Su Resumen de Beneficios

Transcripción

1 Anthem Blue Cross Fecha de entrada en vigencia: 1º de enero de 2018 Su plan: University of California High Option Supplement to Medicare Tenga en cuenta que este plan médico es un complemento de su plan Medicare existente. Los beneficios de Medicare son los principales y los beneficios de este plan se calculan para coordinarse hasta alcanzar el gasto permitido de Medicare. Este resumen de beneficios es una breve descripción de la cobertura, diseñado para ayudarlo en el proceso de selección. En él no se reflejan todos y cada uno de los beneficios, exclusiones y limitaciones que corresponden a la cobertura. Para obtener más detalles, limitaciones y exclusiones importantes, consulte el folleto de beneficios formal de UC High Option Supplement to Medicare. Si hay una diferencia entre este resumen y el folleto de beneficios de UC High Option Supplement to Medicare, el folleto de beneficios de UC High Option Supplement to Medicare prevalecerá. Se ofrece una descripción de la cobertura de medicamentos recetados por separado. Deducible por año calendario El deducible se aplica a los servicios cubiertos que no son de Medicare y a los servicios cubiertos de Medicare no pagados por Medicare pero pagados por este plan (deducible de Medicare con cobertura completa). Límite de gastos de bolsillo por año calendario El límite de gastos de bolsillo se aplica a toda la responsabilidad del miembro del plan médico dentro del monto permitido de Medicare para los servicios cubiertos de Medicare y los montos permitidos del plan para los servicios cubiertos que no son de Medicare y los servicios cubiertos de Medicare no pagados por Medicare pero pagados por este plan. Cuando alcance su límite de gastos de bolsillo, ya no tendrá que pagar la distribución de costos durante el resto del periodo de beneficios. Servicios en el consultorio médico y de atención a domicilio Servicios preventivos/evaluaciones/inmunizaciones Visita a su médico de cabecera para tratar una enfermedad o lesión Visita a un especialista Cuidados prenatales y posparto Visitas a otros profesionales de la salud: Servicios de quiropráctica Acupuntura La cobertura tiene un límite de 24 visitas por periodo de beneficios. Estos servicios no están cubiertos por Medicare. $50 individual $1,050 individual (incluye deducible) Página 1 de 5

2 Otros servicios en un consultorio: Pruebas de alergia Quimioterapia y radioterapia Hemodiálisis Inyectables en el consultorio Para los medicamentos provistos en el consultorio a través de infusión o inyección cuando están cubiertos por Medicare Parte B Servicios de diagnóstico Laboratorio: Laboratorio independiente Radiografías: Centro de radiología independiente Servicios avanzados de diagnóstico por imágenes (por ejemplo, tomografía por emisión de positrones [PET], resonancia magnética nuclear [MRI], tomografía axial computarizada [CAT]): Centro de radiología independiente Atención urgente y de emergencia Servicios de la sala de emergencias Servicios médicos de la sala de emergencias y otros servicios Ambulancia (terrestre o aérea) Atención urgente (en el consultorio) Página 2 de 5

3 Atención médica del comportamiento, de salud mental y por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Visita en el consultorio del médico cuando esté cubierta por Medicare Visita en el consultorio del médico cuando no esté cubierta por Medicare Se aplica el deducible. Tarifas del centro Cirugía para pacientes ambulatorios Tarifa del centro: Hospital Centro quirúrgico independiente Servicios médicos y otros servicios Hospitalizaciones (todas las estadías de pacientes internados, incluidas por maternidad, atención médica de salud mental o del comportamiento y por abuso de sustancias) Tarifa del centro (por ejemplo, habitación y alimentos) Tarifas del centro que superan la reserva de por vida Tarifas del centro que superan el plazo adicional de 365 días Servicios médicos y otros servicios Recuperación y rehabilitación Atención médica a domicilio Servicios de rehabilitación (por ejemplo, terapia física, terapia del habla o terapia ocupacional): Servicios para recuperar sus habilidades Rehabilitación cardíaca Página 3 de 5

4 Atención de enfermería especializada (en un centro) Del día 21 al 100 A partir del día 101 Beneficios de Medicare agotados Cuando haya alcanzado el tope o el límite de beneficios de Medicare, el Plan proporcionará beneficios adicionales. Consulte la SPD de su plan para ver los criterios específicos que se deben cumplir. Atención a enfermos terminales Equipo médico duradero Sin cobertura Dispositivos prostéticos Dispositivos para la audición La cobertura tiene un límite de 2 dispositivos para la audición cada 36 meses. Estos servicios no están cubiertos por Medicare. Página 4 de 5

5 Notas: Solo los jubilados inscritos en Medicare partes A y B son elegibles para este plan. Medicare siempre pagará en forma primaria para los servicios cubiertos por Medicare. Todos los servicios médicos sujetos al coseguro también están sujetos al deducible de atención médica anual. El gasto máximo de bolsillo anual incluye el deducible y el coseguro. Los servicios de atención preventiva incluyen: revisión física, exámenes de detección con fines preventivos (entre ellos exámenes de detección de cáncer, virus del papiloma humano [HPV], diabetes, colesterol, presión arterial, audición y visión, inmunización, educación sanitaria, servicios de intervención, pruebas de VIH) y atención preventiva adicional para mujeres prevista en las directivas respaldadas por la Administración de Servicios y Recursos Sanitarios. Ciertos servicios están sujetos al programa de revisión de utilización. Antes de programar los servicios, el miembro debe asegurarse de que se haya obtenido la revisión de utilización. Si no obtiene la revisión de utilización, los beneficios podrían reducirse o no pagarse, conforme a lo que estipule el plan. Coordinación de beneficios: Los beneficios de este plan pueden reducirse si el miembro posee otra cobertura médica para grupos, de manera que los servicios recibidos de todas las coberturas para grupos no superen el 100% del gasto cubierto. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association. CA/L/F/FFS/LF2003/LR2067/01-18 Página 5 de 5