[01/01/ /31/2019] PLAN DE BENEFICIOS PARA EL ÁREA DEL CANAL DE PANAMÁ

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1 Resumen de Beneficios y Cobertura: Lo Que Cubre Este Plan & Lo Que Usted Pagará Por Este Plan Período de Cobertura: [01/01/ /31/2019] PLAN DE BENEFICIOS PARA EL ÁREA DEL CANAL DE PANAMÁ Cobertura de: Individuo, Individuo y Uno o Individuo y Familia Tipo de plan: PPS con opción de PDS El Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) lo ayudará a elegir un plan de salud. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo de los servicios de atención médica cubiertos. NOTA: la información sobre el costo de este plan (llamada prima) se proporcionará por separado. ÉSTE ES SOLO UN RESUMEN. Lea el panfleto del plan de Beneficios de Salud de Empleados Federales ([RI ]) que contiene los términos de este plan. Todos los beneficios están sujetos a las definiciones, las limitaciones y las exclusiones establecidas en el panfleto del Plan FEHB. Los beneficios pueden variar si tiene otra cobertura, como Medicare. Para ver las definiciones generales de los términos comunes, como el monto permitido, la facturación del saldo, el coaseguro, el copago, el deducible, el proveedor u otros términos subrayados, consulte el Glosario. Puede obtener el panfleto del Plan de FEHB y ver el Glosario en Usted puede llamar al en Panamá, o en los Estados Unidos para solicitar una copia de los documentos. Preguntas Importantes Respuestas Porqué es Importante: Qué es el deducible general? $ 0 Hay servicios cubiertos antes de alcanzar su deducible? Hay otros deducibles para servicios específicos? Cuál es el límite de gastos de desembolso para este plan? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos de desembolsos? Pagará usted menos si usa un proveedor de la red? Necesita una referencia para ver a un especialista? No No $ 2,500 PPS Hospitalización por persona $5,000 Medicamentos recetados por persona. Los copagos, primas, balance facturados, sanciones por no obtener una autorización previa para los servicios y atención medica no cubiertos por el plan. Sí. Visite o llame al en Panamá para obtener una lista de proveedores de la red en Panamá. Si. Usted necesita una referencia bajo Punto de Servicio en la República de Panamá. Consulte la tabla de Eventos médicos comunes a continuación para conocer los costos de los servicios que cubre este plan. Este plan no tiene ningún deducible. Usted no tiene que cumplir con los deducibles por servicios específicos. El límite de gastos de desembolsos es la suma máxima que puede pagar durante el año por su participación en el costo de los servicios cubiertos. A pesar de que usted paga estos gastos, no cuentan hacia el límite de gastos de desembolsos. Este plan utiliza una red de proveedores en Panamá. Pagará menos si utiliza un proveedor en la red del plan. Usted pagará la mayor cantidad si utiliza un proveedor fuera de la red, y podría recibir una factura de un proveedor por la diferencia entre el cargo del proveedor y lo que paga su plan (facturación de saldo). Tenga en cuenta que su proveedor de red puede usar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como análisis de laboratorio). Consulte con su proveedor antes de recibir servicios. El plan pagará parte o la totalidad de los costos para ver al especialista para los servicios cubiertos, pero sólo si tiene una referencia del plan antes de ver al especialista. 1 of 7

2 Todos los costos de copago y coaseguro que se muestran en esta tabla son posteriores a la fecha en que se cumplió su deducible, si se aplica un deducible. Eventos Médicos Comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Si tiene que hacerse un examen Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición. Para más información acerca de la cobertura de medicamentos recetados puede llamar al (507) en Panamá, o al en los Estados Unidos. Consulta con su médico principal para tratar una herida o condición Consulta con un Especialista Servicios preventivos/ evaluaciones/ vacunas Exámenes de diagnóstico (rayos x, análisis de sangre) Imágenes (CT/PET scans, MRIs) Medicamentos Genéricos y Medicamentos de Marca Plan de medicamentos aprobados para tratar la diabetes, el cáncer, la anemia aplásica, la anemia falciforme, el asma, la EPOC, y síndrome de mielodisplasia PDS: $5 copago/visita PDS: $5 copago/visita PDS SP: sin cargo Evaluaciones: sin cargo Vacunas: sin cargo PDS: 20% coseguro PDS: Sin cargo no participantes PPS SP: Sin cargo para aquellos recomendados por USPSTF Evaluaciones: Sin cargo para aquellos recomendados por USPSTF Vacunas: Sin cargo para aquellos recomendados por USPSTF PDS: 20% coseguro PDS: No coseguro Se requiere la referencia bajo PDS. Chequeos de rutina para adulto se limitan a dos por año calendario. Es posible que deba pagar por servicios que no sean preventivos. Pregunte a su proveedor, si los servicios que necesita son preventivos. Luego consulte qué le pagará su plan. Se requiere autorización previa para Rayos X. Se requiere autorización previa para realizar una PET/ MRI y CAT Desembolso máximo anual de $5,000 en recetas. Sólo medicamentos aprobados por la FDA Límite anual de desembolso de $5,000 en recetas. Todos los medicamentos deben estar aprobados por el Plan o estar incluidos en el formulario de diabetes. 2 of 7

3 Eventos Médicos Comunes Si le hacen una cirugía ambulatoria no participantes Costo por visita (clínica) PDS: $25 copago Se requiere autorización previa. Tarifa del médico/ cirujano Se requiere autorización previa. Si necesita atención inmediata Si lo admiten al hospital Servicios de la sala de emergencia Traslado médico de emergencia Cuidado urgente Costo en el hospital (e.g. Habitación) PDS: $5 copago/ visita hasta $100 PDS: $5 copago/visita PDS: $25 copago/admisión PPS: sin cargo hasta $100 PPS: $100 copago/ admisión y 50% coseguro Tarifa del medico/cirujano Debe recibir atención dentro de un plazo de 72 horas por una lesión accidental, para aplicar la cobertura bajo PDS del 100% $ 100 Asignación por ocurrencia. $ Asignación por el uso de ambulancia entre provincial bajo la opción PPS. Debe ser hospitalizado para que aplique la cobertura. $2,500 máximo por individuo por año bajo la opción PPS. Se requiere autorización previa. 3 of 7

4 Eventos Médicos Comunes Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Servicios ambulatorios Servicios para pacientes internados POS: $5 copago/ visita y sin cargo para servicios ambulatorios en el hospital o centro Substance Abuse PDS: $5 copago / visita Abuso de sustancias: PDS: Sin cargo de visita por visitas al hospital y $ 25 de copago por hospitalización. no participantes Abuso de sustancias: FFS: Sin cargo hasta $ 35 / día / médico y todos los cargos a partir de entonces Abuso de sustancias: Sin cargo de hasta $35 por día / médico por visitas a pacientes hospitalizados y coseguro de $50 por servicios hospitalarios o médicos para pacientes internados. Visitas a oficina PPS: Sin cargo Parto/ Servicios profesionales de parto PPS: Sin cargo Parto y todos los servicios de PDS: $25 PPS: $100 copago/ admisión y internación copago/admisión 50% coseguro Cuidado en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Se requiere la previa autorización. Se requiere la interconsulta por parte del médico de cabecera. Se requiere la previa autorización. No exceder la asignación de $35 por día bajo la opción de PPS. Se requiere referencia para la opción PDS. Se requiere previa autorización para la extensión de días para su bebe Se requiere previa autorización hasta 40 visitas por año calendario. Se requiere previa autorización hasta 40 visitas por año calendario. Se requiere previa autorización hasta 40 visitas por año calendario. 4 of 7

5 Eventos Médicos Comunes Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Cuidado de enfermería especializado Equipo médico durable Cuidado de hospicio PDS: 30% de lo cubierto por el plan y cualquier monto que exceda nuestra asignación no participantes FFS: 50% de la asignación del Plan PPS: 30% de lo cubierto por el plan y cualquier monto que exceda nuestra asignación PPS: 50% de la asignación del plan No cubierto para No cubierto para refracciones Exámen de la vista refracciones oculares oculares Anteojos No cubierto No cubierto Consulta dental PDS: Sin cargos hasta $20/ visita PPS: Sin cargo hasta $20/ visita Se requiere previa autorización Se requiere la previa autorización para todos los EMD. Debe tener una expectative de vida de seis meses o menos. $5,000 Máximo de por vida. Se requiere previa autorización. Exámenes para la detección de la ambliopía y el estrabismo en edades de 2 a 6 años. Profilaxis oral o mantenimiento periodontal limitado a dos visitas por año calendario Servicios Excluidos & Otros Servicios Cubiertos: Servicios que este plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Refiérase al folleto, para otros servicios cubiertos y los costos de estos servicios.) Cirugía cosmética Medicamentos sin receta o no aprobados por la FDA Cuidado de enfermería privada Cuidado Extendido Sanción por falta de autorización previa a la autorización de Cuidado rutinario de ojos (Adultos) Servicios de Naturopatía los servicios. Programas para pérdida de peso Otros Servicios Cubiertos (Esta no es una lista completa. Refiérase al folleto, para otros servicios cubiertos y los costos de estos servicios.) Tratamiento de la infertilidad (solo el diagnóstico y tratamiento Acupuntura (Solo para anestesia o Alivio Atención médica que no sea de emergencia de la infertilidad incluyendo medicamentos para la fertilidad) del dolor) fuera de los EE.UU. Cuidado rutinario de los pies (sólo si está en tratamiento Cirugía Baríatrica Cuidado dental limitado (Adulto) activo para un metabólico o enfermedad vascular periférica, Audífonos como la diabetes) 5 of 7

6 Sus Derechos para Continuar la Cobertura: Puede obtener ayuda si desea continuar su cobertura después de que termine. Consulte el folleto del Plan FEHB, Comuníquese con su oficina de HR/ sistema de jubilación, comuníquese con su Plan al en Panamá o al en EE.UU., o visite Generalmente, si pierde la cobertura del plan, dependiendo de las circunstancias, puede ser elegible para una extensión de cobertura gratuita de 31 días, una política de conversión (una póliza individual que no pertenece a FEHB), cobertura de patrimonio del cónyuge o recibir beneficios temporales continuación de la cobertura (TCC). Otras opciones de cobertura pueden estar disponibles para usted también, incluida la compra de cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguros Médicos. Para obtener más información sobre el Mercado, visite o llame al Sus Derechos de Apelación: Si usted no está satisfecho con la negación de la cobertura de reclamos bajo su plan, usted está en la posibilidad de apelar. Para información sobre sus derechos de apelación, por favor refiérase a la Sección 3, Como se obtiene la atención? y la Sección 8 El proceso de reclamos en disputa, en el folleto de su plan. Si necesita asistencia, puede comunicarse con: en Panamá, o al en EE.UU. Este plan proporciona cobertura mínima esencial? [Sí] Si no tiene Cobertura esencial mínima durante un mes, deberá realizar un pago cuando presente su declaración de impuestos a menos que califique para una exención del requisito de que tiene cobertura de salud para ese mes. Este plan cumple con los estándares de valor mínimo? [Sí] Si su plan no cumple con los Estándares de Valor Mínimo, puede ser elegible para un crédito tributario de prima para ayudarlo a pagar un plan a través del Mercado. Servicios de Acceso al Idioma: [Spanish (Español): Para obtener asistencia en español, llame al Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos de una situación médica de ejemplo, consulte la siguiente página. 6 of 7

7 Acerca de estos ejemplos de Cobertura: Este no es un estimador de costos. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos de cómo este plan podría cubrir la atención médica. Sus costos reales serán diferentes según la atención que reciba, los precios que cobren sus proveedores y muchos otros factores. Concéntrese en los montos de costos compartidos (deducibles, copagos y coseguros) y servicios excluidos según el plan. Use esta información para comparar la porción de los costos que podría pagar en diferentes planes de salud. Tenga en cuenta que estos ejemplos de cobertura se basan en la cobertura solo para usted. Peg está teniendo un bebé (9 meses de cuidado prenatal dentro de la red (PDS) y un parto en el hospital) El deducible general del plan $0 Especialista [costo compartido] $0 Hospital (centro) [costo compartido] $25 Otro [costo compartido] 0% Este evento EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al consultorio del especialista (cuidado prenatal) Servicios profesionales de parto / parto Servicios de parto / centro de parto Pruebas de diagnóstico (ultrasonidos y análisis de sangre) Visita de especialista (anestesia) Costo total del ejemplo $12,700 En este ejemplo, Peg pagaría: Cost Sharing Deducibles $0 Copagos $25 Coseguros $0 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $0 El total que Peg pagaría es $25 Manejando la diabetes tipo 2 de Joe (un año de cuidado de rutina dentro de la red (PDS) de una condición bien controlada) El deducible general del plan $0 Especialista [costo compartido] $0 Hospital (centro) [costo compartido] 0% Otro [costo compartido] 0% Este evento EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al consultorio del médico de atención primaria (incluida la educación sobre la enfermedad) Pruebas de diagnóstico (análisis de sangre) Medicamentos con receta Equipo médico duradero (medidor de glucosa) Costo total del ejemplo $7,400 En este ejemplo, Joe pagaría: Cost Sharing Deducibles $0 Copagos $0 Coseguros $0 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $0 El total que Joe pagaría es $0 Nota: estas cifras suponen que el paciente está participando en nuestro programa de control de la diabetes en la opción POS y no ha cumplido con sus dos controles por año calendario. Si tiene diabetes y no participa en el programa, sus costos pueden ser más altos. Para obtener más información, llámenos al en Panamá. Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias dentro de la red (PDS) y cuidado de seguimiento) El deducible general del plan $0 Especialista [costo compartido] $0 Hospital (centro) [costo compartido] 0% Otro [costo compartido] 0% Este evento EJEMPLO incluye servicios como: Cuidado de la sala de emergencias (incluidos los suministros médicos) Prueba de diagnóstico (rayos x) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (fisioterapia) Costo total del ejemplo $1,900 En este ejemplo, Mia pagaría: Cost Sharing Deducibles $0 Copagos $0 Coseguros $0 Lo que no está cubierto Límites o exclusiones $0 El total que Mia pagaría es $0 El plan sería responsable de los demás costos de estos servicios cubiertos por el EJEMPLO. 7 of 7