Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante?

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1 Esto es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede conseguir las condiciones completas en la póliza o el documento del plan en o llamando al Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante? Cuál es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Existe un límite anual total sobre lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? $2,000 por persona/$4,000 por grupo familiar Nivel I y Nivel II dentro y fuera de la red de Los copagos y los servicios preventivos del no se aplican al deducible. Sí, $150 de deducible por persona para medicamentos con receta. Sí. $6,350 por persona/$12,700 por familia para el nivel I y el nivel II de y fuera de Primas, cargos por saldos de facturación, cargos que superen las tarifas UCR (habituales, acostumbradas y razonables); atención médica que este plan no cubre y cualquier multa por incumplimiento. No. Sí, para proveedores de Nivel II. Consulte la página 2 para obtener una explicación de los proveedores de Nivel I y Nivel II. Visite o llame al para obtener una lista de los médicos participantes. Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible, antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos que usted utiliza. Consulte la póliza o el documento del plan para ver cuándo vuelve a empezar el deducible (normalmente, pero no siempre, el 1 ero de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para conocer cuánto paga por los servicios cubiertos después de alcanzar el deducible. Usted debe pagar todos los costos por estos servicios hasta el monto del deducible específico antes de que este plan empiece a pagar por los servicios. El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que pagaría por su parte del costo de los servicios cubiertos durante el período de cobertura (generalmente un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Si bien usted paga estos costos, no se tendrán en cuenta para el límite de gastos de bolsillo. El cuadro que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura del plan para servicios específicos, como los límites al número de visitas médicas. Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará algunos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar 1

2 Necesito un referido para ver un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? No. No necesita un referido para consultar a un especialista. Sí. cómo le paga este plan a sus distintos proveedores. Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 5. Consulte el documento de su plan para obtener información adicional acerca de los servicios excluidos. Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que se pagan por los servicios del cuidado de la salud cubiertos, normalmente cuando recibe el servicio. El coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculado como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido por el plan para una noche de hospitalización es de $1,000, su pago de coseguro del 20% sería de $200. Esto puede cambiar si no ha alcanzado su deducible. El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una noche de hospitalización y el monto permitido es de $1,000, es posible que usted deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como facturación del saldo.) Este plan tal vez le recomiende usar proveedores de sistemas médicos independientes para servicios de Nivel II cobrándole montos menores para los deducibles, copagos y coseguro. Los es de Nivel I incluyen, entre otros: Hospitales (tratamiento ambulatorio y de hospitalización); centros de atención de hospitalización (tales como los centros de rehabilitación, centros de enfermería especializada y hospicios); centros de hospitalización y atención ambulatoria para trastornos mentales, dependencia de químicos, abuso de drogas y sustancias; centros de cirugía ambulatoria y clínicas de diálisis Los es de Nivel II son médicos y todos los demás proveedores de servicio no definidos como un de Nivel I. Evento médico común Si visita la clínica o el consultorio de un servicios de salud Los servicios que podría necesitar Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Nivel I N/A de Nivel I copago de $35/visita al consultorio fuera de de Nivel II coseguro del 40% Limitaciones y excepciones Los médicos de familia/medicina general, internistas, pediatras, obstetras/ginecólogos se consideran como proveedores de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés). El copago de un PCP se aplica a las visitas 2

3 Evento médico común Si tiene que hacerse un examen Los servicios que podría necesitar Consulta con un especialista Visita al consultorio de otro médico Servicios preventivos/evalu aciones/ vacunas Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Nivel I N/A de Nivel I copago de $50/visita al consultorio fuera de de Nivel II coseguro del 40% N/A coseguro del 20% coseguro del 40% Coseguro de 0%; exento de deducible Coseguro de 0%; exento de deducible coseguro del 40% Limitaciones y excepciones a consultas de por trastornos mentales, conductuales y desórdenes debidos al uso de sustancias, terapia ambulatoria, terapia de grupo y pruebas psicológicas. Se aplica un deducible de $0 y un coseguro del 0% al servicio de de esterilización femenina y todos los métodos anticonceptivos femeninos de aprobados por la FDA. El deducible y el coseguro aplicables se aplican a cirugías en consultorio y prueba de alergias/sueros/inyecciones. Se aplican $100 de copago por visita para las Clínicas de Servicios Limitados de. Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). Servicios quiroprácticos limitados a 35 visitas combinadas por año calendario. Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). Consulte el documento de su plan para obtener más información sobre beneficios y limitaciones. Cargos de nivel I basados en Límites permisibles de reclamo. Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). Se aplica un copago de $100 de coseguro a resonancias magnéticas, tomografías computadas y tomografías por emisión de positrones facturadas por One Call Care Medical. Cargos de nivel I basados en 3

4 Evento médico común Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Más información acerca de la cobertura de medicamentos con receta está disponible en Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Los servicios que podría necesitar Imágenes (CT/PET, MRI) Medicamentos genéricos Medicamentos de marcas preferidas Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especiales Arancel del centro (clínica) Tarifa del médico/cirujano Servicios de la sala de emergencias Nivel I de Nivel I fuera de de Nivel II Deducible para medicamentos con receta y luego: $10 copagos (30 días)/$20 (90 días) minoristas $20 copagos (90 días) por orden enviada por correo Deducible para medicamentos con receta y luego: $35 copagos (30 días)/$70 (90 días) minoristas $70 copagos (90 días) por orden enviada por correo Deducible para medicamentos con receta y luego: $60 copagos (30 días)/$120 (90 días) minoristas $120 copagos (90 días) por orden enviada por correo Se aplica el deducible para medicamentos por receta y luego copagos por venta minorista coseguro del 20% N/A N/A N/A coseguro del 20% coseguro del 40% coseguro del 20% coseguro del 20% coseguro del 20% Limitaciones y excepciones Límites permisibles de reclamo. Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). Cubre un suministro de días para venta minorista/de 90 días para servicio por correo/30 días para especialidad. Consulte el documento de su plan para obtener información sobre los medicamentos que requieren autorización previa y aquellos que están excluidos. Se requiere notificar a UR o se aplica una multa por incumplimiento de $500 Cargos de nivel I basados en Límites permisibles de reclamo. Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). Se requiere notificar a UR si se hospitaliza o se aplica una multa por incumplimiento de $500. Cargos de nivel I basados en Límites permisibles de reclamo. Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). 4

5 Evento médico común Si lo admiten al hospital Si tiene necesidades relacionadas con la salud mental, la salud conductual o el abuso de sustancias Si está embarazada Los servicios que podría necesitar Traslado médico de emergencia Cuidado urgente Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano Servicios ambulatorios y de hospitalización de salud mental y de la conducta Servicios ambulatorios y de hospitalización para pacientes con trastornos por el uso de sustancias Cuidados prenatales y posparto Nivel I de Nivel I fuera de de Nivel II coseguro del 20% coseguro del 20% coseguro del 20% N/A copago de $100/visita al consultorio coseguro del 40% coseguro del 20% N/A N/A N/A coseguro del 20% coseguro del 40% N/A coseguro del 20% coseguro del 40% Limitaciones y excepciones Cargos de nivel I basados en Límites permisibles de reclamo. Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). Se requiere notificar a UR si se hospitaliza o se aplica una multa por incumplimiento de $500. Cargos de nivel I basados en Límites permisibles de reclamo. Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). Consulte Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico para el beneficio de visita al consultorio. Se requiere notificación UR por hospitalizaciones y tratamientos ambulatorios o se aplica una multa por incumplimiento de $500. Cargos de nivel I basados en Límites permisibles de reclamo. Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). Póngase en contacto con UR para coordinar la atención prenatal. Cargos de nivel I basados en Límites permisibles de reclamo. Se requiere notificar 5

6 Evento médico común Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Parto y todos los servicios de internación Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Atención de enfermería calificada Equipo médico duradero Cuidado de hospicio Examen de la vista Nivel I de Nivel I fuera de de Nivel II N/A Coseguro de 0%; exento de deducible coseguro del 40% Anteojos No cubiertos No cubiertos Consulta dental No cubiertos No cubiertos Limitaciones y excepciones a UR si es admitido o se aplica una multa por incumplimiento de $500. Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). Los servicios por año calendario se limitan a 100 visitas para el cuidado de la salud en el hogar, 35 visitas para terapia física, ocupacional o del habla, masajes, y rehabilitación cardíaca y 60 días combinados para instalaciones de enfermería/rehabilitación calificada. Pueden no estar cubiertos los tratamientos de retrasos en el desarrollo. Consulte el documento de su plan para obtener información adicional acerca de los servicios excluidos. Póngase en contacto con UR para coordinar la atención para el cuidado de la salud en el hogar, DME para más de $500 y el hospicio ambulatorio. Se requiere notificar a UR si se hospitaliza o se aplica una multa por incumplimiento de $500. Cargos de nivel I basados en Límites permisibles de reclamo. Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). Evaluación de visión de rutina cubierta hasta los 19 años de edad. Los cargos fuera de están sujetos a los cargos habituales, razonables y normales (UCR). 6

7 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte su póliza o el documento del plan para conocer otros servicios excluidos.) Acupuntura Cirugía bariátrica La atención afuera de EE. UU. cuando viaja es específicamente para atención médica Cargos no necesarios por motivos médicos Cirugía estética Atención dental Audífonos Tratamiento de infertilidad Atención a largo plazo Servicio de enfermería privada Podología de rutina Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Atención quiropráctica Servicios médicos incurridos mientras viaja fuera de los EE. UU., solo si se trata de una emergencia médica, y sujeto a la determinación de necesidad médica y a la aprobación del procedimiento por parte de AMA Atención de la vista de rutina (evaluaciones hasta los 19 años de edad) Su derecho para continuar con la cobertura: Si pierde cobertura bajo el plan, entonces, según las circunstancias, las leyes estatales y federales pueden brindar protecciones que le permitan mantener la cobertura de salud. Dichos derechos pueden tener una duración limitada y requieren que pague una prima, que puede ser sustancialmente superior a la prima que pagaba mientras estaba cubierto por el plan. Pueden aplicar otras limitaciones sobre sus derechos a continuar la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, comuníquese con el plan al Asimismo, puede contactarse con el departamento de seguros de su estado, la Administración de Pensiones y Beneficios Sociales del Departamento de Trabajo de EE. UU., al o en o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. al , extensión o en Su derecho a presentar una queja o una apelación: 7

8 Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura para las reclamaciones de su plan, puede apelarla decisión o presentar una queja. Para preguntas acerca de sus derechos, de esta notificación o para obtener asistencia, llame al: o a la Administración de Pensiones y Beneficios Sociales del Departamento de Trabajo de EE. UU., al EBSA (3272) o visite Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser cobertura esencial mínima. Este plan o esta póliza ofrece cobertura esencial mínima. Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de beneficios de valor mínimo para los planes de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee. Servicios de acceso a idiomas: Español: Para obtener asistencia en Español, llame al Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica modelo, vea la página siguiente. 8

9 Ejemplos de cobertura Cobertura para: Empleado y Dependientes Tipo de plan: Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan puede cubrir la atención médica en situaciones dadas. Utilice estos ejemplos para ver, en general, el grado de protección financiera que puede obtener un paciente modelo si está cubierto conforme a diferentes planes. Esto no es un estimador de costos. No utilice estos ejemplos para estimar los costos reales conforme a este plan. La atención real que reciba será diferente de estos ejemplos y el costo de esa atención también será diferente. Para obtener información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Tener un bebé (parto normal) Monto adeudado a proveedores: $7,540 El plan paga $4,280 El paciente paga $3,260 Ejemplos de los costos de la atención: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $2,050 Copagos $0 Coseguro $1,060 Límites o exclusiones $150 Total $3,260 Control de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección bien controlada) Monto adeudado a proveedores: $5,400 El plan paga $3,080 El paciente paga $2,320 Ejemplos de los costos de la atención: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $1,510 Copagos $730 Coseguro $0 Límites o exclusiones $80 Total $2,320 9

10 Ejemplos de cobertura Cobertura para: Empleado y Dependientes Tipo de plan: Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen primas. Los costos de la atención modelo se basan en promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. y no son específicos de un área geográfica o de un plan de salud. La afección del paciente no era una afección excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto conforme a este plan. Los desembolsos se basan únicamente en el tratamiento de la afección del ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos hubiesen sido superiores. Qué muestra el ejemplo? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a entender cómo pueden acumularse los deducibles, copagos y coseguro. Asimismo, le ayuda a entender qué gastos pueden quedar para que usted pague porque el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura prevé mis necesidades de atención? No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. La atención que recibiría para esta afección puede variar según las recomendaciones de su médico, su edad, la gravedad de la afección y muchos otros factores. Puede el ejemplo de cobertura predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. No puede utilizar los ejemplos para estimar costos para una afección real. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos variarán según la atención que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso que permita su plan de salud. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios y la cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado El paciente paga de cada ejemplo. Cuando menor sea esa cifra, mayor será la cobertura provista por el plan. Existen otros costos que debería considerar al comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Generalmente, cuanto menor sea la prima, mayores serán los desembolsos que usted realizará, como copagos, deducibles y coseguro. También debería considerar los aportes a cuentas tales como cuentas de ahorro de salud (HSA, por sus siglas en inglés), cuentas de gastos flexibles (FSA) o cuentas de reembolso de gastos médicos (HRA) que le ayudan a pagar los desembolsos. 10