CO-Options SiMPLEsilver, a Multi-State Plan: Duración de la póliza: 01/01/ /31/2015

Transcripción

1 Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al Preguntas importantes Cuánto es el deducible total? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite de gastos de bolsillo para mi costo total? Qué servicios no están incluidos en el total de límites de gastos de bolsillo? Hay algún límite anual que el plan paga? Respuestas Por qué es importante? $ 0 Vea la tabla en la página 2 para ver el costo de los servicios que el plan cubre. No. Sí. Para los proveedores en la red $6,000 por persona/ $12,000 familia Para los proveedores fuera de la red $12,000 por persona/ $24,000 por familia Las primas, el balance de los costos por usar proveedores fuera de la red, servicios de atención médica o suministros que no están cubiertos por el plan. No. Usted no tiene que pagar el deducible para servicios específicos, pero vea la tabla que empieza en la página 2 para ver los costos de otros servicios que el plan cubre. El límite de gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios que cubrimos durante el período de cobertura. Este límite le permite planear sus gastos médicos. A pesar de que usted paga estos gastos no incluidos estos no cuentan para el límite de gastos de su bolsillo. La tabla en la página 2 describe los límites de cobertura específica que el plan pagara por los servicios proveídos tales como visitas médicas. Tiene este plan una red de proveedores? Sí. Vea aquí la lista de proveedores preferidos for a list of network Si usted tiene proveedores en la red, el plan pagará algunos o todos los servicios cubiertos por el plan. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como preferido o participante para proveedores que están en la red aprobada. Consulte la tabla en la página 2 para ver como el plan paga a los diferentes tipos OMB Control Numbers , , and Released on 02/ of 10

2 Necesito tener una referencia aprobada para ver a un especialista? Hay algún servicio(s) que este plan no cubra? providers or call No. Usted no necesita tener una referencia aprobada para ver a un especialista. Si. de proveedores médicos. Usted puede ver al especialista que usted elija sin la autorización de este plan. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Para ver cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o póliza. Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede animarlo a que use proveedores en la red cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Si usted visita a un proveedor medico en su consultorio o clínica. Servicios que podría necesitar proveedores proveedores no Limitaciones y excepciones Consulta con su médico principal para Proveedores que no están la red, no $35 copago/visita 100% coseguro tratar una condición o herida están cubiertos. Consulta con un especialista $55 copago/visita 50% coseguro ninguna Consulta con otro proveedor de salud $35 copago/visita 100% coseguro Proveedores que no están en la red, no están cubiertos. 2 of 10

3 Eventos médicos comunes Si tiene que hacerse un examen medico Si necesita un medicamento para tratar una condición o herida Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite g/providers/rx-forproviders/ Servicios que podría necesitar proveedores proveedores no Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas $0 100% coseguro Limitaciones y excepciones Servicios fuera de la red no están cubiertos. Algunos servicios preventivos requieren reducción de costos-compartidos. Ciertos servicios preventivos como vacunas, mamogramas, y exámenes para identificar el cáncer cervical son cubiertas sin reducción de costoscompartidos. Para una lista completa de servicios preventivos que son cubiertos sin reducción de costos compartidos, llame al Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) $50 copago/visita 50% coseguro ninguna Imágenes (CT/PET scan, MRI) $500 copago/visita 50% coseguro ninguna Excepción de fuera de la Red: Hasta Medicamentos genéricos $15 copago 100% coseguro 30 días de suministro de emergencia será cubierto con autorización previa. Excepción de fuera de la Red: Hasta Medicamentos de marca preferidas $70 copago 100% coseguro 30 días de suministro de emergencia será cubierto con autorización previa. Excepción de fuera de la Red: Hasta Medicamentos de marca no preferidas $140 copago 100% coseguro 30 días de suministro de emergencia será cubierto con autorización previa. Medicamentos especiales 50% coseguro 100% coseguro Excepción de fuera de la Red: Hasta 30 días de suministro de emergencia será cubierto con autorización previa. 3 of 10

4 Eventos médicos comunes Si le hacen una cirugía ambulatoria Servicios que podría necesitar Pago por servicio (e.g., centro de servicios cirúrgicos ambulatorios) proveedores ASC $3,500 copago Hospital $4,500 copago proveedores no 50% coseguro Limitaciones y excepciones Este plan limita cobertura de servicios de terminación de embarazo solamente en circunstancias donde los fondos son permitidos por la ley federal. Si necesita atención medica inmediata Si lo admiten al hospital Tarifa del médico/cirujano $0 50% coseguro ninguna Servicios de la sala de emergencias $500 copago $500 copay ninguna Traslado médico de emergencia $250 copago 50% coseguro Servicio de urgencias $75 copago 50% coseguro Pago por servicio (ejemplo: cuarto de hospital) $5,000 copago 50% coseguro Tarifa del médico/cirujano $0 50% coseguro ninguna ninguna ninguna ninguna 4 of 10

5 Eventos médicos comunes Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Servicios que podría necesitar Mental/Behavioral health outpatient services proveedores $35 copago/ visita de oficina y $5,000 copago tratamiento ambulatorio de hospital proveedores no Limitaciones y excepciones 50% coseguro ninguna Mental/Behavioral health inpatient services $5,000 copago 50% coseguro Pre-autorización requerida. Substance use disorder outpatient services $35 copago/ visita de oficina y $5,000 copago tratamiento ambulatorio de hospital 50% coseguro ninguna Substance use disorder inpatient services $5,000 copago 50% coseguro Pre-autorización requerida. Prenatal and postnatal care $0 100% coseguro Servicios que no en la red, no están cubiertos. Delivery and all inpatient services $5,000 copay 50% coseguro none 5 of 10

6 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Servicios que podría necesitar proveedores proveedores no Limitaciones y excepciones Cuidado de la salud en el hogar $0 50% coseguro Pre-autorización requerida. Servicios de rehabilitación Ambulatorio $35 copago Hospitalización $5,000 copago 50% coseguro Servicios de recuperación de las habilidades Ambulatorio $35 copago Hospitalización $5,000 copago 50% coseguro Cuidado de enfermería especializado $5,000 copago 50% coseguro Servicios ambulatorios son limitados a 30 visitas por año. Pre-autorización requerida. Servicios ambulatorios son limitados a 30 visitas por año. Pre-autorización requerida. Limitado a 60 días por año. Preautorización requerida. Equipo que no en la red, no están cubiertos. Equipo médico duradero Tier I $70 copago Tier II $250 copago 100% coseguro Home $0 Cuidado de hospicio Hospitalización 50% coseguro $5,000 copago Examen de la vista $0 100% coseguro Limitado a una visita por año Anteojos $0 100% coseguro Limitado a un par año Consulta dental 100% coseguro 100% coseguro No está cubierto. Descanso limitado a 30 días. Requiere autorización previa. 6 of 10

7 Excluded Services & Other Covered Services: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para ver todos los servicios excluidos.) Atención Dental (Adultos solamente) Atención no de emergencia cuando viaja fuera de los EEUU Tratamiento de la infertilidad Enfermería Privada Atención de cuidados a largo plazo Cuidado rutinario de la vista (Adulto solamente) Programas de pérdida de peso Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Acupuntura Cirugía estética, un intento de un plazo de 18 meses de la lesión, a menos de que haiga una necesidad médica. Operación Bariátrica Audífonos para los miembros menores de 18 años, de 19 a 25 años si están en la escuela. Manipulación quiropráctica, seis visitas de oficina al año Cuidado de rutina de los pies, solo si está recibiendo tratamiento para la diabetes mellitus Su derecho para continuar con la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permiten mantener la cobertura de seguro de salud, siempre y cuando usted pague su prima. Hay excepciones, sin embargo, por ejemplo, si: Comete fraude La aseguradora deja de ofrecer servicios en el Estado Si se muda del área fuera de cubertura Para obtener más información sobre sus derechos para continuar su cobertura, comuníquese con el Plan al: También puede comunicarse con el departamento de seguros del estado de Oregón. Oregon Insurance Division, Consumer Protection Unit, 350 Winter Street NE, Salem OR PH: or cp.ins@state.or.us. En el internet: 7 of 10

8 Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con: Oregon Insurance Division, Consumer Protection Unit, 350 Winter Street NE, Salem OR PH: or cp.ins@state.or.us. En el internet: Esta cobertura cubre la cobertura mínima esencial? La Ley de Asistencia Asequible (ACA) requiere que la mayoría de las personas que tienen cobertura de salud que califica como cobertura mínima esencial. Este plan ofrece cobertura mínima esencial. Esta cobertura cubre los requerimientos mínimos del valor estándar? La Ley de Asistencia Asequible (ACA) establece un valor mínimo estándar de los beneficios de un plan de salud. El valor mínimo estándar es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el valor mínimo estándar de los beneficios que proporciona. Acceso a servicios de idiomas: Para obtener asistencia en Español, llame al TTY (Oregon s Relay Services): o 711. Para un idioma que no sea Ingles, por favor llame a Servicio al Cliente a cualquiera de los números de teléfono mencionados arriba. Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos médicos, vea el ejemplo de la situación médica, en la siguiente páginas. 8 of 10

9 Ejemplos de Cobertura Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura financiera podría obtener el paciente si están cubiertos bajo planes distintos Este no es un estimador de costo. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la siguiente página. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga $2,410 Usted paga $5,130 Ejemplos de costos de cuidado: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebe) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $4,980 Coseguro $0 Límites o exclusiones $150 Total $5,130 Control de la diabetes 2 (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga $3,390 Usted paga $2,010 Ejemplos de costos de cuidado: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deductibles $0 Copays $1,930 Coinsurance $0 Limits or exclusions $80 Total $2,010 9 of 10

10 Ejemplos de Cobertura Preguntas y respuestas sobre ejemplos mencionados: Cuáles son algunas de las suposiciones detrás de los ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La condición del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan.. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Si. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Si. Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 10 of 10