNP) para las personas que tienen tanto la Parte A como la Parte B de Medicare y que reciben los beneficios completos de Medicaid o beneficios de cuidados a largo plazo. Los requisitos para inscribirse en este plan depende de su tipo de Medicaid. Además, usted debe vivir en el área de servicio y estar en UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP). Si actualmente es miembro de UnitedHealthcare y padece enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD), usted no cumple los requisitos para este plan. Existen algunas excepciones, por ejemplo, si usted adquiere la enfermedad renal en etapa terminal cuando ya es miembro de uno de nuestros planes o si era miembro de otro plan que fue cancelado. Usted puede inscribirse en este plan si se encuentra en una de las siguientes categorías de Medicaid: Beneficiario calificado Plus de Medicare (QMB+): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también cumple los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (SLMB+): Usted obtiene los beneficios completos de Medicaid y Medicaid paga la prima de la Parte B. Beneficiario con doble elegibilidad y beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posible que Medicaid proporcione ayuda limitada con los costos compartidos de Medicare. Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid. Si usted es un beneficiario de QMB+: Usted no paga nada, excepto si se trata de los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D. 17

18 Si usted es un beneficiario de SLMB+ o de FBDE: Usted cumple los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid. En ciertos casos, es posible que usted también cumpla los requisitos para recibir ayuda limitada del Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) para el pago del costo compartido de Medicare que le corresponde a usted Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Habrá situaciones donde tendrá que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid. Si se modifica la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para seguir recibiendo su cobertura de Medicare. Qué beneficios cubre cada nivel de participación? Nivel de participación Prima de la Parte A Prima de la Parte B Prima 1 de la Parte D Deducibles, copagos y coseguros de Medicare Beneficios completos de Medicaid QMB Plus Sí Sí No 2 Sí Sí SLMB Plus No Sí No 2 Varía según Sí el estado Varía según Varía según FBDE No No Sí el estado el estado 1 Es posible que esté disponible el subsidio para personas de bajos ingresos para ayudar con el costo de la prima de la Parte D. 2 A los beneficiarios calificados por Medicare de QMBs y SLMBs se les inscribe automáticamente en el programa de subsidio para personas de bajos ingresos para cubrir los costos de la prima de la Parte D y no tendrán gastos por la prima de la Parte D. Utilice proveedores y farmacias de la red. UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. En las siguientes tablas aparecen las diferencias en costo cuando los cuidados y servicios se obtienen dentro de la red y cuando se obtienen fuera de la red. Si utiliza farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red. Puede visitar el sitio web para buscar un proveedor o una farmacia que sea parte de la red mediante los directorios en Internet. También puede consultar el Formulario (Lista de Medicamentos) para saber qué medicamentos están cubiertos y si existe algún tipo de restricción. 18

19 UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Primas y beneficios Dentro de la red Fuera de la red Prima mensual del plan Deducible médico anual Cantidad máxima de gastos de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta) No hay una prima mensual para este plan. Este plan no tiene un deducible. $0 anuales por servicios cubiertos por Medicare que usted reciba de proveedores dentro de la red. $0 anuales por servicios cubiertos por Medicare que usted reciba de cualquier proveedor. Información del plan 19

20 UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) dummy spacing Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados $0 de copago por día por un número ilimitado de días $0 de copago por día por un número ilimitado de días Nuestro plan cubre un número ilimitado de días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, incluso observación $0 de copago $0 de copago Consultas al médico Médico primario $0 de copago $0 de copago Especialistas $0 de copago $0 de copago Cuidado preventivo Servicios cubiertos por Medicare $0 de copago $0 de copago Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para reducir el abuso de bebidas alcohólicas Consulta de bienestar anual Medición de la masa ósea Pruebas de detección de cáncer de seno (mamografías) Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Evaluación cardiovascular Examen de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible) Evaluación de depresión Examen de detección de la diabetes y control de la diabetes Prueba de detección de hepatitis C 20

21 Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Examen de detección de VIH Examen de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada a dosis bajas [Low Dose Computed Tomography (LDCT)] Servicios de terapia nutricional médica Programa de Medicare para la prevención de la diabetes [Medicare Diabetes Prevention Program (MDPP)] Examen de detección y asesoramiento con respecto a la obesidad Examen de detección de cáncer de próstata (Examen PSA) Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Tratamiento del tabaquismo (asesoramiento para los que no muestran señales de una enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, vacuna contra la hepatitis B, vacuna antineumocócica Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (solo una vez) Información del plan Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare será cubierto durante el año del contrato. El plan cubre el 100% de los exámenes de detección preventivo y los exámenes médicos anuales cuando usa los proveedores dentro de la red. Cuidado de emergencia Servicios requeridos de urgencia $0 de copago ($0 de copago para cobertura mundial) por cada consulta Si se le admite al hospital en un plazo no mayor de 24 horas, le corresponderá pagar el copago hospitalario para pacientes hospitalizados en lugar del copago para casos de emergencia. Consulte la Sección Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados de esta guía para ver otros costos. $0 de copago 21

22 Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI]) $0 de copago por cada sevicio $0 de copago por cada servicio Servicios de laboratorio $0 de copago $0 de copago Pruebas y procedimientos de diagnóstico $0 de copago por cada servicio $0 de copago por cada servicio Radiología terapéutica $0 de copago $0 de copago Radiografías para pacientes ambulatorios $0 de copago por cada servicio $0 de copago por cada servicio Servicios para la audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio $0 de copago $0 de copago Examen de audición de rutina $0 de copago; 1 por año* 40% de coseguro; 1 por año* Aparato auditivo $2,000 de asignación cada 2 años* $2,000 de asignación cada 2 años* Servicios dentales de rutina Preventivos $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías)* $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías)* Completos $0 de copago por los servicios cubiertos* $0 de copago por los servicios cubiertos* Límite de beneficios $2,500 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura 22

23 Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Servicios para la vista Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos de los ojos Artículos para la vista después de una cirugía de cataratas $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago Información del plan Examen de rutina de la vista Artículos para la vista $0 de copago Hasta 1 cada año* $0 de copago cada año; hasta $70 para marcos (se incluyen lentes estándar) o $105 para lentes de contacto* 40% de coseguro Hasta 1 cada año* $0 de copago cada año; hasta $70 para marcos (se incluyen lentes estándar) o $105 para lentes de contacto* Salud mental Consulta para pacientes hospitalizados Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago por día, hasta un total de 90 días $0 de copago por día, hasta un total de 90 días Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado. $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago Centro de enfermería especializada $0 de copago por día: por los días 1-20 $0 de copago por día: por los días $0 de copago por día: por los días Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada. Consulta de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje $0 de copago $0 de copago 23

24 Beneficios Dentro de la red Fuera de la red Ambulancia $0 de copago $0 de copago Transporte de rutina $0 de copago; 48 viajes por año, en una sola dirección, hacia o desde lugares aprobados* 75% de coseguro 48 viajes por año, hacia o desde sitios aprobados* Medicamentos de la Parte B de Medicare Medicamentos de quimioterapia Otros medicamentos de la Parte B $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago 24

25 Medicamentos con receta Si usted no cumple los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted cumple los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos le corresponde pagar: Deducible anual de medicamentos Su deducible es de $0 o de $83, según sea el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Suministro para 30 o 90 días de una farmacia de venta al por menor que es parte de la red Información del plan Medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca que se consideran como genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $1.25 o $3.35 de copago, o bien 15% del costo total $0, $3.70 o $8.35 de copago, o bien 15% del costo total 25

26 Beneficios adicionales Dentro de la red Fuera de la red Cuidado quiropráctico y acupuntura $0 de copago 10 consultas combinadas de quiropráctica y de acupuntura por año* 40% de coseguro 10 consultas combinadas de quiropráctica y acupunctura por año* Cuidado quiropráctico Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación $0 de copago $0 de copago Control de la diabetes Suministros para controlar la diabetes $0 de copago Cubrimos solamente las siguientes marcas de monitores de glucosa en la sangre y tiras para medir la glucosa: OneTouch Ultra 2, OneTouch UltraMini, OneTouch Verio, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Flex, ACCU-CHEK Nano SmartView, ACCU- CHEK Aviva Plus, ACCU-CHEK Guide y ACCU-CHEK Aviva Connect $0 de copago Capacitación sobre autocontrol de la diabetes Zapatos e insertos terapéuticos $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago 26

27 Beneficios adicionales Dentro de la red Fuera de la red Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno) Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales) $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago Información del plan Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Exámenes y tratamiento de los pies $0 de copago $0 de copago Cuidado rutinario de los pies $0 de copago; por cada consulta hasta 4 consultas cada año* 40% de coseguro; por cada consulta hasta 4 consultas cada año* Beneficio de comidas $0 de copago; cobertura del beneficio del programa de entrega de comida a domicilio. Existen restricciones aplicables. Este proveedor debe usarse para este beneficio, tanto dentro como fuera de la red. Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago $0 de copago Cuidados paliativos NurseLine SM Usted no paga nada por los cuidados recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare Original. Consulte a una enfermera titulada (Registered Nurse ([RN]) las 24 horas del día, los 7 días de la semana Consulta de terapia ocupacional $0 de copago $0 de copago 27

28 Beneficios adicionales Dentro de la red Fuera de la red Cuidado a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago Cirugía para pacientes ambulatorios $0 de copago $0 de copago Beneficio de productos para la salud mediante tarjeta $225 de crédito por trimestre para ser usados en la compra de productos para la salud aprobados. Diálisis renal $0 de copago $0 de copago Consultas virtuales con el médico Consulte a médicos específicos mediante su computadora, teléfono celular o tableta. Puede encontrar los médicos que participan en el programa a través de internet, en el sitio *Los beneficios son combinados, dentro y fuera de la red 28

29 Beneficios de Medicaid Información para personas que tienen Medicare y Medicaid. Sus servicios son pagados primero por Medicare y luego por Medicaid. Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Podrá ver lo que cubre Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga. Es posible que los beneficios marcados con un asterisco (*) no estén disponibles para todos los afiliados. Es posible el pago de los costos compartidos de Medicare esté disponible para los afiliados en las categorías QMB+, y FBDE de Medicaid. Información del plan La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid. No importa cuál es la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, el plan UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) cubrirá los beneficios descritos en la Sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos que está incluida en el Resumen de Beneficios. Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe cumplir para Medicaid y los beneficios a los cuales pudiera tener derecho, llame a Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA), Es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted pero esto dependerá de la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid. Si Medicare no cubre cierto servicio o si un beneficio se ha agotado, es posible que Medicaid le ayude de acuerdo con el costo compartido que aparece más abajo. Beneficios Servicios cubiertos por Medicaid Medicaid UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) 29

30 Beneficios Ambulancia Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Con cobertura. Cuidado quiropráctico Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* Con cobertura. Servicios dentales Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Con cobertura. Servicios dentales adicionales (Con cobertura) 30

31 Beneficios Medicaid Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Información del plan $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*, que podrán incluir dentaduras postizas completas y dentaduras postizas parciales extraíbles, además de extracciones y cirugía que sean necesarias por razones médicas para aliviar el dolor o las infecciones. Las evaluaciones para adultos se limitan a determinar si son necesarios los servicios de emergencia para casos de gravedad o si son necesarias las dentaduras postizas. Los servicios de emergencia se limitan a una evaluación enfocada en el problema que causa la emergencia, a las radiografías necesarias para hacer un diagnóstico, a la extracción, y a la incisión y drenaje de un absceso. Es posible que se requiera autorización previa y los servicios deben ser proporcionados por un proveedor de servicios dentales dentro de la red. 31

32 Beneficios Suministros y servicios para la diabetes Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Con cobertura. Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (Es posible que los costos de estos servicios sean diferentes si se reciben en un centro de cirugía para pacientes ambulatorios) Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* Con cobertura. 32

33 Beneficios Visitas al consultorio médico Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Con cobertura. Información del plan Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*. Incluye pruebas de detección, servicios de salud en áreas rurales, centros de salud con aprobación federal, servicios clínicos y servicios de parte de un asistente médico. Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Con cobertura. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* 33

34 Beneficios Cuidado de emergencia Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Con cobertura. Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid Con cobertura. Cuidado de los pies adicional (Con cobertura) 34

35 Beneficios Servicios para la audición Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Con cobertura. Servicios para la audición adicionales (Con cobertura) Información del plan Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos de Medicaid, incluso exámenes de audición y un aparato auditivo cada tres años.* Es posible que se requiera autorización previa y los servicios deben ser proporcionados por un proveedor de servicios para la audición dentro de la red. 35

36 Beneficios Cuidado de la salud a domicilio Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*, incluso los servicios de fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional y terapia respiratoria. UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Con cobertura. 36

37 Beneficios Cuidado de la salud mental Administración de casos de salud del comportamiento dirigida a grupos específicos Servicios de salud mental comunitarios Administración de casos de salud mental Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, cuando los servicios son proporcionados por un proveedor de servicios de salud del comportamiento dentro de la red, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Con cobertura. Información del plan $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* 37

38 Beneficios Rehabilitación para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*, incluso los servicios de un terapeuta físico registrado y los servicios de fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional y terapia respiratoria Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Con cobertura. Con cobertura. 38

39 Beneficios Prótesis (abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.) Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Con cobertura. Información del plan Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* Diálisis renal Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Con cobertura. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* 39

40 Beneficios Servicios requeridos de urgencia Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Con cobertura. Cuidado de la vista Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid, incluso hasta un examen de la vista de rutina y hasta dos pares de anteojos por año (quedan incluidos los lentes y marcos de los anteojos cubiertos por Medicaid), o bien lentes de contacto (si son necesarios por razones médicas).* Con cobertura. 40

41 Beneficios Medicaid Es posible que se requiera autorización previa y los servicios deben ser proporcionados por un proveedor de servicios para el cuidado de la vista dentro de la red. UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Información del plan Cuidado preventivo Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Con cobertura. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* 41

42 Beneficios Cuidados paliativos Medicaid Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Con cobertura. Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados Según sea la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Si se trata de servicios que no tienen cobertura de Medicare, o si se ha agotado todo el beneficio, es posible que Medicaid ofrezca cobertura adicional con los siguientes costos compartidos: $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* (incluso servicios de cuidado de asistencia) Con cobertura. 42

43 Beneficios Beneficios de medicamentos con receta Medicaid Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos por la Parte D UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) Con cobertura, según se indica más arriba, en la sección de Beneficios Médicos y Hospitalarios del Resumen de Beneficios. Información del plan Productos de venta sin receta (con receta) $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid* Con cobertura. Transporte (de rutina) $0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid*. En el caso de los afiliados que califican para recibir servicios adicionales de Medicaid, cuando los servicios de transportación son proporcionados por un proveedor dentro de la red, Medicaid paga un número ilimitado de viajes para este servicio si no tiene cobertura de Medicare o si se ha agotado todo el beneficio de Medicare. Con cobertura. 43

44 Información necesaria Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que el formulario, la red de farmacias, y/o la red de proveedores cambien en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Es posible que los beneficios, la prima o los copagos/el coseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año. Es posible que las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles varíen dependiendo del nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para obtener más información, póngase en contacto con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que Medicaid o alguien más se encargue de pagarla. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Si se trata de un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento, no está obligado a usar el servicio de entrega a domicilio de OptumRx. Los proveedores afuera de la red o los proveedores que no tienen contrato con nosotros no tienen ninguna obligación de atenderlo, excepto en casos de emergencia. Si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura relacionada con servicios afuera de la red, usted o su proveedor debería pedirnos hacer una determinación de la organización previa al servicio antes de recibir los servicios mencionados. Llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente o consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información. Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. Este plan está disponible para toda persona que cumpla tanto los requisitos de Medicare como los requisitos para la cobertura completa de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare. Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare y Usted. La guía está disponible en o puede obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

45 Información del proveedor Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos proveedores, debe estar totalmente inscrito en el plan UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP). Tipo de beneficio Exámenes de audición Nombre del proveedor EPIC Hearing Health Care Información de contacto , TTY 711 de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes Información del plan Aparatos auditivos Cuidado de la vista EPIC Hearing Health Care 20/20 Eye Care Network, Inc , TTY 711 de 6 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico, de lunes a viernes , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana Servicios dentales UnitedHealthcare Dental , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana Servicios rutinarios de acupuntura y Servicios quiroprácticos OptumHealth Physical Health , TTY de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Este, de lunes a viernes providerlocator.asp Asesoramiento de enfermería Transporte de rutina (limitado únicamente a transporte terrestre) NurseLine , TTY 711 Las 24 horas del día, los 7 días de la semana LogistiCare , TTY de 8 a.m. a 5 p.m. hora local, de lunes a viernes 45

46 Tipo de beneficio Beneficio de productos para la salud Beneficio de comidas Nombre del proveedor FirstLine Medical Mom s Meals NourishCare Información de contacto , TTY 711 de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes; de 7 a.m. a 4 p.m. hora del Centro, sábado , TTY 711 de 7 a.m. a 6 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes Consultas virtuales con el médico Amwell , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m.,hora local, los 7 días de la semana UHFL18RP _001 46

47 UnitedHealthcare - R7444 Calificaciones por estrellas Medicare 2018* El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes: 1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan. 2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados. Información del plan Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica; Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables; Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros. Para el año 2018, UnitedHealthcare recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare: 4 estrellas Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de UnitedHealthcare: Servicios de Planes de Salud: 3.5 estrellas Servicios de Planes de Medicamentos: 4.5 estrellas El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. 5 estrellas - excelente 4 estrellas - por encima del promedio 3 estrellas - promedio 2 estrellas - por debajo del promedio 1 estrella - malo Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web Usted nos puede contactar 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto). Miembros actuales por favor llamar al (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto). *Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro. 47

48 UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您說中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY:711). Y0066_R7444_C_PR2018SP AAFL18RP _000 48

49 Información necesaria Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba asistencia médica tanto del estado como de Medicare. Información del plan La información proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año. El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varíen según el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Usted no está obligado a usar la entrega a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento. Si no ha utilizado la entrega a domicilio de OptumRx, para surtir sus medicamentos, usted debe aprobar la primera receta que su médico envíe directamente a OptumRx. Los medicamentos con una receta nueva que OptumRx envía deberían llegarle aproximadamente en diez días hábiles a partir de la fecha en que se reciba el formulario de pedido completo. Los resurtidos deberían llegarle en aproximadamente siete días hábiles. Comuníquese con OptumRx en cualquier momento al , TTY 711. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los miembros de UnitedHealthcare, excepto en situaciones de emergencia. Para que decidamos si cubriremos o no un servicio fuera de la red, le animamos a usted o a su proveedor a que, antes de que usted reciba el servicio, nos pida una determinación de la organización previa al servicio. Llame a nuestro número de Servicio al Cliente o consulte el documento Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red. Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. Las calificaciones con estrellas se calculan anualmente y pueden cambiar de un año a otro. Y0066_170811_072520SP CSEX18HM _000 49

50 Información necesaria Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Llame al número de Servicio al Cliente que se encuentra en la primera página de esta guía. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number located on the first page of this book. Su plan podría incluir uno o más de los siguientes programas o servicios: Fitbit El uso de cualquier dispositivo Fitbit es voluntario. Consulte a un profesional de cuidado de la salud antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del beneficio de Fitbit varía según el plan o el mercado. Consulte el documento Evidencia de Cobertura para más detalles. Fitbit es una marca registrada de Fitbit, Inc Fitbit, Inc. Todos los derechos reservados. NurseLine SM Este servicio no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La información proporcionada a través de este servicio es para su conocimiento solamente. El personal de enfermería no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda su médico. La confidencialidad de su información de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El acceso a este servicio está sujeto a las condiciones de uso. SilverSneakers Consulte a un profesional de cuidado de la salud antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del programa SilverSneakers varía según el plan o el mercado. Consulte el documento Evidencia de Cobertura para más detalles. Tivity Health y SilverSneakers son marcas registradas o marcas comerciales de Tivity Health, Inc. o sus subsidiarias o afiliadas en los Estados Unidos u otros países Tivity Health, Inc. Todos los derechos reservados. Y0066_170811_072520SP CSEX18HM _000 50

51 La compañía no trata a los miembros de manera diferente por motivos de sexo, edad, raza, color, discapacidad u origen nacional. Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestión de su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, presente una queja al coordinador de derechos civiles. En Internet: UHC_Civil_Rights@uhc.com Por correo: Civil Rights Coordinator. UnitedHealthcare Civil Rights Grievance. P.O. Box Salt Lake City, UTAH Debe enviar la queja dentro de los 60 días de haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibirá una decisión en un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con esta decisión, tendrá 15 días para pedirnos que la revisemos nuevamente. Si necesita ayuda para presentar su queja, llame al número de teléfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta guía. Información del plan También puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. En Internet: Hay formularios de quejas disponibles en Por teléfono: Llamada gratuita: , (TDD) Por correo: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros. Por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, usted puede pedir un intérprete. Para pedir ayuda, llame al número de teléfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta guía. ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número de teléfono gratuito que aparece en la portada de esta guía. (Chinese) XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Xin vui lòng gọi số điện thoại miễn phí dành cho hội viên trên trang bìa của tập sách này. 알림 : 한국어 (Korean) 를사용하시는경우언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 이책자앞페이지에기재된무료회원전화번호로문의하십시오. PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na numero ng telepono na nakalista sa harapan ng booklet na ito. ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русским (Russian). Позвоните по бесплатному номеру телефона, указанному на лицевой стороне данной брошюры. تنبيه: إذا كنت تتحدث العربية (Arabic) فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك. يرجى االتصال على رقم الھاتف المجاني للعضو الموجود في مقدمة ھذا الكتيب. 51

52 ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo telefòn gratis pou manm yo ki sou kouvèti ti liv sa a. ATTENTION : Si vous parlez français (French), des services d aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le numéro de téléphone sans frais pour les affiliés figurant au début de ce guide. UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku (Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod bezpłatny członkowski numer telefonu podany na okładce tej broszury. ATENÇÃO: Se você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue gratuitamente para o número do membro encontrado na frente deste folheto. ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l italiano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Si prega di chiamare il numero verde per i membri indicato all'inizio di questo libretto. ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Bitte rufen Sie die gebührenfreie Rufnummer für Mitglieder auf der Vorderseite dieser Broschüre an. 注意事項 : 日本語 (Japanese) を話される場合 無料の言語支援サービスをご利用いただけます 本冊子の表紙に記載されているメンバー用フリーダイヤルにお電話ください توجه: اگر زبان شما فارسی (Farsi) است خدمات امداد زبانی به طور رايگان در اختيار شما می باشد. لطفا با شماره تلفن رايگان اعضا که بر روی جلد اين کتابچه قيد شده تماس بگيريد. य न द : य द आप ह द (Hindi) ब लत ह, आपक भ ष सह यत स ब ए, न:श क उपल ध ह क पय इस प तक क स मन क प ठ पर स च बद ध सद य ट ल-फ र फ़ न न बर पर क ल कर CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu tus tswv cuab xov tooj hu dawb teev nyob ntawm sab xub ntiag ntawm phau ntawv no. ច ណ ប អ រម មណ ប ស នអ នកន យ យភ ស ខ មរ (Khmer) សវ ជ ន យភ ស ដ យឥតគ ត ថ ល គ ម នស រ ប អ នក ស មទ រស ព ទ ទ លខសម ជ កឥត ចញ ថ ល ប នកត ន ខ ងម ខ នក ន ស វ ភ ន PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Pakitawagan iti miyembro toll-free nga number nga nakasurat iti sango ti libro. DÍÍ BAA'ÁKONÍNÍZIN: Diné (Navajo) bizaad bee yániłti'go, saad bee áka'anída'awo'ígíí, t'áá jíík'eh, bee ná'ahóót'i'. T'áá shǫǫdí díí naaltsoos bidáahgi t'áá jiik'eh naaltsoos báha'dít'éhígíí béésh bee hane'í biká'ígíí bee hodíilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac lambarka xubinta ee telefonka bilaashka ah ee ku qoran xagga hore ee buugyaraha. UHEX18MP _000 52

53 Lista de medicamentos UHEX18MP _000

54 Lista de Medicamentos 2018 Esta es una lista alfabética parcial de los medicamentos con receta que cubre el plan. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubrimos. Para obtener una lista más actualizada, llámenos o visítenos por Internet. Nuestra información de contacto se encuentra en la tercera página de esta guía. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada. Los medicamentos genéricos aparecen en letra normal Es posible que su plan tenga un deducible anual por los medicamentos con receta Para obtener una descripción de lo que debe pagar por estos medicamentos, consulte el Resumen de Beneficios en esta guía Es posible que algunos medicamentos necesiten preautorización, terapia escalonada o tengan otros requisitos de cobertura PA Preautorización QL Límites de cantidad ST Terapia escalonada B/D Parte B o Parte D de Medicare El plan le exige a usted o su médico que obtenga la preaprobación correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento. El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional. Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra el medicamento que usted quiere. Si ya probó otros medicamentos o si su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento. Según como sea usado, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan información adicional sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento sea cubierto correctamente por Medicare. Y0066_170621_000026A_FINAL_1SP 54

55 LA Acceso limitado MED Dosis equivalente de morfina Si la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos determina que un medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, se considera de acceso limitado. Este tipo de medicamento puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red. Es posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Esta restricción adicional se llama dosis equivalente de morfina acumulativa. La dosis equivalente de morfina se basa en la cantidad de medicamentos opiáceos que le recetaron en un período determinado. Este límite acumulativo se requiere para todos los planes y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional. A Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada) Acetaminophen/Codeine (tableta) - QL,MED Acetazolamide (tableta de liberación inmediata) Acetazolamide ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas) Acyclovir (tableta) Adacel (inyección) Adcirca (tableta) - PA,QL Advair Diskus, Advair HFA (aerosol) - QL Albenza (tableta) - QL Alcohol Prep Pads Alendronate Sodium (tableta) - QL Alfuzosin HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Allopurinol (tableta) Alprazolam (tableta de liberación inmediata) - QL Amantadine HCl (100mg cápsula, 100mg tableta) Amantadine HCl (50mg/5ml jarabe) Amiodarone HCl (200mg tableta) Amitiza (cápsula) - QL Amitriptyline HCl (tableta) Amlodipine Besylate (tableta) Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula) - QL Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción) Amoxicillin (cápsula, tableta) Amphetamine/Dextroamphetamine (cápsula de liberación prolongada) - QL Amphetamine/Dextroamphetamine (tableta de liberación inmediata) - QL Anagrelide HCl (cápsula) Anastrozole (tableta) AndroGel (1.62% paquete, 1.62% bomba) Androderm (parche 24 horas) - QL Anoro Ellipta (polvo en aerosol) - QL Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas) - QL Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/ 0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección) - PA Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml Lista de Medicamentos Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 55

56 Esta es una lista alfabética parcial. No es una lista completa de los medicamentos con receta que cubrimos. inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección) - PA Argatroban (125mg/125ml-0.9% inyección) - B/D,PA Argatroban (250mg/2.5ml inyección) - B/D,PA Arnuity Ellipta (polvo en aerosol) - QL Atenolol (tableta) Atomoxetine (cápsula) - QL,ST Atorvastatin Calcium (tableta) - QL Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone genérico) Atripla (tableta) - QL Atrovent HFA (solución en aerosol) Aubagio (tableta) - QL Auryxia (tableta) Avastin (inyección) - PA Avonex (inyección) Azathioprine (tableta) - B/D,PA Azelastine HCl (0.05% solución oftálmica) Azelastine HCl (0.1% solución nasal) - QL Azelastine HCl (0.15% solución nasal) Azithromycin (suspensión oral, tableta de liberación inmediata) Azopt (suspensión) B BRIVIACT (tableta) - QL Baclofen (tableta) Balsalazide Disodium (cápsula) Belsomra (tableta) - QL Benazepril HCl (tableta) - QL Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL Benlysta (inyección) - PA Benztropine Mesylate (tableta) Betaseron (inyección) Bethanechol Chloride (tableta) Bevespi Aerosphere (aerosol) - QL Bicalutamide (tableta) Bisoprolol Fumarate (tableta) Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL Breo Ellipta (polvo en aerosol) - QL Brilinta (tableta) - QL Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica) Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica) Budesonide (cápsula de liberación retardada) Bumetanide (tableta) Buprenorphine HCl (tableta sublingual) - QL Bupropion HCl, Bupropion HCl SR, Bupropion HCl XL (tableta) Buspirone HCl (tableta) Bydureon Injection (pluma, ampolla) - QL Byetta (inyección) - QL Bystolic (tableta) - QL C Cabergoline (tableta) Calcitriol (cápsula) - B/D,PA Calcium Acetate (cápsula) Captopril (tableta) - QL Carafate (1gm/10ml suspensión) Carbaglu (tableta) - LA Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata) Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable) Carbidopa/Levodopa, Carbidopa/Levodopa ER (tableta) Carbidopa/Levodopa/Entacapone (tableta) Carboplatin (inyección) Carvedilol (tableta) Cayston (solución para inhalar) - PA,LA Cefuroxime Axetil (tableta) Celecoxib (cápsula) - QL Cephalexin (cápsula, suspensión oral) Chantix (tableta) Chlorhexidine Gluconate (solución) Chlorthalidone (tableta) Cilostazol (tableta) Cimetidine (tableta, solución oral) 56

57 Esta es una lista alfabética parcial. No es una lista completa de los medicamentos con receta que cubrimos. Cinryze (inyección) - PA,LA Ciprodex (suspensión ótica) Ciprofloxacin HCl (tableta de liberación inmediata) Citalopram HBr (tableta) Clarithromycin (tableta) Climara Pro (parche semanal) Clonazepam (tableta de liberación inmediata) - QL Clonazepam ODT (tableta dispersable) - QL Clonidine HCl (tableta de liberación inmediata) Clopidogrel (75mg tableta) - QL Clozapine (tableta de liberación inmediata) Clozapine ODT (100mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable) - QL Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable) - QL Colchicine (tableta, cápsula) - QL Combigan (solución oftálmica) Combivent Respimat (solución en aerosol) Copaxone (inyección) Cosentyx (inyección) - PA Cosentyx Sensoready Pen (inyección) - PA Creon (cápsula de liberación retardada) Crixivan (cápsula) - QL Cyclophosphamide (cápsula) - B/D,PA D Daliresp (tableta) - PA,QL Dapsone (tableta) Desmopressin Acetate (tableta) Dexilant (cápsula de liberación retardada) - QL Dextrose 5%/NaCl (inyección) Diazepam (1mg/ml solución oral) Diazepam (tableta, Intensol 5mg/ml concentrado) - QL Diclofenac (tableta), Diclofenac DR (tableta), Diclofenac ER (tableta) Dicyclomine HCl (10mg cápsula, 20mg tableta) Digoxin (tableta) Dihydroergotamine Mesylate (1mg/ml inyección) Diltiazem CD (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Diltiazem HCl (tableta de liberación inmediata) Diltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada) Diphenoxylate/Atropine (tableta) Disulfiram (tableta) Divalproex cápsula, Divalproex DR tableta, Divalproex ER tableta Donepezil HCl (tableta de liberación inmediata) - QL Donepezil HCl ODT (tableta dispersable) - QL Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solución oftálmica) Doxazosin Mesylate (tableta) Doxycycline Hyclate (cápsula) Dronabinol (cápsula) - PA,QL Duloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada) - QL Durezol (emulsión) Dymista (suspensión) E Edarbi (tableta) - QL Edarbyclor (tableta) - QL Eliquis (tableta) - QL Elmiron (cápsula) Embeda (cápsula de liberación prolongada) - QL,MED Enalapril Maleate (tableta) - QL Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL Enbrel (inyección) - PA Entacapone (tableta) Entecavir (tableta) Epclusa (tableta) - PA,QL Eplerenone (tableta) Epzicom (tableta) - QL Escitalopram Oxalate (tableta) Lista de Medicamentos Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 57

58 Esta es una lista alfabética parcial. No es una lista completa de los medicamentos con receta que cubrimos. Estradiol (tableta) (Estrace genérico) Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral) Etoposide (inyección) Exjade (tableta soluble) - PA F Famotidine (tableta) Fareston (tableta) Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta) Fenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta) Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas) - QL,MED Finasteride (5mg tableta) (Proscar genérico) Firazyr (inyección) - PA,QL Flovent Diskus, Flovent HFA (aerosol) - QL Fluconazole (tableta) Fluocinolone Acetonide (aceite ótico) Fluphenazine HCl (tableta) Fluticasone Propionate (suspensión) Fosrenol (paquete, tableta masticable) Furosemide (tableta) Fuzeon (inyección) - QL Fycompa (tableta) G Gabapentin (cápsula, tableta) Gammagard Liquid (inyección) - PA Gemfibrozil (tableta) Genotropin (12mg inyección, 5mg inyección) - PA Genotropin Miniquick (0.2mg inyección) - PA Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección) - PA Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% ungüento oftálmico, 0.3% solución oftálmica) Gilenya (cápsula) - QL Glimepiride (tableta) - QL Glipizide, Glipizide ER (tableta) - QL GlucaGen HypoKit (inyección) Glucagon Emergency Kit (inyección) Guanidine HCl (tableta) H Haloperidol (tableta) Harvoni (tableta) - PA,QL Humalog (inyección) Humalog Mix (inyección) Humira (inyección) - PA Humulin 70/30 (inyección) Humulin N (inyección) Humulin R (inyección) Hydralazine HCl (tableta) Hydrochlorothiazide (cápsula, tableta) Hydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta) - QL,MED Hydromorphone HCl (tableta de liberación inmediata) - QL,MED Hydroxychloroquine Sulfate (tableta) Hydroxyurea (cápsula) Hydroxyzine HCl (jarabe) Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) - QL,MED I Ibandronate Sodium (tableta) - QL Ibuprofen (tableta, 100mg/5ml suspensión) Ilevro (suspensión) Imatinib Mesylate (tableta) - PA,QL Imiquimod (crema) Incruse Ellipta (polvo en aerosol) - QL Insulin Syringes, Needles Intelence (100mg tableta, 200mg tableta) - QL Intron A (inyección) - PA 58

59 Esta es una lista alfabética parcial. No es una lista completa de los medicamentos con receta que cubrimos. Invanz (inyección) Invokamet, Invokamet XR (tableta) - QL Invokana (tableta) - QL Ipratropium Bromide (0.02% solución para inhalar) - B/D,PA Ipratropium Bromide (0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal) Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate (solución para inhalar) - B/D,PA Irbesartan (tableta) - QL Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL Isentress (400mg tableta) - QL Isoniazid (tableta) Isosorbide Dinitrate, Isosorbide Dinitrate ER (tableta) Isosorbide Mononitrate, Isosorbide Mononitrate ER (tableta) Ivermectin (tableta) J Janumet, Janumet XR (tableta) - QL Januvia (tableta) - QL Jardiance (tableta) - QL Jentadueto, Jentadueto XR (tableta) - QL K Kalydeco (paquete) - PA,QL Ketoconazole (crema, champú, tableta) Ketorolac Tromethamine (solución oftálmica) Klor-Con 10, Klor-Con 8 (tableta) Klor-Con M20 (tableta de liberación prolongada) Kombiglyze XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) - QL Korlym (tableta) - PA,QL L Lactulose (solución oral) Lamivudine (tableta) Lamotrigine (tableta de liberación inmediata) Lantus Injection (SoloStar, ampolleta) Lastacaft (solución oftálmica) Latanoprost (solución oftálmica) Letra remarcada = medicamento de marca Latuda (tableta) - QL Leflunomide (tableta) Letairis (tableta) - PA,QL,LA Letrozole (tableta) Leucovorin Calcium (tableta) Leukeran (tableta) Levemir Injection (FlexTouch, ampolleta) Levetiracetam (tableta de liberación inmediata) Levocarnitine (tableta) Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta) - QL Levofloxacin (tableta) Levothyroxine Sodium (tableta) Lialda (tableta de partículas de liberación retardada) - QL Lidocaine (ungüento) Lidocaine HCl (gel) Lidocaine Viscous (solución) Lidocaine/Prilocaine (crema) Lindane (champú) Linzess (cápsula) - QL Liothyronine Sodium (tableta) Lisinopril (tableta) - QL Lisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL Lithium Carbonate (cápsula, tableta), Lithium Carbonate ER (tableta) Loperamide HCl (cápsula) Lorazepam (tableta) - QL Lorazepam Intensol (2mg/ml concentrado) - QL Losartan Potassium (tableta) - QL Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión) Lovastatin (tableta de liberación inmediata) - QL Lumigan (solución oftálmica) Lupron Depot, Lupron Depot-PED (inyección) - PA Lyrica (cápsula) - QL Lysodren (tableta) Letra normal = medicamento genérico Lista de Medicamentos 59

60 Esta es una lista alfabética parcial. No es una lista completa de los medicamentos con receta que cubrimos. M Meclizine HCl (tableta) Medroxyprogesterone Acetate (tableta) Meloxicam (tableta) Memantine HCl (tableta) - PA,QL Mercaptopurine (tableta) Meropenem (inyección) Metformin HCl (tableta de liberación inmediata) - QL Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico) - QL Methadone HCl (tableta, solución oral) - QL,MED Methazolamide (tableta) Methimazole (tableta) Methotrexate (tableta) Methscopolamine Bromide (tableta) Methyldopa (tableta) Methylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico) - QL Metoclopramide HCl (tableta) Metoprolol Succinate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata) Metronidazole (tableta) Migergot (supositorio) Minocycline HCl (cápsula) Minoxidil (tableta) Mirtazapine, Mirtazapine ODT (tableta) Misoprostol (tableta) Modafinil (tableta) - PA,QL Montelukast Sodium (10mg tableta) - QL Montelukast Sodium (tableta masticable, paquete) - QL Morphine Sulfate ER (tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) - QL,MED Multaq (tableta) - QL Myrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas) N Nadolol (tableta) Naltrexone HCl (tableta) Namenda XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas) - PA,QL Naproxen (tableta de liberación inmediata) Nevanac (suspensión) Niacin ER (tableta de liberación prolongada) Nicotrol Inhaler Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) Nitrostat (tableta sublingual) Norethindrone Acetate (5mg tableta) Nortriptyline HCl (cápsula, solución oral) Norvir (100mg cápsula, 100mg tableta, 80mg/ ml solución oral) - QL Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) - QL,MED Nuedexta (cápsula) - PA Nutropin AQ (inyección) - PA Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta) O Olanzapine (tableta de liberación inmediata) - QL Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico) - QL Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada) - QL Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada) Ondansetron HCl, Ondansetron ODT (tableta) - B/D,PA Onglyza (tableta) - QL Opsumit (tableta) - PA,LA 60

61 Esta es una lista alfabética parcial. No es una lista completa de los medicamentos con receta que cubrimos. Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada) - PA,QL Orenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada) - PA,QL Orenitram (2.5mg tableta de liberación prolongada) - PA Oxcarbazepine (tableta) Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) - QL Oxycodone HCl (tableta de liberación inmediata) - QL,MED Oxycodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta) - QL,MED P Pantoprazole Sodium (tableta de liberación retardada) - QL Pazeo (solución oftálmica) Pegasys (inyección) - PA Penicillin V Potassium (tableta) Perforomist (solución para nebulizador) - B/ D,PA,QL Permethrin (crema) Phenytoin Sodium Extended (cápsula) Phoslyra (solución oral) Pilocarpine HCl (tableta) Pioglitazone HCl (tableta) - QL Polyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX genérico) Pomalyst (cápsula) - PA,QL Potassium Chloride ER (cápsula de liberación prolongada) Potassium Chloride ER (tableta de liberación prolongada) Potassium Citrate ER (tableta de liberación prolongada) Pradaxa (cápsula) - QL Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata) Pravastatin Sodium (tableta) - QL Prazosin HCl (cápsula) Prednisolone Acetate (suspensión oftálmica) Prednisone (5mg/5ml solución oral) Prednisone (tableta) Premarin (crema vaginal) Prezista (100mg/ml suspensión, 150mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) - QL ProAir HFA, ProAir RespiClick (aerosol) Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección) - PA Procrit (20000 unidades/ml inyección, unidades/ml inyección) - PA Proctosol HC (crema) Progesterone (cápsula) Prolensa (solución oftálmica) Promethazine HCl (tableta) Propranolol HCl (tableta de liberación inmediata) Propranolol HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Propylthiouracil (tableta) Pyridostigmine Bromide (tableta) Q Quetiapine Fumarate (tableta de liberación inmediata) - QL Quinapril HCl (tableta) - QL Quinapril/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL R Raloxifene HCl (tableta) - QL Ramipril (cápsula) - QL Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas) - QL Ranitidine HCl (tableta) Rapaflo (cápsula) - QL Rasagiline Mesylate (tableta) Rebif (inyección) Renagel (tableta) - ST Renvela (tableta, paquete) Lista de Medicamentos Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 61

62 Esta es una lista alfabética parcial. No es una lista completa de los medicamentos con receta que cubrimos. Restasis (emulsión) - QL Revlimid (cápsula) - PA,QL,LA Reyataz (150mg cápsula, 200mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg paquete) - QL Rifabutin (cápsula) Rifampin (cápsula) Riluzole (tableta) Rimantadine HCl (tableta) Risperidone (tableta de liberación inmediata) Rituxan (inyección) - PA Rivastigmine Tartrate (cápsula) - QL Rizatriptan, Rizatriptan ODT (tableta) - QL Ropinirole HCl (tableta de liberación inmediata) Rosuvastatin Calcium (tableta) - QL Rozerem (tableta) - QL S Santyl (ungüento) Saphris (tableta sublingual) - QL Savella (tableta) Selegiline HCl (5mg cápsula, 5mg tableta) Selzentry (150mg tableta, 300mg tableta, 75mg tableta) - QL Sensipar (30mg tableta) - QL Sensipar (60mg tableta, 90mg tableta) - QL Serevent Diskus (polvo en aerosol) - QL Sertraline HCl (tableta) Sildenafil (20mg tableta) - PA,QL Silver Sulfadiazine (crema) Simbrinza (suspensión) Simvastatin (tableta) - QL Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión) Sotalol HCl, Sotalol HCl AF (tableta) Spiriva HandiHaler cápsula, Spiriva Respimat solución - QL Spironolactone (tableta) Sprycel (tableta) - PA,QL Stiolto Respimat (solución en aerosol) - QL Suboxone (película) - QL Sucralfate (tableta) Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS (tableta) Sulfasalazine (500mg tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata) Sumatriptan Succinate (tableta) - QL Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable) Suprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión) Symbicort (aerosol) - QL SymlinPen (inyección) - PA Synjardy, Synjardy XR (tableta) - QL Synthroid (tableta) T Tamiflu (6mg/ml suspensión) - QL Tamoxifen Citrate (tableta) Tamsulosin HCl (cápsula) Targretin (1% gel) - PA Tasigna (cápsula) - PA,QL Tecfidera (cápsula de liberación retardada) - QL Telmisartan (tableta) - QL Telmisartan/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula) - QL Terazosin HCl (cápsula) Testosterone Cypionate (inyección) Theophylline (solución oral) Theophylline CR, Theophylline ER (tableta) Thymoglobulin (inyección) Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución) Tivicay (25mg tableta, 50mg tableta) - QL Tizanidine HCl (tableta) Tobramycin Sulfate (solución oftálmica) Tobramycin/Dexamethasone (suspensión oftálmica) Topiramate (tableta de liberación inmediata) Topotecan HCl (inyección) Toujeo SoloStar (inyección) Tradjenta (tableta) - QL 62

63 Esta es una lista alfabética parcial. No es una lista completa de los medicamentos con receta que cubrimos. Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) - QL,MED Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta) - QL,MED Tranexamic Acid (1000mg/10ml inyección) Tranexamic Acid (650mg tableta) Transderm-Scop (parche 72 horas) Travatan Z (solución oftálmica) Trazodone HCl (tableta) Tretinoin (cápsula) Triamcinolone Acetonide (crema, ungüento) Triamterene/Hydrochlorothiazide (cápsula, tableta) Trihexyphenidyl HCl (tónico) Trintellix (tableta) - QL Trulicity (inyección) - QL Truvada (tableta) - QL U Uloric (tableta) - ST Ursodiol (250mg tableta, 500mg tableta) Ursodiol (300mg cápsula) V Valacyclovir HCl (tableta) - QL Valganciclovir (tableta) - QL Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral) Valsartan (tableta) - QL Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta) - QL Vascepa (cápsula) Velphoro (tableta masticable) Verapamil HCl (tableta de liberación inmediata) Verapamil HCl ER (tableta de liberación prolongada) Versacloz (suspensión) Vesicare (tableta) - QL Victoza (inyección) - QL Viibryd (tableta) - QL Vimpat (tableta) - QL Viread (polvo, tableta) - QL Vyvanse (cápsula) W Warfarin Sodium (tableta) Welchol (3.75gm paquete, 625mg tableta) Xarelto (tableta) - QL Xolair (inyección) - PA Z Zafirlukast (tableta) - QL Zenpep (cápsula de liberación retardada) Zepatier (tableta) - PA,QL Zirgan (gel) Zolpidem Tartrate (tableta de liberación inmediata) - QL Zonisamide (cápsula) Zostavax (inyección) - PA Zytiga (tableta) - PA,QL X Lista de Medicamentos Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. UHEX18MP _000 63

64 64 Esta página se dejó en blanco de manera intencional

65 Medicamentos cubiertos alternativos Su plan tiene una larga lista de medicamentos cubiertos, pero no cubre todos los medicamentos. Por lo general, los medicamentos que no están cubiertos por su plan pueden reemplazarse por medicamentos alternativos. Esta es una lista parcial de medicamentos que no están cubiertos por su plan, junto con los medicamentos alternativos que sí están cubiertos. Hable con su médico o farmacéutico para saber si los medicamentos alternativos de esta lista son apropiados para usted. Medicamentos que no están cubiertos por el plan Amiodarone HCL 100mg y 400mg tableta Armodafinil Butalbital/Acetaminophen/ Caffeine cápsula Medicamentos cubiertos alternativos Nivel Amiodarone 200mg tableta 1 Modafinil 4 (requiere preautorización) Butalbital/Acetaminophen/Caffeine tableta 3 Butalbital/Aspirin/Caffeine cápsula 3 Carisoprodol Cyclobenzaprine 5mg y 10mg 2 Tizanidine tableta 2 Dutasteride Finasteride 1 Eszopiclone Zolpidem liberación inmediata 2 Zaleplon 3 Belsomra 3 Trazodone 1 Farxiga Invokana 3 Jardiance 3 Fluoxetine HCL tabletas Fluoxetine HCL cápsula 2 Glyburide Glimepiride 1 Glipizide 1 Horizant Gabapentin cápsula, tableta 2 Lyrica 3 Metformin HCL liberación Metformin liberación prolongada (Glucophage XR genérico) 1 prolongada (osmótico) Methocarbamol Cyclobenzaprine 5mg y 10mg 2 Tizanidine tableta 2 Movantik Lactulose 2 Amitiza 3 Novolin Humulin 3 Novolog Humalog 3 Proventil HFA Proair HFA 3 Qvar Arnuity 3 Flovent 3 Lista de Medicamentos 65

66 Medicamentos que no Medicamentos cubiertos alternativos Nivel están cubiertos por el plan Rabeprazole Sodium Pantoprazole tableta 1 Omeprazole 2 Nexium cápsula 3 Dexilant 4 Tirosint Levothyroxine tableta 1 Tolterodine Tartrate liberación prolongada Myrbetriq 3 Oxybutynin liberación prolongada 3 Vesicare 3 Toviaz Myrbetriq 3 Oxybutynin liberación prolongada 3 Vesicare 3 Tresiba Lantus 3 Levemir 3 Toujeo 3 Veltassa Sodium Polystyrene Sulfonate 3 Venlafaxine HCL tabletas Venlafaxine cápsulas de liberación prolongada 2 de liberación prolongada Ventolin HFA Proair HFA 3 Xopenex HFA Proair HFA 3 Zolpidem Tartrate liberación prolongada Zolpidem liberación inmediata 2 Zaleplon 3 Belsomra 3 Trazodone 1 Nota: Los medicamentos alternativos son solamente sugerencias y pueden o no ser apropiados, según la enfermedad específica en tratamiento. La información es exacta al 1 de agosto de 2017 y puede estar sujeta a cambios. Consulte los detalles sobre la cobertura de medicamentos en los materiales del Formulario. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170718_091835SP UHEX18MP _000 66

67 Listo para inscribirse? UHEX18MP _000

68 Métodos de inscripción Puede inscribirse por teléfono, por correo o por fax. Elija el método que le sea más fácil o conveniente y siga las instrucciones indicadas enseguida. POR TELÉFONO Comuníquese con uno de nuestros representantes de ventas con licencia llamando gratuitamente al , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana, para inscribirse por teléfono o para programar una cita personal con un agente de ventas con licencia en el área donde usted vive. POR CORREO Llene la solicitud de inscripción y envíela por correo a: UnitedHealthcare Medicare Enrollment Attn Conduent 3315 Central AVE Hot Springs, AR POR FAX Llene la solicitud de inscripción y envíela por fax a: Fax: Recuerde escoger un proveedor de cuidado primario (PCP). Cuando llene la solicitud, es muy importante que escriba el nombre, teléfono y número de ID de su proveedor o PCP. Para más información visite Si todavía no tiene un PCP, un representante de ventas con licencia puede ayudarle a escoger uno. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170628_094826SP UHFL18RP _000 68

69 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas Página 1 de 2 Antes de reunirse con un beneficiario de Medicare (o su representante autorizado), Medicare exige que los representantes de ventas con licencia usen este formulario para asegurarse de que la cita se centre únicamente en el tipo de plan y los productos que le interesan al beneficiario. Se debe usar un formulario aparte por cada beneficiario de Medicare. Marque los productos sobre los que usted desea hablar con el representante de ventas con licencia. Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos Planes independientes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) Planes de seguro complementario de Medicare (Medigap) Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un representante de ventas con licencia para hablar sobre los productos que marcó arriba. El representante de ventas con licencia es una persona empleada o contratada por un plan de Medicare y es posible que reciba un pago como resultado de su inscripción en un plan. Esta persona NO trabaja directamente para el gobierno federal. Su firma en este formulario NO afecta su inscripción actual o futura en un plan de Medicare, NO lo inscribe en un plan de Medicare NI lo obliga a inscribirse en un plan de Medicare. Toda la información que contiene este formulario es confidencial. Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma: Firma Fecha de la firma M M / D D / Y Y Y Y Si usted es el representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de molde clara y legible a continuación: Nombre (nombre y apellidos) Relación con el beneficiario El representante de ventas con licencia debe llenar esta sección (escriba en letra de molde clara y legible) Nombre del representante de Teléfono del representante de ventas ID del representante de ventas con licencia (nombre y con licencia ventas con licencia apellidos) Nombre del beneficiario (nombre y apellidos) Dirección del beneficiario (opcional) Teléfono del beneficiario (opcional) Productos dentales, de la vista o de la audición Productos de indemnización hospitalaria Fecha en que se realizará la cita M M / D D / Y Y Y Y Método de contacto inicial Plan(es) que el representante de ventas con licencia explicará durante la reunión Firma del representante de ventas con licencia El Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas está sujeto a los requisitos de retención de registros de Medicare. Copia 1 Envíe por fax al:

70 Página 2 de 2 Planes independientes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) Plan de medicamentos con receta de Medicare: Plan independiente de medicamentos que agrega la cobertura de medicamentos con receta a Medicare Original, algunos planes de costos de Medicare, algunos planes privados de tarifa por servicio de Medicare y los planes de cuentas de ahorro para gastos médicos de Medicare. Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los planes HMO, usted solamente puede recibir cuidado de médicos u hospitales que estén dentro de la red del plan (excepto en emergencias). Planes de una Organización para el Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (HMO-POS) de Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red por un copago o coseguro más alto. Plan de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes PPO tienen médicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted también puede usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo mayor. Plan privado de tarifa por servicio (PFFS) de Medicare: Plan Medicare Advantage en el que usted puede visitar cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan, y que acepte atenderlo, ya que no todos los proveedores lo harán. Si se inscribe en un plan privado de tarifa por servicio que tiene una red, usted podrá consultar a cualquier proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a los miembros del plan. Por lo general, pagará más por consultar a proveedores fuera de la red. Plan para personas con necesidades especiales (SNP) de Medicare: Plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos específicos que cubre este plan incluyen a personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones médicas crónicas. Plan de cuenta de ahorro para gastos médicos (MSA) de Medicare: Estos planes combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta alcanzar su deducible. Plan de costos de Medicare: En un plan de costos de Medicare, usted puede ir a proveedores tanto dentro como fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Medicare Original pagará sus servicios cubiertos por Medicare, pero usted será responsable de los coseguros y deducibles de Medicare. Otros productos relacionados Productos dentales, de la vista o de la audición: Planes que ofrecen beneficios adicionales para consumidores que desean cubrir sus necesidades dentales, de la vista o de la audición. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de indemnización hospitalaria: Planes que ofrecen beneficios adicionales; pagaderos a los consumidores de acuerdo con su utilización médica; a veces se usan para pagar copagos y coseguros. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de seguro complementario de Medicare (Medigap): Planes de seguro que ayudan a pagar algunos gastos de su bolsillo que no paga Medicare Original (Partes A y B), como las cantidades de deducibles y coseguros de los servicios aprobados por Medicare. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170828_083749SP UHEX18MP _001 70

71 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas Página 1 de 2 Antes de reunirse con un beneficiario de Medicare (o su representante autorizado), Medicare exige que los representantes de ventas con licencia usen este formulario para asegurarse de que la cita se centre únicamente en el tipo de plan y los productos que le interesan al beneficiario. Se debe usar un formulario aparte por cada beneficiario de Medicare. Marque los productos sobre los que usted desea hablar con el representante de ventas con licencia. Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos Planes independientes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) Planes de seguro complementario de Medicare (Medigap) Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un representante de ventas con licencia para hablar sobre los productos que marcó arriba. El representante de ventas con licencia es una persona empleada o contratada por un plan de Medicare y es posible que reciba un pago como resultado de su inscripción en un plan. Esta persona NO trabaja directamente para el gobierno federal. Su firma en este formulario NO afecta su inscripción actual o futura en un plan de Medicare, NO lo inscribe en un plan de Medicare NI lo obliga a inscribirse en un plan de Medicare. Toda la información que contiene este formulario es confidencial. Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma: Firma Fecha de la firma M M / D D / Y Y Y Y Si usted es el representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de molde clara y legible a continuación: Nombre (nombre y apellidos) Relación con el beneficiario El representante de ventas con licencia debe llenar esta sección (escriba en letra de molde clara y legible) Nombre del representante de Teléfono del representante de ventas ID del representante de ventas con licencia (nombre y con licencia ventas con licencia apellidos) Nombre del beneficiario (nombre y apellidos) Dirección del beneficiario (opcional) Teléfono del beneficiario (opcional) Productos dentales, de la vista o de la audición Productos de indemnización hospitalaria Fecha en que se realizará la cita M M / D D / Y Y Y Y Método de contacto inicial Plan(es) que el representante de ventas con licencia explicará durante la reunión Firma del representante de ventas con licencia El Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas está sujeto a los requisitos de retención de registros de Medicare. Copia 2 Envíe por fax al:

72 Página 2 de 2 Planes independientes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) Plan de medicamentos con receta de Medicare: Plan independiente de medicamentos que agrega la cobertura de medicamentos con receta a Medicare Original, algunos planes de costos de Medicare, algunos planes privados de tarifa por servicio de Medicare y los planes de cuentas de ahorro para gastos médicos de Medicare. Planes Medicare Advantage (Parte C) y planes de costos Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los planes HMO, usted solamente puede recibir cuidado de médicos u hospitales que estén dentro de la red del plan (excepto en emergencias). Planes de una Organización para el Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (HMO-POS) de Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red por un copago o coseguro más alto. Plan de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes PPO tienen médicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted también puede usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo mayor. Plan privado de tarifa por servicio (PFFS) de Medicare: Plan Medicare Advantage en el que usted puede visitar cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan, y que acepte atenderlo, ya que no todos los proveedores lo harán. Si se inscribe en un plan privado de tarifa por servicio que tiene una red, usted podrá consultar a cualquier proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a los miembros del plan. Por lo general, pagará más por consultar a proveedores fuera de la red. Plan para personas con necesidades especiales (SNP) de Medicare: Plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos específicos que cubre este plan incluyen a personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones médicas crónicas. Plan de cuenta de ahorro para gastos médicos (MSA) de Medicare: Estos planes combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta alcanzar su deducible. Plan de costos de Medicare: En un plan de costos de Medicare, usted puede ir a proveedores tanto dentro como fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Medicare Original pagará sus servicios cubiertos por Medicare, pero usted será responsable de los coseguros y deducibles de Medicare. Otros productos relacionados Productos dentales, de la vista o de la audición: Planes que ofrecen beneficios adicionales para consumidores que desean cubrir sus necesidades dentales, de la vista o de la audición. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de indemnización hospitalaria: Planes que ofrecen beneficios adicionales; pagaderos a los consumidores de acuerdo con su utilización médica; a veces se usan para pagar copagos y coseguros. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de seguro complementario de Medicare (Medigap): Planes de seguro que ayudan a pagar algunos gastos de su bolsillo que no paga Medicare Original (Partes A y B), como las cantidades de deducibles y coseguros de los servicios aprobados por Medicare. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170828_083749SP UHEX18MP _001 72

73 Página 1 de 10 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Solicitud de Inscripción 2018 Si necesita esta información en otro idioma o formato (en braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) R UR1 Plan diseñado para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Posiblemente nos comuniquemos con usted para obtener un comprobante de que cumple los requisitos de participación. Este es un plan tipo Organización Regional de Proveedores Preferidos (RPPO). Tiene una red de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores a su disposición. En algunos casos, usted puede obtener servicios de proveedores fuera de la red. No obstante, si obtiene los servicios de un proveedor dentro la red, el costo podría ser más bajo. Datos del miembro. Escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul o Sr. o Sra. o Srta. Apellidos Nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento MM/DD/YYYY Sexo Masculino Femenino N.º de teléfono principal ( ) - N.º de teléfono adicional ( ) - Número del Seguro Social (requerido para las personas que se inscriben en planes D-SNP (con calificación doble)): Dirección permanente (NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solamente si es distinta a la dirección permanente. Puede ser una casilla de correo). Ciudad Condado Estado Código postal Copia 1 Nombre del miembro: Nombre / N.º de ID del agente Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 73

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75 Página 2 de 10 Dirección de correo electrónico DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Información de Medicare. Para completar esta sección, utilice su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Complete esta información con los datos tal y como aparecen en su tarjeta de Medicare. O BIEN, Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o de la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Nombre (tal y como aparece en su tarjeta de Medicare): Número de Medicare: Con derecho a Servicios hospitalarios (Parte A) Servicios médicos (Parte B) Fecha de vigencia Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage. Si su plan le cobra una prima qué métodos de pago desea usar? Si su plan le cobra una prima mensual (incluso cualquier multa por inscripción tardía que usted posiblemente adeude) puede realizar el pago por correo o con su cuenta bancaria mediante transferencia electrónica de fondos. Si lo prefiere, puede pagar la prima mediante deducción automática del cheque del Seguro Social o del cheque de la Junta de Retiro Ferroviario. Si tiene que pagar la multa por inscripción tardía, elija cómo desea pagarla. Si no elige un método de pago, recibirá una factura mensualmente en su dirección postal. Pago con cuenta bancaria. Adjunte un cheque en blanco de su cuenta bancaria. Escriba la palabra VOID (anulado) a lo largo del cheque. NO envíe un talón de depósito ni un giro postal. Lea la siguiente declaración: Autorizo a mi banco a que pague la prima del plan directamente a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York para residentes de New York) (UHIC). El banco realizará el pago con fondos de mi cuenta de cheques o de ahorros alrededor del día cinco (5) de cada mes. Es posible que, además de la prima mensual, esos cargos incluyan hasta un total de $ por concepto de cargos retroactivos. Si decido dejar de realizar el pago de la prima del plan con mi cuenta, Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 75

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77 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Página 3 de 10 comunicaré esta decisión tanto a UHIC como al banco. Proporcionaré una cantidad de tiempo razonable para cambiar el método de pago. Tipo de cuenta Cheques Ahorros Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria Número de cuenta bancaria Firma: Fecha: Pago con el cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Mis beneficios mensuales los obtengo de: El Seguro Social RRB (La Junta de Retiro Ferroviario) Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen algunos meses hasta que se comiencen a procesar los pagos, por lo tanto, el primer pago incluirá el pago de más de una prima. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción del cheque de beneficios que reciba de estos organismos incluirá todas las primas que adeude desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueban su solicitud de deducción automática o si hay una demora en el trámite, le enviaremos una factura impresa con la cantidad a pagar por la prima mensual del plan. Pago por correo. Recibirá la factura mensual en su dirección postal. De otra manera, si se inscribió para que se le envíe electrónicamente, recibirá un aviso por correo electrónico. Algunas notas sobre sus costos. Si usted debe pagar el ajuste mensual por la Parte D relacionado con sus ingresos (Part D- IRMAA) Recibirá una carta del Seguro Social para pedir el método de pago que desea usar: Con el cheque del Seguro Social Factura de parte de Medicare Factura de la Junta de Retiro Ferroviario Por el momento, NO pague al plan el ajuste mensual por la Parte D relacionado con sus ingresos (Part D-IRMAA). Necesita ayuda para pagar el costo de los medicamentos con receta? Si sus ingresos son limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar el costo de sus medicamentos con receta. Si cumple los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos, incluidas las primas mensuales de sus medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro. Además, usted no pasará por la etapa sin cobertura ni pagará la multa por inscripción tardía. Muchas personas cumplen los requisitos para estos Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 77

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79 Página 4 de 10 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ ahorros, pero no lo saben. Si usted cumple los requisitos del programa Ayuda Adicional para el costo de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, entonces el programa Medicare pagará parte o la totalidad de la prima del plan. Si Medicare solamente paga una parte de la prima, recibirá una factura por la cantidad que Medicare no cubra. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar inscribirse en el programa por internet en Su respuesta a las siguientes preguntas nos ayudará a administrar mejor el plan. 1. Desea recibir información sobre el plan en otro idioma o formato? Sí No Seleccione una opción: Español Otro Si no aparece el idioma o formato que desea, llámenos gratuitamente al , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Visite también si desea ayuda por Internet. 2. Padece enfermedad renal en etapa terminal? Sí No Si su trasplante de riñón fue exitoso y ya no necesita diálisis en forma regular, adjunte una carta del médico o el registro médico como comprobante de que no necesita diálisis, de lo contrario, nos comunicaremos con usted para obtener información adicional. Si la respuesta es sí, es usted actualmente miembro de una compañía de cuidado de la salud? Sí No Nombre de la compañía Número de ID de miembro 3. Está inscrito en el programa Medicaid de su estado? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione su número de Medicaid: _ 4. Vive en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione los siguientes datos del centro o del asilo: Nombre Dirección Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono: ( ) - Fecha en que se mudó al centro: MM/DD/YYYY Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 79

80 80 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.

81 Página 5 de Tiene seguro de salud a través de un empleador o sindicato actualmente? Sí No Si respondió "sí", usted podría perder el plan de su sindicato o empleador si se inscribe en este plan. Hable con su empleador o sindicato para saber la manera como la inscripción en este plan podría afectar su plan actual. Si gusta, consulte el sitio web de su empleador o sindicato o lea toda la información que reciba. Si no tiene ninguna información de contacto, el administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura lo pueden ayudar. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ 6. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Usted o su cónyuge tienen otro seguro de salud que cubrirá servicios médicos? (Por ejemplo: Otra cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de discapacidad a largo plazo, seguro de accidentes laborales, cobertura de responsabilidad civil de automóviles o beneficios para veteranos) Sí No Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: Nombre de la compañía de seguro de salud Nombre del suscriptor Número de ID del miembro Número de ID del grupo Fechas de vigencia (si corresponde) MM/DD/YYYY-MM/DD/YYYY 7. Tiene otra póliza de seguro que cubrirá sus medicamentos con receta? Sí No Por ejemplo: Otro seguro privado, TRICARE, cobertura de empleados federales, beneficios para veteranos o programas estatales. Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: Nombre del otro seguro Número de ID del miembro Número de ID de grupo Fecha de inicio del plan MM/DD/YYYY Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 81

82 82 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.

83 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Página 6 de Proporcione el nombre de su proveedor de cuidado primario (PCP), clínica o centro de salud. La lista se encuentra en el sitio web del plan o en el Directorio de Proveedores actual. Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario N.º de teléfono: ( ) - N.º de ID del proveedor o proveedor de cuidado primario: (Escriba el número exactamente como aparece en el sitio web o en el Directorio de Proveedores actual. Es un número de 10 a 12 dígitos. No incluya guiones). Actualmente consulta a este médico o lo ha consultado recientemente? Lea y firme. Al llenar esta solicitud, acuerdo que: Sí No Este es un plan Medicare Advantage. El plan tiene un contrato con el gobierno federal. No se trata de un plan complementario de Medicare Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare y debo pagar la prima de la Parte B, de haberla, a menos que la pague Medicaid o un tercero. Solamente puedo estar inscrito en un plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare a la vez. Si tengo otro plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare y me inscribo en este plan, perderé mi inscripción en el otro plan. Si actualmente tengo cobertura de medicamentos con receta o más adelante la obtengo de alguien más, daré aviso al plan. Posiblemente tenga que pagar la multa por inscripción tardía (LEP), debido a que no me inscribí ni mantuve cobertura de medicamentos con receta acreditable, tan pronto como reuní los requisitos de participación en Medicare. Cobertura acreditable significa que la cobertura es tan buena como la de un plan de medicamentos con receta de Medicare. Si tengo que pagar la multa por inscripción tardía, el plan me lo hará saber. Mi inscripción en el plan será por todo el año calendario. Si deseo cambiar de plan, tendré que hacerlo entre el 15 octubre y el 7 de diciembre, que corresponde al período de inscripción abierta para planes Medicare Advantage y para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Sin embargo, podría haber situaciones especiales que me permitan dejar el plan en otro momento del año. El plan cubre un área específica. Si tengo planeado mudarme fuera del área, llamaré al plan para cambiar a un plan en otra área. Medicare no presta ninguna cobertura fuera del país. No obstante, cuento con cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Recibiré el documento Evidencia de Cobertura, que constituye el contrato del miembro o convenio del suscriptor. Este documento contiene la información de los servicios cubiertos por el plan, así como los términos y condiciones. El plan cubrirá tanto los servicios que Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 83

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85 Página 7 de 10 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ apruebe como los que se indican en la Evidencia de Cobertura. Por el contrario, si un servicio no figura en la Evidencia de Cobertura o no tiene la aprobación del plan, ni Medicare ni el plan cubrirán su costo. Si no estoy de acuerdo con la forma como el plan cubre mi cuidado, tengo derecho a presentar una apelación. A partir del día en que comience la cobertura del plan, usar los servicios dentro de la red le costará menos que usar servicios fuera de la red, excepto si se trata de servicios de emergencia, requeridos de urgencia o servicios de diálisis fuera del área de servicio. Si es médicamente necesario, el plan reembolsa todos los beneficios cubiertos, aún si los servicios se reciben fuera de la red. Si actualmente tengo una póliza de seguro complementario Medicare (Medigap), la cancelaré por escrito. Soy yo quien debe cancelar la póliza, no el agente de ventas. La cancelaré tan pronto como el plan nuevo confirme mi inscripción. El plan proporcionará mi información médica a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para tratamiento, procesamiento de pagos y tareas administrativas de cuidado de la salud. Esta información puede incluir datos sobre mis medicamentos con receta. Medicare usa la información para entender cómo se tramitaron o facturaron los cuidados que recibí. Es posible que otros planes necesiten mi información cuando pagan la parte del cuidado que recibo. Medicare también puede proporcionar mi información con fines de investigación, entre otros. Todas las reglas y leyes federales que protegen mi privacidad serán cumplidas. Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona que tiene un contrato con el plan, es posible que el plan le pague a esa persona por la ayuda prestada. La información de esta solicitud es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que, si incluyo información en esta solicitud que no es verdadera, perderé mi inscripción en el plan. Al firmar abajo, significa que he leído y entendido la información de esta solicitud. Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal a firmar conforme a la ley estatal. Si Medicare lo solicita, puedo presentar un comprobante escrito de este derecho. Firma del solicitante, miembro o representante autorizado Fecha de hoy MM/DD/YYYY Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 85

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87 Página 8 de 10 Si usted es el representante autorizado, firme arriba y llene los siguientes datos. Apellidos Dirección Nombre DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono ( ) -- Relación con el solicitante Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 87

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89 Página 9 de 10 Para uso exclusivo de la agencia o del representante de ventas con licencia. Miembro nuevo Nombre del grupo del empleador Cambio de plan ID del grupo del empleador ID de sucursal DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ ID del sistema para el representante de ventas con licencia Nombre del agente o representante de ventas con licencia Fecha de recepción inicial MM/DD/YYYY Fecha de vigencia propuesta MM/DD/YYYY N.º de teléfono del agente o representante de ventas con licencia: ( ) - Dónde se originó esta solicitud? Programa nacional en tiendas al por menor/centros comerciales Reunión con el miembro Reunión en la comunidad Programa de extensión local de empresa a empresa Programa de extensión en un evento local Programa de Walmart Otro Cómo se presentó esta solicitud? Cita Otro Por correo A ser llenado por el agente de ventas AEP ICEP (miembros de MA) IEP (miembros de MA-PD) OEPI SEP (condición crónica) SEP (personas con elegibilidad doble completa) SEP (razón del período de elección especial) SEP Fecha de elegibilidad del período de elección especial Firma del agente de ventas con licencia (obligatoria) IEP (miembros de MA-PD que cumplen los requisitos para el 2do IEP) SEP (personas con elegibilidad doble parcial) MM/DD/YYYY Copia 1 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 89

90 90 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.

91 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您說中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY:711). Copia 1 Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 91

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93 Página 1 de 10 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Solicitud de Inscripción 2018 Si necesita esta información en otro idioma o formato (en braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete RP ONE (Regional PPO SNP) R UR1 Plan diseñado para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Posiblemente nos comuniquemos con usted para obtener un comprobante de que cumple los requisitos de participación. Este es un plan tipo Organización Regional de Proveedores Preferidos (RPPO). Tiene una red de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores a su disposición. En algunos casos, usted puede obtener servicios de proveedores fuera de la red. No obstante, si obtiene los servicios de un proveedor dentro la red, el costo podría ser más bajo. Datos del miembro. Escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul o Sr. o Sra. o Srta. Apellidos Nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento MM/DD/YYYY Sexo Masculino Femenino N.º de teléfono principal ( ) - N.º de teléfono adicional ( ) - Número del Seguro Social (requerido para las personas que se inscriben en planes D-SNP (con calificación doble)): Dirección permanente (NO SE PERMITE CASILLA DE CORREO) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solamente si es distinta a la dirección permanente. Puede ser una casilla de correo). Ciudad Condado Estado Código postal Copia 2 Nombre del miembro: Nombre / N.º de ID del agente Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 93

94 94 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.

95 Página 2 de 10 Dirección de correo electrónico DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Información de Medicare. Para completar esta sección, utilice su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Complete esta información con los datos tal y como aparecen en su tarjeta de Medicare. O BIEN, Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o de la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Nombre (tal y como aparece en su tarjeta de Medicare): Número de Medicare: Con derecho a Servicios hospitalarios (Parte A) Servicios médicos (Parte B) Fecha de vigencia Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage. Si su plan le cobra una prima qué métodos de pago desea usar? Si su plan le cobra una prima mensual (incluso cualquier multa por inscripción tardía que usted posiblemente adeude) puede realizar el pago por correo o con su cuenta bancaria mediante transferencia electrónica de fondos. Si lo prefiere, puede pagar la prima mediante deducción automática del cheque del Seguro Social o del cheque de la Junta de Retiro Ferroviario. Si tiene que pagar la multa por inscripción tardía, elija cómo desea pagarla. Si no elige un método de pago, recibirá una factura mensualmente en su dirección postal. Pago con cuenta bancaria. Adjunte un cheque en blanco de su cuenta bancaria. Escriba la palabra VOID (anulado) a lo largo del cheque. NO envíe un talón de depósito ni un giro postal. Lea la siguiente declaración: Autorizo a mi banco a que pague la prima del plan directamente a UnitedHealthcare Insurance Company (UnitedHealthcare Insurance Company of New York para residentes de New York) (UHIC). El banco realizará el pago con fondos de mi cuenta de cheques o de ahorros alrededor del día cinco (5) de cada mes. Es posible que, además de la prima mensual, esos cargos incluyan hasta un total de $ por concepto de cargos retroactivos. Si decido dejar de realizar el pago de la prima del plan con mi cuenta, Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 95

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97 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Página 3 de 10 comunicaré esta decisión tanto a UHIC como al banco. Proporcionaré una cantidad de tiempo razonable para cambiar el método de pago. Tipo de cuenta Cheques Ahorros Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria Número de cuenta bancaria Firma: Fecha: Pago con el cheque del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Mis beneficios mensuales los obtengo de: El Seguro Social RRB (La Junta de Retiro Ferroviario) Nosotros haremos los arreglos necesarios. Es posible que pasen algunos meses hasta que se comiencen a procesar los pagos, por lo tanto, el primer pago incluirá el pago de más de una prima. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción del cheque de beneficios que reciba de estos organismos incluirá todas las primas que adeude desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la Junta de Retiro Ferroviario no aprueban su solicitud de deducción automática o si hay una demora en el trámite, le enviaremos una factura impresa con la cantidad a pagar por la prima mensual del plan. Pago por correo. Recibirá la factura mensual en su dirección postal. De otra manera, si se inscribió para que se le envíe electrónicamente, recibirá un aviso por correo electrónico. Algunas notas sobre sus costos. Si usted debe pagar el ajuste mensual por la Parte D relacionado con sus ingresos (Part D- IRMAA) Recibirá una carta del Seguro Social para pedir el método de pago que desea usar: Con el cheque del Seguro Social Factura de parte de Medicare Factura de la Junta de Retiro Ferroviario Por el momento, NO pague al plan el ajuste mensual por la Parte D relacionado con sus ingresos (Part D-IRMAA). Necesita ayuda para pagar el costo de los medicamentos con receta? Si sus ingresos son limitados, es posible que pueda obtener el programa Ayuda Adicional para pagar el costo de sus medicamentos con receta. Si cumple los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de los costos, incluidas las primas mensuales de sus medicamentos con receta, los deducibles anuales y el coseguro. Además, usted no pasará por la etapa sin cobertura ni pagará la multa por inscripción tardía. Muchas personas cumplen los requisitos para estos Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 97

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99 Página 4 de 10 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ ahorros, pero no lo saben. Si usted cumple los requisitos del programa Ayuda Adicional para el costo de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, entonces el programa Medicare pagará parte o la totalidad de la prima del plan. Si Medicare solamente paga una parte de la prima, recibirá una factura por la cantidad que Medicare no cubra. Para obtener más información sobre el programa Ayuda Adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar inscribirse en el programa por internet en Su respuesta a las siguientes preguntas nos ayudará a administrar mejor el plan. 1. Desea recibir información sobre el plan en otro idioma o formato? Sí No Seleccione una opción: Español Otro Si no aparece el idioma o formato que desea, llámenos gratuitamente al , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Visite también si desea ayuda por Internet. 2. Padece enfermedad renal en etapa terminal? Sí No Si su trasplante de riñón fue exitoso y ya no necesita diálisis en forma regular, adjunte una carta del médico o el registro médico como comprobante de que no necesita diálisis, de lo contrario, nos comunicaremos con usted para obtener información adicional. Si la respuesta es sí, es usted actualmente miembro de una compañía de cuidado de la salud? Sí No Nombre de la compañía Número de ID de miembro 3. Está inscrito en el programa Medicaid de su estado? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione su número de Medicaid: _ 4. Vive en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione los siguientes datos del centro o del asilo: Nombre Dirección Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono: ( ) - Fecha en que se mudó al centro: MM/DD/YYYY Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _000 99

100 100 Esta página se dejó en blanco de manera intencional.

101 Página 5 de Tiene seguro de salud a través de un empleador o sindicato actualmente? Sí No Si respondió "sí", usted podría perder el plan de su sindicato o empleador si se inscribe en este plan. Hable con su empleador o sindicato para saber la manera como la inscripción en este plan podría afectar su plan actual. Si gusta, consulte el sitio web de su empleador o sindicato o lea toda la información que reciba. Si no tiene ninguna información de contacto, el administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura lo pueden ayudar. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ 6. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Usted o su cónyuge tienen otro seguro de salud que cubrirá servicios médicos? (Por ejemplo: Otra cobertura de salud de grupo del empleador, cobertura de discapacidad a largo plazo, seguro de accidentes laborales, cobertura de responsabilidad civil de automóviles o beneficios para veteranos) Sí No Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: Nombre de la compañía de seguro de salud Nombre del suscriptor Número de ID del miembro Número de ID del grupo Fechas de vigencia (si corresponde) MM/DD/YYYY-MM/DD/YYYY 7. Tiene otra póliza de seguro que cubrirá sus medicamentos con receta? Sí No Por ejemplo: Otro seguro privado, TRICARE, cobertura de empleados federales, beneficios para veteranos o programas estatales. Si respondió "sí", proporcione los siguientes datos: Nombre del otro seguro Número de ID del miembro Número de ID de grupo Fecha de inicio del plan MM/DD/YYYY Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _

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103 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Página 6 de Proporcione el nombre de su proveedor de cuidado primario (PCP), clínica o centro de salud. La lista se encuentra en el sitio web del plan o en el Directorio de Proveedores actual. Nombre completo del proveedor o proveedor de cuidado primario N.º de teléfono: ( ) - N.º de ID del proveedor o proveedor de cuidado primario: (Escriba el número exactamente como aparece en el sitio web o en el Directorio de Proveedores actual. Es un número de 10 a 12 dígitos. No incluya guiones). Actualmente consulta a este médico o lo ha consultado recientemente? Lea y firme. Al llenar esta solicitud, acuerdo que: Sí No Este es un plan Medicare Advantage. El plan tiene un contrato con el gobierno federal. No se trata de un plan complementario de Medicare Tengo que conservar las Partes A y B de Medicare y debo pagar la prima de la Parte B, de haberla, a menos que la pague Medicaid o un tercero. Solamente puedo estar inscrito en un plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare a la vez. Si tengo otro plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare y me inscribo en este plan, perderé mi inscripción en el otro plan. Si actualmente tengo cobertura de medicamentos con receta o más adelante la obtengo de alguien más, daré aviso al plan. Posiblemente tenga que pagar la multa por inscripción tardía (LEP), debido a que no me inscribí ni mantuve cobertura de medicamentos con receta acreditable, tan pronto como reuní los requisitos de participación en Medicare. Cobertura acreditable significa que la cobertura es tan buena como la de un plan de medicamentos con receta de Medicare. Si tengo que pagar la multa por inscripción tardía, el plan me lo hará saber. Mi inscripción en el plan será por todo el año calendario. Si deseo cambiar de plan, tendré que hacerlo entre el 15 octubre y el 7 de diciembre, que corresponde al período de inscripción abierta para planes Medicare Advantage y para la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Sin embargo, podría haber situaciones especiales que me permitan dejar el plan en otro momento del año. El plan cubre un área específica. Si tengo planeado mudarme fuera del área, llamaré al plan para cambiar a un plan en otra área. Medicare no presta ninguna cobertura fuera del país. No obstante, cuento con cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Recibiré el documento Evidencia de Cobertura, que constituye el contrato del miembro o convenio del suscriptor. Este documento contiene la información de los servicios cubiertos por el plan, así como los términos y condiciones. El plan cubrirá tanto los servicios que Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _

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105 Página 7 de 10 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ apruebe como los que se indican en la Evidencia de Cobertura. Por el contrario, si un servicio no figura en la Evidencia de Cobertura o no tiene la aprobación del plan, ni Medicare ni el plan cubrirán su costo. Si no estoy de acuerdo con la forma como el plan cubre mi cuidado, tengo derecho a presentar una apelación. A partir del día en que comience la cobertura del plan, usar los servicios dentro de la red le costará menos que usar servicios fuera de la red, excepto si se trata de servicios de emergencia, requeridos de urgencia o servicios de diálisis fuera del área de servicio. Si es médicamente necesario, el plan reembolsa todos los beneficios cubiertos, aún si los servicios se reciben fuera de la red. Si actualmente tengo una póliza de seguro complementario Medicare (Medigap), la cancelaré por escrito. Soy yo quien debe cancelar la póliza, no el agente de ventas. La cancelaré tan pronto como el plan nuevo confirme mi inscripción. El plan proporcionará mi información médica a Medicare y a otros planes cuando sea necesario para tratamiento, procesamiento de pagos y tareas administrativas de cuidado de la salud. Esta información puede incluir datos sobre mis medicamentos con receta. Medicare usa la información para entender cómo se tramitaron o facturaron los cuidados que recibí. Es posible que otros planes necesiten mi información cuando pagan la parte del cuidado que recibo. Medicare también puede proporcionar mi información con fines de investigación, entre otros. Todas las reglas y leyes federales que protegen mi privacidad serán cumplidas. Si recibo ayuda de un agente de ventas o de seguros, o de otra persona que tiene un contrato con el plan, es posible que el plan le pague a esa persona por la ayuda prestada. La información de esta solicitud es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que, si incluyo información en esta solicitud que no es verdadera, perderé mi inscripción en el plan. Al firmar abajo, significa que he leído y entendido la información de esta solicitud. Si firmo como representante autorizado, significa que tengo el derecho legal a firmar conforme a la ley estatal. Si Medicare lo solicita, puedo presentar un comprobante escrito de este derecho. Firma del solicitante, miembro o representante autorizado Fecha de hoy MM/DD/YYYY Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _

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107 Página 8 de 10 Si usted es el representante autorizado, firme arriba y llene los siguientes datos. Apellidos Dirección Nombre DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Ciudad Estado Código postal N.º de teléfono ( ) -- Relación con el solicitante Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _

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109 Página 9 de 10 Para uso exclusivo de la agencia o del representante de ventas con licencia. Miembro nuevo Nombre del grupo del empleador Cambio de plan ID del grupo del empleador ID de sucursal DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ ID del sistema para el representante de ventas con licencia Nombre del agente o representante de ventas con licencia Fecha de recepción inicial MM/DD/YYYY Fecha de vigencia propuesta MM/DD/YYYY N.º de teléfono del agente o representante de ventas con licencia: ( ) - Dónde se originó esta solicitud? Programa nacional en tiendas al por menor/centros comerciales Reunión con el miembro Reunión en la comunidad Programa de extensión local de empresa a empresa Programa de extensión en un evento local Programa de Walmart Otro Cómo se presentó esta solicitud? Cita Otro Por correo A ser llenado por el agente de ventas AEP ICEP (miembros de MA) IEP (miembros de MA-PD) OEPI SEP (condición crónica) SEP (personas con elegibilidad doble completa) SEP (razón del período de elección especial) SEP Fecha de elegibilidad del período de elección especial Firma del agente de ventas con licencia (obligatoria) IEP (miembros de MA-PD que cumplen los requisitos para el 2do IEP) SEP (personas con elegibilidad doble parcial) MM/DD/YYYY Copia 2 Nombre del miembro: Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _

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111 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您說中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY:711). Copia 2 Y0066_170518_150157SP UHFL18RP _

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113 Resumen del plan 2018 Queremos asegurarnos de que usted sepa qué esperar con el nuevo plan que eligió. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Llene este resumen del plan con su representante de ventas con licencia (si corresponde). Lo guiará por algunos detalles del plan para ayudarle a comprender mejor su plan nuevo. INFORMACIÓN DEL PLAN Los siguientes son algunos detalles sobre su plan nuevo. Mi nuevo plan es (marque el plan con un círculo): Plan Medicare Advantage Plan de la Parte D de Medicare Plan de Seguro Complementario de Medicare (Medigap) El nombre de mi nuevo plan es: El tipo de plan es (marque con un círculo): HMO HMO-POS LPPO RPPO PFFS Tipo de plan: Requiere referencias No requiere referencias Mi plan proporcionará: toda mi cobertura de salud de Medicare toda mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare Adquirí cláusulas adicionales como parte del plan: Sí No N/C La cobertura del plan comienza el (fecha de vigencia): Puedo cancelar mi inscripción en este plan antes de que comience mi cobertura llamando a Servicio al Cliente al. Una vez que comience mi cobertura, es posible que tenga que esperar hasta el período de inscripción abierta para cambiar de plan, a menos que califique para un período de inscripción especial. Debo vivir en el área de servicio del plan, que es:. Si me mudo fuera del área de servicio del plan durante más de 6 meses seguidos, tendré que elegir otro plan. Marque la respuesta correcta con un círculo: Debo/No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y de un plan independiente de la Parte D de Medicare al mismo tiempo. (Con una excepción: los planes Medicare Advantage que sean planes privados de tarifa por servicio que no incluyen cobertura de medicamentos con receta). INFORMACIÓN DE LA PRIMA Lo que usted debe saber sobre el pago de la prima mensual del plan. Mi plan tiene una prima mensual de $ que debo pagar para seguir inscrito en este plan. Además, debo seguir inscrito en la Parte A y la Parte B de Medicare y debo continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que el estado u otro tercero la pague por mí. Si debo una multa por inscripción tardía, esta multa no está incluida en la prima. Tendré que agregarla al pago de la prima todos los meses. Copia 1 113

114 INFORMACIÓN DE LA RED Es importante comprender cómo funciona la red del plan. Nombre del proveedor Tipo de proveedor (de cuidado primario o especialista) De la red (Sí/No) Referencia (Sí/No) Marque la respuesta correcta con un círculo: Si recibo mi cuidado de proveedores fuera de la red, es posible que pague una parte menor/mayor del costo. Debo llamar antes de mi cita para asegurarme de que el proveedor acepte mi plan. COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA Conozca la cobertura de su plan de medicamentos con receta. Medicamento Nivel 1 Tiene límites 2 (Sí/No) Deducible (Sí/No) 1 Los gastos reales de mi bolsillo pueden variar según la etapa de cobertura de medicamentos en que me encuentre, el nivel del medicamento y la farmacia que use (de venta al por menor o con servicio de medicamentos por correo). 2 Para los medicamentos que tienen límites, es posible que tenga que comunicarme con el plan antes de poder surtir mis recetas. Comuníquese con su representante de ventas con licencia. Si tengo preguntas sobre mi plan, llamaré a mi representante de ventas con licencia al o a Servicio al Cliente al. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170615_090734SP UHEX18MP _

115 Resumen del plan 2018 Queremos asegurarnos de que usted sepa qué esperar con el nuevo plan que eligió. DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Llene este resumen del plan con su representante de ventas con licencia (si corresponde). Lo guiará por algunos detalles del plan para ayudarle a comprender mejor su plan nuevo. INFORMACIÓN DEL PLAN Los siguientes son algunos detalles sobre su plan nuevo. Mi nuevo plan es (marque el plan con un círculo): Plan Medicare Advantage Plan de la Parte D de Medicare Plan de Seguro Complementario de Medicare (Medigap) El nombre de mi nuevo plan es: El tipo de plan es (marque con un círculo): HMO HMO-POS LPPO RPPO PFFS Tipo de plan: Requiere referencias No requiere referencias Mi plan proporcionará: toda mi cobertura de salud de Medicare toda mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare Adquirí cláusulas adicionales como parte del plan: Sí No N/C La cobertura del plan comienza el (fecha de vigencia): Puedo cancelar mi inscripción en este plan antes de que comience mi cobertura llamando a Servicio al Cliente al. Una vez que comience mi cobertura, es posible que tenga que esperar hasta el período de inscripción abierta para cambiar de plan, a menos que califique para un período de inscripción especial. Debo vivir en el área de servicio del plan, que es:. Si me mudo fuera del área de servicio del plan durante más de 6 meses seguidos, tendré que elegir otro plan. Marque la respuesta correcta con un círculo: Debo/No debo tener cobertura de un plan Medicare Advantage y de un plan independiente de la Parte D de Medicare al mismo tiempo. (Con una excepción: los planes Medicare Advantage que sean planes privados de tarifa por servicio que no incluyen cobertura de medicamentos con receta). INFORMACIÓN DE LA PRIMA Lo que usted debe saber sobre el pago de la prima mensual del plan. Mi plan tiene una prima mensual de $ que debo pagar para seguir inscrito en este plan. Además, debo seguir inscrito en la Parte A y la Parte B de Medicare y debo continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare, a menos que el estado u otro tercero la pague por mí. Si debo una multa por inscripción tardía, esta multa no está incluida en la prima. Tendré que agregarla al pago de la prima todos los meses. Copia 2 115

116 INFORMACIÓN DE LA RED Es importante comprender cómo funciona la red del plan. Nombre del proveedor Tipo de proveedor (de cuidado primario o especialista) De la red (Sí/No) Referencia (Sí/No) Marque la respuesta correcta con un círculo: Si recibo mi cuidado de proveedores fuera de la red, es posible que pague una parte menor/mayor del costo. Debo llamar antes de mi cita para asegurarme de que el proveedor acepte mi plan. COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA Conozca la cobertura de su plan de medicamentos con receta. Medicamento Nivel 1 Tiene límites 2 (Sí/No) Deducible (Sí/No) 1 Los gastos reales de mi bolsillo pueden variar según la etapa de cobertura de medicamentos en que me encuentre, el nivel del medicamento y la farmacia que use (de venta al por menor o con servicio de medicamentos por correo). 2 Para los medicamentos que tienen límites, es posible que tenga que comunicarme con el plan antes de poder surtir mis recetas. Comuníquese con su representante de ventas con licencia. Si tengo preguntas sobre mi plan, llamaré a mi representante de ventas con licencia al o a Servicio al Cliente al. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170615_090734SP UHEX18MP _

117 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Recibo de Inscripción 2018 A ser completado solamente si se inscribe con un representante de ventas con licencia. Use el recibo completado como comprobante temporal de cobertura hasta que Medicare haya confirmado su inscripción y hasta que usted reciba su tarjeta de ID del miembro. El recibo no es garantía de inscripción. La copia que reciba es únicamente para su archivo personal. Por favor, no la reenvíe. Solicitante 1: Nombre Fecha de la solicitud MM / DD / YYYY Fecha de vigencia propuesta MM / DD / YY Nombre del plan Tipo de plan Plan de salud/n.º de PBP N.º de registro de inscripción (si corresponde) Solicitante 2 (si corresponde): Nombre Fecha de la solicitud MM / DD / YYYY Fecha de vigencia propuesta MM / DD / YY Nombre del plan Tipo de plan Si tiene preguntas, comuníquese con su representante de ventas con licencia: Nombre y N. de ID del representante de ventas con licencia N.º de teléfono del representante de ventas con licencia - - Plan de salud/n.º de PBP N.º de registro de inscripción (si corresponde) RxBIN: Rx PCN: 9999 RxGRP: MPDCSP Siempre estamos listos para ayudarle. Si tiene preguntas comuníquese con Servicio al Cliente gratuitamente al , TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Recordatorio importante: Una vez que sea miembro de un plan Medicare Advantage, no necesitará un plan Medigap ni un plan complementario de Medicare. Si ya es un miembro de un plan Medigap, comuníquese con el asegurador para cancelar su póliza. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_170619_131935SP UHFL18RP _001 Listo para inscribirse? 117

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131 Esto es lo que sigue ahora DESPRENDA AQUÍ Lograr el bienestar es toda una travesía. Y contar con ayuda nos es útil a todos. Esa es la razón por la que estamos con usted en cada paso del trayecto. USTED ESTÁ AQUÍ Ya presentó su solicitud de inscripción Carta de verificación Recibimos su solicitud. Guía para Comenzar y Detalles del Plan Entérese de cómo aprovechar al máximo su plan. Carta de bienvenida y Tarjeta de ID del miembro Tenemos una excelente noticia: su solicitud fue aprobada. Comienza la cobertura de su plan Ya puede empezar a usar su plan. Prepárese para aprovechar al máximo su plan DESPRENDA AQUÍ Estas son algunas cosas que puede hacer una vez que comience la cobertura de su plan. Nos comunicaremos con usted para ayudarle a comenzar con lo siguiente: Programe su visita de bienestar anual. El cuidado preventivo es importante para tener una vida más saludable. Llame en cuanto comience la cobertura de su plan para programar una consulta. Responda su Evaluación de Salud. Una vez que comience su cobertura, su respuesta a unas cuantas preguntas sencillas por teléfono o por correo nos ayudará a conectarlo con programas y servicios. Aproveche una visita clínica a domicilio, una vez por año, del programa HouseCalls de UnitedHealthcare. En UHCHouseCalls.com, puede obtener información acerca de esta visita a domicilio de parte de un profesional clínico experto que complementa el cuidado que recibe de su proveedor de cuidado primario. Obtenga información acerca del programa de entrega de medicamentos a domicilio e inscríbase en él. Una vez que comience su cobertura, inscríbase y obtenga más ahorros con la conveniencia de que un suministro de 90 días de medicamentos se le envíe por correo a su casa. Gracias por elegir a UnitedHealthcare. Cuando reciba por correo su tarjeta de ID de miembro, puede llamar al número que se encuentra al reverso si tiene alguna pregunta. Y0066_170619_154738SP UHEX18MP _