Frontier Simple/ Fácil - ORO 100% La cuota de reducción de costo

Transcripción

1 Visita de Oficina/Consulta Doctor Primario Especialista Beneficios de Medicinas Recetadas Los co-pagos indicados son para cantidades de hasta 30 días. Beneficios de Medicinas Recetadas El CYD de beneficios de medicinas recetadas está integrado con el CYD del Plan de todos los demás beneficios médicos. Recetas Genéricas Recetas del Formulario Recetas NO del Formulario Medicinas de cuidados preventivos Medicinas especializadas Por correo cantidad máxima para 90 días Visita de Paciente /Consulta Consulta Tele-Health Doctor Primario Especialista Doctor Primario Especialista de Cuidados Preventivos de Salud de Laboratorio Radiológicos de Rutina y No Radiológicos de Imágenes de Diagnóstico Instalación de Cuidados Urgentes de Emergencia de Ambulancia Visita a la Sala de Emergencia Admisión al Hospital Estabilización de Emergencia Emergencia Transporte por tierra Transporte aéreo No-Emergencia Transferencia organizada por la Co-Op de Admisiones electivas y post-estabilización de emergencias. de Externo y Quirúrgicos Ambulatorios Médicos Quirúrgicos Paciente de Asistente Quirúrgico de Anestesia

2 Médicos Quirúrgicos Paciente Externo de Asistente Quirúrgico de Anestesia de Cirugía Gástrica Restrictiva Requiere autorización previa y podría requerir un plan de tratamiento antes de la cirugía. Médicos Quirúrgicos Complicaciones Quirúrgicos Reconstructivos de Mastectomía Médicos Quirúrgicos Aparato Prostético para Reconstrucción de Mastectomía Visita de oficina Médicos Quirúrgicos Médicos Quirúrgicos Orales Externo Quirúrgicos de Trasplante de Órganos y Tejidos El beneficio máximo por de Re-trasplantación es 100% de Gastos Permitidos. Médicos Quirúrgicos- de Enfermeras/ Enfermera Privada Terapia Física de Cuidados de Salud en el Hogar Sujeto a un beneficio máximo de 30 visitas por miembro por año de calendario. Terapia del Habla Terapia Ocupacional Terapia de Infusión de Droga Terapias de Rehabilitación

3 Hospicio de Paciente de Hospicio de de Cuidados en Hospicio de Descanso de Paciente de Descanso de Servivios por Luto de Sanatorio Sujeto a un beneficio máximo de 100 días por miembro por año de calendario. Manipulación Manual Sujeto a un beneficio máximo de 30 visitas por miembro por año de calendario. de Habilitación de Corto Plazo Todos los de Habilitación de Corto Plazo de Paciente y están sujetos a un beneficio máximo de 60 días/visitas por año de calendario. de Rehabilitación de Corto Plazo Todos los de Habilitación de Corto Plazo de Paciente y están sujetos a un beneficio máximo de 60 días/visitas por año de calendario. Análisis Aplicado de Comportamiento (ABA) para el tratamiento de Autismo Sujeto a un límite combinado de lo que sea más (i) 200 visitas o (ii) 700 horas por miembro por año de calendario. Equipo Médico Duradero Para compra o renta como sea recomendado por su doctor y determinado como médicamente necesario por la CO-OP. de Pruebas de Enfermedades Genéticas Incluye servicios de paciente internado, paciente externo y de laboratorio independiente. Visita de Oficina Para Evaluación de Infertilidad

4 Tratamiento de Infertilidad Favor de ver la cantidad del co-pago o el co-seguro aplicable al procedimiento quirúrgico por cualquier procedimiento quirúrgico de infertilidad. Sujeto a un beneficio máximo de 6 ciclos por miembro por vida. Suministros Médicos Terapia de Medicinas Anticáncer, terapia de inyecciones intravenosas no relacionadas al cáncer u otros servicios terapéuticos intravenosos medicamente necesarios. Diálisis Otros de Diagnóstico o Terapéuticos El co-seguro o co-pago es además del co-pago de visita al médico y aplica a los servicios proporcionados en un consultorio médico o en una instalación independiente. Radiología Terapéutica Pruebas de alergias e inyecciones de suero Otros servicios tales como diagnóstico vascular y servicios terapéuticos; servicios de diagnóstico pulmonar; pruebas neurológicas complejas o psicológicas o servicios terapéuticos. Evaluaciones Otológicas Imágenes: CT/ PET/ MRI Aparatos Prostéticos y Ortóticos Educación y Entrenamiento Auto-Manejo y Tratamiento de Diabetes Accesorios Bomba de Insulina y Accesorios de Bomba Otro Equipo

5 Productos Especiales de Comida y Formulas Enterales Tratamiento de la Articulación Temporomandibular (TMJ) Aparatos Auditivos Sujetos a un límite combinado de 1 unidad por miembro por año de calendario. Reparaciones y repuestos limitados a una vez cada 3 años. Examen de Ojos de Rutina Visión Pediátrica Sujeto al límite de una visita por año y uno de cada cosa por año. Anteojos, tratamiento de lenters, lentes de contacto Examen pediátrico preventivo de cuidados de la vista Acupuntura Sujeto a un límite combinado de 20 visitas por miembro por año de calendario. Pruebas Clínicas Parto y Cuidados de Paciente de Maternidad Internada en el Hospital Cuidados Prenatales y Post-Natales Admisiones al Hospital de Paciente de Salud Mental y Abuso de Sustancias Terapia de

6 Quirúrgicos de Post-Cataratas El beneficio está limitado a un par de anteojos o de lentes de contacto por miembro por cirugía. Marcos y Lentes Lentes de Contacto Deducible por Año de Calendario ( CYD ) No aplica a este plan. Máximo de Costos de su Bolsillo No aplica a este plan. Fuera de la Red (Proveedor No del Plan)* El miembro paga la cantidad indicada más cualquier cantidad que exceda los Gastos Permitidos y máximos de beneficios.