Active Choice Plan Deductible

Transcripción

1 Active Choice Plan Deductible Para grupos de 51 en adelante Un plan de salud creado para que los asegurados puedan participar activamente en su propia atención de la salud. El plan Active Choice ofrece cobertura para servicios de atención preventiva sin cargo y sin deducible inicial, así como una cobertura de First Dollar Services (servicios de primeros dólares) de $750 por persona/$1,500 por familia para determinados servicios. Cada año civil, el asegurado puede utilizar esta cobertura de First Dollar Services en ciertos servicios profesionales y de diagnóstico para pacientes ambulatorios, desde una visita al consultorio hasta beneficios de fisioterapia. Active Choice Plan Deductible Desembolso máximo dentro de la red por año civil #, 1 $5,000/$10,000 (por persona/por familia) Deducible (categoría 2) $1,000/persona o $2,000/familia Categoría uno # Cobertura de First Dollar Services 2 : Atención preventiva Servicios de salud preventiva Servicios profesionales y de diagnóstico para pacientes ambulatorios Visitas al consultorio Pruebas de diagnóstico $750 por persona/$1,500 por familia (Cada familiar asegurado tiene acceso a la cantidad total del crédito de First Dollar Services perteneciente a la familia) Luego, el asegurado es responsable de los cargos hasta el desembolso máximo por año civil. Sin deducible. No hay copago ni coseguro hasta que se gaste la cobertura de First Dollar Services Categoría dos # Servicios para pacientes ambulatorios y para pacientes internados Cirugías Visitas a una sala de emergencias Quimioterapia 30% para proveedores participantes 50% para proveedores no participantes (se aplican algunos copagos) Deducible de $1,000/persona o $2,000/familia Categoría tres Medicamentos recetados Se proporciona por separado una descripción de su cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Si usted no tiene el resumen de medicamentos que viene por separado y que complementa este resumen de beneficios, comuníquese con su administrador de beneficios o llame al Servicio al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación. # Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el desembolso máximo por año civil. 1) Después de alcanzar el desembolso máximo por año civil, Blue Shield Life cubre muchos beneficios al 100% de la cantidad permitida. 2) Para obtener más información sobre la cobertura de First Dollar Services, consulte la página 2. An independent licensee of the Blue Shield Association

2 Tres categorías de atención Los planes Active Choice le permiten tener más control sobre sus beneficios y sus desembolsos. Conforme a este plan, usted tiene una cobertura económica distribuida en tres categorías de servicios de atención de la salud, sin pagar deducibles iniciales para las categorías uno y dos. En la primera categoría, usted recibe una cantidad fija de dinero en dólares para la atención de la salud: este dinero cubre los servicios de rutina en el consultorio del médico y los servicios profesionales y de diagnóstico para pacientes ambulatorios. A la vez, cuenta con una protección valiosa contra la costosa repercusión de los servicios hospitalarios y de los medicamentos recetados, por medio de beneficios más tradicionales de coseguros y copagos. Para ayudarlo a entender cada categoría de atención, seguidamente le proporcionamos un resumen de su cobertura. Categoría uno. Atención preventiva, servicios profesionales y de diagnóstico para pacientes ambulatorios La cobertura de la atención preventiva es sin cargo. Para otras coberturas de First Dollar Services, cada año civil, el asegurado dispone de una cantidad fija para gastar en la categoría de atención profesional y de diagnóstico para pacientes ambulatorios: Con Active Choice Plan Deductible: Hasta $750 por persona y $1,500 por familia (Cada familiar asegurado tiene acceso a la cantidad total de First Dollar Services perteneciente a la familia) Usted es quien decide cómo gastar estas cantidades en los servicios cubiertos por la categoría uno, que brinda la cobertura de First Dollar Services. Esta categoría incluye una amplia variedad de servicios para elegir, tal como la atención profesional y de diagnóstico para pacientes ambulatorios, que incluye visitas al consultorio del médico, pruebas y servicios de salud mental. Para estos servicios, usted puede elegir su propio médico de nuestra amplia red estatal de proveedores participantes, a fin de aprovechar aún más su dinero. Si elige un proveedor no participante, First Dollar Services solo cubre la cantidad permitida, y usted es responsable de los costos restantes. Además, una vez que se gasta la cobertura de First Dollar Services, usted es responsable del 100% de los costos médicos hasta alcanzar el desembolso máximo por año civil. Asimismo, durante el tiempo que sea un asegurado de este plan por medio de su empleador actual, tiene la posibilidad de transferir el dinero no utilizado, a partir del año civil 2004 en adelante, en esta categoría de atención. Cada familiar asegurado puede usar una parte o la totalidad del crédito familiar transferido. Cualquier cantidad cubierta en esta categoría no se aplica al desembolso máximo por año civil. Categoría dos. Servicios para pacientes ambulatorios y para pacientes internados; se incluyen los servicios de atención de emergencia Cuando más necesita atención, puede confiar en una cobertura inmediata. Si sufre una enfermedad o una lesión inesperadas, esta categoría incluye atención de emergencia y cirugía en hospitales y en centros de atención (abarca servicios profesionales relacionados con los servicios de dicho centro). Compartimos el costo de la atención con usted de acuerdo con los siguientes niveles: Con Active Choice Plan Deductible: el asegurado paga el 30% para los proveedores participantes y el 50% de la cantidad permitida para los proveedores no participantes (es posible que se apliquen algunos copagos) Categoría tres. Cobertura de medicamentos recetados Para que los medicamentos recetados sigan siendo asequibles, los planes Active Choice brindan cobertura inmediata para los medicamentos genéricos. No hay deducible de medicamento genérico La cobertura incluye los medicamentos de marca cubiertos La cobertura de medicamentos recetados no incluye beneficios máximos anuales Los copagos y cualquier deducible de medicamento de marca que corresponda para los medicamentos recetados se acumularán para su desembolso máximo por año civil Los siguientes beneficios y servicios no se acumulan para el desembolso máximo por año civil. Esto significa que el coseguro, los copagos y los cargos por servicios no incluidos en el cálculo del desembolso máximo por año civil siguen siendo responsabilidad del asegurado, incluso después de haber alcanzado el desembolso máximo. Cualquier cargo que supere las cantidades permitidas. Cuando los asegurados utilizan proveedores no participantes, deben pagar el coseguro o los copagos s, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield Life. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el desembolso máximo por año civil. Pagos de First Dollar Services o crédito transferido de First Dollar Services.

3 Active Choice Plan Deductible Resumen de beneficios (Para grupos de 51 en adelante) Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Puntos $750 por persona/ destacados: $1,500 por familia (monto de First Dollar Services) En vigor el 1 de enero de 2015 El plan Active Choice tiene tres categorías de cobertura de beneficios. Categoría uno: Atención de salud preventiva, servicios profesionales y de diagnóstico para pacientes ambulatorios Categoría dos: Cirugía para pacientes ambulatorios y para pacientes internados Categoría tres: Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Beneficios ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS LIMITACIONES DE LA COBERTURA, CONSULTE EL CERTIFICADO DE SEGURO Y LA PÓLIZA GRUPAL. Responsabilidad del asegurado Deducible médico por año civil (categoría 2) $1,000 por persona/$2,000 por familia Desembolso máximo por año civil (Incluye el deducible del plan) (Para muchos servicios cubiertos) BENEFICIO MÁXIMO VITALICIO $5,000 por persona/ $10,000 por familia Categoría uno: Servicios profesionales y de diagnóstico para pacientes ambulatorios 2 SERVICIOS DE SALUD PREVENTIVA (Los beneficios de los servicios de salud preventiva se pagan al 100% de la cantidad permitida y no están sujetos al crédito de First Dollar Services) Servicios de salud preventiva (Según lo exijan las leyes federales y de California que correspondan) SERVICIOS PROFESIONALES Beneficios profesionales (del médico) Visitas al consultorio del médico y de especialistas Radiografías, patología y laboratorio para pacientes ambulatorios Pruebas de diagnóstico Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias Visitas al consultorio (incluye las visitas para aplicar las inyecciones de suero antialérgico) EQUIPO MÉDICO DURADERO Sacaleches 3 Otro equipo médico duradero PROTÉSICA/ORTÓTICA Dispositivos y equipos protésicos Dispositivos y equipos ortóticos Ninguno $10,000 por persona/ $20,000 por familia First Dollar Services y responsabilidad del asegurado La cantidad de $750 por persona o de $1,500 por familia de First Dollar Services cubre cualquier combinación de suministros y servicios profesionales y de diagnóstico cubiertos para pacientes ambulatorios. Cada familiar asegurado tiene acceso a la cantidad total de First Dollar Services perteneciente a la familia. Estos servicios se pagan al 100% de la cantidad permitida 1. El asegurado es responsable de todos los cargos que superen la cantidad de $750 por persona o de $1,500 por familia de First Dollar Services hasta que se haya alcanzado la cantidad de desembolso máximo por año civil del asegurado. 2 Cuando se haya alcanzado el desembolso máximo por año civil del asegurado, muchos beneficios se pagarán al 100% de la cantidad permitida. La responsabilidad del asegurado por los cargos que superen la cantidad permitida no se acumula para el desembolso máximo por año civil. Los servicios de quiropráctica para pacientes ambulatorios solo están cubiertos por la cantidad de $750 por persona/$1,500 por familia de First Dollar Services. Cuando se alcanza el límite de First Dollar Services, estos servicios dejan de estar cubiertos hasta el siguiente año civil. Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria

4 SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y DE ABUSO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS 4 Servicios de rutina para salud mental y abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios (incluye visitas a médicos/profesionales de salud) Servicios que no sean de rutina para salud mental y abuso de sustancias adictivas para pacientes ambulatorios (incluye tratamiento de salud conductual, terapia electroconvulsiva, programas intensivos para pacientes ambulatorios, tratamiento en el consultorio médico para la adicción a los opioides, programas de hospitalización parcial y estimulación magnética transcraneal. Para los programas de hospitalización parcial, es posible que se cobre un copago y cargos del centro de atención más altos por cada internación) OTROS Beneficios de quiropráctica Servicios de quiropráctica Beneficios de rehabilitación (Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria) Consultorio Beneficios de terapia del habla Visita al consultorio Beneficios de atención por embarazo y maternidad Visitas prenatales y posnatales al consultorio del médico (Solo la visita inicial al consultorio para determinar el diagnóstico) Todas las visitas al consultorio subsiguientes para la atención prenatal y posnatal, incluidos los servicios profesionales para el parto y los servicios hospitalarios para pacientes internados, están cubiertas por los Servicios de hospitalización. Servicios de aborto 6 Beneficios de planificación familiar Asesoramiento y consultas 3, 5 Ligadura de trompas 3 Vasectomía 6 Beneficios de atención de la diabetes Dispositivos, equipos y suministros que no son para pruebas (para los suministros para pruebas, consulte los Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios) Capacitación para el autocontrol de la diabetes Coseguro del asegurado Categoría dos: Cirugía para pacientes ambulatorios y para pacientes internados; se incluyen los servicios de atención de emergencias SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Beneficios hospitalarios (servicios de los centros) Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro $250 por cirugía + 30% 50% 8 quirúrgico ambulatorio 7 Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital $400 por cirugía + 30% 50% 8 Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de 30% 50% 8 afecciones o lesiones y suministros necesarios (Excepto lo descrito en Beneficios de rehabilitación y Beneficios de terapia del habla ) Cirugía bariátrica (el plan requiere autorización previa; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida) 9 $400 por cirugía + 30% 50% 8 SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Beneficios hospitalarios (servicios de los centros) Servicios del médico para pacientes internados relacionados con la cirugía y los procedimientos para pacientes internados o para pacientes ambulatorios (Incluida la atención por embarazo y maternidad, y los servicios de desintoxicación médica aguda) 30% 50%

5 Servicios en centro de atención para pacientes internados sin carácter de emergencia (Comida y cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente necesarios, que incluyen atención subaguda) $500 por ingreso + 30% 50% 10 Cirugía bariátrica (el plan requiere autorización previa; cirugía médicamente $500 por ingreso + 30% 50% 10 necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida) 9 Beneficios de un centro de enfermería especializada (SNF, por 11, 12 sus siglas en inglés) (Máximo combinado de hasta 100 días por año civil con autorización previa; cuartos semiprivados) Servicios de un centro de enfermería especializada 30% 30% 12 independiente Unidad de enfermería especializada de un hospital 30% 50% 10 COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA Servicios en una sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario (No se aplica el copago de la sala de emergencias si el asegurado ingresa directamente al hospital para recibir servicios como paciente internado) $100 por visita + 30% (No está sujeto al deducible por año civil) $100 por visita + 30% (No está sujeto al deducible por año civil) Servicios en una sala de emergencias que deriven en ingreso $500 por ingreso + 30% $500 por ingreso + 30% hospitalario (cuando el asegurado ingresa directamente de la sala de emergencias) Servicios del médico en una sala de emergencias 30% 30% SERVICIOS DE AMBULANCIA Transporte autorizado o por emergencia 30% 30% participantes del MHSA 1 SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y DE ABUSO DE SUSTANCIAS 4, 13 ADICTIVAS Servicios hospitalarios para pacientes internados Atención en una residencia Servicios del médico para pacientes internados SERVICIOS DE SALUD A DOMICILIO 14 Servicios de una agencia de atención de la salud a domicilio 11 (hasta 100 visitas por año civil con autorización previa) Visitas domiciliarias por parte de una agencia de infusión a domicilio para prestar servicios de infusión, de inyección intravenosa y de enfermería de infusión Beneficios del programa de cuidados para pacientes terminales 14 $500 por ingreso + 30% $500 por ingreso + 30% participantes del MHSA 1 50% 10 50% 10 50% 30% Sin cobertura 14 30% Sin cobertura 14 Atención domiciliaria de rutina Sin cobertura 14 Atención de relevo para pacientes internados Sin cobertura 14 Atención domiciliaria continua las 24 horas 30% Sin cobertura 14 Atención general para pacientes internados 30% Sin cobertura 14 Atención fuera del área de servicio del plan Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard Vea el beneficio Vea el beneficio Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide Vea el beneficio Vea el beneficio (Los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard para la atención de emergencia y sin carácter de emergencia fuera del estado se brindan al nivel participante de la cantidad permitida del Plan Blue local cuando usted usa un proveedor de BlueCross/BlueShield. La cantidad de $750 por persona o de $1,500 por familia de First Dollar Services cubre cualquier combinación de suministros y servicios profesionales para pacientes ambulatorios, incluidos los beneficios proporcionados mediante el Programa BlueCard). Beneficios opcionales Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista, para tratar la esterilidad y para audífonos. Si su empleador adquirió alguno de estos beneficios, se proporcionará por separado una descripción del beneficio. Coseguro del asegurado Categoría tres: Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Se encuentra en trámite la aprobación reglamentaria

6 COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS Se proporciona por separado una descripción de su cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Si no tiene el resumen de medicamentos que viene por separado y adjunto a este resumen de beneficios, comuníquese con el administrador de sus beneficios o llame a Servicio al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación. 1 Los proveedores participantes aceptan la cantidad permitida del plan más el pago del plan y cualquier pago del asegurado que corresponda como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores no participantes pueden cobrar más que estas cantidades. Cuando los asegurados utilizan proveedores no participantes, deben pagar los deducibles, los copagos o el coseguro s, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida del plan. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para el desembolso máximo por año civil ni para las cantidades de First Dollar Services. 2 Después de alcanzar la cantidad de First Dollar Services, los First Dollar Services cubiertos se acumularán para el desembolso máximo por año civil. 3 Los sacaleches, los servicios de asesoramiento y consultas y la ligadura de trompas se consideran servicios de salud preventiva, se pagan al 100% de la cantidad permitida y no están sujetos al crédito de First Dollar Services. 4 Los servicios de salud mental y de abuso de sustancias adictivas se obtienen mediante el Mental Health Service Administrator (MHSA, Administrador de Servicios de Salud Mental) de Blue Shield Life, usando proveedores participantes y proveedores no participantes del MHSA de Blue Shield Life. Solo los proveedores contratados por el MHSA de Blue Shield Life son administrados por el MHSA de Blue Shield Life. Los servicios de salud mental y de abuso de sustancias adictivas que brindan los proveedores no participantes son administrados por Blue Shield Life. 5 Incluye la colocación de dispositivos intrauterinos (IUD) y los anticonceptivos inyectables e implantables para mujeres. 6 El copago indicado corresponde a los servicios del médico. Si el procedimiento se realiza en un centro de atención (hospital o centro quirúrgico ambulatorio), es posible que se aplique un copago adicional al centro de atención. 7 Es posible que los centros quirúrgicos ambulatorios participantes no estén disponibles en todas las áreas. Es posible que los servicios de cirugía para pacientes ambulatorios también se brinden en un hospital o un centro quirúrgico ambulatorio que esté afiliado a un hospital; el pago dependerá del beneficio cubierto por los beneficios hospitalarios de su plan. 8 Los cargos máximos permitidos para los servicios y la cirugía sin carácter de emergencia realizados en un centro quirúrgico ambulatorio no participante o en una unidad para pacientes ambulatorios de un hospital no participante son de $350 por día. Los asegurados son responsables del 50% de estos $350 por día, más todos los cargos que excedan dicha cantidad. 9 La cirugía bariátrica está cubierta cuando el Plan la autoriza previamente. Sin embargo, para los asegurados que residen en los condados de Imperial, Kern, Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura ( Condados designados ), los servicios de cirugía bariátrica están cubiertos solo cuando se brindan en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y cuando están a cargo de cirujanos contratantes designados; la cobertura no está disponible para los servicios bariátricos de cualquier otro proveedor participante y no hay cobertura para los servicios bariátricos de proveedores no participantes. Además, si el Plan lo autoriza previamente, un asegurado de un Condado Designado que deba viajar más de 50 millas (80 kilómetros) para acceder a un centro de cirugía bariátrica designado cumplirá con los requisitos para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos, para dicho asegurado y un acompañante. Consulte el Certificado de seguro para obtener más detalles de los beneficios. 10 Los cargos máximos permitidos para los servicios hospitalarios sin carácter de emergencia recibidos en un hospital no participante son de $600 por día. Los asegurados son responsables del 50% de estos $600 por día, más todos los cargos que excedan dicha cantidad. 11 En el caso de los planes que establecen una cantidad de deducible médico por año civil, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de días o visitas por año civil, independientemente de que se haya alcanzado o no el deducible médico del plan. 12 Es posible que se necesite una autorización previa del plan para los servicios. Cuando estos servicios están autorizados previamente, los asegurados pagan la cantidad a proveedores participantes. 13 Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte los servicios de hospitalización. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield Life usando proveedores participantes o no participantes de Blue Shield Life. 14 A menos que se autoricen previamente, los servicios fuera de la red para la atención de la salud a domicilio, la infusión a domicilio y los cuidados para pacientes terminales no están cubiertos. Cuando estos servicios están autorizados previamente, el asegurado paga el copago de proveedor participante. Active Choice es una marca de servicio de Blue Shield of California. Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales. A40051-SP (1/15)