Resumen de beneficios y cobertura: Qué cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Período de cobertura: [1/1/ /31/2019]

Transcripción

1 El documento Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) lo ayudará a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo de los servicios de atención médica cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamado prima) se proporcionará por separado. Esto es solo un resumen. Si desea más información sobre su cobertura o para obtener una copia de los términos completos de la cobertura, llame al Consulte el glosario para obtener definiciones generales de términos comunes, como monto permitido, facturación de saldos,, copago, deducible, proveedor o cualquier otro término subrayado. Puede consultar el glosario en o llame al para solicitar una copia. Preguntas importantes Respuestas Por qué esto es importante: Cuánto es el deducible general? Hay servicios cubiertos antes de cumplir con el deducible? Existen otros deducibles para servicios específicos? Cuál es el límite de desembolso directo de este plan? Qué no está incluido en el límite de desembolso directo? Pagará menos si utiliza un proveedor de la? Necesita una referencia para ver a un especialista? $2,750 individual o $5,500 familiar Sí. Los servicios de atención preventiva y atención primaria están cubiertos antes de que cumpla con el deducible. No. Para proveedores de la $7,000 individual / $14,000 familiar Las primas, los cargos por facturas de saldos y la atención médica que este plan no cubre. Sí. Visite o llame al para obtener una lista de proveedores de la. Sí. Por lo general, usted debe pagar todos los costos de los proveedores hasta alcanzar el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene otros familiares en el plan, cada familiar debe alcanzar su propio deducible individual hasta que el monto total de los gastos de deducible pagado por todos los familiares alcance el deducible familiar general. Este plan cubre algunos artículos y servicios, aunque aún no haya alcanzado el monto del deducible. No obstante, es posible que se aplique un copago o un. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios preventivos sin costo compartido y antes de que cumpla con su deducible. Consulte la lista de servicios preventivos en No tiene que cumplir con deducibles para servicios específicos. El límite de desembolso directo es lo máximo que usted podría llegar a pagar en un año por los servicios cubiertos. Si tiene otros familiares en este plan, tienen que alcanzar sus propios límites de desembolso directo hasta alcanzar el límite de desembolso directo familiar general. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de desembolso directo. Este plan utiliza un proveedor de la. Pagará menos si utiliza un proveedor de la del plan. Pagará lo máximo si utiliza un proveedor fuera de la y podría recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y lo que su plan paga (facturación de saldos). Tenga en cuenta que su proveedor de la podría utilizar un proveedor fuera de la para algunos servicios (por ejemplo, análisis de laboratorio). Consulte a su proveedor antes de obtener algún servicio. Este plan pagará algunos o todos los costos de acudir a un especialista para recibir servicios cubiertos, pero solo si usted obtiene una referencia antes de consultar al especialista. 1 de 8

2 Todos los costos de copago y que se muestran en esta tabla son los que corresponden después de cumplir con el deducible, si se aplica un deducible. Si acude al consultorio de un proveedor de atención médica o a una clínica Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Visita a un especialista Atención preventiva / prueba de detección / inmunización mínimo) 10 % de (no se aplica deducible) $0 de copago o 0 % de 100 % de ninguna % de ninguna % de ninguna Prueba de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) 10 % de (no se aplica deducible) 100 % de ninguna Si le hacen una prueba Estudios por imágenes (tomografías computadas [CT], tomografías por emisión de positrones [PET]*, resonancias magnéticas [MRI]*) 100 % de *Se requiere autorización previa. 2 de 8

3 Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Encontrará más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en medicalplan.org. Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferida mínimo) Denver Health: $15 de copago/1 mes de $30 de copago/3 meses de Red nacional: $30 de copago/1 mes de $60 de copago/3 meses de Denver Health: $25 de copago/1 mes de $50 de copago/3 meses de Red nacional: $50 de copago/1 mes de $100 de copago/3 meses de 100 % de 100 % de Cubre hasta 1 mes de (minorista); cubre un para 3 meses (minorista, compras de farmacia con envío por correo Retail by Mail de DH o farmacia con envío por correo). Cubre hasta 1 mes de (minorista); cubre un para 3 meses (minorista, compras de farmacia con envío por correo Retail by Mail de DH o farmacia con envío por correo). 3 de 8

4 Si usted se somete a cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Medicamentos de marca no preferida Medicamentos de especialidad Cargo por uso de las instalaciones (p. ej., centro de cirugía ambulatoria) Honorarios del médico/cirujano Servicios de sala de emergencia Transporte médico de emergencia Atención de urgencia mínimo) Denver Health: $55 de copago/1 mes de $110 de copago/3 meses de Red nacional: $110 de copago/1 mes de $220 de copago/3 meses de Denver Health: $580 de copago/1 mes de N/C 3 meses de Red nacional: $580 de copago/1 mes de N/C 3 meses de 100 % de 100 % de Cubre hasta 1 mes de (minorista); cubre un para 3 meses (minorista, compras de farmacia con envío por correo Retail by Mail de DH o farmacia con envío por correo). Cubre hasta 1 mes de (minorista). Consulte los documentos de su póliza para obtener más detalles. Muchos medicamentos de especialidad se encuentran en otros niveles. 100 % de Se requiere autorización previa. 100 % de Se requiere autorización previa ninguna ninguna ninguna de 8

5 Si usted es internado en el hospital Si necesita servicios relacionados con la salud mental, la salud conductual o el abuso de sustancias Si usted está embarazada Cargo por uso de las instalaciones (p. ej., habitación de hospital) Honorarios del médico/cirujano Servicios para pacientes ambulatorios por trastornos de salud mental/conductual o por uso de sustancias Servicios para pacientes internados por trastornos de salud mental/conductual o por uso de sustancias Atención prenatal y posnatal Servicios de parto y todos los servicios de internación mínimo) 10 % de (no se aplica deducible) 100 % de Se requiere autorización previa. 100 % de Se requiere autorización previa. 100 % de ninguna % de Se requiere autorización previa. 100 % de ninguna % de Se requiere autorización previa. 5 de 8

6 Si necesita ayuda para recuperarse o si tiene otras necesidades de salud especiales Si su hijo necesita atención dental u oftalmológica Atención médica a domicilio Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Atención de enfermería especializada Equipo médico durable Servicio de cuidados paliativos mínimo) 100 % de 100 % de 100 % de 100 % de Se requiere autorización previa. La cobertura se limita a 28 horas por semana. La cobertura se limita a 20 visitas anuales por tipo de terapia. La cobertura se limita a 20 visitas anuales por tipo de terapia. Se requiere autorización previa. La cobertura es limitada (en algunos planes hasta días). 100 % de Se requiere autorización previa. 100 % de Se requiere autorización previa. $0 de copago o 0 % de Examen ocular 100 % de ninguna $0 de copago o 0 % de Un par cada 24 meses por hijo de Anteojos 100 % de 18 años o menos. Control dental No cobertura No cobertura ninguna Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que generalmente su plan NO cubre (Revise su póliza o el documento de su plan para obtener más información y una lista de otros servicios excluidos). Aborto (excepto en casos de violación, de incesto o cuando la vida de la madre está en peligro) Acupuntura Atención dental (adulto) Atención a largo plazo Servicios fuera de los Estados Unidos Atención de rutina de los pies Cirugía plástica Programas para bajar de peso 6 de 8

7 Otros servicios cubiertos (Se pueden aplicar limitaciones a estos servicios. Esta no es una lista completa. Consulte el documento de su plan). Servicios de enfermería privada (cuando es Cirugía bariátrica Audífonos médicamente necesario) Atención quiropráctica Tratamiento de la infertilidad Atención oftalmológica de rutina Sus derechos de continuar con la cobertura: Existen agencias que pueden ser de ayuda si usted desea continuar su cobertura después de que finalice. La información de contacto de dichas agencias es la siguiente: el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado, al EBSA (3272) o en o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Centro de Información al Consumidor y Supervisión de Seguro, al x61565 o en Tiene a su disposición otras opciones para continuar con la cobertura, que incluyen comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de seguros de salud. Para obtener más información sobre el Mercado, visite o llame al Sus derechos de queja y apelación: Existen agencias que pueden ayudarlo si tiene una queja en contra de su plan por la negación de un reclamo. En tal caso, puede presentar una queja o apelación. Para obtener más información sobre sus derechos, lea la explicación de beneficios que recibirá para dicho reclamo médico. Los documentos de su plan también contienen toda la información para presentar la queja o apelación de un reclamo por el motivo que sea a su plan. Para obtener más información sobre sus derechos o sobre este aviso, o para obtener asistencia, comuníquese con: Elevate Health Plans al o o a la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo al EBSA (3272) o en Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí. Si no tiene cobertura esencial mínima durante un mes con este plan o con otra cobertura, tendrá que realizar un pago cuando presente su declaración de impuestos, salvo que cumpla las condiciones para una exención del requisito de tener cobertura de salud durante ese mes. Este plan cumple el estándar de valor mínimo? Sí. Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted puede ser elegible para un crédito fiscal de prima, que puede ayudarlo a pagar un plan a través del Mercado. 7 de 8

8 Esto no es un estimador de costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cómo este plan podría cubrir la atención médica. Sus costos reales serán diferentes según la atención real que reciba, los precios que cobren sus proveedores y muchos otros factores. Ponga atención en los montos de los costos compartidos (deducibles, copagos y s) y los servicios excluidos del plan. Utilice esta información para comparar la parte de los costos que podría pagar con diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan en cobertura solo para sí mismo. Peg va a tener un bebé (9 meses de atención prenatal y parto en un hospital dentro de la ) Deducible general del plan: $2,750 Copago de especialista: 10 % de Hospital ( por uso de las instalaciones): 10 % de Otro : 10 % Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal) Servicios profesionales para el parto Servicios del centro para el parto Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos, análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia) Costo total de ejemplo $12,731 Manejo de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención de rutina de una afección bien controlada dentro de la ) Deducible general del plan: $2,250 Copago de especialista: 10 % de Hospital ( por uso de las instalaciones): 10 % de Otro : 10 % Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluidos los servicios de educación sobre enfermedades) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos recetados Equipo médico durable (glucómetro) Costo total de ejemplo $7,465 La fractura simple de Mía (visita a la sala de emergencia y atención de seguimiento dentro de la ) Deducible general del plan: $2,250 Copago de especialista: 10 % de Hospital ( por uso de las instalaciones): 10 % de Otro : 10 % Este evento de EJEMPLO incluye servicios como los siguientes: Atención en la sala de emergencia (incluidos los s médicos) Prueba de diagnóstico (radiografía) Equipo médico durable (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia) Costo total de ejemplo $1,925 En este ejemplo, Peg pagaría: Costos compartidos Deducibles $2,750 Copagos $60 Coseguro $1,260 Qué no está cubierto Límites o exclusiones $60 En este ejemplo, Joe pagaría: Costos compartidos Deducibles $1,801 Copagos $790 Coseguro $293 Qué no está cubierto Límites o exclusiones $55 El total que Peg pagaría es $4,130 El total que Joe pagaría es $3,388 En este ejemplo, Mía pagaría: Costos compartidos Deducibles $1,705 Copagos $0 Coseguro $193 Qué no está cubierto Límites o exclusiones $0 El total que Mía pagaría es $1,898 8 de 8