Resumen de beneficios y cobertura:

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1 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Periodo de cobertura: 01/01/ /31/2018 South Bay HERE: Plan A $250 Cobertura para: Individual + Familia Tipo de plan: PPO El Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) es un documento que le ayudará a elegir un plan médico. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo de los servicios médicos cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamada prima) se proporcionará aparte. Esto es solo un resumen. Para más información sobre su cobertura, o para obtener una copia de los términos de cobertura completos, visite o llame al Para una definición de los términos de uso común, como monto permitido, facturación del saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor u otros términos delineados consulte el glosario. Puede ver una copia del glosario en o llamar a para solicitar una copia. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante Cuál es el deducible general? Se cubre algún servicio antes de pagar todo el deducible? Hay algún otro deducible por servicios específicos? Cuál es el limite de gastos directos del bolsillo de este plan? Qué no incluye el limite de gastos directos del bolsillo? Pagará un poco menos si acude a un proveedor dentro de la red medica? Proveedor dentro de la red: $250 por persona / $500 por familia. : $500 por persona / $1,000 por familia. Si. Visitas de atención primaria, cuidado preventivo dentro de la red, y servicios de atención de urgencia están cubiertos antes de pagar el deducible. No. Proveedor dentro de la red: $2,500 por persona / $5,000 por familia. : $5,000 por persona / $10,000 por familia Primas, facturación del saldo, multas por falta de obtener preautorizacion para servicios, y atención medica que este plan no cubre. Si. Vea o llame al para una lista de proveedores dentro de la red. Por lo general, deberá pagar todos los costos de los proveedores hasta el deducible antes de que este plan comience a pagar. Si usted tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia deberá alcanza su propio deducible individual hasta que el monto total de los gastos de deducible pagados por todos los miembros de la familia alcance el deducible general de la familia. Este plan cubre algunas partidas y servicios incluso si aún no ha cubierto el monto total del deducible. Sin embargo, es posible que se aplique un copago o coseguro. No tiene que pagar un deducible por servicios específicos. El límite de gastos directos del bolsillo es el máximo que podría pagar en un año por servicios cubiertos. Si usted tiene otros miembros de la familia en el plan, cada uno debe alcanzar su propio límite de gastos directos del bolsillo hasta alcanzar el límite de gastos directos del bolsillo general de la familia. Aunque usted pague estos costos, no cuentan para el límite de gastos directos del bolsillo. Usted pagará menos si acude a un proveedor dentro de la red del plan. Usted pagará más si acude a un proveedor fuera de la red, y es posible que reciba una factura de un proveedor por la diferencia en el costo del proveedor y lo que su plan paga (facturación del saldo). Tenga en 1 of 7

2 Necesita un referido para ver a un especialista? No. mente que su proveedor dentro de la red podría utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como laboratorios médicos). Consulte con su proveedor antes de obtener servicios. Puede acudir al especialista de su preferencia sin un referido. Todos los costos de copago y coseguro que se indican en esta tabla son después de que se haya completado el deducible, si aplica un deducible. Eventos médicos Si acude a la oficina o clínica de un proveedor de salud Si se realiza un examen Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Visita al especialista Atención preventiva/examen colectivo/vacuna Prueba diagnóstica (radiografía, análisis de sangre) Sin cargo Sin cargo máximo) Ninguno Tratamiento para la columna vertebral limitada a $2,000 por año calendario. Límite máximo de $ 2,000 para la atención quiropráctica en un año calendario. Horarios a edad y frecuencia pueden aplicar. Usted tendrá que pagar por los servicios que nos son preventivos. Pregunte a su proveedor si los servicios que necesita son preventivos. Luego, consulte lo que su plan pagara. Estudios de imágenes (tomografía computarizada, estudio PET, resonancia magnética) Sin cargo Ninguno 2 of 7

3 Eventos médicos Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o infección. Hay más información disponible acerca de la cobertura de medicamentos con receta en Si se somete a una operación ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Medicamentos genéricos Medicamentos de marcas preferidas Medicamentos de marcas no preferidas Medicamentos especializados Cargo de instalaciones (p. ej., centro de cirugía ambulatoria) copago de $10/por copago de $20/por copago de $25/por copago de $50/por copago de $50/por copago de $100/por copago de $50/por copago de $100/por máximo) 20% de coseguro Ninguno Honorarios del médico/cirujano 20% de coseguro Ninguno Atención en la sala de emergencias Transporte médico de emergencia copago de $100 más el 20% de coseguro/visita copago de $100 más el 20% de coseguro/visita 20% de coseguro 20% de coseguro Ninguno Cubre hasta un suministro de 30 días de un venta al por menor y días de suministro de un medicamento recetado pedido por. No hay cobertura para procedimientos no urgentes presentadas por el proveedor de atención de urgencia. 3 of 7

4 Eventos médicos Si le hospitalizan Si necesita servicios de salud mental, conductual o toxicomanías Si está embarazada Si necesita ayuda recuperándose o tiene otras necesidades de salud especiales Atención de urgencia Cargo de instalaciones (p. ej., habitación de hospital) copago de $50/visita máximo) 20% de coseguro Honorarios del médico/cirujano 20% de coseguro Ninguno Servicios ambulatorios Servicios internos 20% de coseguro Visitas al consultorio Servicios de parto profesionales copago de $10 para la 1ª visita prenatal / sin cargo para visitas prenatales subsecuentes / 20% de coseguro para otros servicios Ninguno No hay cobertura para procedimientos no urgentes presentados por el proveedor de atención de urgencia. red. Tendrá una multa de $ 400 si no obtiene autorización. red. Tendrá una multa de $ 400 si no obtiene autorización. Los costos compartidos no aplican a ciertos servicios preventivos. Un copago o coseguro pueden aplicar según el tipo de servicio. Copago de $10 para la primera visita prenatal No hay costos para visitas prenatales subsecuentes Servicios de instalaciones de Incluye cuidado post parto ambulatorio. 20% de coseguro partos profesionales Autorización previa pude ser requerida. Cuidado de la salud en el 20% de coseguro hogar red. La cobertura se limita a 30 visitas por año para Servicios de rehabilitación Terapia del Habla, Física y Ocupacional combinados Servicios de habilitación 20% de coseguro Pueden aplicarse límites en los beneficios. 4 of 7

5 Eventos médicos Si su niño necesita servicios odontológicos o de la vista máximo) Limitado a 60 días por año. Autorización Cuidado de enfermería 20% de coseguro previa requerida. Tendrá una penalización de especializada $400 si no cumple. Equipo médico duradero 20% de coseguro Limitado a $10,000 por año calendario. Servicios de cuidados paliativos o enfermos terminales 20% de coseguro Examen de la vista pediátrico copago de $20/examen Cargos en exceso de $45 Anteojos para niños Cargos en exceso de $150 Chequeo dental pediátrico Sin cargo Sin cargo Cargos en exceso de $70 para los marcos y $30 para lentes monofocales red. Tendrá una multa de $ 400 si no obtiene autorización. Cobertura de la visión se realiza a través de Vision Service Plan (VSP). Limitado a 1 examen de rutina de la vista cada 12 meses. Su hijo está cubierto sólo si se ha elegido la cobertura de dependientes y pagado las primas correspondientes (si es necesario). VSP permite un par de marcos cada 24 meses y 1 juego de lentes una vez cada 12 meses. La cobertura dental se ofrece a través de MetLife. Su hijo está cubierto sólo si se ha elegido la cobertura de dependientes y pagado las primas correspondientes (si es necesario) Servicios excluidos y otros servicios cubiertos Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte el documento de su plan o póliza para encontrar más información y una lista de otros servicios excluidos.) Acupuntura Cirugía bariatrica Enfermería privada Aparatos de corrección auditiva Cirugía cosmética (a menos que sea Terapia de masajes Cuidado rutinario de los pies medicamente necesaria) Programas para perder peso Cuidados a largo plazo Embarazo de un hijo dependiente Otros servicios cubiertos (podrían aplicarse limitaciones a estos servicios. Esto no es una lista completa. Consulte el documento de su plan.) Atención quiropráctica (limitado a $2,000 por año Tratamiento para la infertilidad (diagnosis y calendario) Cuidado dental (Adulto) tratamiento de una condición médica Atención que no sea de emergencia cuando vieja Cuidado rutinario de la vista (Adultos) - VSP subyacente) fuera de los EE.UU. 5 of 7

6 Sus derechos a continuar con su cobertura Hay agencias que pueden ayudarle si desea continuar con su cobertura cuando esta termine. La información de contacto de estas agencias es: U.S Department of Labor, Employee Benefits Security Administration al o y Department of Health and Human Services, Center for Consumer Information and Insurance Oversight, at x61565 o Podría tener también otras opciones de cobertura, como comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguro Médico. Para más información acerca del Mercado, visite o llame al Sus derechos para presentar quejas o apelaciones: Hay agencias que pueden ayudarle si tiene una queja contra su plan por negarle una reclamación. Esta queja se llama reclamo o apelación. Para más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para este reclamo médico. Sus documentos del plan también incluirán información completa sobre cómo presentar un reclamo, apelación o una queja a su plan por cualquier motivo. Para más información sobre sus derechos, esta notificación o para recibir asistencia, comuníquese con: U.S Department of Labor, Employee Benefits Security Administration al o Tambien pude contactar a la Oficina de Administracion del Fondo al Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí Si no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, tendrá que realizar un pago con su declaración de impuestos, a menos que califique para una exención del requisito de tener cobertura médica ese mes. Este plan cumple con los estándares de valor mínimo? Sí Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted podría calificar para un crédito fiscal para las primas para ayudarle a pagar un plan a través del Mercado. Servicios lingüísticos: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica hipotética, consulte la próxima sección. 6 of 7

7 Acerca de los ejemplos de cobertura: Este no es un estimador de costos. Los tratamientos ilustrados son ejemplos de cómo este plan podría cubrir atención médica. Los costos en sí serán diferentes, en función de la atención que termine recibiendo, los precios que cobren sus proveedores y dentro del plan. Utilice esta información para comparar la porción de los costos que usted tendría que pagar con otros planes médicos distintos. Tenga en mente que estos ejemplos de cobertura se basan solo en la cobertura individual. Peg está embarazada (nueve meses de atención prenatal en la red y parto en el hospital) Control de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención en la red de rutina de una enfermedad bien manejada) Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias dentro de la red y visitas de seguimiento) El deducible general del plan $250 Especialista copago $10 Hospital (instalaciones) coseguro 20% Otro coseguro 20% Este EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al especialista (atención prenatal) Servicios de parto profesionales Servicios de instalaciones de partos profesionales Pruebas diagnósticas (sonogramas y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia) Costo total hipotético $12,800 En este ejemplo, Peg pagaría: Costo compartido Deducibles $250 Copagos $0 Coseguro $2,300 Qué no está cubierto Límites o exclusiones $60 El total que Peg pagaría es $2,610 El deducible general del plan $250 Especialista copago $10 Hospital (instalaciones) coseguro 20% Otro coseguro 20% Este EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al consultorio del médico primario (incluye sesiones informativas sobre la enfermedad) Pruebas diagnósticas (análisis de sangre) Medicamentos por recetas Equipo médico duradero (medidor de glucosa) Costo total hipotético $7,400 En este ejemplo, Joe pagaría: Costo compartido Deducibles $250 Copagos $800 Coseguro $400 Qué no está cubierto Límites o exclusiones $60 El total que Joe pagaría es $1,510 El deducible general del plan $250 Especialista copago $10 Hospital (instalaciones) coseguro] 20% Otro coseguro 20% Este EJEMPLO incluye servicios como: Sala de emergencias (incluye materiales médicos) Prueba diagnóstica (radiografía) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física) Costo total hipotético $1,900 En este ejemplo, Mia pagaría: Costo compartido Deducibles $250 Copagos $300 Coseguro $100 Qué no está cubierto Límites o exclusiones $0 El total que Mia pagaría es $670 El plan sería responsable de los demás costos por estos servicios cubiertos en este EJEMPLO. 7 of 7