Memorial Hermann Advantage HMO. Formulario para (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Memorial Hermann Advantage H Formulario para 2019 (Lista de s cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID 19563, Version Number 4 Este formulario resumido se actualizó el 08/24/2018. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Memorial Hermann Advantage H al , 1 de octubre a 31 de marzo: 8:00 a.m. a 8:00 p.m., 7 días a la semana horario de la zona central y 1 de abril a 30 de septiembre: 8:00 a.m. a 8:00 p.m., lunes a viernes horario de la zona central (los usuarios de TTY deben llamar al 711), o visite healthplan.memorialhermann.org/medicare. Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los s que toma. Cuando esta Lista de s (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a Memorial Hermann Advantage H. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a Memorial Hermann Advantage H. Este documento incluye una lista de los s (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el 08/24/2018. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de s con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019 y periódicamente durante el año. Qué es el Formulario de Memorial Hermann Advantage H? Un Formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Memorial Hermann Advantage H con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Memorial Hermann Advantage H cubrirá los s incluidos en el formulario, siempre que el sea médicamente necesario, el con receta se obtenga en una farmacia de la red de Memorial Hermann Advantage H y se cumpla con otras normas del plan. Para H7115_PH_S_CompFrmly_C 10/10/2018 1

2 obtener más información sobre cómo obtener sus s con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de s)? En general, si usted toma un de nuestro Formulario para 2019 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 2019, excepto cuando esté disponible un nuevo genérico de menor costo, cuando se dé a conocer nueva información acerca de la seguridad o eficacia del, o el sea retirado del mercado. (Consulte los puntos a continuación para obtener más información sobre cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el ). Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. A continuación se incluyen cambios en la Lista de s que también afectarán a los miembros que actualmente toman un : Nuevos s genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un de marca de nuestra Lista de s si lo reemplazamos con un nuevo genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el nuevo genérico, podemos decidir mantener el de marca en nuestra Lista de s pero inmediatamente moverlo a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese de marca, quizás no le informemos con antelación antes de que realicemos el cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado. o Si realizamos un cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el de marca para usted. El aviso que le proporcionaremos también incluirá información sobre los pasos que puede tomar para solicitar una excepción, y usted también puede encontrar información en la sección a continuación titulada Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Memorial Hermann Advantage H?. Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman el en cuestión. Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afectan a los miembros que actualmente toman un. Por ejemplo, podemos agregar un genérico que no es nuevo en el mercado para reemplazar un de marca que actualmente se encuentre en el Formulario o agregar nuevas restricciones al de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente. O bien, podemos hacer cambios en función de las nuevas pautas clínicas. Si retiramos s de nuestro Formulario, agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamiento escalonado en un o si pasamos un a un nivel superior de costo compartido, debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 30 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del para 30 días. H7115_PH_S_CompFrmly_C 10/10/2018 2

3 El Formulario adjunto está vigente a partir del 08/24/2018. Para recibir información actualizada sobre los s cubiertos por Memorial Hermann Advantage H, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si a mitad de año se realiza un cambio en el formulario, que no sea de mantenimiento, proporcionaremos los detalles en la Explicación de Beneficios de Medicare Parte D o directa a través de envios de miembros. Para revisar o imprimir los cambios realizados en el formulario durante el año, visite nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare) y consulte el Anexo del formulario en la página Buscar un. Si desea recibir una copia del Anexo del formulario en su domicilio, llame al Servicio de Atención al Cliente de Memorial Hermann H al , 1 de octubre a 31 de marzo: 8:00 a.m. a 8:00 p.m., 7 días a la semana horario de la zona central y 1 de abril a 30 de septiembre: 8:00 a.m. a 8:00 p.m., lunes a viernes horario de la zona central. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su dentro del Formulario: Afección médica El Formulario comienza en la página 8. Los s de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría agentes cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 8. Luego, busque su debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 131. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los s de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su. Junto a su, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Memorial Hermann Advantage H cubre tanto los s de marca como los genéricos. Un genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Normalmente, los s genéricos cuestan menos que los de marca. H7115_PH_S_CompFrmly_C 10/10/2018 3

4 Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Memorial Hermann Advantage H exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para determinados s. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Memorial Hermann Advantage H antes de obtener sus s con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Memorial Hermann Advantage H no cubra el. Límites de cantidad: para ciertos s, Memorial Hermann Advantage H limita la cantidad del que cubrirá. Por ejemplo, Memorial Hermann Advantage H proporciona 30 comprimidos por receta para digoxina. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, Memorial Hermann Advantage H requiere que usted primero pruebe ciertos s para tratar su afección médica antes de que cubramos otro para esa enfermedad. Por ejemplo, si el A y el B tratan su afección médica, es posible que Memorial Hermann Advantage H no cubra el B a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no funciona para usted, entonces Memorial Hermann Advantage H cubrirá el B. Para averiguar si su tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página 8. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a s cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica(n) nuestra(s) restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a Memorial Hermann Advantage H que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros s similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de Memorial Hermann Advantage H? en la página 5 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi no está en el Formulario? Si el que toma no está incluido en este Formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su está cubierto. Si resulta que Memorial Hermann Advantage H no cubre el que toma, tiene dos alternativas: H7115_PH_S_CompFrmly_C 10/10/2018 4

5 Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de s similares que estén cubiertos por Memorial Hermann Advantage H. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por Memorial Hermann Advantage H. Puede solicitar que Memorial Hermann Advantage H haga una excepción y cubra su. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Memorial Hermann Advantage H? Puede solicitarle a Memorial Hermann Advantage H que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este no está incluido en el nivel de s especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su. Por ejemplo, para ciertos s, Memorial Hermann Advantage H limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Memorial Hermann Advantage H solo aprobará su pedido de excepción si los s alternativos incluidos en el Formulario del plan, [el de menor costo compartido] o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los s que tomo o la solicitud de una excepción? H7115_PH_S_CompFrmly_C 10/10/2018 5

6 Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando s que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los s que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos que realice resurtidos por un máximo de hasta 30 días del. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos s, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los s es limitada, pero ya pasaron los primeros 93 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del para 31días mientras solicita la excepción al formulario. Como miembro actual de nuestro plan, en caso de internación cubierta en un hospital o centro de enfermería especializada, los s que obtenga durante su estadía se cubrirán conforme a su beneficio médico y no a su beneficio para s recetados de Medicare Parte D. Cuando se le dé el alta para regresar a su casa o lo trasladen a un centro de atención a largo plazo, es posible que reciba cobertura para muchos de los s recetados para pacientes ambulatorios que obtenga en una farmacia conforme a la cobertura de Medicare Parte D. El traslado de un entorno de tratamiento a otro se denomina cambio de nivel de atención. Debido a que su cobertura de s difiere en función del entorno en el que obtenga el, es posible que un que estaba tomando y que tenía cobertura conforme a su beneficio médico no tenga cobertura por medio de Medicare Parte D (por ejemplo, vitaminas o s para la tos). Si esto sucede, tendrá que pagar el costo total de ese, a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, cobertura de grupo patrocinada por el empleador). Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para s con receta de Memorial Hermann Advantage H, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Memorial Hermann Advantage H, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para s con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite H7115_PH_S_CompFrmly_C 10/10/2018 6

7 Formulario de Memorial Hermann Advantage H El formulario que comienza en la siguiente página proporciona información acerca de la cobertura de los s cubiertos por Memorial Hermann Advantage H. Si tiene alguna dificultad para encontrar el que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 131. La primera columna de la tabla menciona el nombre del. Los s de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, SYNTHROID), y los s genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, levothyroxine). La información incluida en la columna de indica si Memorial Hermann Advantage H tiene algún requisito especial para la cobertura del. H7115_PH_S_CompFrmly_C 10/10/2018 7

8 ANALGESICS Nombre del OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTING buprenorphine transdermal patch weekly 10 mcg/hr, 15 mcg/hr, 20 mcg/hr, 5 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 37.5 mcg/hr, 62.5 mcg/hr, 87.5 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydromorphone hcl er oral tablet er 24 hour abuse-deterrent 12 mg, 8 mg hydromorphone hcl er oral tablet er 24 hour abuse-deterrent 16 mg, 32 mg morphine sulfate er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 10 mg, 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg morphine sulfate er oral tablet extended release 100 mg, 60 mg morphine sulfate er oral tablet extended release 15 mg, 30 mg oxycodone hcl er oral tablet er 12 hour abusedeterrent 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg oxymorphone hcl er oral tablet extended release 12 hour 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 7.5 mg PA; ; QL (10 EA per 30 days) PA; ; QL (10 EA per 30 days) OPIOID ANALGESICS, SHORT-ACTING acetaminophen-codeine #3 oral tablet mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

9 Nombre del acetaminophen-codeine oral solution mg/5ml acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8 mg butalbital-apap-caff-cod oral capsule mg butalbital-asa-caff-codeine oral capsule mg codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg, 60 mg duramorph injection solution 0.5 mg/ml, 1 mg/ml ENDOCET ORAL TABLET MG, MG, MG FENTORA BUCCAL TABLET 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg, mg PA; ; QL (240 EA per 30 days) PA; ; QL (90 EA per 30 days) ; QL (180 EA per 30 days) ; QL (180 EA per 30 days) PA; ; QL (120 EA per 30 days) hydromorphone hcl injection solution 2 mg/ml hydromorphone hcl oral liquid 1 mg/ml hydromorphone hcl oral tablet 2 mg, 4 mg hydromorphone hcl oral tablet 8 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

10 Nombre del hydromorphone hcl pf injection solution 10 mg/ml, 50 mg/5ml hydromorphone hcl pf injection solution 2 mg/ml meperidine hcl injection solution 100 mg/ml, 25 mg/ml, 50 mg/ml methadone hcl oral solution 10 mg/5ml, 5 mg/5ml methadone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml BvD; morphine sulfate injection solution 2 mg/ml BvD; morphine sulfate injection solution 5 mg/ml morphine sulfate oral solution 10 mg/5ml, 20 mg/5ml morphine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg oxycodone hcl oral capsule 5 mg oxycodone hcl oral solution 5 mg/5ml oxycodone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 5 mg oxycodone hcl oral tablet 20 mg, 30 mg oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg oxycodone-aspirin oral tablet mg oxycodone-ibuprofen oral tablet mg oxymorphone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg pentazocine-naloxone hcl oral tablet mg tramadol hcl oral tablet 50 mg ; QL (240 EA per 30 days) tramadol-acetaminophen oral tablet mg ; QL (240 EA per 30 days) puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

11 ANESTHETICS Nombre del LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl external gel 2 % PA; ; QL (30 ML per 30 days) lidocaine-prilocaine external cream % PA; ; QL (30 GM per 30 days) ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVING acamprosate calcium oral tablet delayed release 333 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/ disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg OPIOID ANTAGONISTS buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual mg buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 8-2 mg ; QL (90 EA per 30 days) ; QL (120 EA per 30 days) butorphanol tartrate nasal solution 10 mg/ml ; QL (10 ML per 30 days) naloxone hcl injection solution 0.4 mg/ml naloxone hcl injection solution cartridge 0.4 mg/ml naloxone hcl injection solution prefilled syringe 2 mg/2ml naltrexone hcl oral tablet 50 mg NARCAN NASAL LIQUID 4 MG/0.1ML ; QL (2 EA per 30 days) SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG, MG, 4-1 MG ; QL (90 EA per 30 days)

12 Nombre del SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 8-2 MG ; QL (120 EA per 30 days) VIVITROL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 380 MG SKING CESSATION AGENTS bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour 150 mg CHANTIX CONTINUING NTH PAK ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG CHANTIX STARTING NTH PAK ORAL TABLET 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG NICOTROL NS NASAL SOLUTION 10 MG/ML ANTIBACTERIALS AMINOGLYCOSIDES amikacin sulfate injection solution 500 mg/2ml BvD; BETHKIS INHALATION NEBULIZATION SOLUTION 300 MG/4ML gentamicin in saline intravenous solution mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-% PA; ; QL (224 ML per 56 days) gentamicin sulfate injection solution 40 mg/ml neomycin sulfate oral tablet 500 mg paromomycin sulfate oral capsule 250 mg streptomycin sulfate intramuscular solution reconstituted 1 gm puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

13 Nombre del TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE 28 MG tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg/5ml tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml tobramycin sulfate injection solution 80 mg/2ml ANTIBACTERIALS, OTHER clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg clindamycin hcl oral capsule 75 mg clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted 75 mg/5ml clindamycin phosphate in d5w intravenous solution 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml clindamycin phosphate injection solution 300 mg/2ml, 900 mg/6ml clindamycin phosphate injection solution 600 mg/4ml colistimethate sodium (cba) injection solution reconstituted 150 mg PA; ; QL (224 EA per 56 days) PA; ; QL (280 ML per 42 days) BvD; dapsone oral tablet 100 mg, 25 mg daptomycin intravenous solution reconstituted 500 mg PA; linezolid intravenous solution 600 mg/300ml PA; linezolid oral suspension reconstituted 100 mg/5ml PA; linezolid oral tablet 600 mg PA; ; QL (60 EA per 30 days) methenamine hippurate oral tablet 1 gm metronidazole in nacl intravenous solution mg/100ml-% BvD; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

14 Nombre del metronidazole oral capsule 375 mg metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg NUROL ORAL PACKET 3 GM ; QL (2 EA per 30 days) NEBUPENT INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100 mg BvD; nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5ml PENTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG tigecycline intravenous solution reconstituted 50 mg tinidazole oral tablet 250 mg, 500 mg trimethoprim oral tablet 100 mg vancomycin hcl in dextrose intravenous solution mg/150ml-% vancomycin hcl in nacl intravenous solution gm/200ml-%, mg/100ml-%, mg/250ml-% vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl oral capsule 125 mg vancomycin hcl oral capsule 250 mg BvD; BvD; BvD; BvD; BvD; XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG, 550 MG PA; BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

15 Nombre del cefaclor oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, 375 mg/5ml cefadroxil oral capsule 500 mg cefadroxil oral suspension reconstituted 250 mg/5ml, 500 mg/5ml cefadroxil oral tablet 1 gm cefazolin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 500 mg cefdinir oral capsule 300 mg cefdinir oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefepime hcl injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm cefixime oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 200 mg/5ml cefotaxime sodium injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 500 mg cefoxitin sodium injection solution reconstituted 10 gm cefoxitin sodium intravenous solution reconstituted 1 gm, 2 gm cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 100 mg/5ml cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 50 mg/5ml BvD; cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg cefpodoxime proxetil oral tablet 200 mg cefprozil oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

16 Nombre del ceftazidime injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 6 gm ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 250 mg ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 500 mg cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg cefuroxime sodium injection solution reconstituted 7.5 gm, 750 mg cefuroxime sodium intravenous solution reconstituted 1.5 gm BvD; BvD; cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cephalexin oral tablet 250 mg SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG TEFLARO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG, 600 MG ZERBAXA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1.5 (1-0.5) GM BETA-LACTAM, OTHER AZACTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM, 2 GM aztreonam injection solution reconstituted 1 gm CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 75 MG doripenem intravenous solution reconstituted 500 mg PA; BvD; BvD; PA; LA BvD; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

17 Nombre del imipenem-cilastatin intravenous solution reconstituted 250 mg, 500 mg INVANZ INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM meropenem intravenous solution reconstituted 1 gm, 500 mg BvD; BvD; BETA-LACTAM, PENICILLINS amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg amoxicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/ amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg amoxicillin oral tablet chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable mg, mg ampicillin oral capsule 500 mg ampicillin sodium injection solution reconstituted 1 gm ampicillin sodium injection solution reconstituted 125 mg ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted 1.5 (1-0.5) gm, 3 (2-1) gm ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted 15 (10-5) gm BACTOCILL IN DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 1 GM/50ML, 2 GM/50ML BvD; BvD;

18 Nombre del BICILLIN C-R 900/300 INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/2ML BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/2ML BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/2ML, UNIT/4ML, UNIT/ML dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg, 500 mg nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm nafcillin sodium intravenous solution reconstituted 10 gm oxacillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 2 gm penicillin g pot in dextrose intravenous solution unit/ml, unit/ml penicillin g potassium injection solution reconstituted unit penicillin g sodium injection solution reconstituted unit penicillin v potassium oral solution reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml BvD; penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg piperacillin sod-tazobactam so intravenous solution reconstituted 2.25 (2-0.25) gm, ( ) gm, 4.5 (4-0.5) gm, 40.5 (36-4.5) gm ZOSYN INTRAVENOUS SOLUTION GM/50ML, GM/50ML BvD; BvD; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

19 Nombre del MACROLIDES azithromycin intravenous solution reconstituted 500 mg azithromycin oral packet 1 gm azithromycin oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 200 mg/5ml azithromycin oral tablet 250 mg, 250 mg (6 pack), 500 mg, 500 mg (3 pack), 600 mg clarithromycin er oral tablet extended release 24 hour 500 mg clarithromycin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml BvD; clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg DIFICID ORAL TABLET 200 MG ST; ERYPED 400 ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 400 MG/5ML ERY-TAB ORAL TABLET DELAYED RELEASE 250 MG, 333 MG, 500 MG ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET 250 MG erythromycin base oral capsule delayed release particles 250 mg BvD; erythromycin base oral tablet 250 mg, 500 mg erythromycin ethylsuccinate oral suspension reconstituted 200 mg/5ml puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

20 Nombre del QUINOLONES ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin in d5w intravenous solution 200 mg/100ml ciprofloxacin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml (5%) ciprofloxacin oral suspension reconstituted 500 mg/5ml (10%) ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hour 1000 mg, 500 mg levofloxacin in d5w intravenous solution 500 mg/100ml, 750 mg/150ml puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/ BvD; BvD; levofloxacin intravenous solution 25 mg/ml BvD; levofloxacin oral solution 25 mg/ml levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg moxifloxacin hcl in nacl intravenous solution 400 mg/250ml moxifloxacin hcl intravenous solution 400 mg/250ml moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg SULFONAMIDES sulfadiazine oral tablet 500 mg sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet mg, mg BvD; BvD;

21 Nombre del SULFATRIM PEDIATRIC ORAL SUSPENSION MG/5ML TETRACYCLINES DOXY 100 INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG doxycycline hyclate oral capsule 100 mg doxycycline hyclate oral capsule 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 100 mg doxycycline hyclate oral tablet 20 mg doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg doxycycline monohydrate oral capsule 50 mg doxycycline monohydrate oral suspension reconstituted 25 mg/5ml doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg BvD; minocycline hcl oral capsule 100 mg minocycline hcl oral capsule 50 mg, 75 mg minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg tetracycline hcl oral capsule 250 mg, 500 mg ANTICONVULSANTS ANTICONVULSANTS, OTHER BRIVIACT ORAL SOLUTION 10 MG/ML PA; BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour 500 mg, 750 mg PA; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

22 Nombre del levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral tablet 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ROWEEPRA ORAL TABLET 1000 MG, 500 MG, 750 MG ROWEEPRA XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 500 MG, 750 MG SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 1000 MG SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 250 MG, 500 MG, 750 MG BARBITURATES phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/ ; QL (90 EA per 30 days) ; QL (120 EA per 30 days) primidone oral tablet 250 mg, 50 mg BENZODIAZEPINES clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clonazepam oral tablet dispersible mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 10 MG, 20 MG DIASTAT PEDIATRIC RECTAL GEL 2.5 MG ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML PA; ONFI ORAL TABLET 10 MG PA; ; QL (60 EA per 30 days) ONFI ORAL TABLET 20 MG PA; ; QL (60 EA per 30 days) CALCIUM CHANNEL DIFYING AGENTS CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG

23 Nombre del ethosuximide oral capsule 250 mg ethosuximide oral solution 250 mg/5ml LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG, 225 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG ; QL (120 EA per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 300 MG ; QL (60 EA per 30 days) LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML ; QL (900 ML per 30 days) zonisamide oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTS divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour 250 mg, 500 mg divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle 125 mg divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg FYCOMPA ORAL SUSPENSION 0.5 MG/ML PA; FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG PA; FYCOMPA ORAL TABLET 12 MG PA; gabapentin oral capsule 100 mg gabapentin oral capsule 300 mg, 400 mg gabapentin oral solution 250 mg/5ml gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg SABRIL ORAL TABLET 500 MG PA; LA tiagabine hcl oral tablet 12 mg, 16 mg, 2 mg, 4 mg valproate sodium oral solution 250 mg/5ml valproic acid oral capsule 250 mg vigabatrin oral packet 500 mg PA; LA puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

24 Nombre del VIGADRONE ORAL PACKET 500 MG PA; LA GLUTAMATE REDUCING AGENTS felbamate oral suspension 600 mg/5ml felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg LAMICTAL XR ORAL KIT 25 & 50 & 100 MG, 25 (21)-50 (7) MG, 50 & 100 & 200 MG lamotrigine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg, 200 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg lamotrigine er oral tablet extended release 24 hour 25 mg lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg lamotrigine oral tablet dispersible 100 mg, 200 mg lamotrigine oral tablet dispersible 25 mg, 50 mg lamotrigine starter kit-blue oral kit 25 (35) mg lamotrigine starter kit-green oral kit 25 (84)- 100(14) mg lamotrigine starter kit-orange oral kit 25 (42)-100 (7) mg SUBVENITE ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG SUBVENITE STARTER KIT-BLUE ORAL KIT 25 (35) MG SUBVENITE STARTER KIT-GREEN ORAL KIT 25 (84)-100(14) MG SUBVENITE STARTER KIT-ORANGE ORAL KIT 25 (42)-100 (7) MG puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

25 Nombre del topiramate er oral capsule er 24 hour sprinkle 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg topiramate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg SODIUM CHANNEL AGENTS APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG PA; ; QL (30 EA per 30 days) APTIOM ORAL TABLET 600 MG PA; ; QL (60 EA per 30 days) APTIOM ORAL TABLET 800 MG PA; ; QL (45 EA per 30 days) BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML PA; ; QL (2400 ML per 30 days) BANZEL ORAL TABLET 200 MG, 400 MG PA; ; QL (240 EA per 30 days) carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour 100 mg, 200 mg, 300 mg carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 200 mg, 400 mg carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml carbamazepine oral tablet 200 mg carbamazepine oral tablet chewable 100 mg DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG EPITOL ORAL TABLET 200 MG oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5ml oxcarbazepine oral tablet 150 mg, 300 mg, 600 mg OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 150 MG, 300 MG, 600 MG PEGANONE ORAL TABLET 250 MG phenytoin oral suspension 125 mg/5ml phenytoin oral tablet chewable 50 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

26 Nombre del phenytoin sodium extended oral capsule 100 mg, 200 mg, 300 mg VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML ; QL (1200 ML per 30 days) VIMPAT ORAL TABLET 100 MG, 50 MG ; QL (60 EA per 30 days) VIMPAT ORAL TABLET 150 MG, 200 MG ; QL (60 EA per 30 days) ANTIDEMENTIA AGENTS CHOLINESTERASE INHIBITORS donepezil hcl oral tablet 10 mg, 23 mg, 5 mg donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg, 8 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/ galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 4 mg, 8 mg rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg rivastigmine transdermal patch 24 hour 13.3 mg/24hr, 4.6 mg/24hr, 9.5 mg/24hr N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONIST memantine hcl er oral capsule extended release 24 hour 14 mg, 21 mg, 28 mg, 7 mg ; QL (30 EA per 30 days) memantine hcl oral solution 2 mg/ml memantine hcl oral tablet 10 mg, 5 (28)-10 (21) mg, 5 mg NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7 & 14 & 21 &28 MG

27 Nombre del NAMZARIC ORAL CAPSULE ER 24 HOUR THERAPY PACK 7 & 14 & 21 &28-10 MG NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR MG, MG, MG, 7-10 MG ANTIDEPRESSANTS PA; PA; ANTIDEPRESSANTS, OTHER bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 150 mg bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 200 mg bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 300 mg bupropion hcl oral tablet 100 mg, 75 mg FORFIVO XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 450 MG maprotiline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg, 30 mg, 45 mg nefazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg ST; ; QL (30 EA per 30 days) trazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg trazodone hcl oral tablet 300 mg TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5 MG ; QL (30 EA per 30 days) puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

28 Nombre del VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT 10 & 20 MG ; QL (30 EA per 30 days) NOAMINE OXIDASE INHIBITORS EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 12 MG/24HR, 6 MG/24HR, 9 MG/24HR MARPLAN ORAL TABLET 10 MG phenelzine sulfate oral tablet 15 mg tranylcypromine sulfate oral tablet 10 mg SEROTONIN/NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS citalopram hydrobromide oral solution 10 mg/5ml citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg desvenlafaxine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg, 50 mg desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 100 mg, 25 mg, 50 mg duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg PA; ; QL (30 EA per 30 days) escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG FETZIMA TITRATION ORAL CAPSULE ER 24 HOUR THERAPY PACK 20 & 40 MG ; QL (30 EA per 30 days) ; QL (56 EA per 365 days) puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

29 Nombre del fluoxetine hcl oral capsule 10 mg fluoxetine hcl oral capsule 20 mg, 40 mg fluoxetine hcl oral capsule delayed release 90 mg fluoxetine hcl oral solution 20 mg/5ml fluoxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg fluoxetine hcl oral tablet 60 mg fluvoxamine maleate er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 150 mg fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg, 25 mg fluvoxamine maleate oral tablet 50 mg olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule mg, mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg paroxetine hcl oral tablet 30 mg PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML PEXEVA ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 225 mg ST; venlafaxine hcl oral tablet 100 mg, 37.5 mg, 75 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

30 Nombre del venlafaxine hcl oral tablet 25 mg, 50 mg TRICYCLICS amitriptyline hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg amoxapine oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg amoxapine oral tablet 150 mg chlordiazepoxide-amitriptyline oral tablet mg, mg clomipramine hcl oral capsule 25 mg, 50 mg, 75 mg desipramine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg desipramine hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml imipramine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg imipramine pamoate oral capsule 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg nortriptyline hcl oral capsule 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline hcl oral solution 10 mg/5ml protriptyline hcl oral tablet 10 mg, 5 mg trimipramine maleate oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

31 ANTIEMETICS Nombre del ANTIEMETICS, OTHER meclizine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg scopolamine transdermal patch 72 hour 1 mg/3days trimethobenzamide hcl oral capsule 300 mg EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTS aprepitant oral capsule 125 mg, 40 mg, 80 mg BvD; ; QL (8 EA per 30 days) aprepitant oral capsule 80 & 125 mg BvD; ; QL (12 EA per 30 days) dronabinol oral capsule 10 mg PA; ; QL (60 EA per 30 days) dronabinol oral capsule 2.5 mg PA; ; QL (60 EA per 30 days) dronabinol oral capsule 5 mg PA; ; QL (60 EA per 30 days) granisetron hcl oral tablet 1 mg BvD; ; QL (60 EA per 30 days) ondansetron hcl oral solution 4 mg/5ml BvD; ; QL (450 ML per 30 days) ondansetron hcl oral tablet 24 mg BvD; ; QL (30 EA per 30 days) ondansetron hcl oral tablet 4 mg BvD; ; QL (120 EA per 30 days) ondansetron hcl oral tablet 8 mg BvD; ; QL (60 EA per 30 days) ondansetron oral tablet dispersible 4 mg BvD; ; QL (120 EA per 30 days) ondansetron oral tablet dispersible 8 mg BvD; ; QL (60 EA per 30 days) VARUBI ORAL TABLET 90 MG PA; ; QL (8 EA per 30 days) puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

32 ANTIFUNGALS Nombre del ANTIFUNGALS ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 5 MG/ML AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG amphotericin b injection solution reconstituted 50 mg caspofungin acetate intravenous solution reconstituted 50 mg, 70 mg clotrimazole mouth/throat lozenge 10 mg ERAXIS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG, 50 MG fluconazole in sodium chloride intravenous solution mg/100ml-%, mg/200ml- % fluconazole oral suspension reconstituted 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg BvD; BvD; BvD; PA; PA; BvD; flucytosine oral capsule 250 mg, 500 mg griseofulvin microsize oral suspension 125 mg/5ml griseofulvin microsize oral tablet 500 mg griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg, 250 mg itraconazole oral capsule 100 mg PA; ketoconazole oral tablet 200 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

33 Nombre del MYCAMINE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG, 50 MG PA; NOXAFIL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML PA; NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED RELEASE 100 MG nystatin mouth/throat suspension unit/ml nystatin oral tablet unit ORAVIG BUCCAL TABLET 50 MG PA; terbinafine hcl oral tablet 250 mg ; QL (84 EA per 168 days) voriconazole intravenous solution reconstituted 200 mg voriconazole oral suspension reconstituted 40 mg/ml BvD; ; QL (300 ML per 30 days) voriconazole oral tablet 200 mg, 50 mg ; QL (120 EA per 30 days) ANTIGOUT AGENTS ANTIGOUT AGENTS allopurinol oral tablet 100 mg colchicine oral capsule 0.6 mg colchicine oral tablet 0.6 mg colchicine-probenecid oral tablet mg COLCRYS ORAL TABLET 0.6 MG MITIGARE ORAL CAPSULE 0.6 MG probenecid oral tablet 500 mg ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG ST; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

34 Nombre del ANTI-INFLAMMATORY AGENTS NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS BUPAP ORAL TABLET MG ; QL (180 EA per 30 days) butalbital-acetaminophen oral tablet mg ; QL (180 EA per 30 days) butalbital-apap-caffeine oral tablet mg ; QL (180 EA per 30 days) celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour 100 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 50 mg, 75 mg ; QL (60 EA per 30 days) diclofenac sodium transdermal gel 1 % PA; ; QL (1000 GM per 30 days) diclofenac sodium transdermal solution 1.5 % PA; ; QL (450 ML per 30 days) diclofenac-misoprostol oral tablet delayed release mg, mg diflunisal oral tablet 500 mg etodolac er oral tablet extended release 24 hour 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg IBU ORAL TABLET 600 MG, 800 MG ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

35 Nombre del ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg indomethacin er oral capsule extended release 75 mg indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg ketoprofen er oral capsule extended release 24 hour 200 mg ketoprofen oral capsule 75 mg ketorolac tromethamine oral tablet 10 mg meclofenamate sodium oral capsule 100 mg, 50 mg meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg, 500 mg naproxen oral suspension 125 mg/5ml naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg oxaprozin oral tablet 600 mg piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg tolmetin sodium oral capsule 400 mg tolmetin sodium oral tablet 600 mg ANTIMIGRAINE AGENTS SEROTONIN (5-HT) 1B/1D RECEPTOR AGONISTS dihydroergotamine mesylate nasal solution 4 mg/ml ST; ; QL (24 ML per 28 days) puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

36 Nombre del eletriptan hydrobromide oral tablet 20 mg, 40 mg ; QL (12 EA per 30 days) ergotamine-caffeine oral tablet mg ; QL (40 EA per 28 days) naratriptan hcl oral tablet 1 mg, 2.5 mg ; QL (12 EA per 30 days) rizatriptan benzoate oral tablet 10 mg, 5 mg ; QL (12 EA per 30 days) rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge 4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 mg/0.5ml sumatriptan succinate subcutaneous solution autoinjector 6 mg/0.5ml ; QL (12 EA per 30 days) ; QL (12 EA per 30 days) zolmitriptan oral tablet 2.5 mg, 5 mg ; QL (12 EA per 30 days) zolmitriptan oral tablet dispersible 2.5 mg, 5 mg ; QL (12 EA per 30 days) ANTIMYASTHENIC AGENTS PARASYMPATHOMIMETICS guanidine hcl oral tablet 125 mg pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg ANTIMYCOBACTERIALS ANTITUBERCULARS ethambutol hcl oral tablet 100 mg, 400 mg isoniazid oral syrup 50 mg/5ml puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/

37 Nombre del isoniazid oral tablet 100 mg, 300 mg PASER ORAL PACKET 4 GM PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG pyrazinamide oral tablet 500 mg rifabutin oral capsule 150 mg rifampin intravenous solution reconstituted 600 mg rifampin oral capsule 150 mg, 300 mg RIFATER ORAL TABLET MG TRECATOR ORAL TABLET 250 MG ANTINEOPLASTICS BvD; ALKYLATING AGENTS cyclophosphamide oral capsule 25 mg BvD; cyclophosphamide oral capsule 50 mg BvD; GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 40 MG PA; HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG PA; LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG ANTIANGIOGENIC AGENTS REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG PA; PA; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a la última actualización: 08/24/