Cobertura para: Empleado + Dependientes Tipo de plan: PPO

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1 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Periodo de cobertura: 01/01/ /31/2018 EMI Health: A Plus Benefits Value Cobertura para: Empleado + Dependientes Tipo de plan: PPO El Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) es un documento que le ayudará a elegir un plan médico. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo de los servicios médicos cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamada prima) se proporcionará aparte. Esto es solo un resumen. Para más información sobre su cobertura, o para obtener una copia de los términos de cobertura completos, Para una definición de los términos de uso común, como monto permitido, facturación del saldo, coseguro, copago,, proveedor u otros términos delineados consulte el glosario. Puede ver una copia del glosario en o llamar a para solicitar una copia. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante: Por proveedores participantes: $2,000 persona / $6,000 familia por año Por lo general, deberá pagar todos los costos de los proveedores hasta antes de que Cuál es calendario este plan comience a pagar. Si tiene a otros familiares en el plan, cada miembro de la familia debe general? Por proveedores no participantes: cumplir su propio individual hasta que el monto total de los gastos d $4,000 persona / $12,000 familia por pagados por todos los miembros de la familia cumpla con familiar global. año calendario Se cubre algún servicio antes de pagar todo el? Hay algún otro por servicios específicos? No. Cuál es el máximo en gastos directos del bolsillo de este plan? Qué no incluye el desembolso máximo? Sí. La atención preventiva, medicamentos con receta médica, y visitas al consultorio están cubiertos antes de que cumpla con su. Por proveedores participantes: $6,850 persona / $13,700 familia Por proveedores no participantes este plan no tiene un límite de gastos del bolsillo. Las primas, saldo de facturación, la atención de salud este plan no cubre, Beneficios Adicionales, y las sanciones por no haber obtenido la autorización previa para los servicios Este plan cubre algunas partidas y servicios incluso si aún no ha cubierto el monto total del. Sin embargo, es posible que se aplique un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre algunos servicios preventivos sin costos compartidos y antes de que cumpla con su. Vea una lista de servicios preventivos cubiertos en No tiene que pagar un por servicios específicos. El límite a los gastos directos del bolsillo es el máximo que podría pagar en un año por servicios cubiertos. Si tiene a otros familiares en este plan, tienen que cumplir sus propios límites de desembolso directo hasta que se haya cumplido el límite de desembolso directo familiar. Por proveedores no participantes, no hay un límite para la cantidad que le corresponde pagar a usted por los servicios cubiertos, durante la duración de la cobertura de la póliza. Aunque usted pague estos costos, no cuentan para el límite de gastos directos del bolsillo.

2 Pagará un poco menos si Sí. Véa o llame al acude a un proveedor para una lista de dentro de la red medica? proveedores dentro de la red. Necesita un referido para ver a un especialista? No. Este plan no tiene un proveedor dentro de la red. Usted pagará menos si acude a un proveedir dentro de la red del plan. Usted pagará más si acude a un proveedor fuera de la red, y es posible que reciba una factura de un proveedor por la diferencia en el costo del proveedor y lo que su plan paga (facturación del saldo). Tenga en mente que su proveedor dentro de la red podría utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como laboratorios medicos). Consulte con su proveedor antes de obtener servicios. Puede acudir al especialista de su preferencia sin un referido. Todos los costos de copago y coseguro que se indican en esta tabla son después de que se haya completado, si aplica un. Eventos médicos comunes Si acude a la oficina o clínica de un proveedor de salud Si se realiza un examen Servicios que podría necesitar Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Visita al especialista Atención preventiva/examen colectivo/vacuna Prueba diagnóstica (radiografía, análisis de sangre) Estudios de imágenes (tomografía computarizada, estudio PET, resonancia magnética) Lo que usted paga Proveedor en la red (Usted pagará lo mínimo) $30 copago/ visita no sujeto a $35 copago/ visita no sujeto a Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo) 20% coseguro 50% coseguro Limitaciones, excepciones y otra información importante La cobertura se limita a una visita por año para algunos servicios. Usted tiene que pagar por Sin cargo no sujeto a el los servicios que no sean preventivos. Pregúntele a su proveedor si los servicios que usted necesita son preventivos. Luego revise qué pagará su plan. Sin cargo/ visita a la oficina no sujeto a Sin cargo/ visita a la ambulatorio no sujeto a el 20% coseguro/ servicios para pacientes internados ninguno

3 Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o infección. Hay más información disponible acerca de la cobertura de medicamentos con receta en Si se somete a una operación ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si le hospitalizan Servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marcas preferidas Medicamentos de marcas no preferidas Lo que usted paga Proveedor en la red (Usted pagará lo mínimo) $5 copago/ venta al por menor prescripción $10 copago/ pedidos por correo prescripción 25% coseguro venta al por menor prescripción 25% coseguro pedidos por correo prescripción 50% coseguro venta al por menor prescripción 50% coseguro pedidos por correo prescripción Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo) Limitaciones, excepciones y otra información importante Hasta un surtido de 30 días (con receta al por menor) por copago; días de surtido (con receta por correo) por copago Hasta un surtido de 30 días (con receta al por menor) por copago; días de surtido (con receta por correo) por copago Hasta un surtido de 30 días (con receta al por menor) por copago; días de surtido (con receta por correo) por copago Medicamentos especializados N/A Cargo de instalaciones (p. ej., Algunos procedimientos requieren autorización 20% coseguro 50% coseguro centro de cirugía ambulatoria) previa Honorarios del médico/cirujano 20% coseguro $150 copago después 20% coseguro/ visita para los $150 copago después 20% servicios de emergencia no Atención en la sala de coseguro/ visita no sujeto a el sujeto a, todos ninguno emergencias otros servicios 50% coseguro después de Transporte médico de emergencia 20% coseguro 20% coseguro ninguno Atención de urgencia $50 copago/ visita no sujeto a 50% coseguro ninguno Cargo de instalaciones (p. ej., habitación de hospital) 20% coseguro 50% coseguro Requiere autorización previa Honorarios del médico/cirujano 20% coseguro

4 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de salud mental, conductual o toxicomanías Si está embarazada Si necesita ayuda recuperándose o tiene otras necesidades de salud especiales Si su niño necesita servicios odontológicos o de la vista Servicios que podría necesitar Lo que usted paga Limitaciones, excepciones y otra Proveedor en la red (Usted Proveedor fuera de la red información importante pagará lo mínimo) (Usted pagará lo máximo) $30 copago/ visita a la oficina Sevicios ambulatorios no sujeto a Los medicamentos para el abuso de 50% coseguro y 20% coseguro otro servicios sustancias no cubierto ambulatorios Servicios internos 20% coseguro 50% coseguro Requiere autorización previa Visitas al consultorio 20% coseguro 50% coseguro Servicios de parto profesionales 20% coseguro 50% coseguro Servicios de instalaciones de partos profesionales 20% coseguro 50% coseguro Maternidad para niños dependientes que no están cubiertos. El costo compartido no aplica a ciertos servicios preventivos. Dependiendo del tipo de servicios, es posible que aplique un copago o coaseguro. La atención de maternidad incluye pruebas y servicios descritos en otro lugar en el SBC (por ejemplo, ultrasonido). Cuidado de la salud en el hogar 20% coseguro Servicios de rehabilitación 20% coseguro 50% coseguro La cobertura se limita a 20 visitas ambulatorias y 40 días de hospitalización por Año. Servicios de habilitación N/A Cobertura limitada a 30 dias por Año. La entrada debe estar dentro de los 3 dias siguientes a la aprobación de la gestión de Cuidado de enfermería especializada 20% coseguro 50% coseguro Hospitalización. Equipo médico duradero 20% coseguro 50% coseguro Requiere autorización previa Servicios de cuidados paliativos o 20% coseguro enfermos terminales Examen de la vista pediátrico Rutina: Sin cargo no sujeto a Rutina: Limitado a una visita preventiva al Año. No-rutina: $35 copago/ visita no sujeto a No-rutina: Anteojos para niños N/A Chequeo dental pediátrico N/A

5 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte el documento de su plan o póliza para encontrar más información y una lista de otros servicios excluidos.) Acupuntura Servicios de habilitación Enfermeria privada La cirugia Barictrica Audifonos Cuidado rutinario de los pies Atención Quiropráctica Tratamiento de la infertilidad Los programas de pérdida de peso Cirugia Cosmetica Cuidado a largo plazo El cuidado dental Otros servicios cubiertos (podrían aplicarse limitaciones a estos servicios. Esto no es una lista completa. Consulte el documento de su plan.) La atención de rutina Idados no de emergencia cuando viaja fuera de los U.S. Sus derechos a continuar con su cobertura: Hay agencias que pueden ayudarle si desea continuar con su cobertura cuando esta termine. La información de contacto de estas agencias es: el plan al , los U.S. Departamento de Salud y Servicios Humanos al x61565 o o para los planes ERISA: su departamento estatal de seguros, el Departamento de Trabajo de EE.UU., Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al o Podría tener también otras opciones de cobertura, como comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguro Médico. Para más información acerca del Mercado, visite o llame al Sus derechos para presentar quejas o apelaciones: Hay agencias que pueden ayudarle si tiene una queja contra su plan por negarle una reclamación. Esta queja se llama reclamo o apelación. Para más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para este reclamo médico. Sus documentos del plan también incluirán información completa sobre cómo presentar un reclamo, apelación o una queja a su plan por cualquier motivo. Para más información sobre sus derechos, esta notificación o para recibir asistencia, comuníquese con: EMI Health en 852 E. Arrowhead Lane, Murray Utah 84107, por teléfono al o al número gratuito Usted también puede contactar el Departamento de Trabajo Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al EBSA (3272) or Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí. Si no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, tendrá que realizar un pago con su declaración de impuestos, a menos que califique para una exención del requisito de tener cobertura médica ese mes. Este plan cumple con los estándares de valor mínimo? Sí. Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted podría calificar para un crédito fiscal para las primas para ayudarle a pagar un plan a través del Mercado. Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente

6 Acerca de los ejemplos de cobertura: Este no es un estimador de costos. Los tratamientos ilustrados son ejemplos de cómo este plan podría cubrir atención médica. Los costos en sí serán diferentes, en función de la atención que termine recibiendo, los precios que cobren sus proveedores y dentro del plan. Utilice esta información para comparar la porción de los costos que usted tendría que pagar con otros planes médicos distintos. Tenga en mente que estos ejemplos de cobertura se basan solo en la cobertura individual. Peg está embarazada Control de la diabetes tipo 2 de Joe Fractura simple de Mia (nueve meses de atención prenatal en la red y parto en el hospital) (un año de atención en la red de rutina de una enfermedad bien manejada) (visita a la sala de emergencias dentro de la red y visitas de seguimiento) El general del plan $2,000 El general del plan $2,000 El general del plan $2,000 Especialista copago $35 Especialista copago $35 Especialista copago $35 Hospital (instalaciones) coseguro 20% Hospital (instalaciones) coseguro 20% Hospital (instalaciones) coseguro 20% Otro coseguro 20% Otro coseguro 20% Otro coseguro 20% Este EJEMPLO incluye servicios como: Este EJEMPLO incluye servicios como: Este EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al especialista (atención prenatal) Visitas al consultorio del médico primario (incluye Sala de emergencias (incluye materiales médicos) Servicios de parto profesionales sesiones informativas sobre la enfermedad ) Prueba diagnóstica (radiografía) Servicios de instalaciones de partos profesionales Pruebas diagnósticas (análisis de sangre) Equipo médico duradero (muletas) Pruebas diagnósticas (sonogramas y análisis de Medicamentos por recetas Servicios de rehabilitación (terapia física) sangre) Equipo médico duradero (medidor de glucosa) Visita al especialista (anestesia) Costo total hipotético $12,800 Costo total hipotético $7,400 Costo total hipotético $1,900 En este ejemplo, Peg pagaría: En este ejemplo, Joe pagaría: En este ejemplo, Mia pagaría: Costo compartido Costo compartido Costo compartido Deducibles $2,000 Deducibles $0 Deducibles $1,300 Copagos $20 Copagos $400 Copagos $200 Coseguro $1,900 Coseguro $1,500 Coseguro $80 Qué no está cubierto Qué no está cubierto Qué no está cubierto Límites o exclusiones $60 Límites o exclusiones $100 Límites o exclusiones $0 El total que Peg pagaría es $3,980 El total que Joe pagaría es $2,000 El total que Mia pagaría es $1,580 El plan sería responsable de los demás costos por estos servicios cubiertos en este EJEMPLO.