Aetna Value Network HMO Selección de médico de cuidado primario

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1 CARACTERÍSTICAS DEL PLAN Red Aetna Value Network HMO Selección de médico de cuidado primario Requerida Deducible (por año calendario) Ninguno Coseguro del miembro No aplica. Copago máximo $3,500 por persona (por año calendario) $7,000 por familia Todos los copagos de los miembros se acumulan para el copago máximo, excluido el costo compartido del miembro por medicamentos con receta. Ninguna persona puede contribuir más que el copago individual máximo para alcanzar el copago familiar máximo. Cuando se cumpla el copago familiar máximo, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus copagos máximos para lo que reste del año calendario. Máximo de por vida Requerimiento de remisión Sin límite, excepto donde se indique lo contrario. Requerido para todos los servicios que no son de emergencia ni urgentes y para los servicios de médicos distintos del de cuidado primario; se exceptúa para servicios de acceso directo. ATENCIÓN MÉDICA Visitas al médico de cuidado primario Horas laborables: copago de $40 Visitas al consultorio de especialista Visitas por Internet Médicos de cuidado primario y especialistas Clínicas sin cita previa Maternidad Prenatal Maternidad Parto y atención después del parto Pruebas y tratamiento de alergias ATENCIÓN PREVENTIVA Exámenes físicos de rutina a adultos/vacunas Limitado a 1 examen cada 12 meses para miembros de 18 años de edad y mayores Exámenes a niños sanos/vacunas Se proporciona cobertura para 9 exámenes desde el nacimiento hasta los 3 años de edad; 1 examen cada 12 meses desde los 3 hasta los 17 años de edad. Exámenes ginecológicos de rutina** Incluye citología de PAP, examen de HPV (human papillomavirus, virus del papiloma humano) y los costos de laboratorio asociados. Limitado a una visita por período de 365 días, a menos que un médico lo recomiende de otro modo. Salud de la mujer Incluye exámenes para detectar diabetes gestacional; pruebas de DNA para detectar HPV; asesoramiento para infecciones de transmisión sexual; asesoramiento y pruebas para detectar HIV (human immunodeficiency virus, virus de inmunodeficiencia humana); asesoramiento y exámenes en casos de violencia doméstica o interpersonal; asesoramiento, suministros y apoyo para lactancia materna; asesoramiento y métodos anticonceptivos. Pueden existir limitaciones CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 1

2 ATENCIÓN PREVENTIVA (continuación) Mamografías de rutina Una mamografía inicial para mujeres de 35 a 39 años de edad y una mamografía anual para mujeres de 40 años y mayores Examen de tacto rectal de rutina/prueba de antígeno específico prostático Para varones con cobertura, de 40 años de edad y mayores Examen de cáncer colorrectal (incluye sigmoidoscopía de rutina y colonoscopía preventiva) Para todos los miembros de 50 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencia. Colonoscopía (no preventiva) Exámenes rutinarios de ojos y de audición Examen rutinario de ojos (examen de refracción)** Limitado a un examen cada 24 meses PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Servicios de laboratorio para diagnóstico Radiografías de diagnóstico (excepto para servicios de imágenes complejas) Radiografías de diagnóstico para servicios de imágenes complejas (resonancias magnéticas, angiografías por resonancia magnética, tomografías por emisión de positrones y tomografías computadas) ATENCIÓN MÉDICA URGENTE/DE EMERGENCIA Consultar el beneficio de cirugía ambulatoria. Pagado como parte de un examen físico de rutina Copago de $40 Copago de $100 Proveedor de atención urgente (la disponibilidad de beneficios puede variar según la ubicación) Uso no urgente de un proveedor de atención urgente Sala de emergencias Copago de $150 Atención que no es de emergencia en sala de emergencias Ambulancia Copago de $100 ATENCIÓN EN HOSPITAL Cobertura de internación (incluye maternidad y trasplantes) Cirugía ambulatoria 0 Efectuadas en consultorio externo de hospital Cirugía ambulatoria Copago de $400 Efectuadas en una instalación diferente de un consultorio externo de hospital SERVICIOS DE SALUD MENTAL Enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves de niños Internado CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 2

3 SERVICIOS DE SALUD MENTAL (continuación) Enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves de niños Ambulatorio Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves de niños Internado Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves de niños Ambulatorio Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario SERVICIOS POR ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL Desintoxicación Internado Desintoxicación Ambulatorio Rehabilitación Internado Rehabilitación Ambulatorio OTROS SERVICIOS Tratamiento de autismo Trasplante Servicios de gastos de centros Se proporciona cobertura para trasplantes que no son experimentales ni están en investigación en centros aprobados; generalmente, en centros contratados Institutes of Excellence TM únicamente. Se requiere precertificación. Centro de enfermería especializada Limitado a 100 días por miembro por año calendario Atención médica domiciliaria Limitado a 100 visitas por miembro por año calendario 1 visita equivale a un período de 4 horas o menos. Terapia de infusión Suministrada en el domicilio o en el consultorio médico Terapia de infusión Suministrada en consultorio externo de hospital o centro Atención en centro para enfermos terminales Internado El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. Copago de $40 Atención en centro para enfermos terminales Copago de $0 Ambulatorio Terapia ambulatoria de rehabilitación Incluye terapia física y ocupacional. Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario. Los límites no aplican al autismo. Terapia ambulatoria del habla Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario. Los límites no aplican al autismo. Subluxación (quiropráctico)** Copago de $15 Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario Equipo médico duradero 50 % por elemento Beneficio máximo de $2,000 por miembro por año calendario. El límite no se aplica a dispositivos protésicos ni a ortótica CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 3

4 PLANIFICACIÓN FAMILIAR Tratamiento para la infertilidad Cobertura solo para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la causa médica subyacente Esterilización voluntaria (vasectomía) Esterilización voluntaria (ligadura de trompas) FARMACIA BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA Deducible por año calendario para medicamentos de marca con receta (se debe alcanzar antes de que se paguen beneficios por cualquier medicamento de marca con receta) Al por menor Hasta 30 días de suministro El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. FARMACIAS PARTICIPANTES $150 por miembro Copago de $20 para medicamentos de formulario genéricos, copago de $40 para medicamentos de formulario de marca y copago de $60 para medicamentos de marca y genéricos fuera del formulario 2 veces el precio al por menor Orden por correo Hasta 90 días de suministro Elija genéricos: Si el miembro o el médico solicita un medicamento de marca cuando existe un equivalente genérico, el miembro paga el copago aplicable más la diferencia entre el precio del medicamento genérico y el del medicamento de marca. El plan incluye medicamentos por estilo de vida y para aumentar el rendimiento (limitado a 4 píldoras al mes), medicamentos y dispositivos anticonceptivos que se consiguen en farmacias y suministros para diabéticos. Se incluyen precertificación y terapia escalonada. Los anticonceptivos genéricos del formulario aprobados por la FDA (Food and Drug Administration, Administración de Drogas y Alimentos) para mujeres están cubiertos al 100 % dentro de la red. Se incluyen precertificación y terapia escalonada, y 90 días de transición de atención (TOC) para precertificación y terapia escalonada. Consulte el Formulario de Aetna para obtener más información. La HMO (Health Maintenance Organization, Organización de Mantenimiento de la Salud), o su organización contratada, puede utilizar autorizaciones previas y revisiones permanentes para limitar la cantidad de visitas de salud mental o por abuso de sustancias hasta el máximo que considere cubiertas según su necesidad médica, independientemente del máximo de visitas que se especifica en la Lista de beneficios. Esto significa que es posible que el miembro no pueda realizar la cantidad máxima de visitas ambulatorias que se especifican en la Lista de beneficios o que él y el proveedor tratante consideran apropiadas para un tratamiento o episodio. * Para este plan, proveedores participantes se refiere a los proveedores participantes de la red Aetna Value Network. Ante cualquier pregunta o inquietud acerca de cómo obtener acceso y recibir los servicios de médicos de la red Aetna Value Network, comuníquese con Servicio a Miembros al AETNA ( ). ** Los miembros pueden dirigirse directamente a los proveedores participantes para recibir ciertos servicios, tal como se menciona en los documentos del plan CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 4

5 Lo que no está cubierto Este plan no cubre todos los gastos del cuidado de su salud e incluye exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar los documentos de sus planes para determinar cuáles servicios de salud están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de servicios y suministros que en general no están cubiertos. Sin embargo, los documentos de su plan pueden contener excepciones a esta lista basadas en mandatos estatales o en el diseño del plan, o en las opciones adicionales adquiridas. Todos los servicios médicos u hospitalarios que no estén específicamente cubiertos en los documentos del plan, o que han sido limitados o excluidos de este, incluidos los costos de los servicios anteriores al comienzo de la cobertura o posteriores a la terminación de esta. Cirugía cosmética. Cuidado de custodia. Atención dental y radiografías dentales. Extracción de ovocitos a donante. Procedimientos experimentales y en investigación, excepto para la cobertura de los costos de la atención médica necesaria de rutina a los pacientes miembros que participan en ensayos clínicos contra el cáncer. Audífonos. Partos en la casa. Vacunas para viajes o empleos. Medicamentos implantables y ciertos medicamentos inyectables incluidos medicamentos inyectables para la infertilidad. Servicios para la infertilidad incluidos la inseminación artificial, tecnologías reproductivas de avanzada (como fertilización in vitro, transferencia intrafalopiana de cigotos, transferencia intrafalopiana de gametos, inyección de esperma intracitoplasmática) y otros servicios relacionados, a menos que figuren específicamente como cubiertos en los documentos de su plan. Servicios o suministros médicamente innecesarios. Ortótica. NOTA: Algunos estados requieren cobertura para la atención relacionada con diabetes o defectos congénitos. Medicamentos y suministros de venta libre. NOTA: Algunos estados requieren cobertura para ciertos medicamentos y suministros para diabéticos o para ciertos anticonceptivos. Reversión de esterilización. Servicios para el tratamiento de disfunción o insuficiencias sexuales incluidos suministros, terapia, consejería y medicamentos con receta. Servicio especial de enfermería. Terapias o rehabilitaciones distintas de las enumeradas como cubiertas en los documentos del plan. Tratamiento de trastornos del comportamiento. Este material tiene solamente propósitos informativos y no constituye una oferta de cobertura ni consejería médica. Este contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas, y no constituye un contrato. Aetna no proporciona servicios de atención de salud y, consecuentemente, no puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Consulte los documentos del plan (por ejemplo, Lista de beneficios, Evidencia de cobertura, certificado de cobertura, contrato de grupo, certificado de seguro de grupo o póliza de grupo) para determinar las estipulaciones contractuales que rigen, entre ellas las exclusiones, las limitaciones y los procedimientos relacionados con el plan. La disponibilidad de un plan o programa puede variar según el área geográfica de servicio. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones o a un máximo de visitas. Los médicos, hospitales y otros proveedores de atención de salud participantes son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambio. La notificación de los cambios se proporcionará de acuerdo con las leyes estatales aplicables CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 5

6 Si su plan cubre medicamentos con receta en casos ambulatorios, puede incluir un formulario de medicamentos (listado de medicamentos preferidos). Un formulario es un listado de medicamentos con receta generalmente cubiertos con su plan de beneficios de medicamentos con receta en forma preferencial, sujeto a las limitaciones y condiciones aplicables. Su beneficio de farmacia generalmente no se limita a los medicamentos enumerados en el formulario. Los medicamentos enumerados en el formulario están sujetos a cambios, de acuerdo con las leyes estatales aplicables. Si desea información sobre el proceso de revisión y selección de medicamentos para el formulario, información referida al formulario y a otros programas de farmacias, como por ejemplo precertificación y terapia escalonada, por favor consulte el sitio de Aetna en Internet, Aetna.com, o la guía de medicamentos de formulario de Aetna. Numerosos medicamentos, incluidos algunos de los listados en el formulario, están sujetos a acuerdos de descuentos entre Aetna y el fabricante de los medicamentos. Los descuentos que Aetna recibe de los fabricantes de medicamentos no se reflejan en el costo que paga el miembro por un medicamento con receta. Además, si su plan de medicamentos utiliza copagos o coseguros calculados sobre un porcentaje o deducible, es posible que el uso de medicamentos dentro del formulario no necesariamente dé como resultado un costo menor para el miembro. Los miembros deben consultar a sus médicos tratantes en cuanto a preguntas sobre medicamentos específicos. Consulte los documentos de su plan o comuníquese con Servicio a Miembros para solicitar información referida a las condiciones y limitaciones de su cobertura. Aetna Rx Home Delivery se refiere a Aetna Rx Home Delivery, LLC, subsidiaria de Aetna Inc., un proveedor de farmacia con licencia que despacha órdenes de farmacia por correo. Los cargos negociados por Aetna con Aetna Rx Home Delivery pueden ser más altos que los costos de comprar medicamentos y proporcionar el servicio de órdenes de farmacia por correo de Aetna Rx Home Delivery. Los planes son ofrecidos por Aetna Health of California, Inc. Aunque creemos que esta información es correcta en la fecha de publicación, está sujeta a cambios CA (01/13) Aetna Life Insurance Company Página 6