: Cardinal Health HI POS Cobertura para: Individuo / Familia Tipo de plan: POS

Transcripción

1 Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre este plan y lo que usted paga por los servicios cubiertos Periodo de cobertura: 01/01/ /31/2019 El Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) es un documento que le ayudará a elegir un plan médico. El SBC le muestra cómo usted y el plan compartirían el costo de los servicios médicos cubiertos. NOTA: La información sobre el costo de este plan (llamada prima) se proporcionará aparte. Esto es solo un resumen. Para más información sobre su cobertura, o para obtener una copia de los términos de cobertura completos, consulte o llame al o (TTY: 711). Para una definición de los términos de uso común, como monto permitido, facturación del saldo, coseguro, copago, deducible, proveedor u otros términos delineados consulte el glosario. Puede ver una copia del glosario en o llamar al (TTY: 711) para solicitar una copia. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante Cuál es el deducible general? Se cubre algún servicio antes de pagar todo el deducible? Hay algún otro deducible por servicios específicos? Cuál es el desembolso máximo de este plan? Qué no incluye el desembolso máximo? Pagará un poco menos si acude a un proveedor dentro de la red médica? Necesita un referido para ver a un especialista? : Cardinal Health HI POS Cobertura para: Individuo / Familia Tipo de plan: POS Si es de KP: $0; si no es de KP: $100 por individuo / $300 por individuo más familia. Sí. La atención y los servicios preventivos que se indican en la tabla que comienza en la página 2. Por lo general, deberá pagar todos los costos de los proveedores hasta el deducible antes de que este plan comience a pagar. Si usted tiene otros miembros de la familia en el plan, cada miembro de la familia deberá alcanzar su propio deducible individual hasta que el monto total de los gastos de deducible pagados por todos los miembros de la familia alcance el deducible general de la familia. Este plan cubre algunas partidas y servicios incluso si aún no ha cubierto el monto total del deducible. Sin embargo, es posible que se aplique un copago o coseguro. Por ejemplo, este plan cubre algunos servicios preventivos sin costos compartidos y antes de que cumpla con su deducible. Vea una lista de servicios preventivos cubiertos en No. No tiene que pagar un deducible por servicios específicos. Si es de KP: $1,500 por individuo / $4,500 por familia; si no es de KP: $2,000 por individuo / $6,000 por familia. Las primas, la atención médica que no cubre este plan y los servicios que se indican en la tabla que comienza en la página 2. Sí. Vea o llame al (TTY: 711) en Oahu o al (TTY: 711) en las Islas Vecinas para obtener una lista de proveedores de la red. Sí (para que estén cubiertos al nivel del proveedor del plan), pero puede autorreferirse a ciertos especialistas. El desembolso máximo es el máximo que podría pagar en un año por servicios cubiertos. Si usted tiene otros miembros de la familia en el plan, cada uno debe alcanzar su propio desembolso máximo hasta alcanzar el desembolso máximo general de la familia. Aunque usted pague estos costos, no cuentan para el desembolso máximo. Usted pagará lo mínimo si acude a un proveedor de Kaiser Permanente. Usted pagará más si acude a un proveedor dentro de la red de proveedores participantes. Usted pagará más si acude a un proveedor fuera de la red, y es posible que reciba una factura de un proveedor por la diferencia en el costo del proveedor y lo que su plan paga (facturación del saldo). Tenga en mente que su proveedor dentro de la red podría utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios (como laboratorios médicos). Consulte con su proveedor antes de obtener servicios. Este plan paga algunos o todos los costos de acudir a un especialista por servicios cubiertos, pero solo si tiene un referido antes de acudir al especialista. 1 de 9

2 Todos los costos de copago y coseguro que se indican en esta tabla son después de que se haya completado el deducible, si aplica un deducible. Eventos médicos comunes Si acude a la oficina o clínica de un proveedor de salud Servicios que podría necesitar Visita de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Visita al especialista Atención preventiva/ examen colectivo/ vacuna Proveedor del plan (KP) (Usted pagará lo mínimo) $15 por visita $15 por visita Proveedor contratado (CON) (Usted pagará más) de la de la Proveedor no contratado (NonCON) (Usted pagará lo máximo) del del Limitaciones, excepciones y otra información importante del proveedor del plan Ninguna Ninguna Usted tendrá que pagar por los servicios que no son preventivos. Pregunte a su proveedor si los servicios que necesita son preventivos. Luego, consulte lo que su plan pagará Si se realiza un examen Prueba diagnóstica (radiografía, análisis de sangre) Estudios de imágenes (tomografía computarizada, estudio PET, resonancia magnética) de la de la del del Ninguna previa para los proveedores contratados y no Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección. Hay más información disponible acerca de la cobertura de medicamentos con receta en Medicamentos genéricos $10 al por menor; $20 en orden por correo por receta médica ; mínimo de $10 por receta médica (al por menor) No está cubierto Si es de KP: $3 por medicamento genérico de mantenimiento al por menor; $6 en orden por correo. Hasta un suministro de 30 días (al por menor); un suministro de 90 días (orden por correo). Los anticonceptivos no tienen costo. Sujeto a las pautas de la lista de medicamentos. Si no es de KP: los anticonceptivos no tienen costo de acuerdo con la PPACA hasta la cantidad aprobada. No está disponible mediante pedidos por correo 2 de 9

3 Eventos médicos comunes Si se somete a una operación ambulatoria Servicios que podría necesitar Medicamentos de marcas preferidas Medicamentos de marcas no preferidas Medicamentos especializados Cargo de instalaciones (p. ej., centro de cirugía ambulatoria) Honorarios del médico/cirujano Proveedor del plan (KP) (Usted pagará lo mínimo) $35 al por menor; $70 en orden por correo por receta médica $35 al por menor; i$70 en orden por correo por receta médica $200 al por menor por receta médica $15 por visita Incluidos en el cargo de instalaciones Proveedor contratado (CON) (Usted pagará más) ; mínimo de $35 por receta médica (al por menor) ; mínimo de $35 por receta médica (al por menor) ; mínimo de $200 por receta médica (al por menor) de la de la Proveedor no contratado (NonCON) (Usted pagará lo máximo) No está cubierto No está cubierto No está cubierto del del Limitaciones, excepciones y otra información importante del proveedor del plan Si es de KP: hasta un suministro de 30 días (al por menor); un suministro de 90 días (orden por correo). Los anticonceptivos no tienen costo. Sujeto a las pautas de la lista de medicamentos. Si no es de KP: los anticonceptivos no tienen costo de acuerdo con la PPACA hasta la cantidad aprobada. No está disponible mediante pedidos por correo Si es de KP: hasta un suministro de 30 días (al por menor); un suministro de 90 días (orden por correo). Los anticonceptivos no tienen costo. Sujeto a las pautas de la lista de medicamentos. Si no es de KP: los anticonceptivos no tienen costo de acuerdo a la PPACA hasta la cantidad aprobada. No está disponible mediante pedidos por correo Si es de KP: hasta un suministro de 30 días (al por menor). Sujeto a las pautas de la lista de medicamentos. Si no es de KP: los anticonceptivos no tienen costo de acuerdo a la PPACA hasta la cantidad aprobada. No está disponible mediante pedidos por correo previa para proveedores contratados y no previa para proveedores contratados y no 3 de 9

4 Eventos médicos comunes Si necesita atención médica inmediata Si le hospitalizan Servicios que podría necesitar Atención en la sala de emergencias Transporte médico de emergencia Atención de urgencia Cargo de instalaciones (p. ej., habitación de hospital) Honorarios del médico/cirujano Proveedor del plan (KP) (Usted pagará lo mínimo) $50 por visita $15 por visita Incluidos en el cargo de instalaciones Proveedor contratado (CON) (Usted pagará más) Las emergencias están cubiertas por el beneficio de la HMO Las emergencias están cubiertas por el beneficio de la HMO La atención de urgencia está cubierta por el beneficio de la HMO de la de la Proveedor no contratado (NonCON) (Usted pagará lo máximo) Las emergencias están cubiertas por el beneficio de la HMO Las emergencias están cubiertas por el beneficio de la HMO La atención de urgencia está cubierta por el beneficio de la HMO Limitaciones, excepciones y otra información importante del proveedor del plan Si es de KP: Debe notificar a KP en un plazo de 48 horas si lo admite un proveedor no participante; se limita a los servicios de emergencia iniciales; no se aplica el copago si ingresa como paciente interno Si no es de KP: el transporte programado está cubierto con el 20% de los costos aprobados Si es de KP: (fuera del área). Los proveedores fuera del plan están cubiertos cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio Si no es de KP: la cobertura está sujeta al 20% del coseguro del cuando no está cubierto por KP como un beneficio de la HMO previa para proveedores contratados y no previa para proveedores contratados y no Si necesita servicios de salud mental, conductual o toxicomanías Servicios ambulatorios Servicios internos $15 por visita de la de la Ninguna previa para los proveedores contratados y no 4 de 9

5 Eventos médicos comunes Si está embarazada Si necesita ayuda recuperándose o tiene otras necesidades de salud especiales Servicios que podría necesitar Visitas al consultorio Proveedor del plan (KP) (Usted pagará lo mínimo) Proveedor contratado (CON) (Usted pagará más) 0% de coseguro de la Servicios de parto profesionales de la Servicios de instalaciones de partos profesionales de la Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Cuidado de enfermería especializada Paciente ambulatorio: $15 por visita; paciente interno: sin costo de la de la Proveedor no contratado (NonCON) (Usted pagará lo máximo) 0% de coseguro No está cubierto No está cubierto No está cubierto Ninguna de la del Limitaciones, excepciones y otra información importante del proveedor del plan Si es de KP y no es de KP: es posible que se aplique un copago, coseguro o deducible según el tipo de servicio. Los cuidados de maternidad podrían incluir las pruebas y los servicios que se describen en otras partes del SBC (por ejemplo, ultrasonido) para recién nacidos internos para recién nacidos internos Si es de KP: la visita del médico se cubre con el copago de la visita de atención primaria. Si no es de KP: se limita a 150 visitas por año combinadas con proveedores contratados y no contratados. La enfermería privada no tiene cobertura Si no es de KP: para proveedores contratados y no contratados: un máximo de 60 visitas ambulatorias por año calendario, combinadas para terapia física, del habla y ocupacional. Es necesaria una certificación previa. No tener una certificación previa puede ocasionar una penalización de hasta Si es de KP: Limitado a 120 días por año. Si no es de KP: proveedores contratados y no contratados: es necesaria una certificación previa. No tener una certificación previa puede ocasionar una penalización de hasta $300 por incidente. Limitado a 120 días por año 5 de 9

6 Eventos médicos comunes Si su niño necesita servicios odontológicos o de la vista Servicios que podría necesitar Equipo médico duradero Servicios de cuidados paliativos o enfermos terminales Examen de la vista pediátrico Anteojos para niños Chequeo dental pediátrico Proveedor del plan (KP) (Usted pagará lo mínimo) Proveedor contratado (CON) (Usted pagará más) de la de la de la 100% de cobertura, hasta el cargo admisible Proveedor no contratado (NonCON) (Usted pagará lo máximo) 100% de cobertura, hasta el cargo admisible No está cubierto No está cubierto No está cubierto Ninguna Limitaciones, excepciones y otra información importante del proveedor del plan Si es de KP: suministros para la diabetes: 50% de coseguro por artículo. Sujeto a las pautas de la lista de medicamentos. Si no es de KP: proveedores contratados y no contratados: vea los términos del plan para los límites y términos específicos. Es necesaria una certificación previa. No tener una certificación previa puede ocasionar una penalización de hasta $300 por incidente Si es de KP: incluye dos periodos de 90 días, y luego una cantidad ilimitada de periodos de 60 días. Si no es de KP: proveedores contratados y no contratados: limitado a un beneficio máximo combinado mientras esté asegurado de 210 días. Es necesaria una certificación previa. No tener una certificación previa puede ocasionar una penalización de hasta $300 por incidente Si no es de KP: proveedores contratados y no contratados: refleja los montos de copago para el examen de los ojos y los anteojos Limitado a 1 par de lentes de policarbonato (monofocales, bifocales o trifocales con línea divisoria) y 1 armazón (de la colección de armazones seleccionados) por año. Si no es de KP: proveedores contratados y no contratados: limitado a un máximo combinado de $50, una vez cada 24 meses 6 de 9

7 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan generalmente NO cubre (consulte el documento de su plan o póliza para encontrar más información y una lista de otros servicios excluidos.) Acupuntura Atención dental (adultos y niños) Atención que no sea de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU. Cirugía bariátrica Cuidado de los pies de rutina Cuidados a largo plazo Enfermería privada Programas para perder peso Servicios de habilitación Otros servicios cubiertos (podrían aplicarse limitaciones a estos servicios. Esto no es una lista completa. Consulte el documento de su plan.) Atención quiropráctica (se limita a 30 visitas combinadas por año calendario a través de la red de American Specialty Health) Audífonos (1 audífono por oído cada 36 meses) Cirugía bariátrica Cuidado de los ojos de rutina (adultos) Tratamiento para la infertilidad (límite de 1 fertilización in vitro de por vida) Sus derechos a continuar con su cobertura: Hay agencias que pueden ayudarle si desea continuar con su cobertura cuando esta termine. La información de contacto de estas agencias se muestra en la siguiente tabla. Podría tener también otras opciones de cobertura, como comprar cobertura de seguro individual a través del Mercado de Seguro Médico. Para más información acerca del Mercado, visite o llame al Sus derechos para presentar quejas o apelaciones: Hay agencias que pueden ayudarle si tiene una queja contra su plan por negarle una reclamación. Esta queja se llama reclamo o apelación. Para más información acerca de sus derechos, consulte la explicación de beneficios que recibirá para este reclamo médico. Sus documentos del plan también incluirán información completa sobre cómo presentar un reclamo, apelación o una queja a su plan por cualquier motivo. Para más información sobre sus derechos, esta notificación o para recibir asistencia, comuníquese con las agencias que aparecen en la siguiente tabla. Información de contacto para obtener información sobre sus derechos a continuar con su cobertura y sus derechos a presentar quejas o apelaciones: Servicio a los Miembros de Kaiser Permanente (TTY: 711) en Oahu o al (TTY: 711) en las Islas Vecinas o en Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento o de Trabajo de los Estados Unidos Departamento de Salud y Servicios Humanos, Centro de Información extensión: o al Consumidor y Supervisión de Seguros Departamento de Seguros de Hawaii o en Este plan proporciona cobertura esencial mínima? Sí Si no tiene cobertura esencial mínima durante un mes, tendrá que realizar un pago con su declaración de impuestos, a menos que califique para una exención del requisito de tener cobertura médica ese mes. Este plan cumple con los estándares de valor mínimo? Sí Si su plan no cumple con los estándares de valor mínimo, usted podría calificar para un crédito fiscal para las primas para ayudarle a pagar un plan a través del Mercado. 7 de 9

8 Servicios lingüísticos: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al (TTY: 711) en Oahu o al (TTY: 711) en las Islas Vecinas Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa (TTY: 711) en Oahu o (TTY: 711) en las islas vecinas. Chinese ( 中文 ): 如果需要中文的帮助, 请拨打这个号码 (TTY: 711) en Oahu o (TTY: 711) en las islas vecinas Navajo (Dine): Dinek ehgo shika at ohwol ninisingo, kwiijigo holne (TTY: 711) en Oahu o (TTY: 711) en las islas vecinas Para ver ejemplos de cómo este plan podría cubrir los costos de una situación médica hipotética, consulte la próxima sección. El Plan Punto de Servicio de Kaiser Permanente está garantizado conjuntamente por Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP) y Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC). La parte que corresponde a la HMO está garantizada por KFHP y la parte que corresponde a la PPO y a los servicios fuera de la red está garantizada por KPIC, una filial de KFHP. 8 de 9

9 Acerca de los ejemplos de cobertura: Este no es un estimador de costos. Los tratamientos ilustrados son ejemplos de cómo este plan podría cubrir atención médica. Los costos en sí serán diferentes, en función de la atención que termine recibiendo, los precios que cobren sus proveedores y muchos otros factores. Preste atención a los montos del costo compartido (deducibles, copagos y coseguro) y a los servicios excluidos del plan. Utilice esta información para comparar la porción de los costos que usted tendría que pagar con otros planes médicos distintos. Tenga en mente que estos ejemplos de cobertura se basan solo en la cobertura individual. Peg está embarazada (9 meses de atención prenatal en la red y parto en el hospital) Control de la diabetes tipo 2 de Joe (un año de atención en la red de rutina de una enfermedad bien manejada) Fractura simple de Mia (visita a la sala de emergencias dentro de la red y visitas de seguimiento) El deducible general del plan $0 Copago para el especialista $15 Coseguro del hospital (instalaciones) $0 Otro copago (análisis de sangre) $0 Este EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al especialista (atención prenatal) Servicios de parto profesionales Servicios de instalaciones de partos profesionales Pruebas diagnósticas (sonogramas y análisis de sangre) Visita al especialista (anestesia) El deducible general del plan $0 Copago para el especialista $15 Coseguro del hospital (instalaciones) $0 Otro copago (análisis de sangre) $0 Este EJEMPLO incluye servicios como: Visitas al consultorio del médico primario (incluye sesiones informativas sobre la enfermedad) Pruebas diagnósticas (análisis de sangre) Medicamentos por recetas Equipo médico duradero (medidor de glucosa) El deducible general del plan $0 Copago para el especialista $15 Coseguro del hospital (instalaciones) $0 Otro copago (radiografía) $0 Este EJEMPLO incluye servicios como: Sala de emergencias (incluye materiales médicos) Prueba diagnóstica (radiografía) Equipo médico duradero (muletas) Servicios de rehabilitación (terapia física) Costo total hipotético $12,800 En este ejemplo, Peg pagaría: Costo compartido Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Qué no está cubierto Límites o exclusiones $50 El total que Peg pagaría es $50 Costo total hipotético $7,400 En este ejemplo, Joe pagaría: Costo compartido Deducibles $0 Copagos $800 Coseguro $700 Qué no está cubierto Límites o exclusiones $60 El total que Joe pagaría es $1,560 Costo total hipotético $1,900 En este ejemplo, Mia pagaría: Costo compartido Deducibles $0 Copagos $100 Coseguro $200 Qué no está cubierto Límites o exclusiones $0 El total que Mia pagaría es $300 El plan sería responsable de los demás costos por estos servicios cubiertos en este EJEMPLO. 9 de 9

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