Active Choice / Deductible

Transcripción

1 Active Choice / Deductible Para grupos de 101 o más Un plan de salud creado para que los asegurados puedan participar activamente en su propia atención de la salud. El plan Active Choice ofrece cobertura para servicios de atención preventiva sin cargo y sin deducible inicial, así como una cobertura de First Dollar Services (Servicios de primeros dólares) de $500 por persona/$1,000 por familia para determinados servicios. Cada año civil, el asegurado puede usar esta cobertura de First Dollar Services en cualquiera de los servicios especificados, desde una visita al consultorio hasta beneficios de fisioterapia. Servicios cubiertos Active Choice / Deductible Gastos de bolsillo máximos por año civil dentro de la red #, 1 $6,350/$12,700 (por persona/por familia) Deducible (categoría 2) $1,500 por persona/$3,000 por familia Servicios de salud preventivos 12 para los servicios brindados por proveedores participantes Cobertura de First Dollar Services 2 Categoría uno # Servicios profesionales y de diagnóstico para pacientes ambulatorios 2 Visitas al consultorio Servicios de diagnóstico mediante radiografías, imágenes, patología y laboratorio, y otros servicios para pruebas Suministros y equipo médico duradero 2 Equipo médico duradero Protésica/ortótica Atención de la diabetes $500 por persona/$1,000 por familia (Cada familiar asegurado tiene acceso a toda la cantidad de crédito de First Dollar Services de la familia) Después, el asegurado es responsable de los cargos hasta llegar a los gastos de bolsillo máximos por año civil Sin deducible. Sin copago ni coseguro hasta que se gaste la cobertura de First Dollar Services. Categoría dos # Servicios de un centro de atención para pacientes internados y ambulatorios Hospitalizaciones Cirugías (incluye los servicios brindados en un centro quirúrgico ambulatorio) Sala de emergencias Quimioterapia 20% para proveedores participantes 50% para proveedores no participantes (en algunos servicios, se aplican copagos adicionales) Deducible de $1,500 por persona/ $3,000 por familia. Medicamentos recetados Se brinda por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Si no tiene el resumen de medicamentos que viene por separado y que complementa este resumen de beneficios, comuníquese con su administrador de beneficios o llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación. # Los cargos que son mayores que la cantidad permitida no cuentan para los gastos de bolsillo máximos por año civil. 1) Después de llegar a los gastos de bolsillo máximos por año civil, Blue Shield Life cubre la mayoría de los servicios al 100% de la cantidad permitida. 2) Para saber más sobre la cobertura de First Dollar Services, vea la página 2. An independent licensee of the Blue Shield Association

2 Categorías de atención Los planes Active Choice le dejan tener más control sobre sus beneficios y sus gastos de bolsillo. Con este plan, tiene una cobertura económica distribuida en categorías de servicios de atención médica, sin pagar deducibles iniciales para la categoría uno. En la primera categoría, recibe una cantidad fija de dinero en dólares para la atención médica: este dinero cubre los servicios de rutina en el consultorio médico y los servicios profesionales y de diagnóstico para pacientes ambulatorios. A la vez, cuenta con una protección valiosa contra el costoso impacto de los servicios hospitalarios y de los medicamentos recetados, por medio de beneficios más tradicionales de coseguro y copagos. Para ayudarlo a entender cada categoría de atención, incluimos a continuación un resumen de su cobertura. Categoría uno: Cobertura para servicios profesionales y de diagnóstico para pacientes ambulatorios, y para suministros y equipo médico duradero Para la cobertura de First Dollar Services, cada año civil, el asegurado tiene una cantidad fija para gastar en la categoría de atención profesional y de diagnóstico para pacientes ambulatorios: Con Active Choice / Deductible: Hasta $500 por persona y $1,000 por familia (Cada familiar asegurado tiene acceso a toda la cantidad de First Dollar Services de la familia) Usted decide cómo gastar estas cantidades en los servicios cubiertos por la categoría uno, que brinda la cobertura de First Dollar Services. Esta categoría incluye una gran variedad de servicios para elegir, tal como la atención profesional y de diagnóstico para pacientes ambulatorios, que incluye visitas al consultorio del médico, análisis y servicios de salud mental. Para estos servicios, puede elegir a su propio médico de nuestra amplia red estatal de proveedores participantes, a fin de aprovechar todavía más su dinero. Si elige a un proveedor no participante, First Dollar Services cubre solamente la cantidad permitida, y usted es responsable del resto de los costos. Además, una vez que se gasta la cobertura de First Dollar Services, usted es responsable del 100% de los costos médicos cubiertos, hasta llegar a los gastos de bolsillo máximos por año civil. Asimismo, durante el tiempo que sea asegurado de este plan por medio de su empleador actual, tiene la posibilidad de transferir el dinero no usado, a partir de este año civil en adelante, en esta categoría de atención. Cada familiar asegurado puede usar una parte o la totalidad del crédito familiar transferido. Toda cantidad cubierta en esta categoría no se aplica a los gastos de bolsillo máximos por año civil. Categoría dos: Cobertura para servicios de un centro de atención para pacientes internados y ambulatorios, incluidos los servicios de atención de emergencia Cuando más necesita atención, puede confiar en una cobertura inmediata. En caso de una enfermedad o una lesión inesperadas, esta cobertura incluye atención de emergencia y cirugía en hospitales y centros de atención (incluso servicios profesionales relacionados con los servicios de dicho centro). Compartimos el costo de la atención con usted según los siguientes niveles: Con Active Choice / Deductible: El asegurado paga el 20% para proveedores participantes y el 50% de la cantidad permitida para proveedores no participantes (en algunos servicios, se aplican copagos adicionales) Cobertura para medicamentos recetados Para que los medicamentos recetados sigan siendo económicos, los planes Active Choice ofrecen una cobertura de medicamentos recetados que brinda cobertura inmediata para los medicamentos genéricos. Sin deducible de medicamento genérico. La cobertura incluye los medicamentos de marca cubiertos. La cobertura de medicamentos recetados no incluye beneficios máximos anuales. Los copagos y cualquier deducible de medicamento de marca que corresponda para los medicamentos recetados se acumulan para sus gastos de bolsillo máximos por año civil. Los siguientes beneficios y servicios no se acumulan para los gastos de bolsillo máximos por año civil. Esto significa que el coseguro, los copagos y los cargos por servicios no incluidos en el cálculo de los gastos de bolsillo máximos por año civil siguen siendo responsabilidad del asegurado, incluso después de haber llegado a los gastos de bolsillo máximos. Cualquier cargo que sea mayor que las cantidades permitidas. Cuando los asegurados usan proveedores no participantes, deben pagar el coseguro o los copagos que correspondan, más cualquier cantidad que sea mayor que la cantidad permitida de Blue Shield Life. Estos cargos que son mayores que la cantidad permitida no cuentan para los gastos de bolsillo máximos por año civil. Pagos de First Dollar Services o crédito transferido de First Dollar Services.

3 Active Choice / Deductible Resumen de beneficios (para grupos de 101 o más) Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Desde el 1 de enero de 2018 ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA VER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, LEA EL CERTIFICADO DE SEGURO Y LA PÓLIZA GRUPAL. Puntos destacados: Cantidad de First Dollar Services de $500 por persona/$1,000 por familia Se brinda por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados. El plan Active Choice tiene dos categorías de cobertura de beneficios. Categoría uno: Servicios profesionales y de diagnóstico para pacientes ambulatorios Categoría dos: Cirugía para pacientes internados y ambulatorios Beneficios Responsabilidad del asegurado Proveedores participantes 1 Proveedores no participantes 2 Deducible médico por año civil (categoría 2) $1,500 por persona/$3,000 por familia Gastos de bolsillo máximos por año civil (se incluye el deducible $6,350 por persona/ $10,000 por persona/ del plan) (para muchos servicios cubiertos) $12,700 por familia $20,000 por familia Beneficio máximo vitalicio Ninguno BENEFICIOS DE SALUD PREVENTIVA Proveedores participantes 1 Proveedores no participantes 2 (Los beneficios de los servicios de salud preventivos cubiertos se pagan al 100% de la cantidad permitida) Servicios de salud preventivos (según lo exijan las leyes federales y de California que correspondan) 12 Sin cobertura Servicios de planificación familiar (incluye el asesoramiento, las consultas, la educación, la colocación de dispositivos intrauterinos [IUD, por Sin cobertura sus siglas en inglés], los anticonceptivos inyectables e implantables para mujeres y la ligadura de trompas) Sacaleches Sin cobertura Servicios cubiertos First Dollar Services y responsabilidad del asegurado profesionales y de 3 Servicios de categoría uno: Servicios SERVICIOS PROFESIONALES diagnóstico para pacientes ambulatorios Proveedores participantes 1 Proveedores no participantes 2 Beneficios profesionales (del médico) La cantidad de First Dollar Services de $500 por persona o de $1,000 por Visitas al consultorio del médico y de especialistas familia cubre cualquier combinación de suministros y servicios cubiertos. Cada familiar asegurado tiene acceso a toda la cantidad de First Dollar Consulta mediante Teladoc Services de la familia. Estos servicios se pagan al 100% de la cantidad Servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios permitida. 1 mediante radiografías, imágenes, patología, laboratorio y El asegurado es responsable de todos los cargos que sean mayores que otros servicios para pruebas la cantidad de First Dollar Services de $500 por persona o de $1,000 por Diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear familia hasta que se haya llegado a la cantidad de gastos de bolsillo (tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética, máximos por año civil del asegurado. 3 angiografías por resonancia magnética, tomografías por emisión de positrones Cuando se haya llegado a los gastos de bolsillo máximos por año civil del [CT, MRI, MRA y PET, respectivamente, por sus siglas en inglés] y asegurado, los servicios cubiertos se pagarán al 100% de la cantidad procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante medicina nuclear) permitida. La responsabilidad del asegurado por los cargos que sean Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias mayores que la cantidad permitida no se acumula para los gastos de bolsillo máximos por año civil. Inyecciones de suero antialérgico, pruebas y tratamiento de alergias SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y POR EL USO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS 4 Servicios de salud mental y por el uso de sustancias adictivas de rutina para pacientes ambulatorios (incluye visitas a médicos/profesionales de la salud)

4 Servicios de salud mental y por el uso de sustancias adictivas que no son de rutina para pacientes ambulatorios (incluye tratamiento de salud conductual en el consultorio, terapia electroconvulsiva, programas intensivos para pacientes ambulatorios, pruebas psicológicas, tratamiento con opioides en el consultorio, programa de hospitalización parcial y estimulación magnética transcraneal) BENEFICIOS DE QUIROPRÁCTICA Manipulación quiropráctica de la columna vertebral (hasta 12 visitas por año civil) BENEFICIOS DE ACUPUNTURA Servicios de acupuntura (hasta 20 visitas por año civil) BENEFICIOS DE REHABILITACIÓN Y HABILITACIÓN (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria) Consultorio (es posible que se aplique un copago adicional del centro de atención cuando los servicios se brindan en un hospital o en un centro de enfermería especializada) BENEFICIOS DE TERAPIA DEL HABLA Consultorio (es posible que se aplique un copago adicional del centro de atención cuando los servicios se brindan en un hospital o en un centro de enfermería especializada) BENEFICIOS DE ATENCIÓN POR EMBARAZO Y MATERNIDAD 12 Visitas prenatales y posnatales al consultorio del médico Los servicios profesionales para el parto y los servicios hospitalarios para las pacientes internadas están cubiertos por los Servicios de hospitalización. Servicios de aborto (es posible que se aplique un copago adicional del centro de atención cuando los servicios se brindan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio) BENEFICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Vasectomía (es posible que se aplique un copago adicional del centro de atención cuando los servicios se brindan en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio) BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE LA DIABETES Dispositivos, equipos y suministros que no sean para pruebas (para conocer los suministros para pruebas, lea la sección Beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios ) Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes EQUIPO MÉDICO DURADERO Dispositivos, equipos y suministros médicos PROTÉSICA/ORTÓTICA Dispositivos y equipos protésicos Dispositivos y equipos ortóticos Servicios cubiertos Coseguro del asegurado Servicios de categoría dos: Cirugía para pacientes internados y ambulatorios, incluidos los servicios de atención de emergencia SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Proveedores participantes 1 Proveedores no participantes 2 Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico ambulatorio independiente Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de una enfermedad o lesión y suministros necesarios (excepto lo descrito en Beneficios de rehabilitación y habilitación y Beneficios de terapia del habla ) Cirugía bariátrica 6 (se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida) SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención) Servicios del médico (relacionados con la cirugía y los procedimientos para pacientes internados o ambulatorios, incluida la atención por embarazo y maternidad y los servicios de desintoxicación médica aguda) $250 por cirugía + 20% 50% hasta un máximo de $350 por día 5 $400 por cirugía + 20% 50% hasta un máximo de $350 por día 5 20% 50% hasta un máximo de $350 por día 5 $400 por cirugía + 20% 50% hasta un máximo de $350 por día 5 20% 50%

5 Servicios de un centro de atención para pacientes internados que no son de emergencia (comida y cuarto semiprivado, y suministros y servicios médicamente necesarios, que incluyen atención subaguda) Cirugía bariátrica 6 (se necesita autorización previa; cirugía médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad mórbida) $500 por admisión + 20% 50% hasta un máximo de $600 por día 7 $500 por admisión + 20% 50% hasta un máximo de $600 por día 7 Beneficios de enfermería especializada para pacientes internados 8, 9 (máximo combinado de hasta 100 días por período de beneficios; se necesita autorización previa; cuartos semiprivados) Centro de enfermería especializada independiente 20% 20% 9 Unidad de enfermería especializada de un hospital 20% 50% hasta un máximo COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA de $600 por día 7 Servicios de la sala de emergencias que no resulten en $100 por visita + 20% $100 por visita + 20% admisión hospitalaria (no se aplica el copago si el asegurado es admitido directamente en el hospital para recibir servicios como paciente internado) Servicios de la sala de emergencias que resulten en $500 por admisión + 20% $500 por admisión + 20% admisión hospitalaria (cuando el asegurado es admitido directamente desde la sala de emergencias) Servicios del médico en la sala de emergencias SERVICIOS DE AMBULANCIA 20% 20% Transporte autorizado o de emergencia (por aire o tierra) 20% 20% COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS Se brinda por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Si no tiene el resumen de medicamentos que viene por separado y que complementa este resumen de beneficios, comuníquese con su administrador de beneficios o llame al número de Servicio al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación. SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y POR EL USO DE 4, 10 SUSTANCIAS ADICTIVAS Proveedores participantes del MHSA 1 Proveedores no participantes del MHSA 2 Servicios hospitalarios para pacientes internados $500 por admisión + 20% 50% hasta un máximo de $600 por día 7 Servicios de un médico para pacientes internados 50% Atención en una residencia $500 por admisión + 20% 50% hasta un máximo de $600 por día 7 SERVICIOS DE SALUD EN EL HOGAR Proveedores participantes 1 Proveedores no participantes 2 Servicios de una agencia de atención de la salud en el 20% Sin cobertura 11 hogar 8 (hasta 100 visitas por año civil) Visitas por parte de una agencia de infusión en el hogar para brindar servicios de infusión, de inyección y de enfermería de infusión en el hogar Beneficios del programa de cuidados para pacientes terminales 11 Atención de rutina en el hogar Atención de relevo para pacientes internados Atención continua las 24 horas en el hogar Atención a corto plazo para pacientes internados para controlar el dolor y los síntomas 20% Sin cobertura 11 (no está sujeto al deducible por año civil) (no está sujeto al deducible por año civil) (no está sujeto al deducible por año civil) (no está sujeto al deducible por año civil) Sin cobertura 11 Sin cobertura 11 Sin cobertura 11 Sin cobertura 11 Atención fuera del área de servicio del plan (Los beneficios brindados mediante el Programa BlueCard para la atención de emergencia y que no es de emergencia fuera del estado se brindan al nivel participante de la cantidad permitida del plan Blue local cuando usted usa un proveedor de Blue Cross/Blue Shield. La cantidad de First Dollar Services de $500 por persona o de $1,000 por familia cubre cualquier combinación de suministros y servicios profesionales para pacientes ambulatorios, incluidos los beneficios brindados mediante el Programa BlueCard). Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide Consulte el beneficio correspondiente. Consulte el beneficio correspondiente. Consulte el beneficio correspondiente. Consulte el beneficio correspondiente.

6 Beneficios opcionales Están disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista, para tratar la esterilidad y para audífonos. Si su empleador compró alguno de estos beneficios, se brindará por separado una descripción del beneficio. 1. A menos que se especifique lo contrario, los copagos/el coseguro se calculan según las cantidades permitidas. Una vez que se llegue al deducible médico por año civil, el asegurado es responsable de pagar los copagos/el coseguro por los servicios cubiertos de los proveedores participantes. Los proveedores participantes acuerdan aceptar la cantidad permitida de Blue Shield Life más cualquier copago o coseguro del asegurado que corresponda como pago total por los servicios cubiertos. 2. Los proveedores no participantes pueden cobrar más que las cantidades permitidas de Blue Shield Life. Cuando los asegurados usan proveedores no participantes, deben pagar los deducibles, los copagos o el coseguro que correspondan, más cualquier cantidad que sea mayor que la cantidad permitida de Blue Shield Life. Los cargos que son mayores que la cantidad permitida no cuentan para las cantidades de First Dollar Services, los gastos de bolsillo máximos, ni el deducible por año civil. 3. Después de llegar a la cantidad de First Dollar Services, los First Dollar Services cubiertos se acumularán para los gastos de bolsillo máximos por año civil. 4. Los servicios de salud mental y por el uso de sustancias adictivas se brindan por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield Life cuando se usan proveedores participantes y no participantes del MHSA. Únicamente los servicios de salud mental y por el uso de sustancias adictivas brindados por proveedores participantes del MHSA son administrados por el MHSA. Los servicios de salud mental y por el uso de sustancias adictivas brindados por proveedores no participantes del MHSA son administrados por Blue Shield Life. 5. Los cargos máximos permitidos para los servicios y la cirugía que no sean de emergencia realizados en un centro quirúrgico ambulatorio no participante o en una unidad para pacientes ambulatorios de un hospital no participante son de $350 por día. Los asegurados son responsables del coseguro y de todos los cargos que sean mayores que los $350 por día. Los cargos que son mayores que la cantidad permitida no cuentan para los gastos de bolsillo máximos por año civil y siguen cobrándose después de llegar a dichos gastos de bolsillo. 6. La cirugía bariátrica está cubierta cuando hay autorización previa de Blue Shield Life. No obstante, para los asegurados que viven en los condados de Imperial, Kern, Los Ángeles, Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura ( condados designados ), los servicios de cirugía bariátrica están cubiertos solo cuando son brindados en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y por cirujanos contratantes designados. La cobertura no está disponible para los servicios bariátricos de ningún otro proveedor participante, y no hay cobertura para los servicios bariátricos de proveedores no participantes. Además, si Blue Shield Life lo autoriza previamente, un asegurado de un condado designado que deba viajar más de 50 millas (80 kilómetros) hasta un centro de cirugía bariátrica designado será elegible para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos para dicho asegurado y un acompañante. Para conocer más detalles, lea el Certificado de seguro. 7. Los cargos máximos permitidos para los servicios hospitalarios que no sean de emergencia recibidos en un hospital no participante son de $600 por día. Los asegurados son responsables del coseguro y de todos los cargos que sean mayores que los $600 por día. Los cargos que son mayores que la cantidad permitida no cuentan para los gastos de bolsillo máximos por año civil y siguen cobrándose después de llegar a dichos gastos de bolsillo. 8. En el caso de los planes que tienen una cantidad de deducible médico por año civil, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de días o visitas por año civil, independientemente de que se haya llegado o no al deducible médico por año civil. 9. Es posible que se necesite autorización previa para los servicios. Cuando estos servicios están autorizados previamente, los asegurados pagan la cantidad que corresponde a proveedores participantes. 10. Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, lea la sección Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención). Los servicios de desintoxicación médica aguda se brindan por medio de Blue Shield Life cuando se usan proveedores participantes o no participantes de Blue Shield Life. 11. A menos que se autoricen previamente, los servicios de atención de la salud en el hogar, de infusión en el hogar y de cuidados para pacientes terminales brindados por proveedores no participantes no están cubiertos. Cuando estos servicios están autorizados previamente, el asegurado paga el copago de proveedor participante. 12. Si recibe solamente servicios de salud preventivos durante una visita al consultorio del médico, no tiene que pagar ningún copago ni coseguro por la visita. Si recibe servicios de salud preventivos y otros servicios cubiertos durante la visita al consultorio del médico, es posible que tenga que pagar un copago o un coseguro por la visita.

7 Active Choice es una marca de servicio de Blue Shield of California. Los modelos de los planes pueden ser cambiados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales. A40052-SP (1/18)

8 Aviso de información acerca de los requisitos de no discriminación y accesibilidad La discriminación está en contra de la ley Blue Shield of California Life & Health Insurance Company respeta las leyes federales de derechos civiles pertinentes y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Shield Life no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Shield Life: Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de forma efectiva con nosotros. Por ejemplo: - Servicio de intérpretes idóneos de lenguaje de señas - Información escrita en otros formatos (entre ellos, letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos) Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el inglés. Por ejemplo: - Servicio de intérpretes idóneos - Información escrita en otros idiomas Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el coordinador de derechos civiles de Blue Shield Life. Si considera que Blue Shield Life no ha brindado estos servicios de manera satisfactoria o ha discriminado a alguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos civiles de Blue Shield Life, cuya información de contacto es la siguiente: Blue Shield Life & Health Insurance Company Civil Rights Coordinator P.O. Box El Dorado Hills, CA Teléfono: (844) (TTY: 711) Fax: (916) Correo electrónico: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro coordinador de derechos civiles está a su disposición. Blue Shield of California Life & Health Insurance Company is an independent licensee of the Blue Shield Association A49727-SP-REV2 (10/16) Blue Shield of California Life & Health Insurance Company 50 Beale Street, San Francisco, CA blueshieldca.com

9 También puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica a través del Complaint Portal (Portal de presentación de quejas) de dicha oficina, que se encuentra disponible en o bien puede hacerlo por correo postal o por teléfono: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC (800) ; TTY: (800) Los formularios de presentación de quejas están disponibles en: blueshieldca.com

10 Notice of the Availability of Language Assistance Services Blue Shield of California Life & Health Insurance Company blueshieldca.com