RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 RESUMEN DE BENEFICIOS Cigna Health and Life Insurance Co. BPI Packaging, LLC Open Access Plus Servicios generales En Fuera de Visita en el consultorio Visita de atención de urgencia Todos los servicios, incluidos los servicios de laboratorio y las radiografías Atención preventiva Los servicios de atención preventiva recibidos en los centros de se cubren en un 100%, sin cargo alguno, incluida la visita en el consultorio Máximo ilimitado por año calendario Plan Performance Pharmacy Incluye anticonceptivos - con productos específicos cubiertos en un 100% Si el miembro solicita un medicamento de marca cuando existe un equivalente genérico, debe comprar el medicamento genérico o pagar el 100 por ciento de la diferencia de precio entre el medicamento de marca y el genérico, además del copago que corresponde a los medicamentos de marca [a menos que el médico indique que se debe dispensar tal cual (Dispense as Written, o DAW) Coseguro El deducible inicial individual de $100 sólo corresponde para las recetas de medicamentos de marca El deducible inicial por familia de $200 sólo corresponde para las recetas de medicamentos de marca Red Cigna National Pharmacy Deducible por año calendario Los gastos en y fuera de no se acumulan mutuamente Máximo anual en gastos de bolsillo Los copagos médicos se cuentan en el cálculo de los máximos para gastos de bolsillo Los deducibles médicos son aplicables para el máximo para gastos de bolsillo Los gastos no se acumulan mutuamente para calcular los máximos de bolsillo para servicios dentro y fuera de El plan paga el 100%, no hay copago, ni deducible Nivel 1: $10 Nivel 2: $45 Nivel 3: $90 Entregas en el hogar 2.5 veces Suministro de 90 días a 3 veces el copago de farmacia inicial $5,000 individual $10,000 familia $6,350 individual $12,700 familia $15,000 individual $30,000 familia $19,050 individual $38,100 familia 1 of 6 Cigna 2014

2 Servicios generales En Fuera de Máximo vitalicio Ilimitado Por persona Atención en la sala de emergencia Todos los servicios prestados se aplican al beneficio de sala de emergencia, incluidos los servicios de laboratorio y radiografía para servicios recibidos dentro de Ambulancia Máximo por día ilimitado Cirugías en el consultorio Otros servicios en el consultorio El pago de los servicios independientes de laboratorio depende de si el centro integra o no Servicios de laboratorio y radiografía a pacientes ambulatorios El pago de los servicios independientes de laboratorio y radiografía depende de si el centro integra o no Servicios de radiología avanzada en el consultorio Incluye resonancia magnética (MRI), angiogramas por resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET), tomografía computada (CT) y medicina nuclear Servicios de radiología avanzada a pacientes ambulatorios Incluye resonancia magnética (MRI), angiogramas por resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión de positrones (PET), tomografía computada (CT) y medicina nuclear Equipo médico duradero Máximo vitalicio ilimitado Máximo anual ilimitado Incluye las prótesis externas Se cuenta en el cálculo del máximo en gastos de bolsillo Equipo y suministros para amamantamiento Limitado al alquiler a una bomba de pecho por nacimiento, según lo ordenado o recetado por el médico. Incluye los suministros relacionados para servicios recibidos dentro de El plan paga el 100%, no hay copago, ni deducible Beneficios En Fuera de Servicios hospitalarios Servicios hospitalarios a pacientes internados Se incluye la anestesia Requiere la precertificación Los servicios de laboratorio y radiografía a pacientes internados están sujetos al reembolso por servicios profesionales Centro dentro de Centros fuera de 2 of 6 Cigna 2014

3 Beneficios En Fuera de Servicios hospitalarios a pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes ambulatorios Se incluye la anestesia Centro ambulatorio Centro ambulatorio Requiere la precertificación Cirugía, paciente ambulatorio El pago para servicios de laboratorio y radiografía depende de si el centro integra o no Atención en un centro de atención especializada máximo 60 días por año calendario Requiere la precertificación Atención de hospicio Requiere la precertificación Atención médica a domicilio máximo 60 visitas por año calendario Salud mental y dependencia de sustancias químicas Salud mental, paciente internado Requiere la precertificación Dependencia de sustancias químicas, paciente internado Requiere la precertificación Salud mental, paciente ambulatorio Dependencia de sustancias químicas, paciente ambulatorio Servicios terapéuticos Fisioterapia, paciente ambulatorio 30 visitas por año calendario Centro dentro de Centro dentro de Centros fuera de Centros fuera de Foniatría, terapia auditiva y terapia ocupacional, paciente ambulatorio 30 visitas por año calendario Servicios quiroprácticos 25 visitas por año calendario Máximo vitalicio en dólares ilimitado Acupuntura Servicios adicionales Planificación familiar Excluye los abortos electivos 3 of 6 Cigna 2014

4 Beneficios En Fuera de Anticonceptivos Incluye dispositivos anticonceptivos según lo ordenado o recetado por el médico El plan paga el 100%, no hay Cubre servicios quirúrgicos tales como la copago ni deducible ligadura de trompas (de Falopio) (no incluye procedimientos de reversión) Servicios médicos Trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ) Trasplante de órganos Los servicios se pagan al nivel de red si se prestan en una instalación Cigna LifeSOURCE Transplant Network $10,000 máximo vitalicio para gastos de viaje (sólo está disponible cuando se usa una instalación Cigna LifeSOURCE Transplant Network ) Servicios recibidos fuera de área Cobertura de servicios recibidos fuera del área de Los servicios de sala de emergencia y ambulancia se pagan como si se tratara de servicios recibidos en Los servicios de atención preventiva recibidos fuera del área se cubren en un 100% Corresponden el deducible y los máximos en gastos de bolsillo establecidos para los servicios recibidos fuera de Centro dentro de Centros fuera de Para todos los demás servicios Usted paga 40% El plan paga 60% para servicios recibidos fuera de 4 of 6 Cigna 2014

5 Información adicional Elección de un proveedor de atención primaria: su plan puede exigir o permitir la designación de un proveedor de atención primaria. Usted tiene derecho a designar a cualquier proveedor de atención primaria que participe en y esté disponible para aceptarlos a usted o a sus familiares como pacientes. Si en su plan es obligatorio designar a un proveedor de atención primaria, es posible que Cigna se encargue de dicha designación hasta que usted lo haga. Para obtener información sobre cómo seleccionar un proveedor de atención primaria y consultar una lista de proveedores de atención primaria participantes, visite o llame al número del servicio de atención al cliente indicado en el reverso de la tarjeta de identificación de su plan. Para los niños, puede designar a un pediatra como proveedor de atención primaria. Acceso directo a obstetras y ginecólogos: no es preciso obtener la autorización previa ni del plan ni de persona alguna (incluidos los proveedores de atención primaria) para recibir atención obstétrica y ginecológica de un profesional médico de nuestra red especializado en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que se le exija a dicho profesional médico que siga ciertos procedimientos, como obtener la autorización previa para ciertos servicios, seguir un plan de tratamiento aprobado de antemano o seguir procedimientos para derivar los pacientes. Para obtener una lista de los profesionales médicos participantes especializados en obstetricia y ginecología, visite o llame al número del servicio de atención al cliente indicado en el reverso de la tarjeta de identificación de su plan. Máximo en gastos de bolsillo Una vez alcanzado el máximo en gastos de bolsillo individual o por familia (los beneficios que no están cubiertos se excluyen de este total) en cualquier año calendario, los servicios cubiertos pasan a pagarse en un 100% para lo que resta del año. Los copagos médicos se cuentan en el cálculo de los máximos para gastos de bolsillo Los deducibles médicos son aplicables para el máximo para gastos de bolsillo Cobertura del plan para proveedores fuera de El gasto cubierto permitido para los servicios recibidos fuera de se basa en el que sea menor entre el cargo normal del proveedor de servicios de salud para un servicio similar y el 110% del monto establecido por un plan de tarifas creado por Cigna siguiendo una metodología similar a la que emplea Medicare para determinar la tarifa admisible para el mismo servicio o un servicio similar en una determinada zona geográfica. En ciertos casos, en lugar de utilizar el plan de tarifas basado en Medicare, el cargo máximo sujeto a reembolso de los servicios cubiertos se basará en el que sea menor entre el cargo normal del profesional de salud para un servicio o suministro similar y el importe que cobran por ese mismo servicio el 80% de los profesionales de salud en la zona geográfica donde fue suministrado. Los servicios recibidos fuera de están sujetos a un deducible por año calendario y a límites en cuanto al cargo máximo reembolsable. Multa por falta de certificación previa La autorización previa es obligatoria para toda internación y cirugía a pacientes ambulatorios que no se lleve a cabo en el consultorio de un médico. Los proveedores de tienen la obligación contractual de pedir la autorización previa en nombre de sus clientes. Para proveedores fuera de, es responsabilidad del cliente seguir los procedimientos de autorización previa. Si el cliente no sigue el plan de atención recomendado para obtener la autorización previa al tratamiento para un proveedor fuera de, se aplicará una multa de $250 por gasto no elegible. Cirugía para pacientes ambulatorios Atención especializada Atención médica a domicilio Diálisis renal Ambulancia aérea Equipo médico duradero con un valor mayor de $500 Medicamentos de alto costo Análisis genéticos Evaluación para trasplantes Hospitalización (incluidos los programas de internación parcial para tratamiento de la salud mental) Radiología de alta tecnología (ejemplos: tomografías axiales computarizadas o CAT, tomografías por emisión de positrones o PET e imágenes por resonancia magnética o MRI) Aviso general de exclusión por condición preexistente No es aplicable 5 of 6 Cigna 2014

6 Exclusiones Servicios que no están cubiertos (ésta no es una lista exhaustiva; encontrará una lista completa en los documentos del plan) servicios que no son necesarios por razones médicas tratamientos experimentales o en vías de investigación, excepto por costos rutinarios para el cuidado de pacientes relacionados con ensayos clínicos calificados según se describe en el documento de su plan lesiones sufridas accidentalmente mientras realiza trabajo remunerado enfermedades para las cuales se pueden recibir o se reciben beneficios bajo las leyes de indemnización del trabajador u otras leyes similares servicios proporcionados por planes de salud gubernamentales cirugía con fines estéticos, a menos que se lleve a cabo con el fin de corregir las malformaciones que resulten de una enfermedad, la reconstrucción del seno después de una mastectomía, o los defectos congénitos de un recién nacido, de un hijo adoptivo o de un niño entregado para adopción tratamientos e implantes dentales cuidados de custodia procedimientos de transformación sexual procedimientos quirúrgicos para mejorar la vista, si el problema se puede corregir mediante gafas o lentes de contacto terapia de la vista y tratamiento ortóptico audífonos tratamientos para revertir un procedimiento de esterilización medicamentos que no requieren receta (de venta libre) o para combatir la obesidad terapia de manipulación genética programas para dejar de fumar servicios que no son de emergencia incurridos fuera de Estados Unidos cirugía bariátrica servicios de infertilidad tratamiento de los trastornos de la articulación temporomandibular (TMJ) y del músculo craneofacial Éstos son sólo los puntos más importantes Este resumen describe los puntos más importantes del plan. Encontrará una lista completa de los servicios que están y no están cubiertos, incluidos los beneficios que son obligatorios en su Estado particular, en el certificado de seguro de su empleador o en la breve descripción de su plan, que son los documentos oficiales del plan. En caso de diferencia entre este resumen y los documentos del plan, prevalecerá la información de los documentos del plan. "Cigna" el logotipo "Tree of Life" (Árbol de Vida) y Cigna LifeSOURCE Transplant Network son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., todas ellas utilizadas bajo licencia de Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son proporcionados por o a través de dichas subsidiarias operativas y no por Cigna Corporation. Entre dichas subsidiarias operativas se incluyen Connecticut General Life Insurance Company (CGLIC), Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC) y las HMO o compañías de servicios subsidiarias de Cigna Health Corporation. En Arizona, Cigna HealthCare of Arizona, Inc. ofrece los planes de HMO. En California, Cigna HealthCare of California, Inc. ofrece los planes de HMO y de red. En Connecticut, Cigna HealthCare of Connecticut, Inc. ofrece los planes de HMO. En North Carolina, Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. ofrece los planes de HMO. CGLIC o CHLIC está a cargo de administrar o asegurar todos los demás planes médicos en esos estados. 6 of 6 Cigna 2014