Para Grupos Pequeños Resumen de Beneficios de Salud Plan 13800

Transcripción

1 Servicios en el Consultorio Servicios en el Consultorio Médico Médico Familiar Especialista Atención en el Consultorio Médico Consulta por Internet (e-office) Consulta por Internet (e-office) Servicios Avanzados de Imágenes (AIS, por sus siglas en inglés) (Imágenes por Resonancia Magnética [MRI, por sus siglas en inglés], Angiografía por Resonancia Magnética [MRA, por sus siglas en inglés], Tomografía por Emisión de Positrones [PET, por sus siglas en inglés], Tomografía Computarizada [CT, por sus siglas en inglés], Medicina Nuclear) Visita Inicial por Maternidad (se paga sólo la primera visita) Médico Familiar Especialista Inyecciones Antialérgicas (por visita) Médico Familiar Especialista Cuidados Preventivos Servicios Preventivos de Rutina para Adultos y Niños, Servicios de Bienestar y Vacunas Mamografías y DED 1 más 50% del Coaseguro $200 de Copago $0 50% del Coaseguro $0 2 Colonoscopía (De rutina para personas de 50 años o más, luego se aplica el programa de frecuencia) y $0 Farmacia BlueSelect Para obtener los mayores ahorros en sus medicamentos, asegúrese siempre de que la farmacia pertenezca a la red BlueSelect. Sus medicinas le costarán menos si usa proveedores de la red. Hemos identificado algunos medicamentos como medicamentos especiales. Estos medicamentos se incluyen como medicamentos especiales en la Guía de Medicamentos de BlueSelect. A fin de estar cubiertos bajo su programa de farmacia al costo compartido, se deben adquirir en una Farmacia Especializada de BlueSelect. Deducible de Farmacia $0 Programa de Medicinas Recetadas Farmacia de Venta al por Menor y Especializada Genéricos / De Marca Pedido por Correo (90 días) Genéricos / De Marca Programa de Medicamentos Recetados Farmacia de Venta al Por Menor y Especializada Genéricos / De Marca Pedido por Correo (90 días) Genéricos / De Marca $15 / 50% del Coaseguro / El beneficio de Farmacias de BlueSelect también proporciona cobertura para anticonceptivos orales Recetados Genéricos, diafragmas Recetados Genéricos y suministros y equipo para personas con diabetes. 1 DED = Deducible por Periodo de Beneficios (por sus siglas en Inglés) 2 El Coaseguro es el porcentaje que paga el asegurado por los servicios. Nota: Los servicios pueden estar sujetos a la facturación del saldo. Página 1 de 5

2 Cuidados Médicos de Emergencia Centro de Cuidados de Urgencia Servicios en Salas de Emergencia (ER) 3 (por visita) Servicios de Ambulancia (Viaje terrestre, viaje por aire y agua, máximo combinado por día) y Servicio de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios Servicios en Centros Independientes de Exámenes de Diagnóstico (por visita) (por ej., Radiografías) (Incluye Servicios del Proveedor) Servicios de Diagnóstico (excepto AIS) Servicios Avanzados de Imágenes (AIS) (MRI, MRA, PET, CT, Medicina Nuclear) Servicios en Establecimientos de Cuidados Ambulatorios 3 (por visita) (por ej. Análisis de Sangre y Radiografías) Servicios de Otros Proveedores 3 Servicios de Proveedores en el Hospital y Sala de Emergencia y Servicios de Proveedores de Radiología, Patología y Anestesiología en un Centro Quirúrgico Ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés) y Servicios de Proveedores en otros Establecimientos que no sean el Consultorio Médico, el Hospital o la Sala de Emergencia Médico Familiar Especialista Otros Servicios Especiales Beneficio Combinado de Terapia Cardiaca, Ocupacional, Física, del Habla, de Masajes y Manipulación de la Espina Dorsal para Pacientes Ambulatorios (Máx. PBP 5 ) Establecimientos que no sean el Hospital o el Consultorio Médico Servicios Ambulatorios en el Hospital (por visita) Centro de Cuidados Médicos Especializados (Máx. PBP 60 días) Hospicio para Enfermos Terminales $5,000 DED más 50% del Coaseguro $200 de Copago $300 de Copago DED más 50% del Coaseguro DED más 50% del Coaseguro 25 Visitas $5 de Copago 3 Incluye servicios proporcionados en un Hospital, Centro Psiquiátrico o centro de Abuso de Sustancias. Incluye servicios proporcionados en establecimientos que no sean Hospitales, Centros Psiquiátricos, Centros de Abuso de Sustancias ni Consultorios Médicos. 5 PBP = Por Período de Beneficios (por sus siglas en inglés) Página 2 de 5

3 Servicios Hospitalarios/Quirúrgicos Centro Quirúrgico Ambulatorio (ASC) Servicios de Proveedores Proporcionados en un ASC Médico Familiar Especialista Centros de Hospitalización y Servicios de Rehabilitación 3 (por admisión) Servicios Ambulatorios en el Hospital 3 (por visita) Servicios en Salas de Emergencia (ER) 3 (por visita) Límite de Servicios de Rehabilitación - 21 días PBP $1,500 de Copago $300 de Copago Servicios de Organizaciones de Proveedores Exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés) Recuerde que con BlueSelect hay ciertos servicios y suministros que SOLAMENTE tienen cobertura si consulta a los proveedores Exclusivos dentro de la red de BlueSelect. Es muy importante que considere el impacto en el costo si está pensando escoger a un proveedor diferente de los proveedores exclusivos designados para los servicios que se presentan a continuación. Si lo hace, deberá pagar la factura en su totalidad. Laboratorio Clínico Independiente (por ej., Análisis de Sangre) / $0 / Salud Mental (Máx. PBP; paciente hospitalizado /ambulatorio; Máx. de por Vida) / Dependencia de Sustancias (Máx. PBP; paciente hospitalizado / ambulatorio) Servicios en Centros de Hospitalización (por admisión) / Servicios de Proveedores en Hospital y Sala de Emergencia / Servicios en Establecimientos de Cuidados Ambulatorios (por visita) / Visita al Consultorio como Paciente Ambulatorio Médico Familiar Especialista 3 Equipos Médicos Duraderos, Prótesis y Ortótica / Cuidados de la Salud en el Hogar / 30 días / 20 visitas Desintoxicación como paciente hospitalizado únicamente / 20 visitas $1,500 de Copago / / $300 de Copago / $0 / $0 / Características Financieras Deducible por Periodo de Beneficios (DED) (Por Persona / Total Familiar) (DED es la cantidad que debe asumir el asegurado antes de que BCBSF pague) Coaseguro (El Coaseguro es el porcentaje que paga el asegurado por los servicios) $1,500 / No Corresponde $,500 / No Corresponde 50% 50% Página 3 de 5

4 Características Financieras (continuación) Gastos Máximos de Desembolso (Por Persona / Total Familiar) (El Desembolso Máximo incluye el DED, el Coaseguro y los Copagos, y el PAD; no incluye los Medicamentos Recetados. El Desembolso Máximo y el Desembolso Máximo son independientes y, como tales, se acumulan por separado y se aplican por separado.) (No se incluyen los cargos no cubiertos, las reducciones de multas de beneficios, los cargos por que excedan de los límites máximos de beneficios, ni los cargos por encima de la Cantidad Permitida.) Máximo Total de Beneficios de por Vida $10,000 / $10,000 $30,000 / $30,000 Sin límite Un Conjunto de Programas y Servicios de Valor Agregado* Acceso a valiosos recursos e información sobre la salud, incluyendo apoyo para la toma de decisiones relacionadas con el cuidado de la salud, nuestro directorio de proveedores en Internet en bcbsfl.com (inglés) o floridasaludable.com (español) y otras herramientas de apoyo interactivas también disponibles por Internet. Acceso por Internet a consultorios médicos participantes para consultas por Internet, programar o cancelar citas, reabastecer recetas y mucho más.** MyBlueService es su punto de acceso por Internet a todo lo que necesita saber acerca de su plan de beneficios de salud, y nuestras herramientas de autoservicio. Estas herramientas ahora incluyen WebMD, un sitio de Internet disponible solamente para nuestros asegurados. Descuentos para cuidado de la vista, cuidado de la audición, cuidados alternativos, centros de acondicionamiento físico, cascos para bicicletas y mucho más, a través de nuestro programa Blue365. Acceso a Nuestras Importantes Redes BlueSelect es la Red de Proveedores Preferidos / Proveedores Exclusivos, designados como para este plan. Su plan de salud tiene acceso abierto, lo que significa que puede elegir a cualquier médico u hospital que desee, cuando lo desee. Sin embargo, podrá reducir sus gastos de desembolso si usa proveedores que sean parte de nuestra red de proveedores de BlueSelect. BlueSelect está integrada por hospitales, médicos y proveedores auxiliares independientes. Para aprovechar al máximo su cobertura y sus beneficios, y para recibir los mayores ahorros, le recomendamos usar los servicios de los proveedores que forman parte de BlueSelect siempre que necesite atención médica. El lugar a donde acuda determina la cantidad que paga Antes de seleccionar un proveedor, consulte los documentos de su plan para obtener información detallada sobre cómo aprovechar al máximo su cobertura y reducir sus gastos de desembolso. La cantidad que usted debe pagar variará si visita un hospital, un consultorio médico, un centro quirúrgico o un especialista; o si selecciona proveedores dentro de la red de BlueSelect o elige uno fuera de la red. No necesitará ser referido para recibir cuidados de un proveedor de BlueSelect. Sin embargo, recuerde que si no recibe cuidados de un proveedor Exclusivo para los servicios mencionados anteriormente, deberá pagar la tarifa completa. Acceso a servicios fuera del área de cobertura Si viaja fuera de su área de cobertura normal a lugares donde no sea fácil conseguir Proveedores Exclusivos y necesita cuidados o servicios de emergencia para tratar una condición médica de urgencia, Blue Cross and Blue Shield of Florida (BCBSF) cubrirá dichos servicios con un nivel de beneficios. Página de 5

5 Información importante relacionada con la Cobertura de BlueSelect Algunos servicios, como los Servicios Avanzados por Imágenes y los Medicamentos Especiales, requieren autorización previa antes de obtener el servicio. Aunque es su responsabilidad confirmar el estado de participación en la red de un proveedor antes de recibir el servicio, igualmente es responsabilidad del proveedor obtener la autorización previa. Si no hay una autorización previa registrada, el resultado será la denegación de la reclamación. Si elige ver a un proveedor no participante para algunos servicios, como los Servicios Avanzados por Imágenes, usted está en la obligación de garantizar que exista una autorización registrada para recibir cobertura completa por dichos servicios. Consulte su Folleto de Beneficios de BlueSelect para saber cuándo puede necesitar tomar medidas para garantizar el acceso completo a los beneficios. Todos los servicios indicados más abajo están sujetos a una Disposición de Proveedores Exclusivos. Si usa un proveedor Exclusivo para alguno de estos servicios, se aplicará la participación del costo para el asegurado. Sin embargo, si usa otro proveedor para estos servicios, no habrá ninguna cobertura y usted deberá pagar la cantidad total (excepto en algunas situaciones, como en los casos de emergencia). Se ofrece información más detallada en el Folleto de Beneficios de BlueSelect. Equipos Médicos Duraderos y Suministros (por pedido) Laboratorio Clínico Independiente (por visita) Cuidado de la Salud en el Hogar (por visita) Atención de la Salud Mental Tratamiento y Atención por Dependencia de Sustancias Aseguramiento de Calidad: BCBSF tiene un programa de aseguramiento de calidad para evaluar los servicios de los proveedores Exclusivos. El aseguramiento de calidad incluye revisión formal de los cuidados, identificación de problemas, medidas correctivas y evaluación de las medidas que han sido tomadas. Como Apelar una Decisión Desfavorable de Beneficios o Presentar una Queja: Usted tiene derecho a apelar una Decisión Desfavorable de Beneficios o presentar una Queja en nuestras oficinas. Su apelación o queja será revisada mediante el proceso de revisión que se describe en su contrato. Debe ser enviada por escrito a nuestras oficinas para ser sometida a una apelación interna en un lapso de 365 días a partir de la apelación original. Sin embargo, si se trata de una Decisión de Cuidados Simultánea, puede requerir que la presente en un periodo de tiempo más corto de la notificación de la denegación. Programa de Asistencia al Suscriptor: El Programa de Asistencia al Suscriptor (SAP, por sus siglas en inglés) es un programa disponible en el estado de Florida para ayudarle con las quejas que no han sido resueltas satisfactoriamente por BCBSF. Usted debe completar todo el proceso de quejas de BCBSF antes de presentar una queja con el SAP, y su apelación debe ser enviada al SAP en un plazo de 365 días a partir de que termine el proceso de BCBSF. Podrá encontrar información más detallada en el Folleto de Beneficios de BlueSelect. * Como una gentileza, Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. ha celebrado acuerdos con varios proveedores para ofrecer a sus asegurados elementos de valor agregado, entre ellos servicios y herramientas de apoyo para toma de decisiones. Estos programas no forman parte de la cobertura del seguro. Todas las decisiones que tomen los asegurados relacionadas con criterios médicos/clínicos deben ser tomadas en conjunto con su Médico, dado que ni BCBSF ni los proveedores de estos servicios suministran asesoramiento ni cuidados médicos. ** Como cortesía, Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. ha celebrado un acuerdo con un proveedor para ofrecer, como un elemento de valor agregado, un servicio de comunicaciones seguras por Internet entre sus asegurados y los médicos participantes. Los términos escritos de su póliza, certificado o folleto de beneficios determinan cuáles son los servicios cubiertos. Este documento no es un contrato de seguro ni un Folleto de Beneficios. El Resumen de Beneficios anterior muestra solamente una descripción parcial de los muchos beneficios y servicios cubiertos por Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc., una licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Si desea una descripción completa de los beneficios y las exclusiones, consulte el Programa de Beneficios y el Folleto de Beneficios de BlueSelect de Blue Cross and Blue Shield of Florida; sus términos prevalecen. Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto al significado de este documento o sus términos. Página 5 de 5