Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante esto:

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1 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este Plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Período de cobertura: 01/01/ /31/2019 Compañía BridgeSpan Health: BridgeSpan Standard Silver Plan EPO OHSU Plus Cobertura para: Plan Personas y familias elegibles Tipo de plan: EPO El Resumen de beneficios y cobertura (SBC) le ayudará a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan podrían compartir el costo de los servicios cubiertos de atención médica. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamada la prima) se le proporcionará por aparte. Este es sólo un resumen. Para obtener más información sobre su cobertura o para obtener una copia de los términos completos de cobertura, diríjase a bridgespanhealth.com/go/2019/policy/or/standardsilverplanepoex o llame al 1 (855) Para obtener las definiciones generales de los términos comunes como monto permitido, facturación de saldo, coaseguro, copago, deducible, proveedor, u otro término subrayado, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en la página web healthcare.gov/sbc-glossary o puede llamar al 1 (855) para solicitar una copia. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante esto: Cuál es el deducible general? Hay servicios cubiertos antes de que alcance su deducible? Existen otros deducibles para servicios específicos? Cuál es el límite de desembolso directo para este plan? Qué no está incluido en el límite de desembolso directo? Pagará menos si usa a un proveedor dentro de la red? Dentro de la red: $2.850 por persona/$5.700 familia, por año calendario. Fuera de la red: No corresponde Sí. Ciertos medicamentos con receta médica, y los siguientes servicios dentro de la red: atención preventiva: visitas al consultorio y de atención de urgencia, visitas de salud mental y trastorno de abuso de sustancias, visitas al consultorio/psicoterapia para pacientes ambulatorios, servicios de rehabilitación y habilitación para pacientes ambulatorios o servicios de la vista pediátricos. No. Dentro de la red: $7.900 por persona/$ familia, por año calendario. Fuera de la red: No corresponde Primas, cargos por facturación de saldos, y atención médica que este plan no cubre. Sí. Consulte la página web bridgespanhealth.com/go/ohsuplus o llame al 1 (855) para obtener una lista de los proveedores dentro de la red. Generalmente, usted paga todos los costos de proveedores hasta el monto del deducible antes de que este plan comience a pagar. Si tiene a otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia debe alcanzar su propio deducible individual hasta que el monto total de los gastos del deducible de todos los miembros de la familia alcance el deducible total de la familia. Este plan cubre algunos artículos y servicios aunque usted no haya alcanzado la cantidad del deducible. Pero se puede aplicar un copago o coaseguro. Por ejemplo, este plan cubre ciertos servicios preventivos sin costo compartido y antes de que usted alcance su deducible. Vea una lista de servicios preventivos cubiertos en healthcare.gov/coverage/preventive-carebenefits/. Usted no tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos. El límite de desembolso directo es lo máximo que usted podría pagar en un año por los servicios cubiertos. Si usted tiene a otro miembro de la familia en este plan, ellos tienen que alcanzar sus propios límites de desembolso directo hasta que se haya alcanzado el límite de desembolso directo de toda la familia. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de desembolso directo. Este plan usa a un proveedor dentro de la red. Usted pagará menos si usa a un proveedor en la red del plan. Usted pagará el máximo si usa a un proveedor fuera de la red, y podría recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el cobro del proveedor y lo que su plan paga (facturación de saldo). Tome en cuenta que su 1 de 8 OOB0119SSSLVEPOE

2 Necesita una remisión para ver a un especialista? No. proveedor de la red podría usar a un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como pruebas de laboratorio). Consulte con su proveedor antes de obtener los servicios. Usted puede ver al especialista que desee sin una remisión. 2 de 8

3 Todos los costos de copago y coaseguro que se muestran en esta tabla son después de que se ha alcanzado su deducible, si se aplica un deducible. Evento médico común Si visita el consultorio o la clínica del proveedor de atención médica Si se realiza una prueba Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o estado médico Hay más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados disponible en bridgespanhealth.com/g o/druglist/2019/6tier. Servicios que puede necesitar Consulta con el médico de atención primaria por una lesión o enfermedad Visita al especialista Atención preventiva/pruebas de detección/vacunas Proveedor dentro de la red (Usted pagará lo mínimo) $40 de copago/visita, no se aplica deducible; todos los otros servicios el 30% de coaseguro $80 de copago/visita, no se aplica deducible; todos los otros servicios el 30% de coaseguro Sin cargo Lo que usted pagará Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo) Prueba de diagnóstico (rayos X, análisis de sangre) 30% de coaseguro Imágenes (PET/TC, IRM) 30% de coaseguro Medicamentos genéricos preferidos y medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca Medicamentos de especialidad preferidos y medicamentos de especialidad $15 de copago*/medicamento con receta médica preferido de farmacia minorista $30 de copago/receta médica en farmacia de pedido por correo preferida 25% de coaseguro*/receta médica en farmacia minorista 20% de coaseguro/receta médica en farmacia de pedido por correo $60 de copago*/receta médica minorista $120 de copago/receta médica en farmacia de pedido por correo 50% de coaseguro*/receta médica en farmacia minorista 45% de coaseguro/receta médica en farmacia de pedido por correo 40% de coaseguro*/receta médica en farmacia minorista 50% de coaseguro/receta médica en farmacia minorista Limitaciones, excepciones, y otra información importante El copago se aplica solo para cada visita al consultorio dentro de la red. Todos los otros servicios que no se facturan como una visita al consultorio, están cubiertos al coaseguro especificado después del deducible. Usted debe pagar por los servicios que no son preventivos. Pregúntele a su proveedor si los servicios necesarios son preventivos. Luego revise lo que su plan pagará. Ninguna Sin cobertura para medicamentos con receta médica que no están en la lista de medicamentos. Sin cobertura para medicamentos con receta médica en una farmacia fuera de la red. La cobertura se limita a un suministro para 90 días minorista (1 copago por suministro para 30 días), suministro para 90 días en pedidos por correo o suministro para 30 días de medicamentos autoinyectables de quimioterapia contra el cáncer y de especialidad, (incluyendo preferidos). Sin costo para anticonceptivos para mujeres, aprobados por la FDA y ciertos medicamentos preventivos y vacunas en una farmacia participante. Exento de deducible para todos los medicamentos con receta médica. El primer suministro de medicamentos especializados designados (incluyendo preferidos) podría ser provisto 3 de 8

4 Evento médico común Si se somete a una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si lo hospitalizan Si necesita servicios de salud mental, salud conductual o por abuso de sustancias Servicios que puede necesitar Honorarios del centro (ej., centro de cirugía ambulatoria) Honorarios del médico/cirujano Atención en la sala de emergencias Transporte médico de emergencia Atención médica de urgencia Honorario del centro (por ej. una habitación de hospital) Honorarios del médico/cirujano Servicios para pacientes ambulatorios Proveedor dentro de la red (Usted pagará lo mínimo) Lo que usted pagará Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo) 30% de coaseguro Ninguna 30% de coaseguro Ninguna 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro 30% de coaseguro $70 de copago/visita, no se aplica deducible; todos los otros servicios el 30% de coaseguro 30% de coaseguro Ninguna 30% de coaseguro Ninguna $40 de copago/visita, no se aplica deducible; todos los otros servicios el 30% de coaseguro Limitaciones, excepciones, y otra información importante en una farmacia minorista, suministros adicionales y cualquier suministro de otro medicamento especializado no designado (incluyendo preferidos) se deben proporcionar en una farmacia especializada. La cobertura para medicamentos autoadministrables de quimioterapia para el tratamiento de cáncer es de 30% de coaseguro. *Descuento de $5 de copago o 5% de descuento de coaseguro cuando se surte en una farmacia minorista preferida. El deducible dentro de la red se aplica a servicios dentro de la red y fuera de la red. El deducible dentro de la red se aplica a servicios dentro de la red y fuera de la red. El copago se aplica solo para cada visita al consultorio dentro de la red. Todos los otros servicios que no se facturan como una visita al consultorio, están cubiertos al coaseguro especificado después del deducible. El copago se aplica únicamente para cada visita al consultorio/de psicoterapia para paciente ambulatorio dentro de la red. El resto de los servicios para pacientes ambulatorios está cubierto en el coaseguro especificado, después del deducible. Servicios a pacientes hospitalizados 30% de coaseguro Ninguna Si usted está Visitas al consultorio 30% de coaseguro El costo compartido no se aplica a ciertos servicios 4 de 8

5 Evento médico común embarazada Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de salud especiales Si su hijo necesita atención dental o de la Servicios que puede necesitar Servicios profesionales para nacimientos/partos Servicios del centro para nacimientos/partos Atención médica en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Servicios de enfermería especializada Proveedor dentro de la red (Usted pagará lo mínimo) Lo que usted pagará 30% de coaseguro 30% de coaseguro Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo) 30% de coaseguro Ninguna 30% de coaseguro por servicios a pacientes hospitalizados $40 de copago/ visita de paciente ambulatorio, no se aplica deducible 30% de coaseguro por servicios a pacientes hospitalizados $40 de copago/ visita de paciente ambulatorio, no se aplica deducible Limitaciones, excepciones, y otra información importante preventivos. Dependiendo del tipo de servicios, se puede aplicar un coaseguro o un deducible. La atención por maternidad puede incluir pruebas y servicios que se describen en otro lugar en el SBC (por ej. ecografía). La cobertura incluye la terminación del embarazo. La ley prohíbe el financiamiento público de ciertas terminaciones del embarazo que están cubiertas. Los pagos de la prima se separan para asegurar el cumplimiento. Limitado a 30 días como paciente hospitalizado (hasta 60 días por lesión de la cabeza o la médula espinal) y 30 visitas como paciente ambulatorio para servicios de rehabilitación y habilitación/año respectivamente. Incluye fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional. El copago se aplica únicamente para cada visita de terapia para paciente ambulatorio dentro de la red. 30% de coaseguro Limitada a 60 días como paciente hospitalizado/año. Equipo médico duradero 30% de coaseguro Servicios de cuidados paliativos. Examen de la vista para niños 30% de coaseguro Sin cargo Limitado a 1 peluca sintética/año y 1 par de anteojos o lentes de contacto/año debido a problemas médicos o quirúrgicos graves que no sean procedimientos de refracción. Limitado a 30 días como paciente hospitalizado o días de relevo como paciente ambulatorio/de por vida (limitado a un máximo de 5 días consecutivos para atención de relevo cada vez). Limitado a 1 examen de rutina/año para personas menores de 19 años de edad. 5 de 8

6 Evento médico común vista Servicios que puede necesitar Proveedor dentro de la red (Usted pagará lo mínimo) Lo que usted pagará Anteojos para niños Sin cargo Chequeo dental para niños Proveedor fuera de la red (Usted pagará lo máximo) Limitaciones, excepciones, y otra información importante Limitado a 1 par de anteojos (2 lentes) y 1 montura/año para personas menores de 19 años de edad. Los marcos de un médico de VSP están limitados a Otis & Piper Eyewear Collection. Atención dental pediátrica excluida. Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan generalmente NO cubre (revise su póliza o documento del plan para obtener más información y una lista de cualquier otro servicio excluido.) Acupuntura Cirugía bariátrica Atención quiropráctica Cirugía cosmética, excepto en ciertas situaciones Atención dental (Adulto y pediátrica) Tratamiento de la infertilidad Atención a largo plazo Servicios no de emergencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos o Bridgespan área de servicio. Atención privada de enfermería Atención de la vista de rutina, incluye accesorios para la vista (adulto) Atención de rutina de los pies, excepto para pacientes diabéticos Programas para bajar de peso, a menos que lo exija la ley Otros servicios cubiertos (se pueden aplicar limitaciones a esos servicios. Esta no es una lista completa. Consulte su documento del plan). Aborto Aparatos auditivos Sus derechos de continuar la cobertura: Hay agencias que pueden ayudar si usted desea continuar su cobertura después de que termine. La información de contacto de esas agencias es la siguiente: la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Empleado, del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, llamando al 1 (866) o en dol.gov/ebsa/healthreform, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Centros de Información para el Consumidor y Supervisión de Seguros, llamando al 1 (877) extensión o en cciio.cms.gov o el departamento de seguros de su estado. También se puede comunicar con el plan llamando al 1 (855) Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles para usted a través del Mercado de seguros de salud. Para obtener más información sobre el Mercado, visite la página web HealthCare.gov o llame al 1 (800) Sus derechos de reclamos y apelaciones: Hay agencias que pueden ayudar si usted tiene una queja en contra de su plan por una denegación o un reclamo. Este reclamo se llama queja o apelación. Para obtener más información sobre sus derechos, vea la explicación de beneficios que recibirá para ese reclamo médico. Sus documentos del plan también proporcionan información completa para presentar un reclamo, apelación, o una queja por cualquier razón a su plan. Para obtener más información sobre sus derechos, este aviso, o para obtener ayuda, comuníquese con el Plan llamando al 1 (855) o visite la página web 6 de 8

7 bridgespanhealth.com o con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Empleado, del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, llamando al 1 (866) o en la página web dol.gov/ebsa/healthreform. También puede comunicarse con la División de Regulación Financiera de Oregon, llamando al (503) o con la línea gratuita de mensajes llamando al 1 (888) ; escriba a: Oregon Division of Financial Regulation, Consumer Advocacy Unit, P.O. Box 14480, Salem, OR ; a través de Internet en: dfr.oregon.gov/gethelp/pages/file-a-complaint.aspx; o por correo electrónico a: cp.ins@oregon.gov. Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí Si usted no tiene cobertura esencial mínima por un mes, tendrá que hacer un pago cuando presente su declaración de impuestos, a menos que usted cumpla con los requisitos para obtener una exención del requisito de que usted tenga cobertura de salud para ese mes. Cumple este plan con los estándares de valor mínimo? Sí Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, puede ser elegible para obtener un crédito fiscal de prima para ayudarlo a pagar un plan a través del mercado. Servicios de acceso a idiomas: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1 (855) Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos para una situación médica de ejemplo, consulte la siguiente página. 7 de 8

8 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Esto no es para calcular costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cómo este plan podría cubrir la atención médica. Sus costos reales serán diferentes dependiendo de la atención real que reciba, los precios que cobren sus proveedores, y muchos otros factores. Enfóquese en las cantidades del costo compartido (los deducibles, copagos y coaseguro) y los servicios excluidos según el plan. Use esta información para comparar la parte de los costos que usted podría pagar según los diferentes planes de salud. Tome nota que estos ejemplos de cobertura se basan en una cobertura individual. Peg tendrá un bebé (9 meses de atención prenatal dentro de la red y un parto en el hospital) Manejo de la Diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención de rutina dentro de la red de un estado médico controlado) Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias dentro de la red y atención de seguimiento) El deducible total del plan $2.850 Copago del especialista $80 Coaseguro del Hospital (centro) 30% Otro coaseguro 30% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al consultorio del especialista (atención prenatal) Servicios profesionales para nacimientos/partos Servicios del centro para nacimientos/partos Pruebas de diagnóstico (ecografías y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia) Costo total del ejemplo $ En este ejemplo, Peg pagaría: Costos compartidos Deducibles $2.850 Copagos $36 Coaseguro $2.809 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $60 El total que Peg pagaría es $5.755 El deducible total del plan $2.850 Copago del especialista $80 Coaseguro del Hospital (centro) 30% Otro coaseguro 30% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluyendo educación sobre enfermedades) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos con receta médica Equipo médico duradero (glucómetro) Costo total del ejemplo $7.400 En este ejemplo, Joe pagaría: Costos compartidos Deducibles $102 Copagos $2.695 Coaseguro $0 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $255 El total que Joe pagaría es $3.052 El deducible total del plan $2.850 Copago del especialista $80 Coaseguro del Hospital (centro) 30% Otro coaseguro 30% Este evento de EJEMPLO incluye servicios como: Atención en la sala de emergencia (incluyendo suministros médicos) Prueba de diagnóstico (rayos X) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia) Costo total del ejemplo $1.925 En este ejemplo, Mia pagaría: Costos compartidos Deducibles $1.636 Copagos $289 Coaseguro $0 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $0 El total que Mia pagaría es $1.925 El plan podría ser responsable de los demás costos de estos servicios cubiertos de EJEMPLO. 8 de 8