Blue Shield of California

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1 Full PPO Savings Two-Tier Embedded Deductible 2250/2600/4500 Resumen de beneficios (para grupos de 101 o más) (Matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de salud) Blue Shield of California En vigor el 1 de enero de 2017 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN. Cobertura individual Deducible médico individual por año civil Se aplica tanto a los servicios médicos como a los de farmacia. Desembolso máximo individual por año civil (Incluye el deducible médico por año civil; cantidades máximas separadas para los proveedores participantes y los proveedores no participantes) El miembro recibirá el 100% de los beneficios de los servicios cubiertos una vez que se haya alcanzado el respectivo desembolso máximo individual. Cobertura familiar Deducible médico familiar por año civil Se aplica tanto a los servicios médicos como a los de farmacia. Hay un deducible médico individual dentro del deducible familiar. Esto significa que Blue Shield pagará los beneficios para cualquier miembro de la familia que alcance el deducible médico individual antes de que se haya alcanzado el deducible médico familiar. Desembolso máximo familiar por año civil (Incluye el deducible médico por año civil; cantidades máximas separadas para los proveedores participantes y los proveedores no participantes) Hay un desembolso máximo individual dentro del desembolso máximo familiar. Esto significa que cualquier miembro de la familia que alcance el desembolso máximo individual recibirá el 100% de los beneficios de los servicios cubiertos una vez que se haya alcanzado el respectivo desembolso máximo. Beneficio máximo vitalicio Servicios cubiertos SERVICIOS PROFESIONALES PARA PACIENTES AMBULATORIOS $3,000 por miembro individual $2,250 por miembro individual (Todos los proveedores combinados) no $6,000 por miembro individual $2,600 por miembro de la familia/ $4,500 por familia (Todos los proveedores combinados) $3,000 por miembro de la familia/ $6,000 por familia Ninguno Copago del miembro $6,000 por miembro de la familia/ $12,000 por familia no Beneficios profesionales (del médico) Visitas al consultorio del médico y de especialistas Consulta mediante Teladoc $5 por consulta Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios mediante radiografías, imágenes, patología, laboratorio y otros servicios para pruebas Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear (tomografías computarizadas [CT, por sus siglas en inglés], imágenes por resonancia magnética [MRI, por sus siglas en inglés], angiografías por resonancia magnética [MRA, por sus siglas en inglés], tomografías por emisión de positrones [PET, por sus siglas en inglés] y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear) Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias Inyecciones de suero antialérgico, pruebas y tratamiento de alergias (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio) Beneficios de salud preventiva 21 Servicios de salud preventivos (según lo exijan las leyes federales y de California que correspondan) SERVICIOS DE UN CENTRO DE ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico ambulatorio independiente Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital hasta un máximo de hasta un máximo de

2 Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones y suministros necesarios (excepto lo descrito en Beneficios de rehabilitación y Beneficios de terapia del habla ) Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios mediante radiografías, imágenes, patología, laboratorio y otros servicios para pruebas Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear (tomografías computarizadas [CT], imágenes por resonancia magnética [MRI], angiografías por resonancia magnética [MRA], tomografías por emisión de positrones [PET] y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear) Cirugía bariátrica 4 (se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida) hasta un máximo de $25 por visita + hasta un máximo de $100 por visita + hasta un máximo de hasta un máximo de SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) Servicios de un médico para pacientes internados Servicios de un centro de atención para pacientes internados sin $100 por ingreso + hasta un máximo de carácter de emergencia (comida y cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente necesarios, que incluyen atención subaguda) Cirugía bariátrica 4 (se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida) $100 por ingreso + hasta un máximo de Beneficios de enfermería especializada para pacientes internados 6, 7 Cobertura limitada a 100 días por miembro por período de beneficios combinados con servicios de un centro de enfermería especializada independiente/hospitalario. Centro de enfermería especializada independiente 20% 20% 7 Unidad de enfermería especializada de un hospital hasta un máximo de COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA Servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso $100 por visita + 20% $100 por visita + 20% hospitalario (no se aplica el copago si el miembro ingresa directamente en el hospital para recibir servicios como paciente internado) Servicios de la sala de emergencias que deriven en ingreso $100 por ingreso + 20% $100 por ingreso + 20% hospitalario (cuando el miembro ingresa directamente desde la sala de emergencias) Servicios del médico en la sala de emergencias 20% 20% SERVICIOS DE AMBULANCIA Traslado autorizado o de emergencia (terrestre o aéreo) 20% 20% COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, Farmacia participante 22 Farmacia no participante 17 (sujeto al deducible) Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Medicamentos recetados al por menor (suministro de hasta 30 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 15 Copago correspondiente al Nivel 1, Nivel 2 o Nivel 3 16 Medicamentos de Nivel 1 $10 por receta 25% + $10 por receta Medicamentos de Nivel 2 $25 por receta 25% + $25 por receta Medicamentos de Nivel 3 $40 por receta 25% + $40 por receta Medicamentos de Nivel 4 (se excluyen los medicamentos especializados) 30% de coseguro hasta un 25% del precio de compra máximo de $200 por receta + 30% de coseguro hasta un máximo de $200 por receta Medicamentos recetados del servicio por correo (suministro de hasta 90 días) Dispositivos y medicamentos anticonceptivos 15 Medicamentos de Nivel 1 $20 por receta Medicamentos de Nivel 2 $50 por receta Medicamentos de Nivel 3 $80 por receta Medicamentos de Nivel 4 (se excluyen los medicamentos especializados) Farmacias especializadas 12, 14 (suministro de hasta 30 días) Nivel 4: medicamentos especializados (incluye medicamentos contra el cáncer administrados por vía oral) PROTÉSICA/ORTÓTICA Dispositivos y equipos protésicos (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio) 30% de coseguro hasta un máximo de $400 por receta 30% de coseguro hasta un máximo de $200 por receta

3 Dispositivos y equipos ortóticos (es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio) EQUIPO MÉDICO DURADERO Sacaleches Otro equipo médico duradero SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y POR TRASTORNOS POR EL USO 18, 19 DE SUSTANCIAS ADICTIVAS participantes del MHSA 1 no participantes del MHSA 2 Servicios hospitalarios para pacientes internados $100 por ingreso + hasta un máximo de Atención en una residencia $100 por ingreso + 20% 50% hasta un máximo de Servicios de un médico para pacientes internados 50% Servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas de rutina para pacientes ambulatorios (incluye las visitas a médicos/profesionales de la salud) Servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas que no son de rutina para pacientes ambulatorios (incluye tratamiento de salud conductual, terapia electroconvulsiva, programas intensivos para pacientes ambulatorios, tratamiento con opioides en el consultorio, programa de hospitalización parcial, pruebas psicológicas y estimulación magnética transcraneal) SERVICIOS DE SALUD A DOMICILIO no Servicios de una agencia de atención de la salud a domicilio 6 20% 20 Cobertura limitada a 100 visitas por miembro por año civil. A menos que se autoricen previamente, los servicios de atención de la salud a domicilio y de infusión a domicilio brindados por proveedores no participantes no están cubiertos. Cuando estos servicios están autorizados previamente, usted paga el copago de proveedor participante. Visitas domiciliarias por parte de una agencia de infusión a domicilio para prestar servicios de infusión, de inyección y de enfermería de 20% 20 infusión BENEFICIOS DEL PROGRAMA DE CUIDADOS PARA PACIENTES TERMINALES Atención domiciliaria de rutina 20 Atención de relevo para pacientes internados 20 Atención domiciliaria continua las 24 horas 20 Atención a corto plazo para pacientes internados para el control del 20 dolor y de los síntomas BENEFICIOS DE QUIROPRÁCTICA 6 Manipulación quiropráctica de la columna vertebral La cobertura para servicios de quiropráctica está limitada a 20 visitas por año civil. BENEFICIOS DE ACUPUNTURA 6 Servicios de acupuntura La cobertura para servicios de acupuntura está limitada a 20 visitas por año civil. BENEFICIOS DE REHABILITACIÓN y HABILITACIÓN (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria) Consultorio (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en un hospital o en un centro de enfermería especializada) BENEFICIOS DE TERAPIA DEL HABLA Consultorio (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en un hospital o en un centro de enfermería especializada) BENEFICIOS DE ATENCIÓN POR EMBARAZO Y MATERNIDAD Visitas prenatales y posnatales al consultorio del médico (cuando se facturan como parte de la tarifa total por maternidad, incluidos los servicios de parto hospitalario para las pacientes internadas) Servicios de aborto (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio) BENEFICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Asesoramiento, consulta y educación (incluye la colocación de dispositivos intrauterinos [IUD, por sus siglas en inglés] y los anticonceptivos inyectables e implantables para mujeres)

4 Ligadura de trompas Vasectomía (es posible que se aplique un copago adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio) BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE LA DIABETES Dispositivos, equipos y suministros que no sean para pruebas (para conocer los suministros para pruebas, consulte Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios ) 20% Capacitación para el autocontrol de la diabetes ATENCIÓN FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO DEL PLAN Los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard están cubiertos al nivel participante. La participación del miembro en el costo será un copago o un coseguro en función de los cargos facturados o la cantidad permitida negociada para los proveedores participantes según lo acordado con el plan Blue local, de ambas opciones la que sea más baja. Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard Consulte el beneficio Consulte el beneficio Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide Consulte el beneficio Consulte el beneficio BENEFICIOS OPCIONALES Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista y para tratar la esterilidad. Si su empleador adquirió alguno de estos beneficios, se proporcionará por separado una descripción del beneficio. 1 A menos que se especifique lo contrario, los copagos/el coseguro se calculan en función de las cantidades permitidas. Una vez alcanzado el deducible médico por año civil, el miembro es responsable de pagar el copago/el coseguro por los servicios cubiertos de los proveedores participantes. Los proveedores participantes acuerdan aceptar la cantidad permitida de Blue Shield, más cualquier copago o coseguro del miembro que corresponda como pago total por los servicios cubiertos. 2 Los proveedores no participantes pueden cobrar más que las cantidades permitidas de Blue Shield. Cuando los miembros utilizan proveedores no participantes, deben pagar los deducibles, los copagos o el coseguro que correspondan, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el deducible médico ni para el desembolso máximo por año civil. 3 Los cargos máximos permitidos para los servicios y la cirugía sin carácter de emergencia realizados en un centro quirúrgico ambulatorio no participante o en una unidad para pacientes ambulatorios de un hospital no participante son de $350 por día. Los miembros son responsables del 50% de estos $350 por día y de todos los cargos que excedan los $350 por día. Las cantidades que exceden los beneficios máximos no cuentan para el desembolso máximo por año civil y continúan siendo una responsabilidad económica del miembro después de alcanzar los máximos por año civil. 4 La cirugía bariátrica está cubierta cuando se cuenta con autorización previa de Blue Shield. No obstante, para los miembros que residen en los condados de Imperial, Kern, Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura ( condados designados ), los servicios de cirugía bariátrica están cubiertos solo cuando son brindados en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y por cirujanos contratantes designados. La cobertura no está disponible para los servicios bariátricos de ningún otro proveedor participante, y no hay cobertura para los servicios bariátricos de proveedores no participantes. Además, si Blue Shield lo autoriza previamente, un miembro de un condado designado que deba viajar más de 50 millas (80 kilómetros) hasta un centro de cirugía bariátrica designado cumplirá con los requisitos para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos para dicho miembro y un acompañante. Para obtener más detalles, consulte la Evidencia de cobertura. 5 Los cargos máximos permitidos para los servicios hospitalarios sin carácter de emergencia recibidos en un hospital no participante son de $600 por día. Los miembros son responsables del 50% de estos $600 por día y de todos los cargos que excedan los $600 por día. Las cantidades que exceden el beneficio máximo no cuentan para el desembolso máximo por año civil y continúan siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar los máximos por año civil. 6 En el caso de los planes que establecen una cantidad de deducible médico por año civil, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de días o visitas por año civil, independientemente de que se haya alcanzado o no el deducible médico por año civil. 7 Es posible que se necesite autorización previa para los servicios. Cuando estos servicios están autorizados previamente, los miembros pagan la cantidad correspondiente a proveedores participantes. 8 En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es necesario que se inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega a haber en esta cobertura una interrupción de 63 días o más en cualquier momento después de que haya reunido por primera vez las condiciones para inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, podría quedar sujeto al pago de una multa por inscripción tardía, además de su prima de la Parte D. 9 Si el miembro solicita un medicamento de marca cuando se encuentra disponible un medicamento genérico equivalente, el miembro es el responsable de pagar la diferencia de costo entre el medicamento de marca y su equivalente genérico, así como el copago que corresponda por el medicamento de Nivel 1. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para ningún deducible médico ni de farmacias por año civil y no se incluye en los cálculos de responsabilidad del desembolso máximo por año civil. Para obtener detalles, consulte la Evidencia de cobertura. 10 Tenga en cuenta que, si se cambia de otro plan, su crédito por el deducible de medicamentos recetados del plan anterior durante el año civil, si corresponde, no se transferirá a su nuevo plan. 11 Los copagos de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios correspondientes a medicamentos cubiertos que se obtengan en farmacias no participantes se acumularán para el deducible médico por año civil y para el desembolso máximo por año civil para proveedores participantes. 12 Los medicamentos especializados pueden obtenerse en una farmacia especializada de la red. Las farmacias especializadas de la red envían los medicamentos especializados por correo o, a pedido del miembro, a un comercio minorista asociado para que puedan ser retirados. 13 Se requiere autorización previa de Blue Shield por necesidad médica para ciertos medicamentos, o cuando haya disponibles alternativas de dichos medicamentos que sean eficaces y de menor costo. 14 Las farmacias especializadas de la red despachan medicamentos especializados que exigen coordinación del cuidado, control permanente o amplia capacitación del paciente. Por lo general, las farmacias al por menor no pueden cumplir con estos requisitos. Las farmacias especializadas de la red también despachan medicamentos especializados que deben manipularse o fabricarse de manera especial, que están restringidos para determinados médicos o farmacias, o que exigen que se informe a la Food and Drug Administration (FDA, Administración de Fármacos y Alimentos) de ciertos episodios clínicos. El costo de los medicamentos especializados suele ser alto. 15 Los dispositivos y los medicamentos anticonceptivos que están cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios no requieren un copago ni están sujetos al deducible médico por año civil cuando se obtienen en una farmacia participante. Sin embargo, si se solicita un anticonceptivo de marca cuando se encuentra disponible un equivalente genérico, el miembro será el responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el anticonceptivo de marca y su equivalente genérico. Esta diferencia de costo que debe pagar el miembro no se acumula para

5 ningún deducible médico ni de farmacias por año civil y no se incluye en los cálculos del desembolso máximo por año civil. Además, es posible que se necesite autorización previa para que la cobertura de determinados anticonceptivos de marca se realice sin copago. 16 Para obtener medicamentos recetados, incluidos los medicamentos y dispositivos anticonceptivos, en una farmacia no participante, el miembro debe pagar primero todos los cargos correspondientes a la receta y presentar un Formulario de reclamación de medicamentos recetados completo para obtener un reembolso. El miembro recibirá un reembolso por el precio pagado por el medicamento menos todo deducible, copago o coseguro correspondiente y todo cargo que corresponda por la compra fuera de la red. 17 El Programa de medicamentos especializados de ciclo corto de Blue Shield permite que, en el caso de las recetas iniciales para determinados medicamentos especializados, se despache un suministro de prueba de 15 días, tal como se explica más detalladamente en la Evidencia de cobertura. En tales situaciones, el copago o coseguro de medicamento de Nivel 4 correspondiente se calculará de manera proporcional. 18 Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas se obtienen por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes y no participantes del MHSA. Únicamente los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas prestados por proveedores participantes del MHSA son administrados por el MHSA. Los servicios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas prestados por proveedores participantes no pertenecientes al MHSA son administrados por Blue Shield. 19 Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) de la Evidencia de cobertura. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield cuando se acude a proveedores participantes o no participantes de Blue Shield. 20 A menos que se autoricen previamente, los servicios de atención de la salud a domicilio y de cuidados para pacientes terminales brindados por proveedores no participantes no están cubiertos. Cuando estos servicios están autorizados previamente, el copago o el coseguro del miembro se calculará al nivel de proveedor participante, en función de la tarifa acordada entre Blue Shield y la agencia. 21 Los servicios de salud preventivos, que incluyen una visita anual al consultorio para recibir atención preventiva o atención para el bienestar del bebé, no están sujetos al deducible médico por año civil. Otros servicios no preventivos cubiertos recibidos durante la visita al consultorio para recibir atención preventiva o atención para el bienestar del bebé o en relación con estas están sujetos al deducible médico por año civil y al copago/coseguro del miembro que corresponda. 22 Cuando la tarifa contratada de la farmacia participante es menor al copago o coseguro del miembro, el miembro solamente paga la tarifa contratada. Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales. A49365-SP (01/17)