Puede consultar al especialista que desee sin la autorización del plan.

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1 ROMAN CATHOLIC DIOCESE OF BOISE Medical Plan Período de cobertura: 07/01/ /30/2017 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que cuesta Cobertura para: Individuos y familias elegibles Tipo de plan: PPO Éste es sólo un resumen. Si desea más detalles acerca de su cobertura y costos, puede obtener los términos completos de esta política o documento del plan en o llamando al 1 (866) Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante: Cuál es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Existe un límite de desembolso directo sobre mis gastos? Qué no está incluido en el límite de desembolso directo? Este plan utiliza una red de proveedores? Necesito una derivación para consultar a un especialista? Preferido & Participante: $500 afiliado / $1.000 familia por año calendario. No Participante: $500 afiliado / $1.000 familia por año calendario. No aplica para cierta atención médica preventiva, o salud mental y abuso de substancias ambulatorios. Ni los copagos ni las cantidades en exceso del monto autorizado cuentan para el deducible. No. Sí. Preferido & Participante: $1.250 afiliado / $2.500 familia por año calendario. No Participante: $1.250 afiliado / $2.500 familia por año calendario. Primas, copagos, deducibles, cargos del saldo facturados y atención médica que el plan no cubra. Sí. Vea o llame al 1 (866) para obtener listas de proveedores preferidos o s. No. No necesita una derivación para consultar a un especialista. Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que este plan empiece a pagar por los servicios cubiertos que usted utiliza. Consulte la política o el documento del plan para ver cuándo empieza un nuevo deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Vea la tabla que inicia en la página 3 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el deducible. Hay servicios específicos para los cuales no es necesario que pague un deducible, pero consulte la tabla que inicia en la página 3 para conocer otros costos de los servicios que cubre este plan. El límite de desembolso directo es lo máximo que podría pagar durante un período de cobertura (generalmente un año) para su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planificar los gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, los mismos no cuentan para el límite de desembolso directo. Si usted utiliza un médico de la red o un proveedor de atención médica, este plan pagará todos o algunos de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red puede usar un proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan el término de la red, preferido o para proveedores que están dentro de su red. Consulte la tabla que inicia en la página 3 para conocer cómo este plan le paga a los diferentes tipos de proveedores. Puede consultar al especialista que desee sin la autorización del plan. Preguntas: Llame al 1 (866) o visítenos en 1 de 10 Si no tiene claro alguno de los términos en negritas que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en o llamar al 1 (866) para solicitar una copia.

2 Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante: Hay servicios que este plan no cubra? Sí. Algunos de los servicios que este plan no cubre aparecen en la página 8. Consulte la política o el documento del plan si desea más información sobre los servicios excluidos. 2 de 10

3 Evento médico común Si visita el consultorio o la clínica de un proveedor de atención médica Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente cuando recibe el servicio. Coaseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculados como un porcentaje del monto autorizado para el servicio. Por ejemplo, si el monto autorizado del plan para una hospitalización de un día para otro es $1.000, su pago de coaseguro del 20% sería $200. Esto puede cambiar si usted no ha cubierto todo el deducible. El monto que el plan paga por servicios cubiertos se basa en el monto autorizado. Si un proveedor que no pertenece a la red cobra más que el monto autorizado, es probable que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital que no pertenece a la red cobra $1.500 por una hospitalización de un día para otro y el monto autorizado es de $1.000, es probable que usted tenga que pagar la diferencia de $500. (A esto se le llama facturación del saldo). Este plan puede motivarle para que use proveedores preferidos y s cobrándole a usted montos de deducibles, coaseguros y copagos más bajos. Servicios que podría necesitar Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Consultas a especialistas Visita al consultorio de otro profesional médico preferido copago/visita, servicios expandidos de oficina 0% de coaseguro copago/visita, servicios expandidos de oficina 0% de coaseguro copago/visita para atención complementariaatención quiropráctica Su costo si utiliza un no 30% de coaseguro para atención complementariaatención quiropráctica 30% de coaseguro para atención complementariaatención quiropráctica Limitaciones preferidas y excepciones El copago (uno por proveedor por día) aplica únicamente para cada visita al consultorio de un proveedor preferido, exento de deducible. Los servicios expandidos en el consultorio (médicos, quirúrgicos, laboratorio y radiología basados en el consultorio e inyecciones terapéuticas), deducible exento para proveedores preferidos. El resto de los servicios están cubiertos al coaseguro especificado, después del deducible. El copago (uno por proveedor por día) aplica a cada visita al consultorio preferida, deducible exento. Cobertura limitada a 60 visitas de atención complementaria/año. 3 de 10

4 Evento médico común Si se realiza una prueba Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados disponible en Si tiene una cirugía como paciente ambulatorio Servicios que podría necesitar Atención preventiva/pruebas de detección/vacunas Prueba de diagnóstico (rayos X, análisis de sangre) Diagnóstico por imágenes (Tomografías computarizadas (TC)/Tomografía por emisión de positrones (TEP), imágenes por resonancia magnética (IRM)) Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos de especialidad Cargo del centro (p. ej., centro quirúrgico ambulatorio) preferido copago/visita, servicios expandidos 0% de coaseguro Su costo si utiliza un no copago de $10 / recetas al por menor copago de $20 / recetas de pedido por correo copago de $30 / recetas al por menor copago de $60 / recetas de pedido por correo copago de $60 / recetas al por menor $120 / recetas de pedido por correo Vea los medicamentos genéricos, de marca preferidos y no preferidos arriba. Limitaciones preferidas y excepciones El copago aplica a cada visita al consultorio solamente para proveedor preferido, deducible exento. ninguna La cobertura está limitada a un suministro de 30 días en compras al por menor, 90 días para pedidos por correo. Usted es responsable por la diferencia en el costo entre un medicamento de marca surtido y el medicamento genérico equivalente, además del copago y/o coaseguro. Los anticonceptivos no son un beneficio cubierto bajo este plan. ninguna 4 de 10

5 Evento médico común Si necesita atención médica inmediata Si tiene una hospitalización Si necesita servicios de salud mental, salud conductual o por abuso de sustancias Si está embarazada Servicios que podría necesitar Cargos del médico/cirujano Servicios de sala de emergencia Transporte médico de emergencia Atención médica de urgencia Cargo del centro (p. ej., habitación de hospital) Cargos del médico/cirujano Servicios de salud mental/conductual para pacientes ambulatorios Servicios de salud mental/conductual para pacientes hospitalizados Servicios para trastornos por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Servicios para trastornos por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados Atención prenatal y de postparto Parto y todos los servicios como paciente hospitalizado preferido Su costo si utiliza un no Limitaciones preferidas y excepciones ninguna 10% de coaseguro 10% de coaseguro 10% de coaseguro ninguna 10% de coaseguro 10% de coaseguro 10% de coaseguro ninguna Cubierta igual que Si visita el consultorio o clínica de un proveedor de atención médica o Si se realiza una prueba Eventos médicos comunes. ninguna ninguna ninguna Sin cargo Sin cargo ninguna No están cubiertos los servicios de maternidad para hijas. 5 de 10

6 Evento médico común Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades especiales de salud Si su hijo(a) necesita servicios dentales o de la vista Servicios que podría necesitar preferido Su costo si utiliza un no Limitaciones preferidas y excepciones Atención médica en el La cobertura está limitada a 100 visitas / hogar año. El copago (uno por proveedor por día) aplica a cada visita al consultorio copago/visitas preferido solamente, deducible exento. Servicios de ambulatorias, otros La cobertura está limitada a 50 días rehabilitación servicios 10% de como paciente hospitalizado/año. coaseguro La cobertura está limitada a 60 visitas como paciente ambulatorio/año. El copago (uno por proveedor por día) aplica a cada visita al consultorio Servicios de habilitación copago/visitas ambulatorias, otros servicios 10% de coaseguro preferido solamente, deducible exento. La cobertura para terapia del desarrollo neurológico está limitada a 28 visitas ambulatorias/año. La cobertura para terapia del desarrollo neurológico está limitada a servicios para afiliados hasta los 6 años de edad. Atención de enfermería La cobertura está limitada a 50 días especializada como paciente hospitalizado / año. Equipo médico duradero ninguna Servicio en un centro de La cobertura está limitada a 5 días de cuidados paliativos atención de relevo en la vida. Examen de la vista Sin cargo Sin cargo Sin cargo La cobertura está limitada a 1 examen de rutina/año para niños y adultos. Sin cargo Sin cargo Sin cargo La cobertura está limitada a $200 para Anteojos materiales/año para afiliados de 19 años y más. Sin límite para afiliados hasta los 18 años de edad. Controles dentales No cubiertos No cubiertos No cubiertos ninguna 6 de 10

7 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que el plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte la política o el documento del plan para conocer otros servicios excluidos). Cirugía bariátrica Cirugía cosmética, excepto anormalidades congénitas Cuidado dental (adulto) Audífonos Acupuntura Tratamiento de la infertilidad Atención de largo plazo Enfermería privada Anticonceptivos Programas de pérdida de peso excepto por asesoría nutricional Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte la política o el documento del plan para conocer otros servicios cubiertos y sus costos para estos servicios). Atención quiropráctica Atención de la vista (adulto) Cuidado de rutina de los pies Atención médica que no es de emergencia cuando viaja fuera de EE.UU. Materiales de visión 7 de 10

8 Sus derechos para continuar con la cobertura: Si pierde la cobertura bajo el plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permiten mantener la cobertura de salud. Tales derechos pueden estar limitados en duración y requerirán que usted pague una prima, la cual puede ser significativamente mayor que la prima que paga cuando está cubierto por el plan. Sus derechos a continuar la cobertura también pueden tener otras limitaciones. Si desea más información sobre sus derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con el plan llamando al 1 (866) También puede comunicarse con su departamento de seguros estatal, el Departamento de Trabajo de EE.UU., la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados llamando al 1 (866) o o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. llamando al 1 (877) x61565 o Sus derechos de reclamos y apelaciones: Si tiene una queja o no está satisfecho con una denegación de cobertura de reclamaciones según el plan, puede apelar o presentar un reclamo. Si tiene dudas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda, puede comunicarse con el plan llamando al 1 (866) o visite También puede comunicarse con su departmento de seguros del estado llamando al 1 (800) o o al Departamento de Trabajo de EE.UU., la Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados llamando al 1 (866) o Provee esta Cobertura una Cobertura Mínima Esencial? La Ley de Atención de Salud Asequible requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención de salud que califique como cobertura mínima esencial. Este plan o póliza sí provee cobertura mínima esencial. Satisface esta Cobertura el Mínimo Standard de Valor? Para que ciertos tipos de cobertura de salud (por ejemplo, seguro comprado individualmente o cobertura basada en un trabajo) califiquen como cobertura mínima esencial, el plan debe, en promedio, por lo menos pagar 60 por ciento de los montos permitidos para los servicios cubiertos. Esto es llamado el mínimo standard de valor. Esta cobertura de salud sí satisface el mínimo standard de valor por los beneficios que provee. Acceso a servicios de lenguajes: SPANISH (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1 (866) Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, vea la siguiente página. 8 de 10

9 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo este plan podría cubrir la atención médica en dadas situaciones. Use estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera podría recibir un paciente de ejemplo si está cubierto por diferentes planes. Este no es un estimador de costos. No utilice estos ejemplos para calcular sus costos reales bajo este plan. La atención que reciba será diferente a la de estos ejemplos, y el costo de esa atención también será diferente. Vea la siguiente página si desea más información sobre estos ejemplos. Tener un bebé (parto normal) Monto adeudado a los proveedores: $7.540 El plan paga $6.190 El paciente paga $1.350 Ejemplo de costos de atención médica: Cargos del hospital (madre) $2.700 Atención obstétrica de rutina $2.100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos recetados $300 Radiología $300 Vacunas, otros servicios preventivos $30 Total $7.540 El paciente paga: Deducibles $500 Copagos $20 Coaseguro $680 Límites o exclusiones $150 Total $1.350 Manejo de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una condición bien controlada) Monto adeudado a los proveedores: $5.400 El plan paga $3.550 El paciente paga $1.850 Ejemplo de costos de atención médica: Medicamentos recetados $2.900 Insumos y equipos médicos duraderos $1.300 Visitas al consultorio y procedimientos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas, otros servicios preventivos $100 Total $5.400 El paciente paga: Deducibles $420 Copagos $1.390 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $40 Total $ de 10

10 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones detrás de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de atención médica de ejemplo están basados en promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. y no son específicos para un área geográfica o plan específicos. La condición del paciente no era una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ninguno de los afiliados cubiertos bajo este plan. Los gastos de desembolso directo están basados únicamente en el tratamiento de la condición expuesta en el ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores que no pertenecen a la red, los costos hubieran sido más altos. Qué demuestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo los deducibles, copagos y coaseguro pueden irse acumulando. También ayuda a ver cuáles gastos quedarían para que usted pague debido a que el servicio o el tratamiento no están cubiertos o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de atención médica? No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. La atención que usted recibiría para esta condición podría variar dependiendo de lo que diga su médico, su edad, la gravedad de su condición y muchos otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. No puede usar los ejemplos para estimar costos para una condición real. Son solo para propósitos de comparación. Sus propios costos serán diferentes dependiendo de la atención que reciba, los precios que sus proveedores cobran, y el reembolso que su plan de salud permite. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando vea el Resumen de Beneficios y Cobertura para otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, marque la casilla Patient Pays (El paciente paga) en cada ejemplo. Mientras más bajo es ese número, mayor es la cobertura del plan. Hay otros costos que deba tomar en cuenta cuando comparo planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. Por lo general, mientras más baja es su prima, mayores serán sus costos de desembolso directo tales como copagos, deducibles y coaseguro. También debe considerar las contribuciones a las cuentas como las cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), los arreglos de gastos flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) o las cuentas de reembolso de salud (HRA, por sus siglas en inglés) que le ayudan a pagar los gastos de desembolso directo. Preguntas: Llame al 1 (866) o visítenos en 10 de 10 Si no tiene claro alguno de los términos en negritas que se usan en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en o llamar al 1 (866) para solicitar una copia.