CARACTERÍSTICAS DE LOS PLANES

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1 2016 small business CALIFORNIA CARACTERÍSTICAS DE LOS PLANES PLANES DE NIVEL DE METAL Para fechas de viencia entre el 1.º de enero y el 1.º de junio de 2016

2 Notas para todos los planes Todos los planes tienen un beneficio máximo ilimitado de por vida mientras esté aseurado. Los planes de Kaiser Permanente no incluyen una cláusula de condición preexistente. Los planes de la HMO (Health Maintenance Oranization, oranización para el mantenimiento de la salud) con copao, los planes de la HMO con deducible que califica para una HSA (Health Savins Account, cuenta de ahorros de salud), los planes de una HMO con deducible, y los planes de la HMO con deducible y con HRA (Health Reimbursement Account, cuenta de reembolso de astos médicos) están arantizados por KFHP (Kaiser Foundation Health Plan, Inc.). La KPIC (Kaiser Permanente Insurance Company), una subsidiaria de KFHP, arantiza los planes de las PPO (Preferred Provider Oranization, oranizaciones de proveedores preferidos), así como los planes dentales de las PPO y Premier. El beneficio de atención de quiropraxia o acupuntura es administrado por American Specialty Health Plans of California, Inc. Todos los planes cubren los beneficios de salud esenciales, como se definen en las normas de la ACA (Affordable Care Act, Ley de Cuidado de Salud Asequible), entre ellos los servicios dentales para niños. Cuando los empleados y sus dependientes se inscriben en los planes médicos que usted eliió, también los inscribimos en un plan dental para niños separado que está arantizado por Delta Dental of California. Los miembros del plan médico de la PPO reciben los beneficios dentales para niños como parte de su cobertura médica y no como un plan separado. Este folleto es solo un resumen. La Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverae) de KFHP y el Certificado de Seuro (Certificate of Insurance) de KPIC contienen una explicación completa de los beneficios, las exclusiones y las limitaciones. La información proporcionada en este folleto no debe considerarse una descripción de todos los beneficios de cada uno de los planes, ni está diseñada para servir como Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverae) ni Certificado de Seuro (Certificate of Insurance). Los documentos del SBC (Summary of Benefits and Coverae, Resumen de beneficios y cobertura) de todos nuestros planes están disponibles en kp.or/smallbusiness-sbc/ca. Estos documentos resumen información importante sobre sus opciones de cobertura de salud para que pueda comparar fácilmente los beneficios y la cobertura de Kaiser Permanente con los de otras compañías de seuros y tomar una decisión informada.

3 Contenido Sus opciones de plan médico...2 Cómo interpretar los planes de salud...3 Planes Bronce de Kaiser Permanente...4 Planes Plata de Kaiser Permanente...6 Planes Oro de Kaiser Permanente...8 Planes Platino de Kaiser Permanente Notas al pie de páina de los planes médicos Planes dentales Quiropraxia y acupuntura

4 Sus opciones de plan médico Cuando se trata de la atención médica, usted espera contar con planes que sean sencillos y fáciles de usar, no solo para usted, sino también para sus empleados. Necesita opciones que le den flexibilidad y control sobre el dinero que destina a la atención médica. Y quiere obtener el máximo de un aliado de confianza que lo pueda uiar en todo momento. Y esa es exactamente la solución que le ofrece Kaiser Permanente. Nuestros planes les dan a sus empleados lo que necesitan para estar más sanos y ser más productivos cada día: los mejores médicos, un enfoque en la prevención, herramientas innovadoras para la promoción de la salud y atención personalizada de alta calidad. Planes de la HMO con copao: Un copao es el monto fijo que debe paar cuando recibe determinados servicios o medicamentos recetados cubiertos. Los planes con copao en eneral tienen tarifas fijas y no tienen un deducible, para que pueda saber de antemano cuánto paará por servicios como visitas al consultorio médico y medicamentos recetados. Oro 80 HMO 0/35 con beneficios dentales para niños Platino 90 HMO 0/15 con beneficios dentales para niños Platino 90 HMO 0/20 con beneficios dentales para niños Planes de la HMO con deducible: Un deducible es el monto fijo que usted debe paar por la mayoría de los servicios cubiertos durante el año del plan antes de que su plan de salud empiece a paarlos. Cuando alcance su deducible, empezará a paar solo un copao o coseuro (un porcentaje del costo total) para la mayoría de los servicios cubiertos durante el resto del año del plan hasta que alcance el asto máximo de bolsillo. Bronce 60 HMO 6000/70 con beneficios dentales para niños Plata 70 HMO 1000/50 con beneficios dentales para niños Plata 70 HMO 1500/45 con beneficios dentales para niños Oro 80 HMO 500/30 con beneficios dentales para niños Plan de la HMO con deducible que califica para la HSA: Este plan con deducible les da a sus empleados la opción de abrir una cuenta de ahorros de salud (HSA). Sus empleados pueden aportar dinero antes de la deducción de impuestos o dinero deducible de impuestos* a la HSA y usar ese dinero para paar los astos médicos que califiquen. Para ver la lista completa de los astos médicos que califican, consulte la Publicación 502 del IRS (Internal Revenue Service, Servicio de Impuestos Internos), Medical and Dental Expenses (Gastos médicos y dentales), en irs.ov/publications. Bronce 60 HSA HMO 4500/40% con beneficios dentales para niños Plan de la HMO con deducible y HRA: Este plan con deducible se combina con una cuenta de reembolso de astos médicos (HRA), que usted establecerá para sus empleados. Usted aporta dinero a las HRA de sus empleados, el cual pueden usar para paar los servicios de atención médica que reciben. Este dinero no se considera parte de su salario; por lo tanto, no está sujeto al impuesto federal sobre los inresos.* Oro 80 HRA HMO 2000/30 con beneficios dentales para niños PPO: Estos planes le dan acceso sin remisión a médicos contratados del PHCS (Private Health Care System, Sistema de Atención Médica Privada) o a cualquier otro proveedor autorizado de su elección. Bronce 60 PPO 6000/70 con beneficios dentales para niños Plata 70 PPO 1500/45 con beneficios dentales para niños Oro 80 PPO 0/35 con beneficios dentales para niños Platino 90 PPO 0/20 con beneficios dentales para niños *Las referencias a impuestos se relacionan solamente con el impuesto federal sobre los inresos. Consulte a su asesor financiero o tributario acerca de las leyes estatales sobre el impuesto a los inresos. Las leyes y relamentaciones impositivas federales y estatales están sujetas a modificaciones. 2

5 Cómo interpretar los planes de salud En la siuiente sección, Puntos importantes del plan, se brinda un panorama eneral de lo que sus empleados pueden llear a paar por determinados servicios con nuestros planes. Hay cuatro cateorías principales de cobertura, conocidas como niveles de metales : bronce, plata, oro y platino. Estas cuatro cateorías ofrecen diferentes niveles de copao, coseuro y deducible para los beneficios de salud esenciales. 2 4 A continuación se proporciona una breve explicación de cómo usar la tabla. Bronce 60 HMO 6000/70* con beneficios dentales para niños CARACTERÍSTICAS Plan de la HMO con deducible DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $6,000/$12,000 20,25 (interado) 3 GASTO MÁXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $6,500/$13,000 1,10 (interado) 3 EN EL CONSULTORIO MÉDICO Consultas de atención médica primaria $70 (después del deducible) 2 Consultas de atención de urencia $70 (después del deducible) 2 Visitas a consultorios de especialistas $90 (después del deducible) 2 Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $ Atención prenatal $0 3 Atención posparto $0 3 Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $0 23 Inyecciones contra alerias $5 (después del deducible) Servicios para la infertilidad Sin cobertura 17 Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $70 6 La mayoría de las pruebas de laboratorio $40 La mayoría de las radiorafías y pruebas de dianóstico 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 La mayoría de las RMN (resonancias manéticas nucleares)/tc (tomorafías computarizadas)/ PET (tomorafías por emisión de positrones) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 Ciruía ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emerencias (Emerency Department) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 Ambulancia 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 MEDICAMENTOS RECETADOS 100% por receta médica hasta un máximo de $500 Medicamentos enéricos (después del deducible para medicamentos de $500) 24 Medicamentos de marca 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (después del deducible para medicamentos de $500) 24 Medicamentos especializados 100% por receta médica hasta un máximo de $500 (después del deducible para medicamentos de $500) 24 ATENCIÓN HOSPITALARIA Servicios médicos, habitación y alimentación, pruebas, medicamentos, suministros, terapias y servicios para el parto 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 7 Atención en un centro de enfermería especializada (hasta 100 días por periodo de beneficios) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio médico $70 (después del deducible) 2 En el hospital 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio médico $70 (después del deducible) 2 En el hospital (únicamente desintoxicación) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 OTROS Determinado DME (equipo médico duradero) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 6,20 (solo para DME básico) Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 Examen de la vista pediátrico $0 Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura 8 Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 Atención de salud domiciliaria (hasta 100 visitas por año) $0 (después del deducible) Cuidados paliativos $0 Consulte la páina 12 para ver las notas al pie de páina de los planes médicos. Consulte la páina 13 para ver los beneficios dentales para niños Valor actuarial El porcentaje del costo total promedio de los beneficios cubiertos que cubrirá el plan. Por ejemplo, si un plan tiene un valor actuarial del 70%, en promedio, los miembros serían responsables del 30% de los costos de todos los beneficios cubiertos. Sin embaro, los miembros podrían ser responsables de un porcentaje mayor o menor de los costos totales de los servicios cubiertos en el año, dependiendo de sus necesidades de atención médica reales y de los términos de su póliza de seuro. 2. Deducible del plan El monto que paan los empleados antes de que el plan comience a ayudarles a paar los servicios cubiertos. Esto está incluido en el asto máximo de bolsillo. 3. Acumulación interada Cada miembro individual de la familia empezará a paar copaos o coseuros después de alcanzar su propio deducible individual o cuando se alcance el deducible familiar, lo que ocurra primero. Además, los miembros individuales de la familia dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen su asto máximo de bolsillo individual, o cuando se alcance el asto máximo de bolsillo familiar, lo que ocurra primero. Es posible que no todos los servicios estén sujetos al deducible o asto máximo de bolsillo. 4. Gasto máximo de bolsillo La cantidad máxima que una persona o familia paará por todos los servicios cubiertos en un año antes de que el plan comience a paar el 100% de la mayoría de los servicios cubiertos. 5. Atención preventiva sin costo La mayoría de los servicios preventivos están cubiertos sin costo y no están sujetos al deducible. 6. Copao El monto fijo que paarán los empleados por determinados servicios. 7. Coseuro Después de alcanzar el deducible, un empleado empezará a paar un porcentaje del costo total de ciertos servicios hasta alcanzar el asto máximo de bolsillo. 3

6 Planes Bronce de Kaiser Permanente Puntos importantes del plan CARACTERÍSTICAS Bronce 60 HMO 6000/70* con beneficios dentales para niños Plan de la HMO con deducible Válido durante el periodo de viencia del *TAMBIÉN ESTÁ DISPONIBLE EN COVERED CALIFORNIA DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $6,000/$12,000 20,25 (interado) $4,500/$9, (interado) GASTO MÁXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $6,500/$13,000 1,25 (interado) $6,500/$13,000 10,29 (interado) EN EL CONSULTORIO MÉDICO Consultas de atención médica primaria $70 (después del deducible) 2 40% (después del deducible) Consultas de atención de urencia $70 (después del deducible) 2 40% (después del deducible) Visitas a consultorios de especialistas $90 (después del deducible) 2 40% (después del deducible) Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $0 12 $0 12 Atención prenatal $0 3 $0 4 Atención posparto $0 3 $0 (después del deducible) 16 Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $0 23 $0 23 Inyecciones contra alerias $5 (después del deducible) 40% (después del deducible) Servicios para la infertilidad Sin cobertura 17 Sin cobertura 17 Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $70 40% (después del deducible) La mayoría de las pruebas de laboratorio $40 40% (después del deducible) La mayoría de las radiorafías y pruebas de dianóstico 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 40% (después del deducible) La mayoría de las RMN (resonancias manéticas 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 40% (después del deducible) nucleares)/tc (tomorafías computarizadas)/ PET (tomorafías por emisión de positrones) Ciruía ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 40% (después del deducible) SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emerencias 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 40% (después del deducible) (Emerency Department) Ambulancia 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 40% (después del deducible) MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos enéricos 100% por medicamento recetado hasta un máximo de $500 (después del deducible para medicamentos de $500) 24 Medicamentos de marca 100% por medicamento recetado hasta un máximo de $500 (después del deducible para medicamentos de $500) 24 Medicamentos especializados 100% por medicamento recetado hasta un máximo de $500 (después del deducible para medicamentos de $500) 24 ATENCIÓN HOSPITALARIA Servicios de médicos, habitación y alimentación, pruebas, medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto Atención en un centro de enfermería especializada (hasta 100 días por periodo de beneficios) Bronce 60 HSA HMO 4500/40%* con beneficios dentales para niños 40% (después del deducible) 24 (hasta un suministro de 100 días) 40% (después del deducible) 24 (hasta un suministro de 100 días) 40% (después del deducible) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 40% (después del deducible) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 40% (después del deducible) SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio médico $70 (después del deducible) 2 40% (después del deducible) En el hospital 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 40% (después del deducible) SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio médico $70 (después del deducible) 2 40% (después del deducible) En el hospital (únicamente desintoxicación) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 40% (después del deducible) OTRO Determinado DME (equipo médico duradero) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 6,20 (solo para DME básico) 40% (después del deducible) 6 (solo para DME básico) Plan de la HMO con deducible que califica para la HSA Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0 (después del deducible) Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 Examen de la vista pediátrico $0 $0 Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura 8 Sin cobertura 8 Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 $0 Atención de salud domiciliaria $0 (después del deducible) $0 (después del deducible) (hasta 100 consultas por año) Cuidados paliativos $0 $0 (después del deducible) Consulte la páina 12 para ver las notas al pie de páina de los planes médicos. Consulte la páina 13 para ver los beneficios dentales para niños. 4

7 Planes Bronce de Kaiser Permanente Puntos importantes del plan Válido durante el periodo de viencia del CARACTERÍSTICAS Proveedores participantes (dentro de la red) 9 Bronce 60 PPO 6000/70 con beneficios dentales para niños Autorización pendiente de la entidad reuladora Proveedores no participantes (fuera de la red) 9 DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $6,000/$12,000 20,25 (interado) $12,000/$24, (interado) GASTO MÁXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $6,500/$13,000 11,25 (interado) $13,000/$26,000 10,11 (interado) EN EL CONSULTORIO MÉDICO Consultas de atención médica primaria $70 (después del deducible) 2 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 Consultas de atención de urencia $120 (después del deducible) 2 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 Visitas a consultorios de especialistas $90 (después del deducible) 2 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $ % 12 Atención prenatal $0 3,13,14 40% 3,13,14 Atención posparto $0 3 40% 3 Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $0 40% Inyecciones contra alerias 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 Servicios para la infertilidad 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 15, 20 Sin cobertura Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $70 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 La mayoría de las pruebas de laboratorio $40 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 La mayoría de las radiorafías y pruebas de dianóstico 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 La mayoría de las RMN (resonancias manéticas 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 nucleares)/tc (tomorafías computarizadas)/ PET (tomorafías por emisión de positrones) Ciruía ambulatoria (por procedimiento) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emerencias 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 (Emerency Department) Ambulancia 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos enéricos 100% por medicamento recetado hasta un máximo de $500 (después del deducible de medicamentos de $500) 18,19 Medicamentos de marca 100% por medicamento recetado hasta un máximo de $500 (después del deducible de medicamentos de $500) 18,19 Medicamentos especializados 100% por medicamento recetado hasta un máximo de $500 (después del deducible de medicamentos de $500) 19 ATENCIÓN HOSPITALARIA Servicios de médicos, habitación y alimentación, 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 pruebas, medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto Atención en un centro de enfermería especializada 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 (hasta 100 días por periodo de beneficios) SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio médico $70 (después del deducible) 2 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 En el hospital 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio médico $70 (después del deducible) 2 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 En el hospital (únicamente desintoxicación) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 OTRO Determinado DME (equipo médico duradero) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20,21,22 (suplementario y básico) 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20,21,22 (suplementario y básico) Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 7, % (hasta el asto máximo de bolsillo) Examen de la vista pediátrico $0 $0 (después del deducible) Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura Sin cobertura Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 Sin cobertura Atención de salud domiciliaria 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) % (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 (hasta 100 visitas por año) Cuidados paliativos $0 100% (hasta el asto máximo de bolsillo) 20 Consulte la páina 12 para ver las notas al pie de páina de los planes médicos. Consulte la páina 13 para ver los beneficios dentales para niños. 5

8 Planes Plata de Kaiser Permanente Puntos importantes del plan Plata 70 HMO 1000/50* con beneficios dentales para niños Válido durante el periodo de viencia del *TAMBIÉN ESTÁ DISPONIBLE EN COVERED CALIFORNIA Plata 70 HMO 1500/45* con beneficios dentales para niños CARACTERÍSTICAS Plan de la HMO con deducible Plan de la HMO con deducible DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $1,000/$2, (interado) GASTO MÁXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $6,500/$13,000 1,10 (interado) $1,500/$3, (interado) $6,500/$13,000 1,10 (interado) EN EL CONSULTORIO MÉDICO Consultas de atención médica primaria $50 $45 Consultas de atención de urencia $50 $45 Visitas a consultorios de especialistas $50 $70 Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $0 12 $0 12 Atención prenatal $0 3 $0 3 Atención posparto $0 3 $0 3 Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $0 23 $0 23 Inyecciones contra alerias $5 $5 Servicios para la infertilidad Sin cobertura 17 Sin cobertura 17 Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $50 $45 La mayoría de las pruebas de laboratorio $40 $35 La mayoría de las radiorafías y pruebas de dianóstico $40 $65 La mayoría de las RMN (resonancias manéticas nucleares)/ 30% (después del deducible) $250 TC (tomorafías computarizadas)/pet (tomorafías por emisión de positrones) Ciruía ambulatoria (por procedimiento) 30% (después del deducible) 20% SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emerencias (Emerency Department) 30% (después del deducible) $300 (después del deducible) (no se aplica si el paciente es inresado directamente en el hospital) Ambulancia 30% (después del deducible) $250 (después del deducible) MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos enéricos $25 24 Medicamentos de marca $50 24 Medicamentos especializados 20% por receta médica hasta un máximo de $ $15 24 $55 (después del deducible para medicamentos de $250) 24 20% por receta médica hasta un máximo de $250 (después del deducible para medicamentos de $250) 24 ATENCIÓN HOSPITALARIA Servicios de médicos, habitación y alimentación, pruebas, 30% (después del deducible) 20% (después del deducible) medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto Atención en un centro de enfermería especializada 30% (después del deducible) 20% (después del deducible) (hasta 100 días por periodo de beneficios) SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio médico $50 $45 En el hospital 30% (después del deducible) 20% (después del deducible) SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio médico $50 $45 En el hospital (únicamente desintoxicación) 30% (después del deducible) 20% (después del deducible) OTRO Determinado DME (equipo médico duradero) 30% 6 (solo para DME básico) 20% 6 (solo para DME básico) Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0 Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 Examen de la vista pediátrico $0 $0 Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura 8 Sin cobertura 8 Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 $0 Atención de salud domiciliaria $0 $0 (hasta 100 visitas por año) Cuidados paliativos $0 $0 Consulte la páina 12 para ver las notas al pie de páina de los planes médicos. Consulte la páina 13 para ver los beneficios dentales para niños. 6

9 Planes Plata de Kaiser Permanente Puntos importantes del plan Válido durante el periodo de viencia del CARACTERÍSTICAS DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $1,500/$3, (interado) GASTO MÁXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $6,500/$13,000 10,11 (interado) Proveedores participantes (dentro de la red) 9 Plata 70 PPO 1500/45 con beneficios dentales para niños Autorización pendiente de la entidad reuladora $3,000/$6, (interado) $13,000/$26,000 10,11 (interado) EN EL CONSULTORIO MÉDICO Consultas de atención médica primaria $45 40% (después del deducible) Consultas de atención de urencia $90 40% (después del deducible) Visitas a consultorios de especialistas $70 40% (después del deducible) Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $ % 12 Atención prenatal $0 3,13,14 40% 3,13,14 Atención posparto $0 3 40% 3 Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $0 40% Inyecciones contra alerias 20% 40% (después del deducible) Servicios para la infertilidad 50% (después del deducible) 15 Sin cobertura Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $45 40% (después del deducible) La mayoría de las pruebas de laboratorio $35 40% (después del deducible) La mayoría de las radiorafías y pruebas de dianóstico $65 40% (después del deducible) La mayoría de las RMN (resonancias manéticas nucleares)/ TC (tomorafías computarizadas)/pet (tomorafías por emisión de positrones) $250 40% (después del deducible) Ciruía ambulatoria (por procedimiento) 20% 40% (después del deducible) SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emerencias (Emerency Department) $300 (después del deducible) (no se aplica si el paciente es inresado directamente en el hospital) Proveedores no participantes (fuera de la red) 9 $300 (después del deducible) (no se aplica si el paciente es inresado directamente en el hospital) Ambulancia $250 (después del deducible) $250 (después del deducible) MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos enéricos $15 18,19 Medicamentos de marca $55 (después del deducible para medicamentos de $250) 18,19 Medicamentos especializados 20% por receta médica hasta un máximo de $250 (después del deducible de medicamentos de $250) 19 ATENCIÓN HOSPITALARIA Servicios de médicos, habitación y alimentación, pruebas, 20% (después del deducible) 40% (después del deducible) medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto Atención en un centro de enfermería especializada 20% (después del deducible) 40% (después del deducible) (hasta 100 días por periodo de beneficios) SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio médico $45 40% (después del deducible) En el hospital 20% (después del deducible) 40% (después del deducible) SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio médico $45 40% (después del deducible) En el hospital (únicamente desintoxicación) 20% (después del deducible) 40% (después del deducible) OTRO Determinado DME (equipo médico duradero) 20% 21,22 (suplementario y básico) 40% (después del deducible) 21,22 (suplementario y básico) Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 20% 40% (después del deducible) Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 20% (después del deducible) 7 Examen de la vista pediátrico $0 $0 (después del deducible) Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura Sin cobertura Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 Sin cobertura Atención de salud domiciliaria (hasta 100 visitas por año) $45 40% (después del deducible) Cuidados paliativos $0 40% (después del deducible) Consulte la páina 12 para ver las notas al pie de páina de los planes médicos. Consulte la páina 13 para ver los beneficios dentales para niños. 7

10 Planes Oro de Kaiser Permanente Puntos importantes del plan Oro 80 HMO 0/35* con beneficios dentales para niños Válido durante el periodo de viencia del *TAMBIÉN ESTÁ DISPONIBLE EN COVERED CALIFORNIA Oro 80 HMO 500/30* con beneficios dentales para niños CARACTERÍSTICAS Plan de la HMO con copao Plan de la HMO con deducible DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $0 $500/$1, (interado) GASTO MÁXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $6,200/$12,400 1,28 (interado) $6,250/$12,500 1,10 (interado) Oro 80 HRA HMO 2000/30 con beneficios dentales para niños Plan de la HMO con deducible y HRA 30 $2,000/$4, (interado) $6,250/$12,500 1,10 (interado) EN EL CONSULTORIO MÉDICO Consultas de atención médica primaria $35 $30 $30 Consultas de atención de urencia $35 $30 $30 Visitas a consultorios de especialistas $55 $30 $30 Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $0 12 $0 12 $0 12 Atención prenatal $0 3 $0 3 $0 3 Atención posparto $0 3 $0 3 $0 3 Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $0 23 $0 23 $0 23 Inyecciones contra alerias $5 $5 $5 (después del deducible) Servicios para la infertilidad Sin cobertura 17 Sin cobertura 17 Sin cobertura 17 Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $35 $30 $30 (después del deducible) La mayoría de las pruebas de laboratorio $35 $20 20% (después del deducible) La mayoría de las radiorafías y $50 $20 20% (después del deducible) pruebas de dianóstico La mayoría de las RMN (resonancias manéticas nucleares)/tc (tomorafías computarizadas)/ PET (tomorafías por emisión de positrones) $250 $250 20% (después del deducible) Ciruía ambulatoria (por procedimiento) $655 $600 (después del deducible) 20% (después del deducible) SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emerencias (Emerency Department) $250 (no se aplica si el paciente es inresado directamente en el hospital) $250 (después del deducible) (no se aplica si el paciente es inresado directamente en el hospital) Ambulancia $250 $250 (después del deducible) 20% (después del deducible) MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos enéricos $15 24 $15 24 $15 24 Medicamentos de marca $50 24 $50 24 $30 24 Medicamentos especializados 20% por medicamento recetado hasta un máximo de $ % por medicamento recetado hasta un máximo de $ % por medicamento recetado hasta un máximo de $ ATENCIÓN HOSPITALARIA Servicios de médicos, habitación y alimentación, pruebas, medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto Atención en un centro de enfermería especializada (hasta 100 días por periodo de beneficios) $655 por día hasta 5 días por admisión 26 $600 por día hasta 5 días por admisión (después del deducible) 26 20% (después del deducible) $300 por día hasta 5 días por admisión 26 $250 por día hasta 5 días por admisión (después del deducible) 26 20% (después del deducible) SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio médico $35 $30 $30 En el hospital $655 por día hasta 5 días por admisión 26 $600 por día hasta 20% (después del deducible) 5 días por admisión (después del deducible) 26 SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio médico $35 $30 $30 En el hospital (únicamente desintoxicación) $655 por día hasta 5 días por admisión 26 $600 por día hasta 5 días por admisión (después del deducible) 26 20% (después del deducible) OTRO Determinado DME (equipo médico duradero) 20% 6 (solo para DME básico) 20% 27 (suplementario y básico) Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0 $0 Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 por año 7 Examen de la vista pediátrico $0 $0 $0 Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura 8 Sin cobertura 8 Sin cobertura 8 Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 $0 $0 Atención de salud domiciliaria $0 $0 $0 (hasta 100 visitas por año) Cuidados paliativos $0 $0 $0 Consulte la páina 12 para ver las notas al pie de páina de los planes médicos. Consulte la páina 13 para ver los beneficios dentales para niños. 20% 50% 6 (solo para DME básico) Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 8

11 Planes Oro de Kaiser Permanente Puntos importantes del plan Válido durante el periodo de viencia del CARACTERÍSTICAS Oro 80 PPO 0/35 con beneficios dentales para niños Autorización pendiente de la entidad reuladora Proveedores participantes (dentro de la red) 9 Proveedores no participantes (fuera de la red) 9 DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $0 $1,000/$2, (interado) GASTO MÁXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $6,200/$12, (interado) $12,400/$24,800 10,11 (interado) EN EL CONSULTORIO MÉDICO Consultas de atención médica primaria $35 40% (después del deducible) Consultas de atención de urencia $60 40% (después del deducible) Visitas a consultorios de especialistas $55 40% (después del deducible) Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $ % 12 Atención prenatal $0 3,13,14 40% 3,13,14 Atención posparto $0 3 40% 3 Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $0 40% Inyecciones contra alerias 20% 40% (después del deducible) Servicios para la infertilidad 50% 15 Sin cobertura Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $35 40% (después del deducible) La mayoría de las pruebas de laboratorio $35 40% (después del deducible) La mayoría de las radiorafías y pruebas de dianóstico $50 40% (después del deducible) La mayoría de las RMN (resonancias manéticas nucleares)/tc (tomorafías computarizadas)/ PET (tomorafías por emisión de positrones) 20% 40% (después del deducible) Ciruía ambulatoria (por procedimiento) 20% 40% (después del deducible) SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emerencias (Emerency Department) $250: tarifa del centro de atención 20%: tarifa del médico (no se aplica si el paciente es inresado directamente en el hospital) Ambulancia $250 $250 MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos enéricos $15 18,19 Medicamentos de marca $50 18,19 Medicamentos especializados 20% por medicamento recetado hasta un máximo de $ ATENCIÓN HOSPITALARIA Servicios de médicos, habitación y alimentación, 20% 40% (después del deducible) pruebas, medicamentos, suministros, terapias, servicios de parto Atención en un centro de enfermería especializada 20% 40% (después del deducible) (hasta 100 días por periodo de beneficios) SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio médico $35 40% (después del deducible) En el hospital 20% 40% (después del deducible) SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio médico $35 40% (después del deducible) En el hospital (únicamente desintoxicación) 20% 40% (después del deducible) OTRO Determinado DME (equipo médico duradero) 20% 21,22 (suplementario y básico) $250: tarifa del centro de atención 20%: tarifa del médico (no se aplica si el paciente es inresado directamente en el hospital) 40% (después del deducible) 21,22 (suplementario y básico) Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 20% 40% (después del deducible) Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 20% (después del deducible) 7 Examen de la vista pediátrico $0 $0 (después del deducible) Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura Sin cobertura Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 Sin cobertura Atención de salud domiciliaria 20% 40% (después del deducible) (hasta 100 visitas por año) Cuidados paliativos $0 40% (después del deducible) Consulte la páina 12 para ver las notas al pie de páina de los planes médicos. Consulte la páina 13 para ver los beneficios dentales para niños. 9

12 Planes Platino de Kaiser Permanente Puntos importantes del plan Platino 90 HMO 0/15* con beneficios dentales para niños Válido durante el periodo de viencia del *TAMBIÉN ESTÁ DISPONIBLE EN COVERED CALIFORNIA Platino 90 HMO 0/20* con beneficios dentales para niños CARACTERÍSTICAS Plan de la HMO con copao Plan de la HMO con copao DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $0 $0 GASTO MÁXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $2,500/$5,000 1,28 (interado) $4,000/$8,000 1,28 (interado) EN EL CONSULTORIO MÉDICO Consultas de atención médica primaria $15 $20 Consultas de atención de urencia $15 $20 Visitas a consultorios de especialistas $15 $40 Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $0 12 $0 12 Atención prenatal $0 3 $0 3 Atención posparto $0 3 $0 3 Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $0 23 $0 23 Inyecciones contra alerias $5 $5 Servicios para la infertilidad Sin cobertura 17 Sin cobertura 17 Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $15 $20 La mayoría de las pruebas de laboratorio $20 $20 La mayoría de las radiorafías y pruebas de dianóstico $40 $40 La mayoría de las RMN (resonancias manéticas nucleares)/tc (tomorafías computarizadas)/ PET (tomorafías por emisión de positrones) $100 $150 Ciruía ambulatoria (por procedimiento) $250 $290 SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emerencias (Emerency Department) $150 (no se aplica si el paciente es inresado directamente en el hospital) Ambulancia $150 $150 MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos enéricos $5 24 Medicamentos de marca $15 24 Medicamentos especializados 10% por medicamento recetado hasta un máximo de $ ATENCIÓN HOSPITALARIA Servicios médicos, habitación y alimentación, pruebas, medicamentos, suministros, terapias y servicios para el parto Atención en un centro de enfermería especializada (hasta 100 días por periodo de beneficios) $150 (no se aplica si el paciente es inresado directamente en el hospital) $5 24 $ % por medicamento recetado hasta un máximo de $ $250 por admisión $290 por día hasta 5 días por admisión 26 $250 por admisión $150 por día hasta 5 días por admisión 26 SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio médico $15 $20 En el hospital $250 por admisión $290 por día hasta 5 días por admisión 26 SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio médico $15 $20 En el hospital (únicamente desintoxicación) $250 por admisión $290 por día hasta 5 días por admisión 26 OTRO Determinado DME (equipo médico duradero) 10% 5 (suplementario y básico) 10% 6 (solo para DME básico) Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos $0 $0 Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 Examen de la vista pediátrico $0 $0 Beneficios ópticos para adultos Asinación de $ Sin cobertura 8 (artículos para la visión) Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 $0 Atención de salud domiciliaria $0 $0 (hasta 100 consultas por año) Cuidados paliativos $0 $0 Consulte la páina 12 para ver las notas al pie de páina de los planes médicos. Consulte la páina 13 para ver los beneficios dentales para niños. 10

13 Planes Platino de Kaiser Permanente Puntos importantes del plan Válido durante el periodo de viencia del CARACTERÍSTICAS Proveedores participantes (dentro de la red) 9 Platino 90 PPO 0/20 con beneficios dentales para niños Autorización pendiente de la entidad reuladora DEDUCIBLE DEL PLAN Individual/familiar $0 $500/$1, (interado) GASTO MÁXIMO DE BOLSILLO Individual/familiar $4,000/$8, (interado) $8,000/$16,000 10,11 (interado) EN EL CONSULTORIO MÉDICO Consultas de atención médica primaria $20 30% (después del deducible) Consultas de atención de urencia $40 30% (después del deducible) Visitas a consultorios de especialistas $40 30% (después del deducible) Exámenes preventivos, vacunas (inmunizaciones) $ % 12 Atención prenatal $0 3,13,14 30% 3,13,14 Atención posparto $0 3 30% 3 Consultas de atención preventiva de bienestar infantil $0 30% Inyecciones contra alerias 10% 30% (después del deducible) Servicios para la infertilidad 50% 15 Sin cobertura Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla $20 30% (después del deducible) La mayoría de las pruebas de laboratorio $20 30% (después del deducible) La mayoría de las radiorafías y pruebas de dianóstico $40 30% (después del deducible) La mayoría de las RMN (resonancias manéticas 10% 30% (después del deducible) nucleares)/tc (tomorafías computarizadas)/ PET (tomorafías por emisión de positrones) Ciruía ambulatoria (por procedimiento) 10% 30% (después del deducible) SERVICIOS DE EMERGENCIA Visitas al Departamento de Emerencias (Emerency Department) $150: tarifa del centro de atención 10%: tarifa del médico (no se aplica si el paciente es inresado directamente en el hospital) Ambulancia $150 $150 MEDICAMENTOS RECETADOS Medicamentos enéricos $5 18,19 Medicamentos de marca $15 18,19 Medicamentos especializados 10% por medicamento recetado hasta un máximo de $ ATENCIÓN HOSPITALARIA Servicios médicos, habitación y alimentación, pruebas, 10% 30% (después del deducible) medicamentos, suministros, terapias y servicios para el parto Atención en un centro de enfermería especializada 10% 30% (después del deducible) (hasta 100 días por periodo de beneficios) SERVICIOS DE SALUD MENTAL En el consultorio médico $20 30% (después del deducible) En el hospital 10% 30% (después del deducible) SERVICIOS PARA LA FARMACODEPENDENCIA En el consultorio médico $20 30% (después del deducible) En el hospital (únicamente desintoxicación) 10% 30% (después del deducible) OTRO Determinado DME (equipo médico duradero) 10% 21,22 (suplementario y básico) Proveedores no participantes (fuera de la red) 9 $150: tarifa del centro de atención 10%: tarifa del médico (no se aplica si el paciente es inresado directamente en el hospital) 30% (después del deducible) 21,22 (suplementario y básico) Determinados dispositivos protésicos y ortopédicos 10% 30% (después del deducible) Beneficios ópticos pediátricos (artículos para la visión) Un par de anteojos o lentes de contacto por año 7 10% (después del deducible) 7 Examen de la vista pediátrico $0 $0 (después del deducible) Beneficios ópticos para adultos (artículos para la visión) Sin cobertura Sin cobertura Examen de la vista para adultos (de refracción ocular) $0 Sin cobertura Atención de salud domiciliaria 10% 30% (después del deducible) (hasta 100 visitas por año) Cuidados paliativos $0 30% (después del deducible) Consulte la páina 12 para ver las notas al pie de páina de los planes médicos. Consulte la páina 13 para ver los beneficios dentales para niños. 11

14 Notas al pie de páina de los planes médicos Válido durante el periodo de viencia del Los montos de costo compartido para todos los servicios dentro de la red se acumulan para alcanzar el asto máximo de bolsillo. Los servicios preventivos están disponibles sin costos compartidos, con excepción de los servicios proporcionados por proveedores no participantes. Para obtener una lista completa de los servicios preventivos, consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverae) o el Certificado de Seuro (Certificate of Insurance), o inrese a businessnet.kp.or. Los planes de Kaiser Permanente no incluyen una cláusula sobre condiciones preexistentes. 1 El asto máximo de bolsillo es el monto máximo que un individuo o familia paará por determinados servicios en un año. 2 El deducible no se aplica en las tres primeras visitas combinadas de atención médica primaria no preventiva, atención especializada, atención de urencia, y servicios individuales de salud mental o del comportamiento y para trastornos por consumo de sustancias. 3 Visitas proramadas de atención prenatal y la primera consulta posparto. 4 Consultas prenatales proramadas. 5 Cobertura suplementaria: límite de beneficios de $2,000 por año. 6 Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverae) para obtener información sobre lo que está incluido en sus beneficios de DME (Durable Medical Equipment, equipo médico duradero). La cobertura es limitada. 7 Menores de 19 años. 8 Los miembros de Kaiser Permanente tienen derecho a un descuento del 20 por ciento en anteojos y lentes de contacto comprados en los centros ópticos de Kaiser Permanente. Estos descuentos no pueden combinarse con ninún otro beneficio para la visión del plan de salud. Los descuentos no se aplicarán a ninuna oferta, promoción o prorama de paquetes de artículos para la visión, a ninún contrato de compra extendida de lentes de contacto ni a los artículos o dispositivos para personas con visión disminuida. Visite kp2020.or para conocer las ubicaciones de los centros ópticos de Kaiser Permanente. 9 Los paos se basan en el caro máximo permitido para los servicios con cobertura. El caro máximo permitido se refiere al más bajo entre los montos usuales, acostumbrados y razonables, la tarifa neociada y los caros reales facturados. Es posible que el caro máximo permitido sea inferior al monto que facture el proveedor. Si el monto de la factura supera el caro máximo permitido, es posible que las personas que reciben los servicios cubiertos tenan que paar la diferencia. 10 Este plan tiene un deducible interado y un asto máximo de bolsillo. Cada miembro de la familia comenzará a paar los copaos o el coseuro después de alcanzar su deducible individual, o cuando se alcance el deducible familiar. Los miembros individuales de la familia dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen su asto máximo de bolsillo individual o cuando se alcance el asto máximo de bolsillo familiar. 11 Los caros cubiertos en los que se incurrió para alcanzar el asto máximo de bolsillo al nivel de los proveedores no participantes no se acumularán para alcanzar asto máximo de bolsillo al nivel de la red del PHCS. Asimismo, los caros cubiertos en los que se incurrió para alcanzar el asto máximo de bolsillo al nivel de la red del PHCS no se acumularán para alcanzar el asto máximo de bolsillo al nivel de los proveedores no participantes. 12 Las pruebas de laboratorio preventivas, las radiorafías y las vacunas están cubiertos como parte del examen preventivo. 13 Las visitas al consultorio de atención prenatal de rutina están cubiertas seún lo exiido por la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Esto incluye antecedentes iniciales y posteriores, exámenes físicos, reistros de peso, presión arterial, ruidos cardiacos fetales y análisis químicos de orina de rutina. 14 Los servicios para el parto y la atención para pacientes hospitalizados para la madre y el bebé están cubiertos a través de su beneficio de servicios para pacientes hospitalizados. Para comprender totalmente los servicios para el parto, consulte su Certificado de Seuro (Certificate of Insurance) de KPIC. 15 Los beneficios paaderos para el tratamiento de la infertilidad tienen un límite de $1,000 por año para los servicios proporcionados por proveedores de la red del PHCS. El tratamiento de la infertilidad incluye la GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer, transferencia intratubárica de ametos). La fecundación in vitro no está cubierta. Los beneficios paaderos para el dianóstico de la infertilidad tendrán la misma cobertura que cualquier otra enfermedad. 16 Solo la primera consulta posparto tiene cobertura sin caro. 17 Los beneficios para la infertilidad se pueden arear a este plan por un costo adicional. Para obtener más información, comuníquese con su corredor o representante de Kaiser Permanente. 18 El aseurado debe paar el copao del medicamento de marca más la diferencia en costo entre el medicamento enérico y el medicamento de marca cuando el aseurado solicite un medicamento de marca y se encuentre disponible una versión enérica. 19 Su plan no tiene una lista de medicamentos recetados; sin embaro, es posible que ciertos medicamentos recetados no tenan cobertura. Consulte su Certificado de Seuro (Certificate of Insurance) de KPIC para obtener una lista completa de las limitaciones y exclusiones. Independientemente del proveedor que tena, los medicamentos recetados se tienen que surtir en una farmacia participante de MedImpact. Llame a MedImpact al para obtener una lista de farmacias participantes. 20 Incluso cuando se haya alcanzado el deducible, los miembros aún deberán paar el 100% de coseuro para los beneficios seleccionados hasta que se haya alcanzado el asto máximo de bolsillo. Una vez que se haya alcanzado el asto máximo de bolsillo, los servicios cubiertos son sin caro. 21 Tanto los DME básicos como los suplementarios están cubiertos. El beneficio de DME suplementario está limitado a un beneficio máximo combinado de $2,000 por año para los servicios de proveedores de la red del PHCS y proveedores no participantes, excluidos los suministros y equipos para pruebas de lucosa para diabéticos. 22 El equipo y los suministros para la diabetes se limitan al equipo de infusión y la jerina con la auja para las bombas de insulina externas, las tiras reactivas, las lancetas, los protectores cutáneos, las toallitas limpiadoras que eliminan adhesivos y las cintas transparentes. Los montos de los coseuros se basan en los caros reales facturados y no están sujetos al límite máximo de $2,000 por año para DME. 23 Consultas de bienestar infantil hasta los 23 meses de edad. 24 Los medicamentos recetados se cubren de acuerdo con nuestra lista de medicamentos cuando los receta un médico del plan y se obtienen en farmacias del plan. Alunos medicamentos tienen copaos diferentes. Para obtener información sobre nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, incluidos los medicamentos del nivel de especialidad, visite kp.or/formulary o llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center). 25 Este plan tiene un deducible interado y un asto máximo de bolsillo. Cada miembro individual de la familia empezará a paar copaos o coseuros después de alcanzar su propio deducible o asto máximo de bolsillo individual (dependiendo del beneficio), o cuando se alcance el deducible o el asto máximo de bolsillo familiar. Los miembros individuales de la familia dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen su asto máximo de bolsillo individual o cuando se alcance el asto máximo de bolsillo familiar. 26 Después del 5.º día, la hospitalización en la misma admisión está cubierta sin costo aluno. 27 Cobertura básica: no se aplica el deducible. Cobertura suplementaria: límite de beneficios de $2,000 por año (después del deducible). 28 Este plan tiene un asto máximo de bolsillo interado. Los miembros individuales de la familia dejarán de estar sujetos al costo compartido cuando alcancen su asto máximo de bolsillo individual o cuando se alcance el asto máximo de bolsillo familiar. 29 El asto máximo de bolsillo es el monto máximo que un individuo o familia paará por todos los servicios en un año. 30 Los rupos que elijan el plan de la HMO Oro HRA 2000/30 con deducible y HRA deben establecer y financiar una HRA para cada empleado inscrito. El rano de financiamiento permitido es de $300 a $700 por empleado. Si el rupo cubre dependientes, el rano de financiamiento permitido por familia es de $600 a $1, Asinación para el costo de lentes de anteojos, armazones y la adaptación y entrea de lentes de contacto cada 24 meses. 12

15 Planes dentales Elija entre una variedad de planes dentales que puede combinar con cualquiera de nuestros planes médicos para obtener una mayor flexibilidad y acceso a la atención médica. Estos planes están administrados por Delta Dental of California, uno de los proveedores de beneficios dentales más randes y con mayor experiencia del país. Beneficios dentales para niños Válido durante el periodo de viencia del Los servicios dentales para niños son uno de los beneficios de salud esenciales que se requiere proporcionar en conjunto con los planes médicos de nivel de metal de la ACA. Cuando los empleados y sus dependientes se inscriben en los planes médicos de la HMO que usted eliió, también los inscribimos en un plan dental pediátrico separado que tiene el respaldo de Delta Dental of California. Los beneficios dentales para niños para los miembros de la HMO se proporcionan a través de la red de DeltaCare USA. Los beneficios dentales para niños para los miembros de la PPO se proporcionan a través de la red de la PPO de Delta Dental. Beneficios dentales para niños para los planes de la HMO Beneficios dentales para niños para los planes de la PPO* SERVICIOS El miembro paa El miembro paa DEDUCIBLE $0 $0 GASTO MÁXIMO DE BOLSILLO $350 por hijo $700 por varios hijos $0 PERIODO DE ESPERA Ninuno Ninuno VISITA AL CONSULTORIO $0 $0 PREVENTIVOS Evaluación bucal: periódica y completa $0 $0 Radiorafía de mordida $0 $0 Limpieza profiláctica $0 $0 Tratamientos con fluoruro $0 $0 Mantenedores de espacio $0 $0 Selladores $0 $0 PERIODONCIA Mantenimiento Sin cobertura Sin cobertura Eliminación de sarro y alisado radicular $85 50% Ciruía: ósea (incluye la entrada y el cierre del colajo) $350 50% DE RESTAURACIÓN Empastes: amalama primaria o permanente $25 20% Coronas de empaste compuesto: a base de resina $115 20% Corona: de porcelana $350 20% Incrustación: de metal Sin cobertura Sin cobertura ENDODONCIA Pulpotomía terapéutica $85 50% Extracción de la raíz $170 50% Tratamiento de conducto radicular: incisivos $300 50% Tratamiento de conducto radicular: molares $300 50% PROSTODONCIA Dentadura completa $350 50% Rebasado de dentadura postiza maxilar: los procedimientos realizados en el consultorio y las limitaciones son parciales $195 50% Rebasado de dentadura postiza maxilar: los procedimientos realizados en el laboratorio y las limitaciones son parciales $210 50% Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta $65 50% Extirpación quirúrica de diente erupcionado $165 50% ORTODONCIA (NECESARIA DESDE EL PUNTO DE VISTA MÉDICO) $350 50% *Los beneficios dentales para niños están interados en todos los niveles metálicos de los planes médicos de la PPO. No hay un OOP (out-of-pocket, asto de bolsillo) máximo individual para los beneficios dentales para niños: se aplica al OOP máximo por servicios médicos. La ortodoncia incluye solo la ortodoncia necesaria desde el punto de vista médico. 13

16 Kaiser Permanente Insurance Company Planes dentales de pao por servicio (Premier) de KPIC Válido durante el periodo de viencia del Estos planes de seuros dentales están respaldados por Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y son administrados por Delta Dental of California. Los siuientes planes no están destinados a satisfacer los beneficios dentales para niños de la ACA. PLAN C PLAN D PLAN E PLAN E CON ORTODONCIA* LIMITACIONES SERVICIO EL PLAN PAGA EL PLAN PAGA EL PLAN PAGA EL PLAN PAGA NO SE APLICA EL DEDUCIBLE A LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS. Examen 100% 100% 100% 100% Dos veces al año Radiorafía de mordida Radiorafías de los molares y premolares superiores e inferiores para detectar caries entre los dientes o debajo de los empastes 100% 100% 100% 100% Dos veces al año para niños de hasta 18 años o una vez al año para adultos a partir de los 19 años de edad Otras radiorafías 80% 80% 80% 80% Radiorafías de toda la boca, radiorafías sencillas y radiorafías panoráficas una vez en un periodo de cinco años Profilaxis 100% 100% 100% 100% Dos veces al año Una limpieza profesional para retirar la placa, los cálculos (placa mineralizada) y las manchas para ayudar a prevenir las enfermedades dentales Tratamientos con fluoruro 100% 100% 100% 100% Solo para niños de hasta 18 años, dos veces al año Un tratamiento con un compuesto químico que previene las caries y fortalece la superficie de los dientes para que puedan resistir las caries LOS DEDUCIBLES SE APLICAN A LOS PROCEDIMIENTOS EN LOS PLANES D, E, Y E CON ORTODONCIA. Deducible No hay deducible $25 $25 $25 Por persona, por año, hasta un máximo familiar de $75 por año Monto máximo de beneficios $500 $1,000 $1,000 $1,000 El monto máximo de beneficios representa el monto total paado por el plan por persona, por año Cuidados paliativos 80% 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables Cualquier forma de atención médica o tratamiento que se centre en reducir la ravedad de los síntomas de la enfermedad; el objetivo es evitar y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida Rebasado de dentadura postiza Sin cobertura 80% 80% 80% Dos veces al año (limitado a dos de la arcada superior, dos de la arcada inferior o cualquier combinación) Mantenedores de espacio 100% 100% 100% 100% Montos usuales, acostumbrados y razonables Empastes 80% 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables Coronas de acero inoxidable 80% 80% 80% 80% Dientes primarios solamente Endodoncia Sin cobertura 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables Una especialidad odontolóica que se ocupa del tratamiento de la raíz y el nervio del diente Periodoncia Sin cobertura 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables Una especialidad odontolóica que se ocupa del tratamiento de las encías, los tejidos y el hueso que sostiene los dientes Ciruía bucal Sin cobertura 80% 80% 80% Montos usuales, acostumbrados y razonables Coronas y restauraciones de prótesis El cubrimiento artificial de un diente con porcelana metálica o porcelana fundida con metal; cubre los dientes que están debilitados por las caries o seriamente dañados o astillados Prostodoncia Una especialidad odontolóica que se ocupa de la restauración o el reemplazo de dientes faltantes con materiales artificiales Ortodoncia Una especialidad odontolóica que se ocupa de enderezar o correir los dientes o las mandíbulas con mala alineación mediante aparatos de ortodoncia o ciruía Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% Incluye reemplazos cada cinco años, pero solo si oriinalmente estaba cubierto por el plan dental de KPIC *El Plan E con ortodoncia requiere al menos 10 suscriptores. Los beneficios paaderos se basarán en las tarifas más bajas usuales, acostumbradas y razonables o en las tarifas reales cobradas. Solo se aplican limitaciones al Plan D. Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% Aparatos protésicos removibles estándar (incluye reemplazos después de cinco años, pero solo si oriinalmente estaba cubierto por el plan dental de KPIC) Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura 50% Para niños dependientes eleibles de hasta 18 años, cantidad máxima de cobertura vitalicia de $1,500 por aseurado (no está cubierto el reemplazo ni la reparación de un aparato de ortodoncia paado parcial o totalmente por este plan). 14

17 Kaiser Permanente Insurance Company Planes dentales de la PPO de KPIC Válido durante el periodo de viencia del Estos planes de seuros dentales están respaldados por Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y son administrados por Delta Dental of California. Los siuientes planes no están destinados a satisfacer los beneficios dentales para niños de la ACA. SERVICIO EL PLAN PAGA* (RED DE LA PPO) NO SE APLICA EL DEDUCIBLE A LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS. PPO D 1500 PPO E 1000 PPO E 1500 LIMITACIONES EL PLAN PAGA (FUERA DE LA RED) EL PLAN PAGA* (RED DE LA PPO) EL PLAN PAGA (FUERA DE LA RED) EL PLAN PAGA* (RED DE LA PPO) EL PLAN PAGA (FUERA DE LA RED) Examen 100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al año Radiorafía de mordida Radiorafías de los molares y premolares superiores e inferiores para detectar caries entre los dientes o debajo de los empastes 100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al año para niños de hasta 18 años o una vez al año para adultos a partir de los 19 años de edad Otros rayos X 80% 50% 80% 50% 80% 50% Radiorafías de toda la boca, rayos X sencillos y rayos X panoráficos una vez en un periodo de cinco años Profilaxis Una limpieza profesional para retirar la placa, los cálculos (placa mineralizada) y las manchas para ayudar a prevenir las enfermedades dentales 100% 50% 100% 50% 100% 50% Dos veces al año Tratamientos con fluoruro Un tratamiento con un compuesto químico que previene las caries y fortalece la superficie de los dientes para que puedan resistir las caries 100% 50% 100% 50% 100% 50% Solo para niños de hasta 18 años de edad, dos veces al año LOS DEDUCIBLES SE APLICAN A LOS SIGUIENTES PROCEDIMIENTOS. Deducible $25 $50 $25 $50 $25 $50 Por persona, por año, hasta un máximo de $75 por familia (dentro de la red) y $150 (fuera de la red) Monto máximo de beneficios $1,500 $1,500 $1,000 $1,000 $1,500 $1,500 El monto máximo de beneficios representa el monto total paado por el plan por persona, por año Cuidados paliativos 80% 50% 80% 50% 80% 50% Cualquier forma de atención médica o tratamiento que se centre en reducir la ravedad de los síntomas de la enfermedad; el objetivo es evitar y aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida Rebasado de dentadura postiza 80% 50% 80% 50% 80% 50% Dos veces al año Mantenedores de espacio 100% 50% 100% 50% 100% 50% Empastes 80% 50% 80% 50% 80% 50% Coronas de acero inoxidable 80% 50% 80% 50% 80% 50% Para dientes primarios solamente Endodoncia 80% 50% 80% 50% 80% 50% Una especialidad odontolóica que se ocupa del tratamiento de la raíz y el nervio del diente Periodoncia 80% 50% 80% 50% 80% 50% Una especialidad odontolóica que se ocupa del tratamiento de las encías, los tejidos y el hueso que sostiene los dientes Ciruía bucal 80% 50% 80% 50% 80% 50% Coronas y restauraciones de prótesis El cubrimiento artificial de un diente con porcelana metálica o porcelana fundida con metal; cubre los dientes que están debilitados por las caries o seriamente dañados o astillados Prostodoncia Una especialidad odontolóica que se ocupa de la restauración o el reemplazo de dientes faltantes con materiales artificiales Ortodoncia Una especialidad odontolóica que se ocupa de enderezar o correir los dientes o las mandíbulas con mala alineación mediante aparatos de ortodoncia o ciruía *Los beneficios paaderos se basarán en el caro máximo permitido. Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura 50% 50% 50% 50% Incluye un reemplazo en un periodo de cinco años, pero solo si oriinalmente estaba cubierto por el plan dental de KPIC 50% 50% 50% 50% Aparatos prostéticos removibles estándar (incluye un reemplazo en un periodo de cinco años, pero solo si oriinalmente estaba cubierto por el plan dental de KPIC) Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura Sin cobertura 15

18 Válido durante el periodo de viencia del Planes de la HMO de DeltaCare DeltaCare USA está respaldado y es administrado por Delta Dental of California. Los siuientes planes no están destinados a satisfacer los beneficios dentales para niños de la ACA. DELTACARE 10A DELTACARE 13B SERVICIOS EL MIEMBRO PAGA EL MIEMBRO PAGA LIMITACIONES ATENCIÓN PREVENTIVA Evaluación bucal: periódica y completa Sin costo Sin costo Dos veces al año Radiorafías de mordida Sin costo Sin costo Dos veces al año para niños de hasta 18 años o una vez al año para adultos a partir de los 19 años de edad Profilaxis Sin costo Sin costo Dos veces al año Tratamientos con fluoruro Sin costo Sin costo Solo para niños de hasta 19 años, dos veces al año Mantenedores de espacio $10 $50 Removibles: unilaterales PERIODONCIA Mantenimiento Sin costo $35 Dos veces al año Eliminación de sarro y alisado radicular Sin costo $50 Límite de cuatro cuadrantes por año calendario Ciruía: ósea (incluida la apertura y el cierre del colajo) $175 $300 Cuatro o más dientes por cuadrante RESTAURACIÓN Empastes: amalama primaria o permanente Sin costo Sin costo Cuatro o más superficies Coronas de empaste compuesto: a base de resina Sin costo $55 Incisivos Corona: de porcelana $195 $355 Incrustación: de metal Sin costo $145 Una superficie ENDODONCIA Pulpotomía terapéutica Sin costo $25 No incluye la restauración final Extracción de la raíz Sin costo $70 Por raíz Tratamiento de conducto radicular: incisivos $45 $95 No incluye la restauración final Tratamiento de conducto radicular: molares $205 $335 No incluye la restauración final PROSTODONCIA Dentadura postiza completa $100 $285 El miembro debe seuir reuniendo los requisitos de eleibilidad y el servicio debe proporcionarse en el centro de atención del dentista contratado en el que la dentadura postiza se entreó oriinalmente. Rebasado de una dentadura postiza maxilar o mandibular: Sin costo $50 Completa o parcial en el consultorio Rebasado de una dentadura postiza maxilar o mandibular: $35 $85 Completa o parcial en el laboratorio CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL Extracción: diente erupcionado o raíz expuesta Sin costo $5 Extracción con fórceps o por elevación Extirpación quirúrica de diente erupcionado $15 $45 Completa o parcial ORTODONCIA Ortodoncia interal: para niños $1,700 $1,900 Niños o adolescentes de hasta 19 años Ortodoncia interal: para adultos $1,900 $2,100 Adultos, incluidos los hijos adultos dependientes con cobertura Los beneficios mencionados anteriormente solo son un ejemplo de los servicios proporcionados y de sus costos asociados. Los costos variarán. Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverae) para ver una lista completa de todos los servicios y los costos. Los beneficios de DeltaCare solo están cubiertos cuando los proporciona un proveedor dentro de la red de la HMO de DeltaCare de California. En California, DeltaCare USA está respaldado y es administrado por Delta Dental of California. 16

19 Válido durante el periodo de viencia del Información importante para los planes de seuro dental de pao por servicio (Premier) de KPIC y de la PPO Los siuientes servicios no están cubiertos por ninuno de los planes de seuro dental de rupo de Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC): Cualquier tratamiento o procedimiento que no esté cataloado como cubierto. Caros que superen el caro máximo permitido. Servicios por lesiones o afecciones cubiertas conforme a las leyes de Workers Compensation (seuro de los trabajadores) o de responsabilidad del empleador. Ciruía estética, odontoloía o servicios para correir malformaciones hereditarias, conénitas o del desarrollo. Restauración de coronas de la estructura del diente o restauraciones de yeso o de superficies de masticar en caso de daños por desaste. Servicios o procedimientos prostodónticos iniciados antes de la fecha de eleibilidad de una persona. Medicamentos, premedicación o analésicos recetados. Procedimientos experimentales. Costos hospitalarios o caros adicionales por tratamiento hospitalario. Anestesia (salvo la anestesia eneral para ciruía bucal). Injertos extrabucales, implantes o extracción de implantes. Tratamiento relacionado con la TMJ (temporomandibular joint, articulación temporomandibular). Proramas para el control de la placa, la hiiene bucal o instrucciones dietéticas. Tratamiento de ortodoncia, excepto para niños dependientes eleibles de acuerdo con el Plan E con ortodoncia. Planes de tratamiento que sean más costosos que los que se proporcionan de costumbre o técnicas especializadas que se utilicen en luar de procedimientos estándar (por ejemplo, una dentadura de precisión cuando una dentadura estándar sería suficiente). Selladores para surcos y fisuras, excepto para los primeros molares de niños de hasta 8 años de edad y los seundos molares de niños de hasta 15 años de edad. Los molares no deben tener caries ni restauraciones y la superficie oclusal debe estar intacta. La cobertura no incluye la reparación ni el reemplazo de un sellador en ninún diente en los tres años posteriores a su aplicación. Servicios que a la persona con cobertura se los proporcione cualquier oranismo ubernamental federal o estatal, o que cualquier municipalidad, condado u otra subdivisión política proporcione sin costo a la persona con cobertura, salvo los beneficios de Medi-Cal. Caros de cualquier hospital u otro centro de tratamiento quirúrico, o todas las tarifas adicionales cobradas por el dentista para tratamiento en dicho centro. Implantes (materiales implantados en o sobre el hueso o tejido blando), o la reparación o extracción de los implantes. Reemplazo de la restauración existente para cualquier fin que no sea una caries dental activa. Sedación intravenosa, protectores oclusales o ajuste oclusal completo. Caros por el reemplazo o la reparación de un aparato ortodóntico paado parcial o totalmente por este prorama. Hipnosis. Caros por llenar formularios. Caros por terapia del habla. Caros por aparatos perdidos o robados. Servicios por los que normalmente no se cobra ninún caro si no se tiene seuro. Se recomienda que se determinen con anticipación los beneficios de los servicios que excedan los $300. Este documento no está destinado a utilizarse como una descripción resumida del plan ni está diseñado para servir como el Certificado de Seuro (Certificate of Insurance) o Prorama de Cobertura (Schedule of Coverae). Contiene solamente un resumen de los beneficios, las exclusiones y las limitaciones. Si tiene preuntas específicas sobre la estructura de los beneficios, las limitaciones o las exclusiones, consulte el Certificado de Seuro (Certificate of Insurance) y el Prorama de Cobertura (Schedule of Coverae), o comuníquese al Departamento de Servicio al Cliente (Customer Service Department) de Delta Dental al , de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes. Para obtener una lista de los proveedores dentro de la red, comuníquese al Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental. Este plan de seuro dental está respaldado por Kaiser Permanente Insurance Company, una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y es administrado por Delta Dental of California. 17

20 Planes de la HMO de DeltaCare Los planes de la HMO de DeltaCare no están destinados a satisfacer los beneficios dentales para niños de la ACA. Válido durante el periodo de viencia del El plan dental de la HMO de DeltaCare no está disponible para los empleados inscritos en un plan médico de la PPO y que vivan fuera de California. Exclusiones de beneficios para los planes dentales de la HMO de DeltaCare Exclusiones Cualquier procedimiento que, desde el punto de vista profesional del dentista contratado: no permita pronosticar un resultado satisfactorio y una lara duración debido al estado del diente o los dientes, o de las estructuras cercanas, o no sia las normas de la odontoloía eneralmente aceptadas. Los servicios que solo tienen fines estéticos, a excepción del procedimiento D9972 (blanqueamiento externo, por arco), o servicios para afecciones que hayan resultado de alún defecto hereditario o del desarrollo, como paladar hendido, malformaciones de la mandíbula superior o inferior, la falta de dientes por razones conénitas y dientes descoloridos o con falta de esmalte, a excepción del tratamiento de niños recién nacidos con defectos conénitos o anomalías de nacimiento. Coronas de porcelana, porcelana fundida con metal, coronas de metal fundido o de resina con metal, y dentaduras postizas parciales fijas (puentes) para niños menores de 16 años. Aparatos perdidos o robados, incluidas, entre otras, las dentaduras postizas parciales o completas, los mantenedores de espacio, las coronas y las dentaduras postizas parciales fijas (puentes). Procedimientos, aparatos o restauraciones si el fin es cambiar la dimensión vertical o dianosticar o tratar afecciones anormales de la articulación temporomadibular (TMJ). Metal precioso para aparatos removibles, bases blandas metálicas o permanentes para dentaduras postizas completas, dientes de dentaduras postizas de porcelana, pilares de precisión para dentaduras postizas parciales o fijas removibles (revestimientos, implantes y aparatos relacionados con estos), y la personalización y caracterización de dentaduras postizas completas y parciales. Aparatos y accesorios dentales sostenidos por implantes; colocación, mantenimiento o extracción de implantes; y todos aquellos servicios relacionados con los implantes dentales. Consultas para beneficios no cubiertos. Servicios dentales proporcionados por cualquier centro odontolóico que no sea el del dentista contratado asinado, por un especialista en odontoloía previamente autorizado o por un especialista en ortodoncia contratado, a excepción de los servicios de emerencia seún lo que se describe en el contrato o la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverae). Todas las tarifas relacionadas con la admisión, el uso o las estadías en un hospital, un centro de ciruía para pacientes ambulatorios, un centro de atención prolonada u otro centro de atención similar. Medicamentos recetados. Gastos dentales en los que se incurra en relación con cualquier procedimiento de ortodoncia o dental que se inicie antes de que la persona inscrita reúna los requisitos del prorama DeltaCare USA. Por ejemplo: preparación de dientes para coronas, tratamientos de conducto radicular en proreso, dentaduras postizas parciales o completas para las que se realizó una impresión y servicios de ortodoncia, a menos que reúnan los requisitos para la cláusula de tratamientos de ortodoncia en proreso. Aparatos de ortodoncia perdidos, robados o dañados. Cambios en tratamientos de ortodoncia necesarios debido a un accidente de cualquier tipo. Aparatos o terapias miofuncionales y parafuncionales. Aparatos de cerámica o resina compuesta, adaptación linual de bandas de ortodoncia y otras alternativas especializadas o estéticas en luar de aparatos de ortodoncia estándar, fijos y removibles. Tratamientos o aparatos que son proporcionados por un dentista que se especializa en servicios de prostodoncia. Para obtener más información sobre los beneficios o para obtener el directorio de dentistas de Delta, llame a Delta Dental al o consulte deltadentalins.com. 18