Formulario completo para 2018

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1 Formulario completo para 2018 First Health Part D (Lista de medicamentos cubiertos) A3B LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN. Este formulario se actualizó el 10/01/2017. Para obtener información más reciente o si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de First Health Part D al o para usuarios de TTY: 711, durante las 24 horas, los 7 días de la semana, o visite N.º de identificación del Formulario: Versión 8 Y0001_1085_10165sp_Final_3 Accepted 07/ FHDGC12

2 Índice Farmacias de pedidos por correo 3 En qué consiste el Formulario completo de First Health Part D? 4 Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? 4 Cómo utilizo el Formulario? 5 Qué son los medicamentos genéricos? 5 Hay alguna restricción en mi cobertura? 5 Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? 6 Cómo solicito una excepción al Formulario de First Health Part D? 6 Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? 7 Para obtener más información 8 Formulario de First Health Part D 9 Categorías de copago según el nivel del medicamento 10 Clave del Formulario 11 Lista de medicamentos 11 Índice de medicamentos 100 2

3 Aetna Medicare es un plan PDP, HMO, PPO que tiene un contrato con Medicare. Nuestros planes SNP también tienen un contrato con los programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El Formulario y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Los miembros que reciben Ayuda adicional no necesitan obtener medicamentos con receta en farmacias de la red preferidas para recibir copagos de subsidio por bajos ingresos (LIS). Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según el área de servicio. Farmacias de pedidos por correo En el caso del pedido por correo, puede solicitar que le envíen los medicamentos con receta a su casa a través de nuestro programa de entrega de pedidos por correo preferido, Aetna Rx Home Delivery. Normalmente, los medicamentos pedidos por correo llegan en un plazo de 7 a 14 días. Puede llamar al (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana, si no recibe sus medicamentos pedidos por correo en este plazo. Los miembros pueden tener la opción de registrarse para la entrega de pedidos por correo automática. ATENCIÓN: Si habla español o chino, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). 注意 : 如果您講中文, 您可獲取免費的語言輔助服務 撥打 ( 聽障專線 : 711) Nota para los miembros existentes: el formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a First Health Part D. Cuando menciona plan o nuestro plan, hace referencia a First Health Part D. Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia a partir del 10/01/2017. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y la portada posterior. En general, debe utilizar farmacias de la red para aprovechar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2019 y ocasionalmente durante el año. 3

4 En qué consiste el Formulario completo de First Health Part D? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, cubriremos los medicamentos incluidos en el Formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de First Health Part D y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura. Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? Por lo general, si toma un medicamento que se encuentra en nuestro Formulario 2018 y que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2018, excepto si aparece un nuevo medicamento genérico menos costoso o si se publica información adversa nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman ese medicamento. Continuará estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles 4 cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que pueda ahorrar algo de dinero o si podemos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestro formulario y proporcionaremos un aviso a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está vigente a partir del 10/01/2017. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. En caso de que se realicen a mitad de año cambios en los formularios no relacionados con su mantenimiento y aprobados por CSM, se actualizarán de forma mensual y se publicarán en nuestro sitio web.

5 Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar un medicamento dentro del formulario: Afección médica El formulario empieza en la página 11. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de afecciones médicas que traten. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca están incluidos en la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el Índice que comienza en la página 100. El Índice proporciona un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se encuentran en el Índice. Consulte el Índice y busque su medicamento. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede encontrar la información de cobertura. Vaya a la página que aparece en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: nuestro plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no tiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por receta para candesartan. Esto puede ser además de un suministro estándar para un mes o tres meses. 5

6 Tratamiento escalonado: en algunos casos, nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el formulario que comienza en la página 11. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorización previa y las restricciones en tratamientos escalonados. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y la portada posterior. Puede solicitarnos realizar una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarnos una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección titulada Cómo solicito una excepción al Formulario de First Health Part D? en la página 6. Qué sucede si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con el Departamento de Servicios para miembros y consultar si su medicamento está cubierto. Si resulta que nuestro plan no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas: Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitarnos realizar una excepción y cubrir el medicamento. Consulte la información sobre cómo solicitar una excepción a continuación. Cómo solicito una excepción al Formulario de First Health Part D? Puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras normas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento incluso si este no se encuentra en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido determinado previamente, y no podrá solicitar que el medicamento se proporcione a un costo compartido menor. 6

7 Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede solicitar que no se apliquen restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo: para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no tuvieran la misma eficacia para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de obtener la declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que esperar hasta 72 horas para obtener una decisión podría dañar gravemente su salud. Si se le concede la solicitud acelerada, debemos tomar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de haber recibido una declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como un miembro nuevo o continuo de nuestro plan, es posible que tome medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario. También puede suceder que el medicamento se encuentre en nuestro formulario, pero su capacidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe comenzar a tomar un medicamento apropiado que cubramos, o si debe solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted consulta con su médico para determinar la acción más apropiada, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan. 7

8 Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentre en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) si va a una farmacia de la red. Luego del primer suministro para 30 días, no pagaremos esos medicamentos, incluso si hace menos de 90 días que es miembro del plan. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos obtener un resurtido de sus medicamentos con receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de al menos 91 días y de 98 días como máximo, según el incremento de suministro (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener el medicamento es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días como miembro de nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras usted intenta conseguir una excepción al formulario. Si experimenta un cambio en su entorno de atención (por ejemplo, recibe el alta o ingresa en un centro de atención a largo plazo), su médico o farmacia pueden solicitar una anulación de la receta por única vez. Esta anulación por única vez le brindará una cobertura temporal (un suministro de hasta 30 días) de los medicamentos correspondientes. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de su plan, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite 8

9 Formulario de First Health Part D El formulario completo que empieza en la página 11 proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma, consulte el Índice que comienza en la página 100. En la primera columna de esta tabla, se indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letra mayúscula (por ej., LEVEMIR) y los medicamentos genéricos están escritos en letra minúscula y cursiva (p. ej., candesartan). La información incluida en la columna de Requisitos/Límites indica si nuestro plan tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. Se utilizan las siguientes abreviaturas: QL PA ST LA MO B/D Límites de cantidad Autorización previa Tratamiento escalonado Acceso limitado Entrega de pedidos por correo Autorización previa de la parte B frente a la D PA: Autorización previa. Nuestro plan exige que usted o su médico obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no tiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. ST: Tratamiento escalonado. En algunos casos, nuestro plan requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B. LA: Acceso limitado. Son los medicamentos que pueden obtenerse solo en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de First Health Part D al (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. GC Período sin cobertura QL: Límites de cantidad. Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por 30 días por receta para candesartan. 9

10 MO: Pedido por correo. Para determinados tipos de medicamentos, puede utilizar los servicios de Aetna Rx Home Delivery. Por lo general, los medicamentos que se brindan a través del servicio de pedido por correo son aquellos que toma con regularidad para una afección médica crónica o prolongada. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo de nuestro plan están marcados como medicamentos de pedido por correo en nuestra Lista de medicamentos o MO. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame al Departamento de Servicios para miembros de First Health Part D al (TTY: 711), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. B/D: Parte B frente a Parte D. Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B frente a la Parte D. Es posible que este medicamento esté cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento. GC: Período sin cobertura. Proporcionamos cobertura adicional para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. Categorías de copago según el nivel del medicamento Este formulario completo para 2018 es un listado de los medicamentos genéricos y de marca. El formulario para 2018 de First Health Part D cubre la mayoría de los medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D, y su copago puede diferir según el nivel en que se encuentre el medicamento. Los niveles de copago para los medicamentos con receta cubiertos se enumeran a continuación. Los montos de copago y los porcentajes de coseguro para cada nivel varían según el plan de First Health Part D. Consulte el Resumen de beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan para obtener información sobre los montos de copagos y coseguros correspondientes. Nivel de copago Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Tipo de medicamento Genéricos preferidos Genéricos De marca preferidos No preferidos Especialidad Nuestro plan combina medicamentos genéricos de mayor costo en niveles de marca. Consulte la lista de medicamentos para determinar el nivel de cobertura para cada medicamento que toma. 10

11 Clave* Nombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitos/límites MAYÚSCULAS = Medicamentos de marca con receta Minúsculas con letra cursiva = Medicamentos genéricos 1, 2, 3, 4, 5 = Categoría del nivel de copago QL = Límites de cantidad PA = Autorización previa ST = Tratamiento escalonado LA = Acceso limitado MO = Pedido por correo B/D = Parte B frente a Parte D GC = Período sin cobertura Nombre del medicamento Nivel Requisitos/límites ANALGESICS Analgesics ascomp/codeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO bupap tabs 300mg; 50mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbital/acetaminophen/ 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO caffeine/codeine butalbital/acetaminophen/caffeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO caps butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbital/aspirin/caffeine/codeine 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO butalbital/aspirin/caffeine caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO capacet 4 QL (180 EA per 30 days) PA esgic caps 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FIORICET/CODEINE 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FIORICET CAPS 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs celecoxib caps 400mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO celecoxib caps 100mg, 200mg, 4 QL (60 EA per 30 days) MO 50mg diclofenac potassium 4 MO diclofenac sodium dr 2 MO GC diclofenac sodium er 2 MO GC diclofenac sodium/misoprostol 4 MO diclofenac sodium transdermal 4 QL (450 ML per 30 days) MO soln 1.5% diflunisal tabs 500mg 4 MO etodolac er 4 MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 11

12 etodolac caps 300mg 3 MO etodolac caps 200mg 4 MO etodolac immediate release tabs 3 MO fenoprofen calcium caps 400mg 4 MO fenoprofen calcium tabs 4 MO flurbiprofen tabs 2 MO GC ibuprofen susp 2 MO GC ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 1 MO GC 800mg indomethacin er 4 PA MO indomethacin immediate release 4 PA MO caps ketoprofen er cp24 200mg 4 MO ketoprofen caps 50mg, 75mg 4 MO ketorolac tromethamine inj 30mg/ 4 QL (20 ML per 30 days) PA ml ketorolac tromethamine inj 15mg/ ml, 30mg/ml, 60mg/2ml 4 QL (20 ML per 30 days) PA MO ketorolac tromethamine tabs 10mg 2 QL (20 EA per 30 days) PA MO GC meloxicam tabs 1 MO GC nabumetone tabs 2 MO GC naproxen dr 2 MO GC naproxen sodium er tb24 375mg 4 MO naproxen sodium er tb24 500mg 4 MO naproxen sodium tabs 275mg, 2 MO GC 550mg naproxen tabs 1 MO GC naproxen susp 2 MO GC oxaprozin 4 MO PENNSAID SOLN 2% 4 QL (224 GM per 28 days) ST MO piroxicam caps 10mg 3 MO piroxicam caps 20mg 4 MO sulindac tabs 2 MO GC Opioid Analgesics, Long-acting fentanyl transdermal patches 4 QL (15 EA per 30 days) MO hydromorphone hcl er t24a 32mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO 12 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

13 hydromorphone hcl er t24a 12mg, 4 QL (30 EA per 30 days) MO 16mg, 8mg methadone hcl oral soln 3 QL (3000 ML per 30 days) MO methadone hcl conc 3 QL (360 ML per 30 days) MO methadone hcl inj 5 methadone hcl tabs 5mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO methadone hcl tabs 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate er cp24 (generic 4 QL (30 EA per 30 days) MO Avinza) 120mg, 30mg, 45mg, 60mg, 75mg, 90mg morphine sulfate er cp24 (generic 4 QL (60 EA per 30 days) MO Kadian) 100mg, 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg morphine sulfate er tbcr (generic 3 QL (60 EA per 30 days) MO MS Contin)100mg, 200mg, 30mg, 60mg morphine sulfate er tbcr (generic 3 QL (90 EA per 30 days) MO MS Contin) 15mg oxycodone hcl er t12a 80mg 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxycodone hcl er t12a 15mg, 4 QL (60 EA per 30 days) PA 30mg, 60mg oxycodone hcl er t12a 10mg, 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO 20mg, 40mg oxymorphone hydrochloride er 4 QL (120 EA per 30 days) MO tb12 40mg oxymorphone hydrochloride er 4 QL (60 EA per 30 days) MO tb12 10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 5mg, 7.5mg tramadol hcl er cp24 100mg, 4 QL (30 EA per 30 days) MO 200mg, 300mg tramadol hcl er tb24 100mg, 4 QL (30 EA per 30 days) MO 200mg, 300mg Opioid Analgesics, Short-acting acetaminophen/codeine tabs 2 QL (180 EA per 30 days) MO GC acetaminophen/codeine soln 2 QL (4500 ML per 30 days) MO GC butorphanol tartrate nasal soln 4 QL (5 ML per 30 days) MO butorphanol tartrate inj 1mg/ml 4 butorphanol tartrate inj 2mg/ml 4 MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 13

14 codeine sulfate tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO DURAMORPH 3 B/D endocet tabs 325mg; 10mg, 3 QL (180 EA per 30 days) 325mg; 2.5mg, 325mg; 7.5mg endocet tabs 325mg; 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) fentanyl citrate oral transmucosal 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO FENTORA TABS 100MCG, 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO 200MCG, 400MCG, 600MCG, 800MCG hydrocodone bitartrate/ 3 QL (5550 ML per 30 days) MO acetaminophen soln 325mg/15ml; 7.5mg/15ml hydrocodone bitartrate/ 3 QL (180 EA per 30 days) MO acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg, 325mg; 2.5mg hydrocodone/acetaminophen 3 QL (180 EA per 30 days) MO tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen tabs 5mg; 3 QL (150 EA per 30 days) MO 200mg, 7.5mg; 200mg hydrocodone/ibuprofen tabs 4 QL (150 EA per 30 days) MO 10mg; 200mg hydromorphone hcl immediate 3 QL (180 EA per 30 days) MO release tabs hydromorphone hcl liqd 4 QL (2400 ML per 30 days) MO hydromorphone hcl inj 10mg/ml, 4 B/D 50mg/5ml hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 4 B/D MO 2mg/ml, 4mg/ml ibudone tabs 5mg; 200mg 3 QL (150 EA per 30 days) lorcet 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet hd 4 QL (180 EA per 30 days) lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg 4 QL (180 EA per 30 days) meperidine hcl tabs 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO meperidine hcl oral soln 4 QL (3600 ML per 30 days) PA MO meperidine hcl inj 10mg/ml, 25mg/ ml 4 PA 14 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

15 meperidine hcl inj 100mg/ml, 4 PA MO 50mg/ml morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 3 B/D 10mg/ml, 150mg/30ml, 1mg/ml iv, 25mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 50mg/ ml, 8mg/ml morphine sulfate inj 15mg/ml 3 B/D MO morphine sulfate oral soln 3 QL (1800 ML per 30 days) MO 10mg/5ml morphine sulfate oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) MO 20mg/5ml morphine sulfate oral soln 4 QL (180 ML per 30 days) MO 100mg/5ml morphine sulfate tabs 30mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO morphine sulfate tabs 15mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO nalbuphine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ 3 MO ml NORCO 4 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl caps 3 QL (180 EA per 30 days) MO oxycodone hcl soln 3 QL (5400 ML per 30 days) MO oxycodone hcl conc 4 QL (180 ML per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 30mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 3 QL (180 EA per 30 days) MO 20mg, 5mg oxycodone/acetaminophen soln 4 QL (1800 ML per 30 days) oxycodone/acetaminophen tabs 3 QL (180 EA per 30 days) MO 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/acetaminophen tabs 4 QL (180 EA per 30 days) MO 325mg; 5mg oxycodone/aspirin tabs 325mg; 4 QL (180 EA per 30 days) MO 4.835mg oxycodone/ibuprofen 3 QL (120 EA per 30 days) MO oxymorphone hydrochloride 4 QL (180 EA per 30 days) MO pentazocine/naloxone hcl 4 QL (360 EA per 30 days) PA MO PERCOCET TABS 325MG; 10MG, 4 QL (180 EA per 30 days) MO 325MG; 2.5MG, 325MG; 5MG, 325MG; 7.5MG reprexain tabs 10mg; 200mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 15

16 tramadol hcl immediate release tabs 50mg tramadol hydrochloride/ acetaminophen 2 QL (240 EA per 30 days) MO GC 4 QL (240 EA per 30 days) MO TYLENOL/CODEINE #3 4 QL (180 EA per 30 days) MO vicodin es tabs 300mg; 7.5mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin hp tabs 300mg; 10mg 4 QL (180 EA per 30 days) vicodin tabs 300mg; 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) XODOL TABS 300MG; 10MG 4 QL (180 EA per 30 days) MO xylon 4 QL (150 EA per 30 days) zamicet 3 QL (5550 ML per 30 days) MO ANESTHETICS Local Anesthetics lidocaine hcl inj 2% 3 lidocaine hcl inj 0.5% 4 lidocaine hcl external soln 4% 4 MO lidocaine viscous 4 MO lidocaine/prilocaine crea 4 QL (30 GM per 30 days) PA MO lidocaine ptch 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO lidocaine oint 4 QL (36 GM per 30 days) PA MO ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr 4 MO ANTABUSE 4 MO disulfiram tabs 4 MO naltrexone hcl tabs 3 MO Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl/naloxone hcl 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO buprenorphine hcl subl 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO 4MG; 1MG, 8MG; 2MG SUBOXONE FILM 12MG; 3MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj 0.4mg/ml, 3 MO 2mg/2ml, 4mg/10ml Smoking Cessation Agents bupropion hcl sr tb12 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO 16 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

17 CHANTIX CONTINUING MONTH 4 PA MO PAK CHANTIX STARTING MONTH PAK 4 PA MO CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG 4 PA MO NICOTROL INHALER 4 MO NICOTROL NS 4 MO ANTIBACTERIALS Aminoglycosides amikacin sulfate inj 1gm/4ml, 4 MO 500mg/2ml gentamicin sulfate pediatric 4 MO gentamicin sulfate/0.9% sodium 4 chloride inj 0.9mg/ml, 1.2mg/ml, 1.4mg/ml, 1.6mg/ml, 1mg/ml, 2mg/ ml gentamicin sulfate/0.9% sodium 4 MO chloride inj 0.8mg/ml gentamicin sulfate inj 10mg/ml 4 gentamicin sulfate inj 40mg/ml 4 MO isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 4 MO 0.9% neomycin sulfate 2 MO GC paromomycin sulfate 4 MO streptomycin sulfate inj 1gm 4 MO tobramycin sulfate inj 1.2gm, 4 10mg/ml, 40mg/ml tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 4 MO 80mg/2ml Antibacterials, Other baciim 4 bacitracin inj 50000unit 4 MO chloramphenicol sodium succinate 2 GC clindamycin hcl caps 2 MO GC clindamycin inj 900mg/60ml 4 clindamycin palmitate hcl 4 MO 75mg/5ml clindamycin phosphate in d5w 4 clindamycin phosphate vaginal crea 2% 4 MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 17

18 clindamycin phosphate inj 150mg/ 4 ml, 300mg/2ml, 9000mg/60ml clindamycin phosphate inj 4 MO 600mg/4ml, 900mg/6ml colistimethate sodium 4 PA MO CUBICIN 5 CUBICIN RF 5 daptomycin 5 ISOPROPYL ALCOHOL WIPES 3 lansoprazole/amoxicillin/ 4 QL (224 EA per 365 days) MO clarithromycin linezolid inj 5 PA linezolid susr 5 QL (1800 ML per 28 days) PA MO linezolid tabs 5 QL (56 EA per 28 days) PA MO methenamine hippurate 4 MO metronidazole in nacl 0.79% 4 metronidazole vaginal 4 MO metronidazole caps 375mg 3 MO metronidazole tabs 250mg, 500mg 3 MO nitrofurantoin macrocrystals 3 MO nitrofurantoin monohydrate 3 MO nitrofurantoin susp 4 MO SIVEXTRO INJ 5 SIVEXTRO TABS 5 MO SYNERCID INJ 350MG; 150MG 5 tigecycline 5 tinidazole 4 MO trimethoprim tabs 1 MO GC TYGACIL 5 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE 4 vancomycin hcl caps 125mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO vancomycin hcl caps 250mg 5 MO VANCOMYCIN HCL INJ 0.9%; 3 1GM/200ML vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, mg, 750mg vancomycin hcl inj 500mg 4 MO 18 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

19 VANCOMYCIN INJ 0.9%; 3 500MG/100ML vancomycin inj 0.9%; 2 GC 750mg/150ml VANDAZOLE 4 MO XIFAXAN TABS 550MG 5 PA MO Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor er tb12 500mg 4 MO cefaclor caps 3 MO cefaclor susr 125mg/5ml, 2 MO GC 250mg/5ml, 375mg/5ml cefadroxil 2 MO GC CEFAZOLIN SODIUM/DEXTROSE 4 INJ 1GM; 4%, 2GM; 3% cefazolin sodium inj 100gm, 1gm, 4 1gm; 5%, 20gm, 300gm cefazolin sodium inj 10gm, 500mg 4 MO CEFAZOLIN INJ 2GM/100ML; 4% 3 cefdinir caps 2 MO GC cefdinir susr 3 MO CEFEPIME/DEXTROSE 4 CEFEPIME INJ 1GM/50ML, 4 2GM/100ML cefepime inj 1gm, 2gm 4 MO cefixime 4 MO cefotaxime sodium inj 10gm, 2gm, 4 500mg cefotaxime sodium inj 1gm 4 MO cefotetan 2 GC CEFOTETAN/DEXTROSE 3 CEFOXITIN SODIUM IN DEXTROSE 4 INJ 1GM, 2GM cefoxitin sodium inj 10gm, 2gm 4 cefoxitin sodium inj 1gm 4 MO cefpodoxime proxetil 4 MO cefprozil 3 MO CEFTAZIDIME/DEXTROSE 3 ceftazidime inj 6gm 4 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 19

20 ceftazidime inj 1gm, 2gm 4 MO ceftriaxone in iso-osmotic dextrose 2 GC ceftriaxone sodium inj 100gm, 1gm 4 ceftriaxone sodium inj 10gm, 4 MO 250mg, 2gm, 500mg CEFTRIAXONE/DEXTROSE 3 cefuroxime axetil tabs 3 MO cefuroxime sodium inj 1.5gm, 4 7.5gm cefuroxime sodium inj 750mg 4 MO cephalexin 2 MO GC SUPRAX CAPS 3 MO SUPRAX CHEW 100MG 4 SUPRAX CHEW 200MG 4 MO SUPRAX SUSR 500MG/5ML 3 SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 4 MO 200MG/5ML tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm 4 TEFLARO 5 Beta-lactam, Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC 4 DEXTROSE aztreonam inj 1gm 4 MO aztreonam inj 2gm 5 MO imipenem/cilastatin 4 MO INVANZ INJ 1GM 4 INVANZ INJ 1GM 4 MO meropenem vial 4 MO MEROPENEM/SODIUM 4 CHLORIDE Beta-lactam, Penicillins amoxicillin/clavulanate potassium 2 MO GC amoxicillin/clavulanate potassium 4 MO er amoxicillin chew 125mg, 250mg 1 MO GC amoxicillin caps, susr, tabs 1 MO GC ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm iv, 250mg, 2gm iv 4 20 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

21 ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 4 MO 500mg ampicillin-sulbactam 4 ampicillin caps 1 MO GC ampicillin susr 125mg/5ml 2 GC ampicillin susr 250mg/5ml 2 MO GC AUGMENTIN ES MO AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML; 4 MO 31.25MG/5ML, 250MG/5ML; 62.5MG/5ML BICILLIN L-A INJ 4 MO UNIT/2ML, UNIT/4ML, UNIT/ ML dicloxacillin sodium 2 MO GC nafcillin sodium inj 10gm, 1gm, 4 2gm iv nafcillin sodium inj 2gm 4 MO oxacillin sodium inj 10gm, 1gm 4 oxacillin sodium inj 2gm 4 MO penicillin g potassium inj 4 MO unit, unit penicillin g procaine 4 MO penicillin g sodium 4 penicillin v potassium 1 MO GC piperacillin sodium/tazobactam 4 sodium inj 2gm-0.25gm, 3gm 0.375gm, 36gm-4.5gm piperacillin sodium/tazobactam inj 4 12gm; 1.5gm, 4gm; 0.5gm Macrolides AZITHROMYCIN PACK 3 MO azithromycin susr, tabs 2 MO GC azithromycin inj 500mg 4 MO clarithromycin er 4 MO clarithromycin susr, tabs 3 MO DIFICID 5 MO E.E.S. 400 TABS 4 MO ERY-TAB 4 MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 21

22 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 4 500MG ERYTHROCIN STEARATE TABS 4 MO 250MG erythromycin base 3 MO erythromycin ethylsuccinate tabs 3 MO erythromycin ethylsuccinate susr 4 MO erythromycin stearate tabs 250mg 3 MO erythromycin caps dr 250mg 3 MO Quinolones CIPRO SUSR 4 MO ciprofloxacin er tb mg 2 MO GC ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 2 MO GC 250mg, 500mg, 750mg ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 4 200mg/100ml ( 5%) ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 4 MO 400mg/200ml (5%) CIPROFLOXACIN OTIC SOLN 3 MO ciprofloxacin susr 3 MO ciprofloxacin inj 4 MO CIPRO TABS 250MG, 500MG 4 MO levofloxacin in d5w 4 levofloxacin inj 25mg/ml 4 levofloxacin oral soln 25mg/ml 3 MO levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 2 MO GC 750mg moxifloxacin hcl tabs 4 MO ofloxacin tabs 400mg 2 MO GC ofloxacin tabs 300mg 4 MO Sulfonamides sulfadiazine tabs 4 MO sulfamethoxazole/trimethoprim ds 1 MO GC sulfamethoxazole/trimethoprim 1 MO GC tabs sulfamethoxazole/trimethoprim 4 MO inj, susp SULFATRIM PEDIATRIC 4 22 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

23 Tetracyclines doxy MO doxycycline hyclate dr 4 MO doxycycline hyclate caps 3 MO doxycycline hyclate inj 4 MO doxycycline hyclate tabs 100mg, 3 MO 20mg doxycycline monohydrate caps 2 MO GC 100mg, 50mg doxycycline monohydrate caps 4 MO 150mg, 75mg doxycycline monohydrate tabs 2 MO GC doxycycline susr 25mg/5ml 3 MO minocycline hcl er 4 ST MO minocycline hcl caps 2 MO GC minocycline hcl tabs 4 ST MO morgidox 1x100mg caps 4 morgidox 1x50mg caps 4 morgidox 2x100mg caps 4 tetracycline hydrochloride 4 MO ANTICONVULSANTS Anticonvulsants, Other APTIOM TABS 200MG 4 QL (180 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 600MG, 800MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO APTIOM TABS 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO BRIVIACT INJ 4 PA BRIVIACT ORAL SOLN, TABS 5 PA MO FYCOMPA SUSP 4 QL (720 ML per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 2MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO 8MG FYCOMPA TABS 6MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO FYCOMPA TABS 4MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO levetiracetam er 4 MO levetiracetam oral soln, tabs 2 MO GC levetiracetam inj 10mg/ml, 15mg/ ml, 5mg/ml 4 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 23

24 levetiracetam inj 500mg/5ml 4 MO POTIGA TABS 50MG 4 QL (270 EA per 30 days) MO POTIGA TABS 200MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO POTIGA TABS 300MG, 400MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO roweepra 2 GC SPRITAM 4 MO Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 4 MO ethosuximide 4 MO LYRICA SOLN 3 QL (946 ML per 30 days) MO LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 3 QL (120 EA per 30 days) MO 25MG, 50MG, 75MG LYRICA CAPS 225MG, 300MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO LYRICA CAPS 200MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO ZARONTIN SOLN 4 MO zonisamide 3 MO Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam odt tbdp 1mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 2mg 3 QL (300 EA per 30 days) MO clonazepam odt tbdp 0.125mg, 3 QL (90 EA per 30 days) MO 0.25mg, 0.5mg clonazepam tabs 1mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GC clonazepam tabs 2mg 2 QL (300 EA per 30 days) MO GC clonazepam tabs 0.5mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO GC DIASTAT ACUDIAL 4 MO DIASTAT PEDIATRIC GEL 2.5MG 4 MO diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg 3 MO divalproex sodium dr 3 MO divalproex sodium er 4 MO divalproex sodium sprinkle caps 3 MO gabapentin caps 100mg, 300mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO gabapentin caps 400mg 3 QL (270 EA per 30 days) MO gabapentin soln 3 QL (2160 ML per 30 days) MO gabapentin tabs 800mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO gabapentin tabs 600mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO GABITRIL TABS 12MG, 16MG 4 MO 24 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

25 ONFI SUSP 5 PA MO ONFI TABS 10MG 4 PA MO ONFI TABS 20MG 5 PA MO phenobarbital elix 3 QL (1500 ML per 30 days) PA MO phenobarbital tabs 100mg, 15mg, 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO 16.2mg, 30mg, 32.4mg, 60mg, 64.8mg, 97.2mg primidone tabs 2 MO GC SABRIL 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA tiagabine hydrochloride 4 MO valproate sodium inj 3 valproic acid caps, soln 2 MO GC Glutamate Reducing Agents felbamate 4 MO lamotrigine er 4 MO lamotrigine odt 4 MO lamotrigine chew, tabs 2 MO GC topiramate er 4 MO topiramate sprinkle caps, tabs 2 MO GC Sodium Channel Agents BANZEL 5 PA MO carbamazepine er 4 MO carbamazepine chew, susp, tabs 2 MO GC DILANTIN INFATABS 3 MO DILANTIN MO DILANTIN CAPS 3 MO epitol 4 fosphenytoin sodium inj 100mg 3 pe/2ml fosphenytoin sodium inj 500mg 3 MO pe/10ml oxcarbazepine tabs 3 MO oxcarbazepine susp 4 MO PEGANONE TABS 250MG 4 MO PHENYTEK 3 MO phenytoin sodium extended 3 MO phenytoin sodium inj 4 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 25

26 phenytoin chew, susp 3 MO TEGRETOL-XR 4 ST MO TEGRETOL SUSP, TABS 4 ST MO VIMPAT INJ 4 VIMPAT ORAL SOLN 4 QL (1200 ML per 30 days) MO VIMPAT TABS 50MG 4 QL (180 EA per 30 days) MO VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 4 QL (60 EA per 30 days) MO 200MG ANTIDEMENTIA AGENTS Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates tabs 3 PA MO NAMZARIC 4 PA MO Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl odt 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC donepezil hcl tabs 23mg, 5mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC donepezil hcl tabs 10mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC galantamine hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO galantamine hydrobromide soln 4 QL (200 ML per 30 days) MO galantamine hydrobromide tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine tartrate caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO rivastigmine transdermal system 4 QL (30 EA per 30 days) MO N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO memantine hcl titration pak 3 QL (98 EA per 365 days) PA MO memantine hydrochloride soln 3 QL (360 ML per 30 days) PA MO NAMENDA XR 4 PA MO NAMENDA XR TITRATION PACK 4 PA MO ANTIDEPRESSANTS Antidepressants, Other bupropion hcl sr tb12 100mg, 3 QL (60 EA per 30 days) MO 150mg, 200mg bupropion hcl xl 3 QL (30 EA per 30 days) MO bupropion hcl tabs 3 QL (180 EA per 30 days) MO mirtazapine odt 3 QL (30 EA per 30 days) MO mirtazapine tabs 7.5mg 2 MO GC mirtazapine tabs 15mg, 30mg, 45mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC 26 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

27 TRINTELLIX TABS 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST MO TRINTELLIX TABS 20MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO TRINTELLIX TABS 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO MARPLAN 4 QL (180 EA per 30 days) MO phenelzine sulfate 3 MO tranylcypromine sulfate 4 MO SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor citalopram hydrobromide soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO citalopram hydrobromide tabs 10mg citalopram hydrobromide tabs 40mg citalopram hydrobromide tabs 20mg DESVENLAFAXINE ER TB24 (GENERIC KHEDEZLA) 100MG, 50MG desvenlafaxine er tb24 (generic Pristiq) 25mg duloxetine hcl cpep 20mg, 40mg, 60mg 1 QL (120 EA per 30 days) MO GC 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC 4 QL (30 EA per 30 days) MO 4 QL (120 EA per 30 days) MO 3 QL (60 EA per 30 days) MO duloxetine hcl cpep 30mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate soln 3 QL (600 ML per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO escitalopram oxalate tabs 10mg, 3 QL (45 EA per 30 days) MO 5mg FETZIMA TITRATION PACK 4 ST MO FETZIMA CP24 20MG 4 QL (180 EA per 30 days) ST MO FETZIMA CP24 120MG, 80MG 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO FETZIMA CP24 40MG 4 QL (90 EA per 30 days) ST MO fluoxetine dr caps 90mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO fluoxetine hcl caps 20mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GC fluoxetine hcl caps 10mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC fluoxetine hcl caps 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC fluoxetine hcl soln 2 MO GC *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 27

28 FLUOXETINE HCL TABS 60MG 3 MO fluoxetine hcl tabs (generic Prozac) 2 MO GC 10mg, 20mg fluvoxamine maleate er caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvoxamine maleate tabs 4 MO maprotiline hcl 4 MO nefazodone hcl 4 MO olanzapine/fluoxetine 4 QL (30 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO paroxetine hcl er tb mg, 4 QL (90 EA per 30 days) MO 25mg paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC paroxetine hcl tabs 30mg, 40mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC PAXIL SUSP 4 QL (900 ML per 30 days) MO PRISTIQ TB24 100MG, 50MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO PRISTIQ TB24 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST MO sertraline hcl conc 3 QL (300 ML per 30 days) MO sertraline hcl tabs 25mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC sertraline hcl tabs 100mg, 50mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC trazodone hcl tabs 2 MO GC venlafaxine hcl er cp mg, 3 QL (30 EA per 30 days) MO 75mg venlafaxine hcl er cp24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl er tb24 225mg, 3 QL (30 EA per 30 days) MO 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl er tb24 150mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO venlafaxine hcl tabs 3 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO VIIBRYD TABS 4 QL (30 EA per 30 days) MO Tricyclics amitriptyline hcl tabs 2 PA MO GC amoxapine 3 MO chlordiazepoxide/amitriptyline 4 PA MO clomipramine hcl caps 4 PA MO desipramine hcl tabs 4 MO doxepin hcl caps, conc 3 PA MO imipramine hcl tabs 2 PA MO GC imipramine pamoate caps 4 PA MO 28 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

29 nortriptyline hcl caps, soln 2 MO GC perphenazine/amitriptyline 4 PA MO protriptyline hcl 4 MO TOFRANIL TABS 4 PA MO trimipramine maleate caps 4 PA MO ANTIEMETICS Antiemetics, Other meclizine hcl tabs 2 MO GC phenadoz supp 25mg 4 PA phenadoz supp 12.5mg 4 PA MO phenergan supp 12.5mg, 25mg, 4 PA 50mg promethazine hcl supp 12.5mg, 4 PA MO 25mg, 50mg promethegan supp 12.5mg, 25mg 4 PA promethegan supp 50mg 4 PA MO TRANSDERM-SCOP 4 QL (10 EA per 30 days) PA MO trimethobenzamide hcl caps 4 PA MO 300mg Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant 4 B/D MO dronabinol 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO EMEND TRIPACK 4 B/D MO EMEND SUSR 4 B/D EMEND CAPS 4 B/D MO granisetron hcl tabs 3 QL (60 EA per 30 days) B/D MO ondansetron hcl tabs 2 B/D MO GC ondansetron hcl oral soln 3 QL (900 ML per 30 days) B/D MO ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4 MO 4mg/2ml ondansetron odt 2 B/D MO GC ANTIFUNGALS Antifungals ABELCET 5 B/D AMBISOME 4 B/D amphotericin b inj 4 B/D MO CANCIDAS INJ 50MG 5 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 29

30 CANCIDAS INJ 70MG 5 MO ciclodan 3 ciclopirox nail lacquer 3 MO ciclopirox olamine crea 3 MO ciclopirox gel, sham, susp 3 MO clotrimazole/betamethasone 4 MO dipropionate clotrimazole crea, lozg, soln 3 MO econazole nitrate crea 4 MO fluconazole in dextrose inj 4 fluconazole in nacl inj 4 fluconazole tabs 2 MO GC fluconazole susr 3 MO flucytosine caps 5 MO griseofulvin microsize 4 MO griseofulvin ultramicrosize tabs 4 MO 125mg, 250mg itraconazole caps 4 PA MO ketoconazole sham, tabs 2 MO GC ketoconazole crea 3 MO ketoconazole foam 4 MO miconazole 3 supp 4 MO MYCAMINE 5 MO naftifine hcl 1% cream 4 MO naftifine hcl 2% cream 4 MO NAFTIN GEL 4 MO NAFTIN CREA 2% 4 MO NOXAFIL SUSP, DR TAB 5 MO nyamyc 3 nyata powd 3 nystatin/triamcinolone 4 MO nystatin crea 2 MO GC nystatin powd 3 MO nystatin oint, susp, tabs 4 MO nystop 3 MO oxiconazole nitrate 4 MO terbinafine hcl tabs 2 MO GC 30 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

31 terconazole crea 3 MO terconazole supp 4 MO voriconazole inj 4 voriconazole susr, tabs 4 MO zazole supp 4 ANTIGOUT AGENTS Antigout Agents allopurinol tabs 1 MO GC colchicine caps 3 MO colchicine tabs 0.6mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO COLCRYS 3 QL (120 EA per 30 days) MO probenecid/colchicine 3 MO probenecid tabs 3 MO ULORIC 3 ST MO ANTIMIGRAINE AGENTS Ergot Alkaloids CAFERGOT TABS 4 MO dihydroergotamine mesylate inj 4 MO dihydroergotamine mesylate nasal soln 4 QL (8 ML per 28 days) MO Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists almotriptan malate 4 QL (8 EA per 30 days) MO frovatriptan succinate 4 QL (12 EA per 30 days) MO naratriptan hcl 3 QL (9 EA per 30 days) MO RELPAX 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate odt 3 QL (12 EA per 30 days) MO rizatriptan benzoate tabs 3 QL (12 EA per 30 days) MO sumatriptan succinate refill inj 4 QL (4 ML per 30 days) 6mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj 4 QL (4 ML per 30 days) MO 4mg/0.5ml sumatriptan succinate tabs 2 QL (9 EA per 30 days) MO GC sumatriptan succinate inj 4 QL (4 ML per 30 days) MO 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml sumatriptan soln 2 QL (12 EA per 30 days) MO GC zolmitriptan odt 4 QL (6 EA per 30 days) MO zolmitriptan tabs 4 QL (6 EA per 30 days) MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 31

32 ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics GUANIDINE HCL 3 pyridostigmine bromide er 3 MO pyridostigmine bromide tabs 3 MO ANTIMYCOBACTERIALS Antimycobacterials, Other dapsone tabs 2 MO GC rifabutin 4 MO Antituberculars CAPASTAT SULFATE 4 cycloserine 5 MO ethambutol hcl tabs 4 MO isoniazid tabs 1 MO GC isoniazid syrp 2 MO GC isoniazid inj 4 PASER 3 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide tabs 4 MO rifampin caps 3 MO rifampin inj 4 MO RIFATER 4 MO SIRTURO 5 PA LA TRECATOR 4 MO ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents ALKERAN TABS 4 B/D MO BENDEKA 5 busulfan 5 B/D BUSULFEX 5 B/D cyclophosphamide inj 4 cyclophosphamide caps 4 B/D MO EVOMELA 5 B/D GLEOSTINE 4 HEXALEN 5 MO KISQALI 200MG FEMARA CO- PACK 5 QL (91 EA per 28 days) PA 32 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

33 KISQALI 400MG FEMARA CO- 5 QL (91 EA per 28 days) PA PACK KISQALI 600MG FEMARA CO- 5 QL (91 EA per 28 days) PA PACK LEUKERAN 4 MO MATULANE 5 LA melphalan hydrochloride 5 B/D MUSTARGEN 5 B/D TEMODAR INJ 5 B/D thiotepa inj 15mg 5 TREANDA INJ 100MG, 25MG 5 B/D VALCHLOR 5 PA LA YONDELIS 5 PA Antiandrogens bicalutamide 3 MO flutamide 4 MO nilutamide 5 MO XTANDI 5 PA LA ZYTIGA TABS 250MG 5 PA LA Antiangiogenic Agents POMALYST 5 PA LA REVLIMID 5 PA LA THALOMID 5 PA Antiestrogens/Modifiers EMCYT 4 MO FARESTON 5 MO SOLTAMOX 4 MO tamoxifen citrate tabs 2 MO GC Antimetabolites clofarabine 5 DEPOCYT 4 DROXIA 3 MO fluorouracil inj 1gm/20ml, 3 B/D 5gm/100ml hydroxyurea caps 2 MO GC mercaptopurine tabs 4 MO PURIXAN 5 TABLOID 4 MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 33

34 Antineoplastics, Other ABRAXANE 5 B/D adrucil 3 B/D ALIMTA 5 B/D ARRANON 5 AVASTIN 5 PA LA BICNU 5 B/D BLEO 15K 5 B/D bleomycin sulfate 4 B/D carboplatin 3 cisplatin 3 cladribine 4 B/D CLOLAR 5 COSMEGEN 5 cytarabine aqueous 4 B/D dacarbazine 4 daunorubicin hcl inj 5mg/ml 4 decitabine 3 dexrazoxane 3 docetaxel inj 20mg/ml 4 B/D docetaxel liposomal inj 5 160mg/16ml, 20mg/2ml, 80mg/8ml docetaxel inj 160mg/8ml, 5 B/D 80mg/4ml doxorubicin hcl liposome 4 doxorubicin hcl inj 10mg, 2mg/ml, 4 B/D 50mg epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 3 50mg/25ml ERBITUX 5 PA ERWINAZE 5 PA FASLODEX 5 B/D fludarabine phosphate 3 fluorouracil inj 2.5gm/50ml 3 B/D FOLOTYN 5 FUSILEV 5 B/D gemcitabine inj 2gm/52.6ml 4 34 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

35 gemcitabine inj 1gm/26.3ml, 5 200mg/5.26ml HALAVEN 5 PA HERCEPTIN 5 PA idarubicin hcl 4 IFOSFAMIDE INJ 3GM 3 ifosfamide inj 1gm/20ml, 1gm, 3 3gm/60ml INTRON A W/DILUENT INJ 10MU 5 B/D INTRON A INJ 10MU/ML, 18MU 5 B/D irinotecan 3 ISTODAX (OVERFILL) 5 B/D IXEMPRA KIT 5 PA KADCYLA 5 B/D KISQALI 5 PA leucovorin calcium tabs 3 MO leucovorin calcium inj 100mg, 4 200mg, 350mg, 500mg, 50mg levoleucovorin calcium inj 5 B/D 175mg/17.5ml (10mg/ml) LEVOLEUCOVORIN INJ 175MG 4 B/D levoleucovorin inj 50mg 4 B/D levoleucovorin inj 250mg/25ml 5 B/D LONSURF 5 PA MARQIBO 5 PA mitomycin inj 20mg, 5mg 3 mitomycin inj 40mg 5 mitoxantrone hcl inj 2mg/ml 3 NINLARO 5 PA NIPENT 5 B/D ONCASPAR 5 ONIVYDE 5 PA oxaliplatin 4 paclitaxel inj 100mg/16.7ml, 4 150mg/25ml, 300mg/50ml, 30mg/5ml PERJETA 5 PA LA PORTRAZZA 5 PA *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 35

36 PROLEUKIN 5 B/D RUBRACA TABS 200MG, 300MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA RYDAPT 5 PA SYNRIBO 5 PA TAXOTERE INJ 80MG/4ML 5 B/D THERACYS INJ 81MG/VIAL 4 TICE BCG 4 TRISENOX 5 B/D UVADEX 4 VALSTAR 5 VECTIBIX 5 PA VELCADE 5 PA vinblastine sulfate inj 1mg/ml 4 B/D vincasar pfs 4 B/D vincristine sulfate 4 B/D vinorelbine tartrate 3 YERVOY 5 PA ZALTRAP INJ 100MG/4ML 5 PA ZALTRAP INJ 200MG/8ML 5 PA LA ZANOSAR 4 ZEJULA 5 QL (90 EA per 30 days) PA ZOLINZA 5 PA Aromatase Inhibitors, 3rd Generation anastrozole tabs 2 MO GC exemestane 4 MO letrozole 2 MO GC Enzyme Inhibitors etoposide inj 100mg/5ml, 3 1gm/50ml, 500mg/25ml KYPROLIS 5 PA toposar inj 100mg/5ml, 1gm/50ml, 3 500mg/25ml topotecan hcl 5 Molecular Target Inhibitors AFINITOR 5 PA AFINITOR DISPERZ 5 PA ALECENSA 5 PA LA 36 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

37 ALUNBRIG 5 PA BELEODAQ 5 PA BOSULIF 5 PA CABOMETYX 5 PA LA CAPRELSA 5 PA LA COMETRIQ 5 PA LA COTELLIC 5 PA LA CYRAMZA 5 PA ERIVEDGE 5 PA LA FARYDAK 5 PA LA GILOTRIF 5 PA LA GLEEVEC TABS 400MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA GLEEVEC TABS 100MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA IBRANCE 5 PA LA ICLUSIG 5 PA LA imatinib mesylate tabs 400mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA imatinib mesylate tabs 100mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA IMBRUVICA 5 PA LA INLYTA 5 PA LA IRESSA 5 PA LA MO JAKAFI 5 PA LA JEVTANA 5 PA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 PA LA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 PA LA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 PA LA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 PA LA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 PA LA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 PA LA LYNPARZA 5 PA LA MEKINIST 5 PA LA NEXAVAR 5 PA LA ODOMZO 5 PA LA SPRYCEL 5 PA STIVARGA 5 PA LA SUTENT 5 PA TAFINLAR 5 PA LA TAGRISSO 5 PA LA *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 37

38 TARCEVA 5 PA LA TASIGNA 5 PA TORISEL 5 TYKERB 5 PA LA VENCLEXTA STARTING PACK 5 PA LA VENCLEXTA TABS 10MG, 50MG 4 PA LA VENCLEXTA TABS 100MG 5 PA LA VOTRIENT 5 PA LA XALKORI 5 PA LA ZELBORAF 5 PA LA ZYDELIG 5 PA LA ZYKADIA 5 PA LA Monoclonal Antibody/Antibody-Drug Conjugate ARZERRA INJ 1000MG/50ML 5 PA ARZERRA INJ 100MG/5ML 5 PA LA BAVENCIO 5 PA BLINCYTO 5 PA LA DARZALEX 5 PA EMPLICITI 5 PA GAZYVA 5 PA LA IMFINZI 5 PA KEYTRUDA 5 PA LARTRUVO INJ 500MG/50ML 5 PA OPDIVO 5 PA LA RITUXAN INJ 100MG/10ML 5 PA RITUXAN INJ 500MG/50ML 5 PA LA TECENTRIQ 5 PA LA Retinoids bexarotene 5 PA PANRETIN 5 MO TARGRETIN GEL 5 PA tretinoin caps 10mg 5 MO Treatment Adjuncts ELITEK 5 B/D mesna 4 MESNEX TABS 5 MO 38 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

39 ANTIPARASITICS Anthelmintics ALBENZA 5 MO BILTRICIDE 3 MO EMVERM 4 MO ivermectin tabs 3 MO Antiprotozoals ALINIA 4 MO atovaquone 4 PA MO atovaquone/proguanil hcl 4 MO chloroquine phosphate tabs 2 MO GC COARTEM 4 MO hydroxychloroquine sulfate tabs 3 MO mefloquine hcl 3 MO NEBUPENT 4 B/D MO PENTAM MO primaquine phosphate tabs 3 MO quinine sulfate caps 324mg 4 PA MO Pediculicides/Scabicides EURAX 4 MO lindane sham 3 MO malathion 4 MO OVIDE 4 MO permethrin crea 4 MO ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics benztropine mesylate inj, tabs 2 PA MO GC trihexyphenidyl hcl 2 PA MO GC Antiparkinson Agents, Other amantadine hcl tabs 3 MO amantadine hcl caps, syrp 4 MO entacapone 4 MO Dopamine Agonists APOKYN INJ 5 PA LA bromocriptine mesylate caps, tabs 4 MO NEUPRO 4 MO pramipexole dihydrochloride er 4 QL (30 EA per 30 days) MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 39

40 pramipexole dihydrochloride 2 MO GC immediate release tabs ropinirole er tb24 6mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 4mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 2mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 12mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO ropinirole er tb24 8mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO ropinirole hcl immediate release tabs 2 MO GC Dopamine Precursors/L- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopa/levodopa er 4 MO carbidopa/levodopa odt 3 MO carbidopa/levodopa tabs 2 MO GC carbidopa/levodopa/entacapone 4 MO carbidopa tabs 5 MO STALEVO ST MO STALEVO ST MO STALEVO ST MO STALEVO 50 4 ST MO Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors AZILECT 3 MO rasagiline mesylate tabs 4 MO selegiline hcl caps, tabs 2 MO GC ANTIPSYCHOTICS 1st Generation/Typical chlorpromazine hcl tabs 4 MO chlorpromazine hcl inj 50mg/2ml 4 chlorpromazine hcl inj 25mg/ml 4 MO compro 2 MO GC fluphenazine decanoate inj 4 MO fluphenazine hcl conc, elix, tabs 2 MO GC fluphenazine hcl inj 4 MO haloperidol decanoate inj 4 MO haloperidol lactate inj 4 MO haloperidol conc, tabs 3 MO loxapine succinate caps 3 MO molindone hydrochloride tabs 25mg 3 QL (270 EA per 30 days) MO 40 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

41 molindone hydrochloride tabs 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO molindone hydrochloride tabs 5mg 3 QL (90 EA per 30 days) MO perphenazine tabs 4 MO pimozide 4 MO prochlorperazine edisylate inj 4 MO prochlorperazine maleate tabs 2 MO GC prochlorperazine supp 25mg 2 MO GC thioridazine hcl tabs 100mg, 10mg, 3 PA MO 25mg, 50mg thiothixene caps 10mg, 1mg, 2mg, 4 MO 5mg trifluoperazine hcl tabs 4 MO 2nd Generation/Atypical ABILIFY MAINTENA 5 QL (1 EA per 28 days) MO aripiprazole odt 5 QL (60 EA per 30 days) MO aripiprazole tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO aripiprazole soln 4 QL (900 ML per 30 days) MO ARISTADA INJ 441MG/1.6ML 5 QL (1.6 ML per 28 days) ARISTADA INJ 662MG/2.4ML 5 QL (2.4 ML per 28 days) ARISTADA INJ 882MG/3.2ML 5 QL (3.2 ML per 28 days) ARISTADA INJ 1064MG/3.9ML 5 QL (3.9 ML per 28 days) FANAPT TITRATION PACK 4 ST FANAPT TABS 1MG, 2MG, 4MG 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO FANAPT TABS 10MG, 12MG, 6MG, 5 QL (60 EA per 30 days) ST MO 8MG GEODON INJ 4 QL (6 EA per 3 days) MO INVEGA SUSTENNA INJ 4 QL (0.25 ML per 28 days) MO 39MG/0.25ML INVEGA SUSTENNA INJ 5 QL (0.5 ML per 28 days) MO 78MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA INJ 5 QL (0.75 ML per 28 days) MO 117MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ 5 QL (1 ML per 28 days) MO ML INVEGA SUSTENNA INJ 5 QL (1.5 ML per 28 days) MO 234MG/1.5ML INVEGA TRINZA INJ 273MG/0.875ML 5 QL (0.88 ML per 90 days) *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 41

42 INVEGA TRINZA INJ 5 QL (1.32 ML per 90 days) 410MG/1.315ML INVEGA TRINZA INJ 5 QL (1.75 ML per 90 days) 546MG/1.75ML INVEGA TRINZA INJ 5 QL (2.63 ML per 90 days) 819MG/2.625ML LATUDA TABS 20MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 120MG, 40MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO LATUDA TABS 60MG, 80MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO NUPLAZID 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA olanzapine odt 4 QL (30 EA per 30 days) MO olanzapine inj 4 MO olanzapine tabs 10mg, 15mg, 3 QL (30 EA per 30 days) MO 20mg, 5mg, 7.5mg olanzapine tabs 2.5mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg, 5 QL (30 EA per 30 days) MO 9mg paliperidone er tb24 6mg 5 QL (60 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 50mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate er tb24 3 QL (30 EA per 30 days) MO 150mg, 200mg quetiapine fumarate er tb24 3 QL (60 EA per 30 days) MO 300mg, 400mg quetiapine fumarate tabs 200mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 25mg 3 QL (180 EA per 30 days) MO quetiapine fumarate tabs 300mg, 3 QL (60 EA per 30 days) MO 400mg quetiapine fumarate tabs 100mg, 3 QL (90 EA per 30 days) MO 50mg REXULTI TABS 0.5MG 5 QL (180 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 3MG, 4MG 5 QL (30 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 0.25MG 5 QL (360 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 2MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO REXULTI TABS 1MG 5 QL (90 EA per 30 days) MO RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 4 QL (2 EA per 28 days) MO 25MG RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG, 5 QL (2 EA per 28 days) MO 50MG risperidone odt tbdp 4mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO 42 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

43 risperidone odt tbdp 1mg, 2mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone odt tbdp 0.25mg, 4 QL (90 EA per 30 days) MO 0.5mg, 3mg risperidone soln 3 MO risperidone tabs 4mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO risperidone tabs 1mg, 2mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3 QL (90 EA per 30 days) MO 3mg SAPHRIS SUBL 5MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 2.5MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO SAPHRIS SUBL 10MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO VRAYLAR CPPK 4 PA MO VRAYLAR CAPS 1.5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 4.5MG, 6MG 5 QL (30 EA per 30 days) PA MO VRAYLAR CAPS 3MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO ziprasidone hcl 3 QL (60 EA per 30 days) MO ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG 5 QL (1 EA per 28 days) PA ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG 5 QL (2 EA per 28 days) PA Treatment-Resistant clozapine odt 4 clozapine tabs 100mg, 200mg, 3 25mg, 50mg VERSACLOZ 5 QL (600 ML per 30 days) PA ANTISPASTICITY AGENTS Antispasticity Agents baclofen tabs 2 MO GC dantrolene sodium caps 4 MO tizanidine hcl tabs 2 MO GC tizanidine hcl caps 4 MO ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents ganciclovir inj 500mg 4 B/D VALCYTE SOLR 5 MO valganciclovir hydrochloride soln 5 MO valganciclovir tabs 5 MO Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 4 QL (30 EA per 30 days) MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 43

44 BARACLUDE SOLN 5 MO entecavir 4 QL (30 EA per 30 days) MO EPIVIR HBV SOLN 4 MO lamivudine tabs 100mg 3 MO Anti-hepatitis C (HCV) Agents, Direct Acting Agents EPCLUSA 5 QL (28 EA per 28 days) PA HARVONI 5 QL (30 EA per 30 days) PA SOVALDI 5 QL (28 EA per 28 days) PA Anti-hepatitis C (HCV) Agents, Other INTRON A INJ 50MU, 5 B/D UNIT/ML moderiba tabs 200mg 3 PEGASYS 5 PA PEGASYS PROCLICK 5 PA REBETOL SOLN 5 RIBASPHERE RIBAPAK 4 ribasphere caps 3 RIBASPHERE TABS 400MG, 4 600MG ribasphere tabs 200mg 3 ribavirin caps 200mg 3 ribavirin tabs 200mg 3 SYLATRON 5 PA Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) ATRIPLA 5 MO GENVOYA 5 MO ISENTRESS PACK 5 ISENTRESS TABS 5 MO ISENTRESS CHEW 25MG 3 MO ISENTRESS CHEW 100MG 5 MO TIVICAY TABS 10MG 3 MO TIVICAY TABS 25MG, 50MG 5 MO Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 5 MO EDURANT 5 MO INTELENCE TABS 25MG 4 INTELENCE TABS 100MG, 200MG 5 MO 44 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

45 nevirapine er 3 MO nevirapine susp 3 nevirapine tabs 3 MO ODEFSEY 5 MO RESCRIPTOR 4 MO STRIBILD 5 MO SUSTIVA TABS 5 MO SUSTIVA CAPS 50MG 3 MO SUSTIVA CAPS 200MG 5 MO Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 3 MO abacavir sulfate/lamivudine/ 5 MO zidovudine abacavir/lamivudine 5 MO DESCOVY 5 MO didanosine 4 MO EMTRIVA 3 MO EPZICOM 5 MO lamivudine/zidovudine 4 MO lamivudine soln 10mg/ml 4 MO lamivudine tabs 150mg, 300mg 4 MO RETROVIR IV INFUSION 3 stavudine caps 3 MO TRIUMEQ 5 MO TRUVADA TABS 133MG; 200MG, 5 QL (30 EA per 30 days) MO 167MG; 250MG, 200MG; 300MG TRUVADA TABS 100MG; 150MG 5 QL (60 EA per 30 days) MO VIDEX PEDIATRIC 4 MO VIREAD 5 MO ZERIT SOLR 4 MO ZIAGEN SOLN 3 MO zidovudine 3 MO Anti-HIV Agents, Other FUZEON 5 ISENTRESS HD 5 SELZENTRY TABS 25MG 4 QL (240 EA per 30 days) SELZENTRY TABS 150MG, 300MG 5 MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 45

46 SELZENTRY TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) TYBOST 3 MO Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors APTIVUS SOLN 5 APTIVUS CAPS 5 MO CRIXIVAN CAPS 200MG, 400MG 4 MO EVOTAZ 5 MO INVIRASE 5 MO KALETRA SOLN 5 MO KALETRA TABS 100MG; 25MG 3 MO KALETRA TABS 200MG; 50MG 5 MO LEXIVA SUSP 4 MO LEXIVA TABS 5 MO lopinavir/ritonavir 4 MO NORVIR CAPS 3 NORVIR SOLN, TABS 3 MO PREZCOBIX 5 MO PREZISTA SUSP 5 MO PREZISTA TABS 150MG, 75MG 3 MO PREZISTA TABS 600MG, 800MG 5 MO REYATAZ 5 MO VIRACEPT 5 MO Anti-influenza Agents oseltamivir phosphate 4 MO RELENZA DISKHALER 3 MO rimantadine hcl 4 MO TAMIFLU CAPS 3 MO TAMIFLU SUSR 6MG/ML 3 MO Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mg/ml 4 B/D acyclovir caps, tabs 2 MO GC acyclovir susp 3 MO acyclovir oint 4 MO famciclovir tabs 500mg 3 QL (21 EA per 30 days) MO famciclovir tabs 125mg, 250mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO valacyclovir hcl 3 MO 46 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

47 ANXIOLYTICS Anxiolytics, Other buspirone hcl tabs 2 MO GC meprobamate 4 PA MO Benzodiazepines alprazolam er tb24 0.5mg, 1mg 4 QL (30 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 3mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO alprazolam er tb24 2mg 4 QL (90 EA per 30 days) MO alprazolam intensol oral soln conc 4 QL (300 ML per 30 days) MO alprazolam odt tbdp 0.5mg, 1mg 4 MO alprazolam odt tbdp 0.25mg 4 QL (120 EA per 30 days) MO alprazolam odt tbdp 2mg 4 QL (150 EA per 30 days) MO alprazolam immediate release tabs 0.25mg, 0.5mg alprazolam immediate release tabs 1mg, 2mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GC 2 QL (150 EA per 30 days) MO GC chlordiazepoxide hcl 4 QL (120 EA per 30 days) MO clorazepate dipotassium tabs 3 QL (180 EA per 30 days) MO 15mg clorazepate dipotassium tabs 3 QL (90 EA per 30 days) MO 3.75mg, 7.5mg diazepam intensol oral soln conc 3 MO 5mg/ml diazepam inj 5mg/ml 4 QL (240 ML per 30 days) MO diazepam oral soln 1mg/ml 3 QL (1200 ML per 30 days) MO diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg 3 QL (120 EA per 30 days) MO flurazepam hcl 4 QL (30 EA per 30 days) MO lorazepam intensol oral soln conc 2 QL (150 ML per 30 days) MO GC lorazepam inj 4mg/ml 4 QL (120 ML per 30 days) lorazepam inj 2mg/ml 4 QL (120 ML per 30 days) MO lorazepam tabs 0.5mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GC lorazepam tabs 2mg 2 QL (150 EA per 30 days) MO GC lorazepam tabs 1mg 2 QL (180 EA per 30 days) MO GC oxazepam 4 QL (120 EA per 30 days) MO temazepam 4 QL (30 EA per 30 days) MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 47

48 triazolam 4 QL (60 EA per 30 days) MO BIPOLAR AGENTS Mood Stabilizers EQUETRO 4 MO lithium carbonate er tabs 4 MO lithium carbonate caps, tabs 1 MO GC lithium oral soln 3 MO BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents acarbose 2 QL (90 EA per 30 days) MO GC BYDUREON 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYDUREON PEN 3 QL (4 EA per 28 days) MO BYETTA INJ 5MCG/0.02ML 4 QL (1.2 ML per 30 days) MO BYETTA INJ 10MCG/0.04ML 4 QL (2.4 ML per 30 days) MO FARXIGA TABS 10MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO FARXIGA TABS 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO glimepiride 1 MO GC glipizide er 2 MO GC glipizide xl 2 MO GC glipizide/metformin hcl 2 MO GC glipizide tabs 1 MO GC glyburide micronized 4 PA MO glyburide/metformin hcl 4 PA MO glyburide tabs 4 PA MO INVOKAMET XR TB24 50MG; 3 QL (120 EA per 30 days) MO 500MG INVOKAMET XR TB24 150MG; 3 QL (60 EA per 30 days) MO 1000MG, 150MG; 500MG, 50MG; 1000MG INVOKAMET TABS 50MG; 500MG 3 QL (120 EA per 30 days) MO INVOKAMET TABS 150MG; 3 QL (60 EA per 30 days) MO 1000MG, 150MG; 500MG, 50MG; 1000MG INVOKANA TABS 300MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO INVOKANA TABS 100MG 3 QL (90 EA per 30 days) MO JANUMET 3 QL (60 EA per 30 days) MO JANUMET XR TB MG; 100MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO 48 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

49 JANUMET XR TB MG; 3 QL (60 EA per 30 days) MO 50MG, 500MG; 50MG JANUVIA 3 QL (30 EA per 30 days) MO JENTADUETO 3 QL (60 EA per 30 days) MO JENTADUETO XR TB24 5MG; 3 QL (30 EA per 30 days) MO 1000MG JENTADUETO XR TB24 2.5MG; 3 QL (60 EA per 30 days) MO 1000MG KORLYM 5 PA LA metformin hcl er tb24 (generic 2 MO GC Glucophage XR) 500mg, 750mg metformin hcl er tb24 (generic 4 PA MO Fortamet) 500mg metformin hcl er tb24 (generic 4 QL (150 EA per 30 days) PA MO Glumetza) 500mg metformin hcl tabs 1 MO GC nateglinide 2 MO GC pioglitazone hcl 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC pioglitazone hcl-glimepiride 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC pioglitazone hcl/metformin hcl 3 QL (90 EA per 30 days) MO PRANDIN TABS 0.5MG, 1MG 4 QL (120 EA per 30 days) MO PRANDIN TABS 2MG 4 QL (240 EA per 30 days) MO repaglinide/metformin hydrochloride 2 QL (150 EA per 30 days) MO GC repaglinide tabs 0.5mg, 1mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO GC repaglinide tabs 2mg 2 QL (240 EA per 30 days) MO GC SYMLINPEN QL (10.8 ML per 30 days) PA MO SYMLINPEN 60 5 QL (12 ML per 30 days) PA MO tolazamide tabs 250mg, 500mg 3 MO tolbutamide 2 MO GC TRADJENTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO TRULICITY 4 QL (4 ML per 28 days) MO VICTOZA 3 QL (9 ML per 30 days) MO XIGDUO XR TB24 10MG; 1000MG, 3 QL (30 EA per 30 days) MO 10MG; 500MG *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 49

50 XIGDUO XR TB24 5MG; 1000MG, 3 QL (60 EA per 30 days) MO 5MG; 500MG Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT 3 MO GLUCAGON EMERGENCY KIT 3 MO PROGLYCEM 4 MO Insulins HUMULIN R U B/D MO (CONCENTRATED) HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 MO LANTUS 3 MO LANTUS SOLOSTAR 3 MO LEVEMIR 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 3 MO NOVOLIN 70/30 3 MO NOVOLIN N 3 MO NOVOLIN R 3 MO NOVOLOG 3 MO NOVOLOG FLEXPEN 3 MO NOVOLOG MIX 70/30 3 MO NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED 3 MO FLEXPEN NOVOLOG PENFILL 3 MO TOUJEO SOLOSTAR 3 MO TRESIBA FLEXTOUCH 3 MO BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS Anticoagulants COUMADIN TABS 4 MO ELIQUIS 3 MO enoxaparin sodium 4 MO fondaparinux sodium 4 MO HEPARIN SODIUM/D5W INJ 4 100UNIT/ML heparin sodium/d5w inj 40unit/ml, 4 50unit/ml HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% 4 50 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

51 heparin sodium inj 10000unit/ 4 MO ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml jantoven 1 MO GC PRADAXA 4 MO warfarin sodium tabs 1 MO GC ZONTIVITY 4 Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride 3 MO azacitidine 5 PA GRANIX 5 PA MOZOBIL 5 PA NEUPOGEN 5 PA PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 3 PA 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML PROCRIT INJ 20000UNIT/ML, 5 PA 40000UNIT/ML PROMACTA TABS 25MG 5 QL (180 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 12.5MG 5 QL (360 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 75MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA PROMACTA TABS 50MG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA Hemostasis Agents tranexamic acid inj 4 tranexamic acid tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO Platelet Modifying Agents AGGRENOX 4 QL (60 EA per 30 days) ST MO aspirin/dipyridamole 4 QL (60 EA per 30 days) MO BRILINTA 3 MO cilostazol 1 MO GC clopidogrel tabs 300mg 1 QL (2 EA per 365 days) GC clopidogrel tabs 75mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC dipyridamole tabs 4 PA MO EFFIENT 4 MO CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists clonidine hcl immediate release tabs 2 MO GC *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 51

52 clonidine hcl weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) MO guanfacine hcl 4 PA MO methyldopa tabs 250mg, 500mg 4 PA MO midodrine hcl 3 MO NORTHERA 5 PA LA Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin mesylate tabs 4mg 2 MO GC doxazosin mesylate tabs 1mg, 2mg, 2 MO GC 8mg prazosin hcl caps 3 MO terazosin hcl caps 1 MO GC Angiotensin II Receptor Antagonists amlodipine besylate/valsartan 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC amlodipine/olmesartan medoxomil 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipine/valsartan/hctz 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC AZOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO BENICAR 4 QL (30 EA per 30 days) MO BENICAR HCT 4 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetil 3 QL (30 EA per 30 days) MO candesartan cilexetil/ 3 QL (30 EA per 30 days) MO hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg candesartan cilexetil/ 3 QL (60 EA per 30 days) MO hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg eprosartan mesylate 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC irbesartan 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC irbesartan/hydrochlorothiazide 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC losartan potassium/ 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC hydrochlorothiazide losartan potassium tabs 100mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC losartan potassium tabs 25mg, 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC 50mg olmesartan medoxomil/ 4 QL (30 EA per 30 days) MO amlodipine/hydrochlorothiazide olmesartan medoxomil/ 4 QL (30 EA per 30 days) MO hydrochlorothiazide olmesartan medoxomil tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO telmisartan 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC 52 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

53 telmisartan/amlodipine 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC telmisartan/hydrochlorothiazide 3 QL (30 EA per 30 days) MO valsartan/hydrochlorothiazide 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC valsartan tabs 320mg 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC valsartan tabs 160mg, 40mg, 80mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hcl/hydrochlorothiazide 2 MO GC benazepril hcl tabs 1 MO GC captopril/hydrochlorothiazide 1 MO GC captopril tabs 3 MO enalapril maleate/ 1 MO GC hydrochlorothiazide enalapril maleate tabs 1 MO GC fosinopril sodium 1 MO GC fosinopril sodium/ 1 MO GC hydrochlorothiazide lisinopril/hydrochlorothiazide 1 MO GC lisinopril tabs 1 MO GC moexipril hcl 1 MO GC moexipril/hydrochlorothiazide 1 MO GC perindopril erbumine 2 MO GC quinapril 1 MO GC quinapril/hydrochlorothiazide 2 MO GC ramipril 1 MO GC trandolapril 1 MO GC trandolapril/verapamil hcl er 1 MO GC Antiarrhythmics amiodarone hcl tabs 2 MO GC amiodarone hcl inj 50mg/ml 4 disopyramide phosphate caps 4 PA MO dofetilide 4 flecainide acetate 3 MO lidocaine hcl in d5w inj 4mg/ml 3 lidocaine hcl inj 20mg/ml 4 lidocaine hcl inj 10mg/ml 4 MO mexiletine hcl 4 MO MULTAQ 4 MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 53

54 NORPACE CR 4 PA MO pacerone tabs 100mg, 200mg, 2 GC 400mg propafenone hcl er caps 4 MO propafenone hcl tabs 3 MO quinidine gluconate cr tabs 4 MO quinidine gluconate er tabs 4 MO quinidine sulfate tabs 2 MO GC sorine 1 GC sotalol af 2 MO GC sotalol hcl 1 MO GC Beta-adrenergic Blocking Agents acebutolol hcl caps 2 MO GC atenolol/chlorthalidone 2 MO GC atenolol tabs 1 MO GC betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg 3 MO bisoprolol fumarate 2 MO GC bisoprolol fumarate/ 1 MO GC hydrochlorothiazide BYSTOLIC 4 MO carvedilol 1 MO GC COREG CR 4 QL (30 EA per 30 days) MO labetalol hcl inj 2 MO GC labetalol hcl tabs 3 MO metoprolol succinate er 2 MO GC metoprolol tartrate tabs 1 MO GC metoprolol tartrate inj 4 MO metoprolol/hydrochlorothiazide 2 MO GC nadolol/bendroflumethiazide 3 MO nadolol tabs 20mg, 40mg, 80mg 4 MO pindolol tabs 3 MO propranolol hcl er caps 4 MO propranolol hcl tabs 2 MO GC propranolol hcl oral soln 3 MO propranolol hcl inj 4 propranolol/hydrochlorothiazide 2 MO GC timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg 1 MO GC 54 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

55 Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr 4 amlodipine besylate/atorvastatin 3 MO calcium amlodipine besylate/benazepril 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC hydrochloride amlodipine besylate tabs 1 MO GC cartia xt 2 GC dilt-xr cp24 180mg, 240mg 2 GC dilt-xr cp24 120mg 2 MO GC diltiazem cd cp24 180mg 2 GC diltiazem cd cp24 120mg, 240mg, 2 MO GC 300mg diltiazem cd cp24 360mg 2 MO GC diltiazem hcl er 2 MO GC diltiazem hcl immediate release 2 MO GC tabs diltiazem hcl inj 100mg, 4 125mg/25ml, 25mg/5ml, 50mg/10ml felodipine er 4 MO isradipine 2 MO GC matzim la 4 MO nicardipine hcl caps 4 MO nifedical xl tb24 60mg 4 nifedipine er 4 MO nifedipine caps 4 PA MO nisoldipine er 4 MO taztia xt 2 GC verapamil hcl er tabs, caps 2 MO GC verapamil hcl sr cp24 120mg, 2 MO GC 180mg, 240mg verapamil hcl sr cp24 360mg 3 MO verapamil hcl sr tbcr 240mg 2 MO GC verapamil hcl tabs 1 MO GC verapamil hcl inj 4 MO Cardiovascular Agents, Other CORLANOR 4 ST MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 55

56 DEMSER 5 MO digitek 3 digox 3 DIGOXIN ORAL SOLN 3 MO digoxin inj 0.25mg/ml 4 MO digoxin tabs 125mcg, 250mcg 3 MO ENTRESTO 3 MO pentoxifylline cr 2 MO GC pentoxifylline er 2 MO GC RANEXA 3 MO TEKTURNA 4 QL (30 EA per 30 days) MO TEKTURNA HCT 4 QL (30 EA per 30 days) MO Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er caps 4 MO acetazolamide tabs 3 MO methazolamide 4 MO Diuretics, Loop bumetanide tabs 3 MO bumetanide inj 4 MO furosemide oral soln, tabs 1 MO GC furosemide inj 4 MO torsemide tabs 2 MO GC Diuretics, Potassium-sparing amiloride tabs 3 MO amiloride/hydrochlorothiazide 2 MO GC eplerenone 4 MO spironolactone/ 3 MO hydrochlorothiazide spironolactone tabs 1 MO GC triamterene/hydrochlorothiazide 1 MO GC Diuretics, Thiazide chlorothiazide tabs 3 MO chlorthalidone tabs 25mg, 50mg 2 MO GC hydrochlorothiazide caps, tabs 1 MO GC indapamide tabs 2 MO GC methyclothiazide tabs 3 MO metolazone 3 MO 56 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

57 Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives fenofibrate micronized 3 MO fenofibrate caps 130mg, 150mg, 3 MO 43mg, 50mg fenofibrate tabs 145mg, 160mg, 3 MO 48mg, 54mg fenofibrate tabs 120mg, 40mg 4 MO fenofibric acid dr caps 4 MO FENOFIBRIC ACID TABS 105MG 4 MO fenofibric acid tabs 35mg 4 MO gemfibrozil tabs 2 MO GC LOFIBRA CAPS 134MG, 67MG 4 MO Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors atorvastatin calcium 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC CRESTOR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO fluvastatin caps 4 QL (60 EA per 30 days) MO fluvastatin er tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO LIVALO 4 QL (30 EA per 30 days) MO lovastatin 1 MO GC pravastatin sodium 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC rosuvastatin calcium 3 QL (30 EA per 30 days) MO simvastatin tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC Dyslipidemics, Other cholestyramine light 4 MO cholestyramine pack, powd 4 MO colestipol hcl 4 MO ezetimibe 4 MO ezetimibe/simvastatin 4 QL (30 EA per 30 days) ST JUXTAPID 5 PA LA KYNAMRO 5 PA LOVAZA 4 QL (120 EA per 30 days) MO niacin er tabs 500mg, 750mg, 4 MO 1000mg NIACOR 4 MO NIASPAN TBCR 1000MG, 500MG, 4 ST MO 750MG omega-3-acid ethyl esters caps 1gm 4 QL (120 EA per 30 days) MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 57

58 PRALUENT 5 PA prevalite 4 MO QUESTRAN PACK 4 MO VASCEPA 4 MO VYTORIN 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO WELCHOL 3 MO ZETIA 3 MO Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous BIDIL 4 MO isosorbide dinitrate er tabs 40mg 2 MO GC isosorbide dinitrate tabs 10mg, 3 MO 20mg, 30mg, 5mg isosorbide mononitrate 1 MO GC isosorbide mononitrate er 2 MO GC minitran 3 NITRO-BID 3 MO NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR, 4 MO 0.8MG/HR nitroglycerin lingual spray 4 MO nitroglycerin transdermal 3 MO nitroglycerin inj 5mg/ml 2 GC nitroglycerin subl 0.3mg, 0.4mg, 4 MO 0.6mg NITROSTAT SUBL 3 MO Vasodilators, Direct-acting Arterial hydralazine hcl tabs 2 MO GC hydralazine hcl inj 4 MO minoxidil tabs 2 MO GC CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines ADDERALL TABS 5MG, 7.5MG, 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO 10MG, 12.5MG, 15MG, 30MG ADDERALL TABS 20MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO amphetamine/dextroamphetamine 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO 24hr er caps amphetamine/dextroamphetamine 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO tabs 5mg, 7.5mg, 10mg, 12.5mg, 15mg, 30mg 58 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

59 amphetamine/dextroamphetamine 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO tabs 20mg dexedrine tabs 4 QL (180 EA per 30 days) PA dextroamphetamine sulfate er 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO caps dextroamphetamine sulfate 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO immediate release tabs dextroamphetamine sulfate soln 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO PROCENTRA 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO VYVANSE CHEW 4 QL (30 EA per 30 days) PA VYVANSE CAPS 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO ZENZEDI TABS 15MG 4 QL (120 EA per 30 days) PA MO ZENZEDI TABS 2.5MG 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO ZENZEDI TABS 7.5MG 4 QL (240 EA per 30 days) PA MO ZENZEDI TABS 30MG 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO ZENZEDI TABS 20MG 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO zenzedi tabs 10mg, 5mg 4 QL (180 EA per 30 days) PA Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines atomoxetine caps 10mg, 18mg, 4 QL (120 EA per 30 days) MO 25mg atomoxetine caps 100mg, 60mg, 4 QL (30 EA per 30 days) MO 80mg atomoxetine caps 40mg 4 QL (60 EA per 30 days) MO clonidine hcl er 4 MO dexmethylphenidate hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO dexmethylphenidate hcl tabs 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO guanfacine er 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO metadate er tabs 20mg 4 QL (90 EA per 30 days) PA methylphenidate hcl cd cpcr 10mg, 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO 50mg, 60mg methylphenidate hcl er (la) caps 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hcl er caps 24hr 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO (generic Ritalin LA) 20mg, 40mg methylphenidate hcl er caps 24hr (generic Ritalin LA) 30mg 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 59

60 methylphenidate hcl er cpcr 20mg, 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO 30mg, 40mg methylphenidate hcl er tab 24hr 4 QL (30 EA per 30 days) PA methylphenidate hcl er tab (generic 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Concerta) 18mg, 27mg, 36mg, 54mg methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 4 QL (90 EA per 30 days) PA MO 20mg methylphenidate hcl immediate 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO release tabs methylphenidate hcl chew 4 QL (180 EA per 30 days) PA MO methylphenidate hydrochloride soln 5mg/5ml methylphenidate hydrochloride soln 10mg/5ml STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG 4 QL (1800 ML per 30 days) PA MO 4 QL (900 ML per 30 days) PA MO 4 QL (120 EA per 30 days) MO 4 QL (30 EA per 30 days) MO STRATTERA CAPS 40MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO Central Nervous System, Other NUEDEXTA 4 PA MO riluzole 4 MO tetrabenazine tabs 25mg 5 QL (120 EA per 30 days) PA tetrabenazine tabs 12.5mg 5 QL (90 EA per 30 days) PA Fibromyalgia Agents SAVELLA 4 QL (60 EA per 30 days) PA MO SAVELLA TITRATION PACK 4 QL (110 EA per 365 days) PA MO Multiple Sclerosis Agents AMPYRA 5 PA LA BETASERON 5 QL (14 EA per 28 days) PA COPAXONE INJ 40MG/ML 5 QL (12 ML per 28 days) PA COPAXONE INJ 20MG/ML 5 QL (30 ML per 30 days) PA GILENYA 5 QL (28 EA per 28 days) PA TYSABRI 5 PA LA DENTAL AND ORAL AGENTS Dental and Oral Agents cevimeline hcl 4 MO 60 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

61 chlorhexidine gluconate oral soln 1 MO GC clinpro MO dentagel 4 MO oralone 4 paroex 1 GC periogard 1 GC phos-flur gel 4 pilocarpine hcl tabs 5mg 4 MO pilocarpine hcl tabs 7.5mg 4 MO sf gel 1.1% 4 MO triamcinolone acetonide pste 0.1% 4 MO triamcinolone in orabase 4 MO DERMATOLOGICAL AGENTS Dermatological Agents acitretin 3 PA MO ammonium lactate crea, lotn 3 MO AVITA CREA 4 PA AVITA GEL 4 PA MO calcipotriene 4 MO calcipotriene/betamethasone 4 QL (400 GM per 28 days) MO dipropionate oint calcitrene 4 MO calcitriol oint 3mcg/gm 4 MO CARAC 5 MO claravis 4 CLINDACIN ETZ 3 MO clindacin etz pledgets kit 3 MO CLINDACIN PAC KIT 1% 3 MO clindacin-p pad 1% 3 MO clindamycin phosphate foam 1% 4 MO clindamycin phosphate gel 1% 3 MO clindamycin phosphate lotn 1% 4 MO clindamycin phosphate external 3 MO soln 1% clindamycin phosphate swab 1% 3 MO clindamycin/benzoyl peroxide 4 MO diclofenac sodium gel 1% 3 QL (1000 GM per 30 days) MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 61

62 diclofenac sodium gel 3% 4 MO doxepin hydrochloride 5% crea 4 MO ery pad 2% 4 MO erythromycin/benzoyl peroxide 4 MO erythromycin gel 2% 2 MO GC erythromycin pads 2% 4 MO erythromycin soln 2% 2 MO GC fluocinolone acetonide body 4 MO fluocinolone acetonide scalp 4 MO fluorouracil crea 0.5%, 5% 4 MO fluorouracil external soln 2%, 5% 4 MO gentamicin sulfate crea 0.1% 3 MO gentamicin sulfate external oint 3 MO 0.1% imiquimod crea 3 MO methoxsalen caps 5 MO metronidazole crea 0.75% 4 MO metronidazole topical gel 0.75%, 4 MO 1% metronidazole lotn 0.75% 4 MO mupirocin oint 2 MO GC mupirocin crea 4 MO myorisan 4 neuac gel 1.2; 5% 4 MO podofilox soln 4 MO REGRANEX 5 PA MO rosadan 0.75% crea, gel 4 SANTYL 4 MO selenium sulfide lotn 2 MO GC silver sulfadiazine 3 MO sodium sulfacetamide lotn 10% 4 MO SOLARAZE 5 MO SSD 1% CREA 3 sulfacetamide sodium lotn 10% 4 MO SULFAMYLON CREA 4 MO SULFAMYLON PACK 5% SOLN 5 MO tacrolimus oint 0.03%, 0.1% 4 QL (60 GM per 30 days) MO 62 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

63 tazarotene crea 4 MO TAZORAC CREA 4 PA MO tretinoin microsphere gel 4 PA MO tretinoin microsphere pump gel 4 PA MO tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% 4 PA MO tretinoin gel 0.01%, 0.025%, 0.05% 4 PA MO zenatane 4 ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS Electrolyte/Mineral Replacement AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 4 B/D AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTES 4 B/D AMINOSYN II 8.5%/ 4 B/D ELECTROLYTES AMINOSYN II INJ 7%, 8.5%, 10% 4 B/D AMINOSYN M INJ 4 B/D AMINOSYN-HBC 4 B/D AMINOSYN-PF 10% 4 B/D AMINOSYN-PF 7% 4 B/D AMINOSYN-RF 4 B/D AMINOSYN INJ 8.5%, 10% 4 B/D CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 4 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% 4 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% 4 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 4 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 4 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 4 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 4 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 4 B/D clinisol sf 15% 4 B/D DEXTROSE 10%/NACL 0.45% 4 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE 3 #48 VIAFLEX dextrose 10% 3 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% 4 dextrose 2.5%/nacl 0.45% 4 DEXTROSE 20% 3 B/D DEXTROSE 25% 3 B/D *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 63

64 DEXTROSE 30% 3 B/D DEXTROSE 40% 3 B/D dextrose 5% 3 MO dextrose 5%/lactated ringers 4 dextrose 5%/nacl 0.2% 4 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% 4 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 4 dextrose 5%/nacl 0.33% 4 dextrose 5%/nacl 0.45% 4 dextrose 5%/nacl 0.9% 4 MO dextrose 50% 3 B/D dextrose 70% 3 B/D EFFERVESCENT POT CHLORIDE 3 MO fluor-a-day soln 2 GC fluoride chew 0.5mg (1.1mg), 1mg 1 MO GC (2.2mg) fluoritab chew 0.5mg (1.1mg), 1mg 1 GC (2.2mg) FREAMINE HBC 6.9% 4 B/D HEPATAMINE 4 B/D INTRALIPID INJ 20GM/100ML 3 B/D INTRALIPID INJ 30GM/100ML 4 B/D IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 4 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 4 ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% 4 ISOLYTE-S INJ 4 kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% 4 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% 4 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225% INJ 4 5%; 20MEQ/L; 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% inj 5%; 4 20meq/l; 0.45% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% 4 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% 4 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 4 klor-con 10 3 MO klor-con 8 3 MO klor-con m10 2 MO GC 64 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

65 KLOR-CON M15 4 MO klor-con m20 2 MO GC KLOR-CON POW 20MEQ 3 MO klor-con sprinkle 2 MO GC klor-con/ef tabs 3 MO lactated ringers viaflex inj 4 ludent 1 MO GC magnesium sulfate inj 50% 4 MO NEPHRAMINE 4 B/D NORMOSOL-R IN D5W 4 NORMOSOL-R INJ PH NUTRILIPID 3 B/D PLASMA-LYTE A 4 PLASMA-LYTE plenamine 4 B/D potassium chloride 0.15% d5w/ 4 nacl 0.45% potassium chloride 0.22% d5w/ 4 nacl 0.45% potassium chloride 0.224%d5w/ 4 nacl 0.45% viaflex potassium chloride cr tbcr 20meq 2 MO GC potassium chloride cr tbcr 10meq 3 MO potassium chloride er cpcr 8meq, 2 MO GC 10meq potassium chloride er tbcr 10meq, 2 MO GC 20meq, 8meq potassium chloride sr tbcr 8meq 2 MO GC POTASSIUM CHLORIDE/ 3 DEXTROSE/LACTATED RINGERS potassium chloride/dextrose/ 4 sodium chloride POTASSIUM CHLORIDE/ 4 DEXTROSE INJ 5%; 40MEQ/L potassium chloride/dextrose inj 4 5%; 20meq/l potassium chloride/sodium chloride inj 20meq/l; 0.45%, 40meq/l; 0.9% 4 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 65

66 potassium chloride/sodium 4 MO chloride inj 20meq/l; 0.9% POTASSIUM CHLORIDE INJ 3 10MEQ/50ML potassium chloride inj 2meq/ml 2 MO GC potassium chloride inj 3 20meq/100ml, 40meq/100ml potassium chloride inj 0.4meq/ml, 3 MO 10meq/100ml POTASSIUM CHLORIDE ORAL 4 MO SOLN 20% potassium chloride oral soln 10% 4 MO potassium citrate er tabs 4 MO PREMASOL INJ 10% 4 B/D premasol inj 6% 4 B/D PROCALAMINE 4 B/D PROSOL 4 B/D ringers injection 4 sodium chloride 0.45% inj 3 sodium chloride inj 4meq/ml 2 MO GC (23.4%) sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ 3 MO ml, 3%, 5% sodium fluoride chew 0.5 mg 1 MO GC (1.1mg) sodium fluoride soln 0.5mg/ml 2 MO GC (1.1mg/ml) sterile water irrigation 3 MO TPN ELECTROLYTES INJ 4 B/D TRAVASOL INJ 10% 4 B/D TROPHAMINE INJ 10% 4 B/D Electrolyte/Mineral/Metal Modifiers CHEMET 4 MO DEPEN TITRATABS 5 MO EXJADE 5 PA LA fomepizole 5 kionex powd 3 kionex susp 3 MO levocarnitine 4 MO 66 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

67 sodium bicarbonate inj 2 MO GC sodium bicarbonate partial fill 2 MO GC 4.2% sodium polystyrene sulfonate 2 GC rectal susp sodium polystyrene sulfonate 3 MO powd, oral susp sps oral susp 15gm/60ml 3 SYPRINE 5 MO Phosphate Binders AURYXIA 5 MO calcium acetate caps 667mg 4 MO calcium acetate tabs 667mg 4 MO ELIPHOS 4 MO RENAGEL TABS 4 ST MO RENVELA 3 MO Vitamins BAL-CARE DHA 3 MO CALCIUM PNV 3 MO CITRANATAL 90 DHA 3 MO CITRANATAL B-CALM 3 MO CITRANATAL RX TABS 3 MO COMPLETENATE 3 MO CONCEPT DHA 3 MO CONCEPT OB 3 MO ENBRACE HR 3 MO EXTRA-VIRT PLUS DHA 3 MO FOCALGIN 90 DHA 3 MO FOLET ONE 3 MO FOLIVANE-OB 3 MO HEMENATAL OB 3 MO HEMENATAL OB + DHA 3 MO multi-vitamin/fluoride chew 0.5mg 2 GC multi vitamin/fluoride chew 1mg 2 MO GC multi-vit/fluoride drops 0.25 mg/ml 2 MO GC multi-vit/iron/fluoride drops 0.25 mg/ml 2 MO GC *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 67

68 multi-vitamin/fluoride/iron drops 2 MO GC 0.25 mg/ml multi-vitamin/fluoride drops MO GC mg/ml multivitamin with fluoride chew 2 MO GC 0.25mg mvc-fluoride 2 MO GC NATACHEW CHEW 120MG; 3 MO 2700UNIT; 400UNIT; 12MCG; 0; 0; 1MG; 28MG; 20MG; 10MG; 3MG; 0; 2MG; 20UNIT NATELLE ONE CAPS 30MG; 3 MO 102MG; 250MG; 0.625MG; 28MG; 1MG; 25MG; 30UNIT NESTABS TABS 65MG; 155MG; 3 MO 450UNIT; 55MG; 10MCG; 32MG; 1000MCG; 100MCG; 50MG; 3MG; 120MG; 3MG; 30UNIT; 10MG NEXA PLUS CAPS 28MG; 0; 3 MO 250MCG; 660MG; 160MG; 0; 800UNIT; 350MG; 55MG; 29MG; 1.25MG; 25MG; 30UNIT NIVA-PLUS 3 MO O-CAL PRENATAL 3 MO OB COMPLETE GOLD 3 MO OB COMPLETE ONE 3 MO OB COMPLETE PETITE 3 MO OB COMPLETE PREMIER 3 MO OB COMPLETE/DHA 3 MO PNV FERROUS FUMARATE/ 3 MO DOCUSATE/FOLIC ACID PNV PRENATAL PLUS 3 MO MULTIVITAMIN PNV PRENATAL PLUS 3 MO MULTIVITAMIN + DHA PNV TABS MO PNV-DHA 3 MO PNV-SELECT 3 MO PNV-VP-U 3 MO poly-vitamin/fluoride drops 2 GC 68 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

69 PREFERA OB TABS 30MCG; 3 10MG; 400UNIT; 0.8MG; 12MCG; 10UNIT; 1MG; 34MG; 0; 17MG; 0; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 4.5MG PREFERAOB +DHA 3 MO PREFERAOB ONE 3 MO PRENAISSANCE 3 MO PRENAISSANCE PLUS 3 MO PRENATA 3 MO PRENATAL 19 CHEW 100MG; 3 MO 1000UNIT; 200MG; 7MG; 400UNIT; 12MCG; 29MG; 1MG; 15MG; 20MG; 3MG; 3MG; 30UNIT; 20MG PRENATAL 19 TABS 100MG; 3 MO 1000UNIT; 200MG; 7MG; 400UNIT; 12MCG; 25MG; 29MG; 1MG; 15MG; 20MG; 3MG; 3MG; 30UNIT; 20MG PRENATAL PLUS IRON TABS 3 MO 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 1MG; 29MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22UNIT; 4000UNIT; 25MG PRENATAL PLUS TABS 120MG; 0; 3 MO 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG PRENATE 3 MO PRENATE AM 3 MO PRENATE DHA CAPS 90MG; 3 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 28MG; 400MCG; 600MCG; 50MG; 26MG; 10UNIT PRENATE ELITE TABS 75MG; 2600UNIT; 330MCG; 100MG; 6MG; 450UNIT; 1.5MG; 13MCG; 26MG; 400MCG; 150MCG; 600MCG; 25MG; 21MG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 10UNIT; 15MG 3 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 69

70 PRENATE ESSENTIAL CAPS 90MG; 3 280MCG; 145MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 29MG; 0; 400MCG; 600MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE ESSENTIAL CAPS 3 MO 600MCG; 90MG; 280MCG; 155MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 18MG; 400MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT PRENATE MINI CAPS 600MCG; 3 MO 60MG; 280MCG; 80MG; 1000UNIT; 13MCG; 350MG; 0; 400MCG; 18MG; 0; 25MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT; 25MG PRENATE PIXIE 3 MO PREPLUS TABS 120MG; 0; 3 MO 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG; 27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT; 25MG PREQUE 10 3 PRETAB 3 PROVIDA DHA 3 MO PUREFE OB PLUS 3 RELNATE DHA 3 MO SE-NATAL 19 3 MO SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 3 MO 400UNIT; 5MCG; 0.4MG; 0.6MG; 25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 0; 1.6MG; 30UNIT; 1700UNIT; 15MG TARON-PREX 3 MO THRIVITE RX 3 MO TL-SELECT 3 MO TRI-VIT/FLUORIDE/IRON 4 MO tri-vit/fluoride soln 0.5mg/ml 2 MO GC tri-vitamin/fluoride soln 0.25mg/ml 2 MO GC TRIADVANCE 3 TRICARE PRENATAL DHA ONE 3 MO TRICARE PRENATAL TABS 3 MO 70 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

71 TRICARE PRENATAL CHEW 3 TRINATAL GT 3 MO TRINATAL RX 1 3 MO TRISTART DHA 3 MO TRIVEEN-PRX RNF 3 MO ULTIMATECARE ONE NF 3 MO VEMAVITE-PRX 2 3 MO VENA-BAL DHA 3 MO VIRT-ADVANCE 3 MO VIRT-C DHA 3 MO VIRT-PN 3 MO VIRT-PN DHA CAPS 85MG; 3 MO 140MG; 200UNIT; 12MCG; 300MG; 27MG; 400MCG; 600MCG; 45MG; 25MG; 10UNIT VIRT-PN PLUS 3 MO VIRT-SELECT 3 MO VITAFOL FE+ 3 MO VITAFOL GUMMIES 3 MO VITAFOL-ONE 3 MO VITAMEDMD ONE RX/ 3 MO QUATREFOLIC vitamins a/d/c/fluoride 2 GC VOL-NATE 3 MO VOL-PLUS 3 MO VP-CH-PNV 3 MO VP-HEME ONE 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZATEAN-CH 3 ZATEAN-PN DHA 3 MO ZATEAN-PN PLUS 3 MO GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics, Gastrointestinal ATROPINE SULFATE INJ MG/5ML dicyclomine hcl caps, tabs 1 MO GC dicyclomine hcl oral soln 3 MO dicyclomine hcl inj 4 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 71

72 glycopyrrolate tabs 3 MO glycopyrrolate inj 0.4mg/2ml 4 glycopyrrolate inj 0.2mg/ml, 4 MO 1mg/5ml, 4mg/20ml methscopolamine bromide tabs 4 MO Gastrointestinal Agents, Other cromolyn sodium conc oral soln 4 MO 100mg/5ml diphenatol 3 diphenoxylate/atropine 3 MO GATTEX 5 PA LA gavilyte-h 3 loperamide hcl caps 3 MO metoclopramide hcl tabs 2 MO GC metoclopramide hcl inj, oral soln 4 MO metoclopramide odt 4 MO MOVANTIK TABS 25MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO MOVANTIK TABS 12.5MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO RELISTOR INJ 5 PA MO ursodiol caps 3 MO ursodiol tabs 4 MO Histamine2 (H2) receptor Antagonists cimetidine hcl oral soln 4 MO cimetidine tabs 4 MO famotidine premixed inj 4 20mg/50ml famotidine inj 200mg/20ml, 4 40mg/4ml famotidine inj 20mg/2ml 4 MO famotidine susr 40mg/5ml 3 MO famotidine tabs 20mg, 40mg 2 MO GC nizatidine 4 MO ranitidine hcl caps, syrp 2 MO GC ranitidine hcl inj 150mg/6ml 4 ranitidine hcl inj 50mg/2ml 4 MO ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg 1 MO GC Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 5 QL (60 EA per 30 days) MO 72 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

73 AMITIZA 3 QL (60 EA per 30 days) MO LINZESS CAPS 290MCG 3 QL (30 EA per 30 days) MO LINZESS CAPS 145MCG 3 QL (60 EA per 30 days) MO Laxatives constulose 2 GC enulose 2 GC gavilyte-c 2 MO GC gavilyte-g 2 MO GC gavilyte-n/flavor pack 2 GC generlac 2 MO GC GOLYTELY 3 MO KRISTALOSE 4 MO lactulose soln 2 MO GC MOVIPREP 4 MO NULYTELY/FLAVOR PACKS 3 MO peg-3350/electrolytes 2 MO GC peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl 2 MO GC polyethylene glycol 3350 pack, 2 MO GC powd SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO trilyte 2 GC Protectants misoprostol 3 MO SUCRALFATE SUSP 3 MO sucralfate tabs 2 MO GC Proton Pump Inhibitors DEXILANT 3 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole magnesium caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO esomeprazole sodium inj 3 lansoprazole caps dr 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole/sodium bicarbonate 4 QL (30 EA per 30 days) MO omeprazole cpdr 10mg, 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC omeprazole cpdr 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC pantoprazole sodium inj 4 pantoprazole sodium tbec 20mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC pantoprazole sodium tbec 40mg 1 QL (60 EA per 30 days) MO GC PREVACID SOLUTAB 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 73

74 PREVACID CAPS DR 4 QL (30 EA per 30 days) ST MO PRILOSEC POWDER PACK 10MG 4 QL (120 EA per 30 days) ST MO PRILOSEC POWDER PACK 2.5MG 4 QL (90 EA per 30 days) ST MO rabeprazole sodium tabs 4 ST MO ZEGERID 5 QL (30 EA per 30 days) ST MO GENETIC OR ENZYME DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENT Genetic or Enzyme Disorder: Replacement, Modifiers, Treatment ADAGEN 5 PA LA ALDURAZYME 5 PA LA ARALAST NP INJ 1000MG 5 PA ARALAST NP INJ 500MG 5 PA LA BUPHENYL TABS 5 PA LA CARBAGLU 5 PA LA CERDELGA 5 PA CEREZYME 5 PA LA CREON CPEP UNIT; 3 MO 24000UNIT; 76000UNIT, 15000UNIT; 3000UNIT; 9500UNIT, UNIT; 36000UNIT; UNIT, 30000UNIT; 6000UNIT; 19000UNIT, 60000UNIT; 12000UNIT; 38000UNIT CYSTADANE 5 LA CYSTAGON 4 PA LA FABRAZYME 5 PA LA KUVAN 5 PA LA LUMIZYME 5 PA LA NAGLAZYME 5 PA LA ORFADIN CAPS 20MG 5 PA ORFADIN CAPS 10MG, 2MG, 5MG 5 PA LA PROLASTIN-C 5 PA LA MO RAVICTI 5 PA sodium phenylbutyrate powd 5 PA ZAVESCA 5 PA LA ZEMAIRA 5 PA LA ZENPEP 4 MO 74 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

75 GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics, Urinary darifenacin hydrobromide er 4 QL (30 EA per 30 days) MO DETROL LA CAPS 4 QL (30 EA per 30 days) MO ENABLEX 4 QL (30 EA per 30 days) MO flavoxate hcl 4 MO MYRBETRIQ TB24 50MG 4 QL (30 EA per 30 days) MO MYRBETRIQ TB24 25MG 4 QL (60 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO oxybutynin chloride er tb24 10mg, 3 QL (60 EA per 30 days) MO 15mg oxybutynin chloride tabs 2 QL (120 EA per 30 days) MO GC oxybutynin chloride syrp 2 QL (600 ML per 30 days) MO GC tolterodine tartrate er caps 4 QL (30 EA per 30 days) MO tolterodine tartrate tabs 4 QL (60 EA per 30 days) MO TOVIAZ 3 QL (30 EA per 30 days) MO trospium chloride er caps 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC trospium chloride tabs 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC VESICARE 4 QL (30 EA per 30 days) MO Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride 4 QL (30 EA per 30 days) MO dutasteride/tamsulosin 4 QL (30 EA per 30 days) MO hydrochloride finasteride tabs 5mg 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC RAPAFLO 4 QL (30 EA per 30 days) MO tamsulosin hcl 2 QL (60 EA per 30 days) MO GC Genitourinary Agents, Other acetic acid 0.25% irrigation soln 3 MO bethanechol chloride tabs 3 MO ELMIRON 4 MO sodium chloride 0.9% irrigation 3 MO soln URECHOLINE TABS 4 MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 75

76 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) ALA SCALP 4 MO ala-cort cream 1 GC alclometasone dipropionate 4 MO ANUSOL-HC CREA 4 MO APEXICON E 4 MO augmented betamethasone 3 MO dipropionate crea augmented betamethasone 4 MO dipropionate gel, lotn, oint betamethasone dipropionate lotn 3 MO betamethasone dipropionate crea, 4 MO oint betamethasone valerate crea, lotn, 3 MO oint betamethasone valerate foam 4 MO budesonide cpep 3mg 5 MO clobetasol propionate emollient 4 MO crea clobetasol propionate emollient 4 MO foam clobetasol propionate crea, foam, 4 MO gel, spray, lotn, oint, sham, soln CLOBEX 4 MO clodan shampoo 4 colocort 2 GC cormax scalp application 4 cortisone acetate tabs 25mg 4 MO deltasone tabs 20mg 1 GC desonide crea, lotn, oint 4 MO DESOWEN LOTN 4 MO desoximetasone crea, gel, oint 4 MO dexamethasone intensol oral soln 4 MO conc dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml 4 76 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

77 dexamethasone sodium phosphate 4 MO inj 100mg/10ml, 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml dexamethasone elix, soln 2 MO GC dexamethasone tabs 0.5mg, 2 MO GC 0.75mg, 1.5mg, 1mg, 2mg, 4mg, 6mg DEXPAK 13 DAY TBPK 4 MO diflorasone diacetate 4 MO fludrocortisone acetate tabs 2 MO GC fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025% 4 MO fluocinolone acetonide oint 0.025% 4 MO fluocinolone acetonide topical soln 4 MO 0.01% fluocinonide emulsified base crea 4 MO fluocinonide crea 0.05% 4 MO fluocinonide gel, oint, soln 4 MO flurandrenolide crea 4 MO fluticasone propionate crea 0.05% 3 MO fluticasone propionate lotn 0.05% 4 MO fluticasone propionate oint 0.005% 3 MO halobetasol propionate crea, oint 4 MO hydrocortisone butyrate (lipophilic) 4 MO crea hydrocortisone butyrate crea, oint, 4 MO soln hydrocortisone in absorbase oint 1 MO GC hydrocortisone valerate crea, oint 4 MO hydrocortisone crea 1%, 2.5% 1 MO GC hydrocortisone enem 2 MO GC hydrocortisone tabs 3 MO hydrocortisone lotn 2.5% 2 MO GC hydrocortisone oint 1%, 2.5% 1 MO GC lokara 4 methylprednisolone acetate inj 4 MO 40mg/ml, 80mg/ml methylprednisolone dose pack tbpk 2 MO GC *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 77

78 methylprednisolone 4 MO sodiumsuccinate inj 1000mg, 125mg, 40mg methylprednisolone tabs 2 MO GC MILLIPRED TABS, SOLN SOLN 4 MILLIPRED TABS, SOLN TABS 4 MO mometasone furoate crea 0.1% 3 MO mometasone furoate oint 0.1% 3 MO mometasone furoate lotn 0.1% 3 MO OLUX 4 MO prednicarbate oint, emollient crea 4 MO prednisolone sodium phosphate 4 MO odt prednisolone sodium phosphate 2 MO GC oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml prednisolone sodium phosphate 3 oral soln 10mg/5ml, 20mg/5ml prednisolone sodium phosphate 3 MO oral soln 5mg/5ml prednisolone oral soln 3 MO prednisolone oral syrp 15mg/5ml 3 MO prednisone intensol oral soln conc 3 B/D MO prednisone soln, tbpk 1 MO GC prednisone tabs 10mg, 1mg, 1 MO GC 2.5mg, 20mg, 50mg, 5mg procto-med hc 4 procto-pak 4 MO proctosol hc topical crea 4 MO proctozone-hc 4 MO PSORCON CREA 4 MO SOLU-CORTEF INJ 250MG 4 MO TOPICORT CREA 4 MO TOPICORT OINT 0.25% 4 MO triamcinolone acetonide topical 4 MO spray 0.147mg/gm triamcinolone acetonide crea 2 MO GC 0.025%, 0.1%, 0.5% triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 0.1% 3 MO 78 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

79 triamcinolone acetonide oint 2 MO GC 0.025%, 0.1%, 0.5% TRIANEX 4 MO triderm crea 4 VERIPRED 20 4 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) desmopressin acetate nasal soln, 3 MO tabs desmopressin acetate inj 4 MO INCRELEX 5 PA LA NORDITROPIN FLEXPRO 5 PA STIMATE SOLN 4 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/ MODIFIERS) Anabolic Steroids ANADROL-50 5 PA MO oxandrolone tabs 2.5mg 3 QL (120 EA per 30 days) PA MO oxandrolone tabs 10mg 5 QL (60 EA per 30 days) PA MO Androgens ANDRODERM PATCH 2MG/24HR, 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO 4MG/24HR AXIRON 3 QL (440 ML per 30 days) PA MO danazol caps 4 MO DEPO-TESTOSTERONE INJ 4 PA MO 100MG/ML, 200MG/ML testosterone cypionate inj 4 MO testosterone enanthate inj 4 MO testosterone gel 12.5mg/act pump 4 QL (300 GM per 30 days) PA MO testosterone gel pump 10mg/act 4 QL (120 GM per 30 days) PA MO testosterone gel 25mg/2.5gm, 50mg/5gm 4 QL (300 GM per 30 days) PA MO Estrogens alyacen 1/35 3 alyacen 7/7/7 3 amabelz 3 PA MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 79

80 amethia 3 AMETHIA LO 3 apri 3 aranelle 3 ashlyna 3 aubra 3 aviane 3 azurette 3 balziva 3 bekyree 3 blisovi 24 fe 3 MO blisovi fe 1.5/30 3 blisovi fe 1/20 3 briellyn 3 CAMRESE 3 CAMRESE LO 3 caziant 3 chateal 3 cryselle-28 3 MO cyclafem 1/35 3 MO cyclafem 7/7/7 3 MO cyred 3 dasetta 1/35 3 dasetta 7/7/7 3 daysee 3 MO DELESTROGEN INJ 10MG/ML 4 MO delyla 3 DEPO-ESTRADIOL INJ 5MG/ML 4 MO desogestrel/ethinyl estradiol 3 MO drospirenone/ethinyl estradiol 3 MO drospirenone/ethinyl estradiol/ 3 MO levomefolate calcium elinest 3 emoquette 3 enpresse-28 3 enskyce 3 MO estarylla 3 80 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

81 ESTRACE CREA 4 MO ESTRACE TABS 4 PA MO estradiol valerate inj 20mg/ml, 4 MO 40mg/ml estradiol/norethindrone acetate 3 PA MO 1mg-0.5mg, 0.5mg-0.1mg. estradiol tabs 2 PA MO GC estradiol weekly patch 3 QL (4 EA per 28 days) PA MO estradiol twice weekly patch 3 QL (8 EA per 28 days) PA MO estropipate tabs 4 PA MO ethynodiol diacetate/ethinyl 3 MO estradiol falmina 3 fayosim 3 MO femynor 3 fyavolv 3 PA MO GIANVI 3 gildagia 3 introvale 3 JEVANTIQUE LO 3 PA jinteli 3 PA MO JOLESSA 3 juleber 3 junel 1.5/30 3 junel 1/20 3 junel fe 1.5/30 3 MO junel fe 1/20 3 MO junel fe 24 3 kaitlib fe 3 MO kariva 3 kelnor 1/35 3 MO kimidess 3 kurvelo 3 larin 1.5/30 3 larin 1/20 3 larin 24 fe 3 larin fe 1.5/30 3 larin fe 1/20 3 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 81

82 larissia 3 LAYOLIS FE 3 LEENA 3 MO lessina 3 levonest 3 levonorgestrel/ethinyl estradiol 3 MO levora 0.15/ lomedia 24 fe 3 lopreeza 3 PA loryna 3 MO low-ogestrel 3 lutera 3 marlissa 3 MO mibelas 24 fe 3 MO MICROGESTIN 1.5/30 3 MO MICROGESTIN 1/20 3 MICROGESTIN 24 FE 3 MICROGESTIN FE 1.5/30 3 MICROGESTIN FE 1/20 3 mimvey 3 PA mimvey lo 3 PA MO mono-linyah 3 MONONESSA 3 myzilra 3 MO necon 0.5/ necon 1/35 3 NECON 10/ NECON 7/7/7 3 nikki 3 norethindrone acetate/ethinyl 3 MO estradiol/ferrous fumarate norethindrone acetate/ethinyl 3 MO estradiol tabs 20mcg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl 3 PA MO estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg, 5mcg; 1mg norethindrone/ethinyl estradiol/ ferrous fumarate 3 MO 82 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

83 norgestimate/ethinyl estradiol tabs 3 MO nortrel 0.5/35 (28) 3 MO nortrel 1/35 3 nortrel 7/7/7 3 NUVARING 4 MO OCELLA 3 orsythia 3 philith 3 pimtrea 3 pirmella 1/35 3 pirmella 7/7/7 3 MO portia-28 3 PREMARIN CREA 4 MO previfem 3 MO quasense 3 rajani 3 reclipsen 3 RIVELSA 3 setlakin 3 sprintec 28 3 sronyx 3 MO syeda 3 tarina fe 1/20 3 TILIA FE 3 tri-estarylla 3 tri-legest fe 3 MO tri-linyah 3 tri-lo-estarylla 3 tri-lo-marzia 3 tri-lo-sprintec 3 MO tri-previfem 3 tri-sprintec 3 MO TRINESSA 3 TRINESSA LO 3 trivora-28 3 VAGIFEM TABS 10MCG 4 MO velivet 3 MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 83

84 vestura 3 vienva 3 viorele 3 MO vyfemla 3 MO wera 3 wymzya fe 3 MO yuvafem 3 MO zarah 3 zenchent 3 zenchent fe 3 zovia 1/35e 3 zovia 1/50e 3 MO Progestins AYGESTIN 4 MO camila 3 MO deblitane 3 DEPO-PROVERA INJ 400MG/ML 4 B/D errin 3 heather 3 hydroxyprogesterone caproate inj 5 PA 1.25gm/5ml jencycla 3 JOLIVETTE 3 lyza 3 medroxyprogesterone acetate tabs 2 MO GC medroxyprogesterone acetate inj 4 MO megestrol acetate tabs 3 PA MO megestrol acetate susp 40mg/ml 3 PA MO megestrol acetate susp 625mg/5ml 4 PA MO nora-be 3 norethindrone acetate tabs 5mg 2 MO GC norethindrone tabs 0.35mg 3 MO norlyroc 3 progesterone caps, inj 3 MO sharobel 3 Selective Estrogen Receptor Modifying Agents raloxifene hydrochloride 3 MO 84 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

85 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) LEVOTHYROXINE SODIUM INJ 4 MO levothyroxine sodium tabs 1 MO GC LEVOXYL TABS 100MCG, 3 MO 112MCG, 125MCG, 137MCG, 150MCG, 175MCG, 200MCG, 25MCG, 50MCG, 75MCG, 88MCG liothyronine sodium tabs 3 MO liothyronine sodium inj 5 SYNTHROID TABS 4 MO UNITHROID 3 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) LYSODREN 3 MO HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) cabergoline 4 MO FIRMAGON INJ 80MG 4 PA FIRMAGON INJ 120MG 5 PA leuprolide acetate inj 3 PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) INJ 5 PA 3.75MG LUPRON DEPOT (3-MONTH) INJ 5 PA 11.25MG LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) 5 PA INJ 11.25MG, 15MG LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) 5 PA INJ 11.25MG, 30MG octreotide acetate 4 PA SANDOSTATIN LAR DEPOT 5 PA SIGNIFOR 0.3MG/ML, 0.6MG/ML, 5 PA LA 0.9MG/ML. SOMATULINE DEPOT 5 PA SOMAVERT 5 PA LA SYNAREL 5 MO TRELSTAR 5 PA TRELSTAR MIXJECT 5 PA *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 85

86 ZOLADEX 4 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents methimazole tabs 10mg, 5mg 2 MO GC propylthiouracil tabs 3 MO TAPAZOLE 4 MO IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema Agents CINRYZE 5 PA LA FIRAZYR 5 PA Immune Suppressants AZASAN 4 B/D MO azathioprine tabs 3 B/D MO azathioprine inj 4 B/D cyclosporine modified caps, soln 4 B/D MO cyclosporine inj 3 B/D cyclosporine caps 4 B/D MO gengraf caps 4 B/D gengraf soln 4 B/D MO HUMIRA PEDIATRIC CROHNS 5 PA DISEASE STARTER PACK HUMIRA PEN 5 QL (6 EA per 28 days) PA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER 5 PA HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 5 PA HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 5 QL (2 EA per 28 days) PA 20MG/0.4ML HUMIRA INJ 40MG/0.8ML 5 QL (6 EA per 28 days) PA methotrexate sodium inj 2 GC 100mg/4ml, 1gm/40ml, 1gm, 200mg/8ml, 25mg/ml methotrexate sodium inj 2 MO GC 250mg/10ml, 50mg/2ml methotrexate tabs 2 MO GC mycophenolate mofetil caps, tabs 3 B/D MO mycophenolate mofetil inj 4 B/D mycophenolate mofetil susr 5 B/D MO mycophenolic acid dr 4 B/D MO 86 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

87 MYFORTIC 4 B/D MO NEORAL 3 B/D MO NULOJIX 5 B/D PROGRAF CAPS 0.5MG, 1MG 4 B/D MO PROGRAF CAPS 5MG 5 B/D MO RAPAMUNE SOLN 5 B/D MO REMICADE 5 PA SANDIMMUNE ORAL SOLN 3 B/D MO SIMULECT 5 B/D sirolimus tabs 4 B/D MO tacrolimus caps 0.5mg, 1mg, 5mg 4 B/D MO TREXALL 4 B/D MO XELJANZ 5 QL (60 EA per 30 days) PA XELJANZ XR 5 QL (30 EA per 30 days) PA ZORTRESS TABS 0.25MG 3 B/D MO ZORTRESS TABS 0.5MG, 0.75MG 5 B/D MO Immunizing Agents, Passive ATGAM 5 B/D BIVIGAM 5 PA CARIMUNE NANOFILTERED INJ 5 PA 12GM, 6GM FLEBOGAMMA DIF INJ 5% 5 PA 0.5GM/10ML, 5% 2.5GM/50ML, 5% 5GM/100ML, 5% 10GM/200ML, 10% 5GM/50ML, 10% 10GM/100ML, 10% 20GM/200ML GAMASTAN S/D 3 B/D GAMMAGARD LIQUID INJ 5 PA 1GM/10ML, 2.5GM/25ML GAMMAGARD S/D INJ 5GM, 5 PA 10GM GAMMAKED INJ 1GM/10ML, 5 PA 2.5GM/25ML GAMMAPLEX INJ 5% 5GM/100ML, 5% 10GM/200ML, 10% 20GM/200ML, 10% 5GM/50ML, 10% 10GM/100ML 5 PA *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 87

88 GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML, 5 PA 2.5GM/25ML OCTAGAM INJ 10GM/100ML, 5 PA 20GM/200ML, 2GM/20ML, 5GM/50ML OCTAGAM INJ 10GM/200ML, 5 PA MO 1GM/20ML, 2.5GM/50ML, 5GM/100ML PRIVIGEN INJ 10GM/100ML, 5 PA 20GM/200ML, 5GM/50ML THYMOGLOBULIN 5 B/D Immunomodulators ACTIMMUNE 5 PA LA ARCALYST 5 PA BENLYSTA 5 PA leflunomide tabs 3 MO SYLVANT 5 PA SYNAGIS 5 XOLAIR 5 PA LA Vaccines ACTHIB INJ 3 ADACEL 3 bcg vaccine 3 BEXSERO 3 BOOSTRIX 3 DAPTACEL 3 diphtheria/tetanus toxoids 4 adsorbed pediatric ENGERIX-B 3 B/D GARDASIL 3 GARDASIL 9 3 HAVRIX INJ 1440ELU/ML, 3 720ELU/0.5ML HIBERIX 3 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) 3 INFANRIX 3 IPOL INACTIVATED IPV 3 IXIARO 3 88 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

89 KINRIX 3 M-M-R II 3 MENACTRA 3 MENHIBRIX 3 MENOMUNE-A/C/Y/W MENVEO 3 PEDIARIX 3 PEDVAX HIB INJ 7.5MCG/0.5ML 3 PROQUAD 3 QUADRACEL 3 RABAVERT 3 RECOMBIVAX HB 3 B/D ROTARIX 3 ROTATEQ SOLN 3 TENIVAC 3 B/D tetanus/diphtheria toxoidsadsorbed 3 TRUMENBA 3 TWINRIX 3 TYPHIM VI 3 VAQTA 3 VARIVAX 3 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 QL (1 EA per 999 days) INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates APRISO 3 MO ASACOL HD 4 MO balsalazide disodium caps 4 MO CANASA SUPP 1000MG 4 MO DELZICOL 4 MO DIPENTUM 5 MO mesalamine dr tbec 800mg 4 MO mesalamine enem, kit 4 MO PENTASA 4 MO Sulfonamides sulfasalazine tabs, dr tabs 3 MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 89

90 METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Metabolic Bone Disease Agents alendronate sodium soln 1 MO GC alendronate sodium tabs 10mg, 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC 40mg, 5mg alendronate sodium tabs 35mg, 1 QL (4 EA per 28 days) MO GC 70mg calcitonin-salmon nasal soln 3 MO calcitriol caps 0.25mcg, 0.5mcg 2 MO GC calcitriol inj 1mcg/ml 4 calcitriol oral soln 1mcg/ml 4 MO doxercalciferol caps, inj 4 MO etidronate disodium 4 MO FORTEO INJ 600MCG/2.4ML 5 QL (2.4 ML per 28 days) PA ibandronate sodium tabs 4 QL (1 EA per 30 days) MO ibandronate sodium inj 4 QL (3 ML per 90 days) MO MIACALCIN INJ 5 B/D MO NATPARA 5 PA pamidronate disodium 4 paricalcitol caps 4 MO paricalcitol inj 2mcg/ml 4 paricalcitol inj 5mcg/ml 4 MO PROLIA 4 QL (1 ML per 180 days) risedronate sodium dr tabs 35mg 4 QL (4 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 150mg 4 QL (1 EA per 28 days) MO risedronate sodium tabs 35mg 4 QL (12 EA per 84 days) MO risedronate sodium tabs 30mg, 4 QL (30 EA per 30 days) MO 5mg SENSIPAR TABS 30MG 3 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 90MG 5 QL (120 EA per 30 days) SENSIPAR TABS 60MG 5 QL (60 EA per 30 days) XGEVA 5 PA zoledronic acid inj 4mg/5ml, 4 5mg/100ml MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS Miscellaneous Therapeutic Agents ALCOHOL PREP PADS 3 MO 90 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

91 BD INSULIN SYRINGE 3 MO SAFETYGLIDE/1ML/ 29G X 1/2 BD INSULIN SYRINGE 3 MO ULTRAFINE/0.3ML/ 31G X 5/16 BD INSULIN SYRINGE 3 MO ULTRAFINE/0.5ML/ 30G X 1/2 BD INSULIN SYRINGE 3 MO ULTRAFINE/1ML/ 31G X 5/16 BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/ 3 MO 29G X 12.7M CURITY GAUZE PADS 2 X2 3 MO INSUPEN 33GX4MM 3 MO methergine tabs 5 MO ORFADIN SUSP 4MG/ML 5 PA LA OPHTHALMIC AGENTS Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs COMBIGAN 3 MO latanoprost soln 2 MO GC LUMIGAN 3 MO TRAVATAN Z 3 MO Ophthalmic Agents, Other ATROPINE SULFATE 4 MO OPHTHALMIC SOLN 1% bacitracin/neomycin/polymyxin 3 MO ophthalmic oint bacitracin/polymyxin b ophthalmic 2 MO GC oint bacitracin ophthalmic oint 4 MO 500unit/gm BESIVANCE 3 MO BLEPHAMIDE S.O.P. OINT 4 MO CILOXAN OINT 3 MO ciprofloxacin hcl soln 0.3% 2 MO GC CYSTARAN 5 PA LA erythromycin oint 5mg/gm 2 MO GC *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 91

92 gatifloxacin soln 4 MO gentak oint 2 MO GC gentamicin sulfate ophthalmic oint 2 MO GC 0.3% gentamicin sulfate ophthalmic soln 2 MO GC 0.3% levofloxacin ophthalmic soln 0.5% 3 MO MOXEZA 3 MO NATACYN 4 MO neo-polycin 3 neomycin/bacitracin/polymyxin 3 MO ophthalmic oint neomycin/polymyxin/bacitracin/ 4 MO hydrocortisone ophthalmic oint neomycin/polymyxin/ 2 MO GC dexamethasone neomycin/polymyxin/gramicidin 3 MO neomycin/polymyxin/ 3 MO hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml ofloxacin ophthalmic soln 0.3% 3 MO polycin 2 GC polymyxin b sulfate/trimethoprim 1 MO GC sulfate proparacaine hcl 3 MO RESTASIS 3 QL (64 EA per 30 days) MO RESTASIS MULTIDOSE 3 QL (64 ML per 30 days) MO sodium sulfacetamide soln 10% 3 MO sulfacetamide sodium/ 2 MO GC prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln sulfacetamide sodium oint 10% 3 MO sulfacetamide sodium soln 10% 3 MO TOBRADEX OINT 3 MO TOBRADEX ST SUSP 3 MO tobramycin sulfate ophthalmic 2 MO GC soln 0.3% tobramycin/dexamethasone susp 4 MO TOBREX OINT 4 MO 92 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

93 trifluridine 3 MO trimethoprim sulfate/polymyxin b 1 MO GC sulfate triple antibiotic oint 400unit/gm; 3 5mg/gm; 10000unit/gm VIGAMOX 3 MO ZIRGAN 4 MO ZYLET 3 MO Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine hcl ophthalmic soln 3 MO 0.05% BEPREVE 3 MO cromolyn sodium ophthalmic soln 4 MO 4% epinastine hcl 3 MO LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl ophthalmic soln 4 MO (generic pataday) 0.2% olopatadine hcl ophthalmic soln 4 MO (generic Patanol) 0.1% PATADAY 3 MO PAZEO 3 MO Ophthalmic Anti-inflammatories ALREX 3 MO bromfenac 4 MO dexamethasone sodium phosphate 2 MO GC ophthalmic soln 0.1% diclofenac sodium ophthalmic soln 2 MO GC 0.1% DUREZOL 3 MO fluorometholone 3 MO flurbiprofen sodium ophthalmic 2 MO GC soln 0.03% ILEVRO 3 MO ketorolac tromethamine 2 MO GC ophthalmic soln 0.4%, 0.5% LOTEMAX 3 MO MAXIDEX SUSP 3 MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 93

94 prednisolone acetate ophthalmic 2 MO GC soln 1% prednisolone sodium phosphate 3 MO ophthalmic soln 1% PROLENSA 3 MO Ophthalmic Antiglaucoma Agents ALPHAGAN P SOLN 0.1% 3 MO apraclonidine 3 MO AZOPT 3 MO betaxolol hcl soln 0.5% 3 MO BETOPTIC-S 3 MO brimonidine tartrate 3 MO carteolol hcl 2 MO GC dorzolamide hcl 1 MO GC dorzolamide hcl/timolol maleate 1 MO GC ISTALOL 3 MO levobunolol hcl soln 0.5% 2 MO GC metipranolol 2 MO GC PHOSPHOLINE IODIDE SOLR % pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4% 4 MO SIMBRINZA 3 MO timolol maleate ophthalmic gel 4 MO forming soln timolol maleate ophthalmic soln 1 MO GC 0.25%, 0.5% OTIC AGENTS Otic Agents acetasol hc 4 acetic acid otic soln 3 MO acetic acid/aluminum acetate soln 2 MO GC 2% CIPRO HC OTIC SUSP 4 MO CIPRODEX 3 MO fluocinolone acetonide otic oil 4 MO 0.01% hydrocortisone/acetic acid 4 MO 94 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

95 neomycin/polymyxin/ 4 MO hydrocortisone otic soln neomycin/polymyxin/ 4 MO hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml ofloxacin otic soln 0.3% 4 MO RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO ADVAIR HFA 3 QL (12 GM per 30 days) MO ARNUITY ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO BREO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO budesonide nasal spray 4 QL (17.2 GM per 30 days) MO budesonide susp 0.25mg/2ml, 4 B/D MO 0.5mg/2ml, 1mg/2ml FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/ 3 QL (120 EA per 30 days) MO BLIST, 50MCG/BLIST FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/ 3 QL (240 EA per 30 days) MO BLIST FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT 3 QL (21.2 GM per 30 days) MO FLOVENT HFA AERO 110MCG/ 3 QL (24 GM per 30 days) MO ACT, 220MCG/ACT flunisolide soln 0.025% 3 MO fluticasone propionate susp 2 QL (16 GM per 30 days) MO GC 50mcg/act mometasone furoate susp 50mcg/ 3 QL (34 GM per 30 days) MO act NASONEX 4 QL (34 GM per 30 days) ST MO PULMICORT FLEXHALER 3 QL (2 EA per 30 days) MO SYMBICORT 3 QL (10.2 GM per 30 days) MO triamcinolone acetonide aero 4 MO 55mcg/act Antihistamines arbinoxa tabs 4 PA azelastine hcl nasal soln 0.1%, 3 QL (30 ML per 25 days) MO 0.15% carbinoxamine maleate soln, tabs 4 PA MO cetirizine hcl syrp 1mg/ml 4 QL (300 ML per 30 days) MO clemastine fumarate tabs 2.68mg 3 PA MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 95

96 cyproheptadine hcl syrp, tabs 4 PA MO desloratadine odt tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO desloratadine tabs 4 QL (30 EA per 30 days) MO diphenhydramine hcl inj 50mg/ml 4 PA MO hydroxyzine hcl inj, syrp, tabs 4 PA MO hydroxyzine pamoate caps 4 PA MO levocetirizine dihydrochloride tabs 1 QL (30 EA per 30 days) MO GC levocetirizine dihydrochloride soln 3 QL (300 ML per 30 days) MO olopatadine hcl nasal soln 0.6% 4 QL (30.5 GM per 30 days) MO PHENERGAN INJ 25MG/ML, 4 PA MO 50MG/ML promethazine hcl inj 25mg/ml, 50mg/ml 4 PA MO promethazine hcl syrp 6.25mg/5ml 4 PA MO promethazine hcl tabs 12.5mg, 2 PA MO GC 25mg, 50mg promethazine vc plain syrp 4 PA MO promethazine/phenylephrine syrp 4 PA MO Antileukotrienes montelukast sodium chew, tabs 2 QL (30 EA per 30 days) MO GC montelukast sodium granules 3 QL (30 EA per 30 days) MO zafirlukast 4 QL (60 EA per 30 days) MO Bronchodilators, Anticholinergic ATROVENT HFA 4 QL (25.8 GM per 30 days) MO COMBIVENT RESPIMAT 4 QL (8 GM per 30 days) MO INCRUSE ELLIPTA 3 QL (30 EA per 30 days) MO ipratropium bromide/albuterol 2 B/D MO GC sulfate neb ipratropium bromide inhalation 2 B/D MO GC soln ipratropium bromide nasal soln 2 QL (30 ML per 30 days) MO GC 0.03% ipratropium bromide nasal soln 2 QL (45 ML per 30 days) MO GC 0.06% Bronchodilators, Sympathomimetic albuterol sulfate er tabs 4 MO albuterol sulfate nebu 2 B/D MO GC albuterol sulfate syrp 2 MO GC 96 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

97 albuterol sulfate tabs 3 MO BEVESPI AEROSPHERE 3 QL (10.7 GM per 30 days) MO epinephrine junior inj 4 QL (2 EA per 30 days) 0.15mg/0.3ml epinephrine inj 0.15mg/0.15ml, 4 QL (2 EA per 30 days) MO 0.3mg/0.3ml EPIPEN 2-PAK 3 MO EPIPEN-JR 2-PAK 3 QL (2 EA per 30 days) MO levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml, 4 B/D MO 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml LEVALBUTEROL TARTRATE HFA 4 QL (30 GM per 30 days) MO levalbuterol nebu 1.25mg/0.5ml 4 B/D MO metaproterenol sulfate syrp 2 MO GC metaproterenol sulfate tabs 4 MO SEREVENT DISKUS 3 QL (60 EA per 30 days) MO terbutaline sulfate inj, tabs 4 MO VENTOLIN HFA 3 QL (36 GM per 30 days) MO XOPENEX HFA 45MCG/ACT 3 QL (30 GM per 30 days) MO Cystic Fibrosis Agents CAYSTON 5 PA LA KALYDECO 5 PA ORKAMBI 5 PA PULMOZYME 5 PA tobramycin nebu 300mg/5ml 3 QL (280 ML per 56 days) B/D Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 20mg/2ml 2 B/D MO GC Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease aminophylline inj 4 MO DALIRESP 4 MO ELIXOPHYLLIN 4 MO THEO-24 4 MO theophylline cr tab 12hr 100mg, 3 MO 200mg theophylline er tab 12hr, tab 24hr 3 MO theophylline oral soln 80mg/15ml 3 MO Pulmonary Antihypertensives ADCIRCA 5 PA ADEMPAS 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 97

98 epoprostenol sodium 4 PA LA LETAIRIS 5 QL (30 EA per 30 days) PA LA OPSUMIT 5 PA LA REMODULIN 5 PA LA REVATIO SUSR 10MG/ML 5 QL (224 ML per 30 days) PA sildenafil tabs 20mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA sildenafil inj 5 QL (1125 ML per 30 days) PA TRACLEER TABS 62.5MG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA TRACLEER TABS 125MG 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA UPTRAVI TITRATION PAK 5 PA LA UPTRAVI TABS 800MCG 5 QL (120 EA per 30 days) PA LA UPTRAVI TABS 600MCG 5 QL (150 EA per 30 days) PA LA UPTRAVI TABS 400MCG 5 QL (240 EA per 30 days) PA LA UPTRAVI TABS 200MCG 5 QL (480 EA per 30 days) PA LA UPTRAVI TABS 1200MCG, 5 QL (60 EA per 30 days) PA LA 1400MCG, 1600MCG UPTRAVI TABS 1000MCG 5 QL (90 EA per 30 days) PA LA VENTAVIS 5 PA Pulmonary Fibrosis Agents ESBRIET 5 PA OFEV 5 PA Respiratory Tract Agents, Other acetylcysteine inhalation soln 3 B/D MO acetylcysteine inj 4 ANORO ELLIPTA 3 QL (60 EA per 30 days) MO ribavirin nebu soln 6gm 5 SKELETAL MUSCLE RELAXANTS Skeletal Muscle Relaxants chlorzoxazone tabs 500mg 3 QL (180 EA per 30 days) PA MO cyclobenzaprine hcl tabs 3 QL (90 EA per 30 days) PA MO SLEEP DISORDER AGENTS GABA Receptor Modulators eszopiclone 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 5mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO zaleplon caps 10mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO zolpidem tartrate immediate release tabs 2 QL (30 EA per 30 days) PA MO GC 98 *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta

99 zolpidem tartrate subl 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO Sleep Disorders, Other armodafinil 4 QL (30 EA per 30 days) PA MO HETLIOZ 5 PA LA modafinil tabs 100mg 3 QL (30 EA per 30 days) PA MO modafinil tabs 200mg 3 QL (60 EA per 30 days) PA MO phenobarbital sodium inj 130mg/ 3 PA ml, 65mg/ml SILENOR TABS 6MG 3 QL (30 EA per 30 days) MO SILENOR TABS 3MG 3 QL (60 EA per 30 days) MO XYREM 5 QL (540 ML per 30 days) PA LA * Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta 99

100 Índice de medicamentos Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. abacavir 45 abacavir sulfate/ 45 lamivudine/ zidovudine abacavir/lamivudine 45 ABELCET 29 ABILIFY MAINTENA 41 ABRAXANE 34 acamprosate calcium 16 dr acarbose 48 acebutolol hcl 54 acetaminophen/ 13 codeine acetasol hc 94 acetazolamide er caps 56 acetazolamide tabs 56 acetic acid 0.25% 75 irrigation soln acetic acid otic soln 94 acetic acid/aluminum 94 acetate acetylcysteine 98 acitretin 61 ACTHIB 88 ACTIMMUNE 88 acyclovir 46 acyclovir sodium 46 ADACEL 88 ADAGEN 74 ADCIRCA 97 ADDERALL 58 adefovir dipivoxil 43 ADEMPAS 97 adrucil 34 ADVAIR DISKUS 95 ADVAIR HFA 95 afeditab cr 55 AFINITOR 36 AFINITOR DISPERZ 36 AGGRENOX 51 ALA SCALP 76 ala-cort cream 76 ALBENZA 39 albuterol sulfate 96 albuterol sulfate er 96 tabs alclometasone 76 dipropionate ALCOHOL PREP 90 PADS ALDURAZYME 74 ALECENSA 36 alendronate sodium 90 alfuzosin hcl er 75 ALIMTA 34 ALINIA 39 ALKERAN 32 allopurinol 31 almotriptan malate 31 alosetron 72 hydrochloride ALPHAGAN P 94 alprazolam 47 alprazolam er 47 alprazolam intensol 47 oral soln conc alprazolam odt 47 ALREX 93 ALUNBRIG 37 alyacen 1/35 79 alyacen 7/7/7 79 amabelz 79 amantadine hcl 39 AMBISOME 29 amethia 80 AMETHIA LO 80 amikacin sulfate 17 amiloride hcl 56 amiloride/ 56 hydrochlorothiazide aminophylline 97 AMINOSYN 63 AMINOSYN 7%/ 63 ELECTROLYTES AMINOSYN 8.5%/ 63 ELECTROLYTES AMINOSYN II 63 AMINOSYN II 8.5%/ 63 ELECTROLYTES AMINOSYN M 63 AMINOSYN-HBC 63 AMINOSYN-PF 10% 63 AMINOSYN-PF 7% 63 AMINOSYN-RF 63 amiodarone hcl 53 AMITIZA 73 amitriptyline hcl 28 amlodipine besylate 55 amlodipine besylate/ 55 atorvastatin calcium amlodipine 55 besylate/benazepril hydrochloride amlodipine besylate/ 52 valsartan amlodipine/ 52 olmesartan medoxomil 100

101 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. amlodipine/valsartan/ 52 hctz ammonium lactate 61 amoxapine 28 amoxicillin 20 amoxicillin/ 20 clavulanate potassium amoxicillin/ 20 clavulanate potassium er amphetamine/ 59 dextroamphetamine amphotericin b 29 ampicillin 21 ampicillin sodium 20 ampicillin-sulbactam 21 AMPYRA 60 ANADROL anagrelide 51 hydrochloride anastrozole 36 ANDRODERM 79 ANORO ELLIPTA 98 ANTABUSE 16 ANUSOL-HC 76 APEXICON E 76 APOKYN 39 apraclonidine 94 aprepitant 29 apri 80 APRISO 89 APTIOM 23 APTIVUS 46 ARALAST NP 74 aranelle 80 arbinoxa 95 ARCALYST 88 aripiprazole 41 aripiprazole odt 41 ARISTADA 41 armodafinil 99 ARNUITY ELLIPTA 95 ARRANON 34 ARZERRA 38 ASACOL HD 89 ascomp/codeine 11 ashlyna 80 aspirin/dipyridamole 51 atenolol 54 atenolol/ 54 chlorthalidone ATGAM 87 atomoxetine 59 atorvastatin calcium 57 atovaquone 39 atovaquone/proguanil 39 hcl ATRIPLA 44 ATROPINE SULFATE 91 ATROPINE SULFATE 71 ATROVENT HFA 96 aubra 80 augmented 76 betamethasone dipropionate AUGMENTIN 21 AUGMENTIN ES AURYXIA 67 AVASTIN 34 aviane 80 AVITA 61 AXIRON 79 AYGESTIN 84 azacitidine 51 AZACTAM IN ISO- 20 OSMOTIC DEXTROSE AZASAN 86 azathioprine 86 azelastine hcl 93 azelastine hcl 95 AZILECT 40 AZITHROMYCIN 21 AZOPT 94 AZOR 52 aztreonam 20 azurette 80 baciim 17 bacitracin 91 bacitracin 17 bacitracin/neomycin/ 91 polymyxin ophthalmic oint bacitracin/polymyxin 91 b ophthalmic oint baclofen 43 BAL-CARE DHA 67 balsalazide disodium 89 caps balziva 80 BANZEL 25 BARACLUDE 44 BAVENCIO 38 bcg vaccine 88 BD INSULIN SYRINGE 91 SAFETYGLIDE/1ML/ 29G X 1/2 BD INSULIN SYRINGE 91 ULTRAFINE/0.3ML/ 31G X 5/16 BD INSULIN SYRINGE 91 ULTRAFINE/0.5ML/ 30G X 1/2 BD INSULIN SYRINGE 91 ULTRAFINE/1ML/ 31G X 5/16 BD PEN NEEDLE/ 91 ULTRAFINE/ 29G X 12.7M bekyree

102 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. BELEODAQ 37 benazepril hcl 53 benazepril hcl/ 53 hydrochlorothiazide BENDEKA 32 BENICAR 52 BENICAR HCT 52 BENLYSTA 88 benztropine mesylate 39 BEPREVE 93 BESIVANCE 91 betamethasone 76 dipropionate betamethasone 76 valerate BETASERON 60 betaxolol hcl 54 betaxolol hcl 94 bethanechol chloride 75 BETOPTIC-S 94 BEVESPI 97 AEROSPHERE bexarotene 38 BEXSERO 88 bicalutamide 33 BICILLIN L-A 21 BICNU 34 BIDIL 58 BILTRICIDE 39 bisoprolol fumarate 54 bisoprolol fumarate/ 54 hydrochlorothiazide BIVIGAM 87 BLEO 15K 34 bleomycin sulfate 34 BLEPHAMIDE S.O.P. 91 OINT BLINCYTO 38 blisovi 24 fe 80 blisovi fe 1.5/30 80 blisovi fe 1/20 80 BOOSTRIX 88 BOSULIF 37 BREO ELLIPTA 95 briellyn 80 BRILINTA 51 brimonidine tartrate 94 BRIVIACT 23 bromfenac 93 bromocriptine 39 mesylate budesonide 76 budesonide 95 budesonide nasal 95 spray bumetanide 56 bupap 11 BUPHENYL 74 buprenorphine hcl 16 buprenorphine hcl/ 16 naloxone hcl bupropion hcl 26 bupropion hcl sr 16 bupropion hcl sr 26 bupropion hcl xl 26 buspirone hcl 47 busulfan 32 BUSULFEX 32 butalbital/ 11 acetaminophen/ caffeine butalbital/ 11 acetaminophen/ caffeine/codeine butalbital/aspirin/ 11 caffeine butalbital/aspirin/ 11 caffeine/codeine butorphanol tartrate 13 BYDUREON 48 BYDUREON PEN 48 BYETTA 48 BYSTOLIC 54 cabergoline 85 CABOMETYX 37 CAFERGOT 31 calcipotriene 61 calcipotriene/ 61 betamethasone dipropionate oint calcitonin-salmon 90 calcitrene 61 calcitriol 61 calcitriol 90 calcium acetate 67 CALCIUM PNV 67 camila 84 CAMRESE 80 CAMRESE LO 80 CANASA 89 CANCIDAS 29 candesartan cilexetil 52 candesartan cilexetil/ 52 hydrochlorothiazide capacet 11 CAPASTAT SULFATE 32 CAPRELSA 37 captopril 53 captopril/ 53 hydrochlorothiazide CARAC 61 CARBAGLU 74 carbamazepine 25 carbamazepine er 25 carbidopa 40 carbidopa/levodopa 40 er 102

103 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. carbidopa/levodopa 40 odt carbidopa/levodopa 40 tabs carbidopa/levodopa/ 40 entacapone carbinoxamine 95 maleate carboplatin 34 CARIMUNE 87 NANOFILTERED carteolol hcl 94 cartia xt 55 carvedilol 54 CAYSTON 97 caziant 80 cefaclor 19 cefaclor er 19 cefadroxil 19 CEFAZOLIN 19 cefazolin sodium 19 CEFAZOLIN SODIUM/ 19 DEXTROSE cefdinir 19 CEFEPIME 19 CEFEPIME/ 19 DEXTROSE cefixime 19 cefotaxime sodium 19 cefotetan 19 CEFOTETAN/ 19 DEXTROSE CEFOXITIN SODIUM 19 cefpodoxime proxetil 19 cefprozil 19 ceftazidime 19 CEFTAZIDIME/ 19 DEXTROSE ceftriaxone in isoosmotic 20 dextrose ceftriaxone sodium 20 CEFTRIAXONE/ 20 DEXTROSE cefuroxime axetil 20 cefuroxime sodium 20 celecoxib 11 CELONTIN 24 cephalexin 20 CERDELGA 74 CEREZYME 74 cetirizine hcl 95 cevimeline hcl 60 CHANTIX 17 CHANTIX 17 CONTINUING MONTH PAK CHANTIX STARTING 17 MONTH PAK chateal 80 CHEMET 66 chloramphenicol 17 sodium succinate chlordiazepoxide hcl 47 chlordiazepoxide/ 28 amitriptyline chlorhexidine 61 gluconate chloroquine 39 phosphate chlorothiazide tabs 56 chlorpromazine hcl 40 chlorthalidone 56 chlorzoxazone 98 cholestyramine 57 cholestyramine light 57 ciclodan 30 ciclopirox 30 ciclopirox nail lacquer 30 ciclopirox olamine 30 cilostazol 51 CILOXAN OINT 91 cimetidine 72 cimetidine hcl 72 CINRYZE 86 CIPRO 22 CIPRO HC OTIC SUSP 94 CIPRODEX 94 CIPROFLOXACIN 22 ciprofloxacin er 22 ciprofloxacin hcl 22 ciprofloxacin hcl 91 ciprofloxacin i.v.-in 22 d5w cisplatin 34 citalopram 27 hydrobromide CITRANATAL 90 DHA 67 CITRANATAL B-CALM 67 CITRANATAL RX 67 cladribine 34 claravis 61 clarithromycin 21 clarithromycin er 21 clemastine fumarate 95 CLINDACIN ETZ 61 clindacin etz pledgets 61 kit CLINDACIN PAC KIT 61 1% clindacin-p pad 1% 61 clindamycin hcl 17 clindamycin inj mg/60ml clindamycin palmitate 17 hcl 75mg/5ml clindamycin 17 phosphate clindamycin 61 phosphate 103

104 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. clindamycin 17 phosphate in d5w clindamycin/benzoyl 61 peroxide CLINIMIX 2.75%/ 63 DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/ 63 DEXTROSE 10% CLINIMIX 4.25%/ 63 DEXTROSE 20% CLINIMIX 4.25%/ 63 DEXTROSE 25% CLINIMIX 4.25%/ 63 DEXTROSE 5% CLINIMIX 5%/ 63 DEXTROSE 15% CLINIMIX 5%/ 63 DEXTROSE 20% CLINIMIX 5%/ 63 DEXTROSE 25% clinisol sf 15% 63 clinpro clobetasol propionate 76 clobetasol propionate 76 emollient clobetasol propionate 76 emollient crea CLOBEX 76 clodan shampoo 76 clofarabine 33 CLOLAR 34 clomipramine hcl 28 clonazepam 24 clonazepam odt 24 clonidine hcl 52 clonidine hcl er 59 clopidogrel 51 clorazepate 47 dipotassium clotrimazole 30 clotrimazole/ 30 betamethasone dipropionate clozapine 43 clozapine odt 43 COARTEM 39 codeine sulfate 14 colchicine 31 COLCRYS 31 colestipol hcl 57 colistimethate sodium 18 colocort 76 COMBIGAN 91 COMBIVENT 96 RESPIMAT COMETRIQ 37 COMPLERA 44 COMPLETENATE 67 compro 40 CONCEPT DHA 67 CONCEPT OB 67 constulose 73 COPAXONE 60 COREG CR 54 CORLANOR 55 cormax scalp 76 application cortisone acetate 76 COSMEGEN 34 COTELLIC 37 COUMADIN 50 CREON 74 CRESTOR 57 CRIXIVAN 46 cromolyn sodium 93 cromolyn sodium 97 cryselle CUBICIN 18 CUBICIN RF 18 CURITY GAUZE PADS 91 2 X2 cyclafem 1/35 80 cyclafem 7/7/7 80 cyclobenzaprine hcl 98 cyclophosphamide 32 cycloserine 32 cyclosporine 86 cyclosporine modified 86 caps, soln cyproheptadine hcl 96 CYRAMZA 37 cyred 80 CYSTADANE 74 CYSTAGON 74 CYSTARAN 91 cytarabine aqueous 34 dacarbazine 34 DALIRESP 97 danazol 79 dantrolene sodium 43 dapsone 32 DAPTACEL 88 daptomycin 18 darifenacin 75 hydrobromide er DARZALEX 38 dasetta 1/35 80 dasetta 7/7/7 80 daunorubicin hcl 34 daysee 80 deblitane 84 decitabine 34 DELESTROGEN 80 deltasone 76 delyla 80 DELZICOL 89 DEMSER 56 dentagel

105 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. DEPEN TITRATABS 66 DEPOCYT 33 DEPO-ESTRADIOL 80 DEPO-PROVERA 84 DEPO- 79 TESTOSTERONE DESCOVY 45 desipramine hcl 28 desloratadine odt 96 tabs desloratadine tabs 96 desmopressin acetate 79 desogestrel/ethinyl 80 estradiol desonide 76 DESOWEN 76 desoximetasone 76 DESVENLAFAXINE ER 27 DETROL LA CAPS 75 dexamethasone 77 dexamethasone 76 intensol oral soln conc dexamethasone 76 sodium phosphate dexamethasone 93 sodium phosphate dexedrine 59 DEXILANT 73 dexmethylphenidate 59 hcl er dexmethylphenidate 59 hcl tabs DEXPAK 13 DAY 77 dexrazoxane 34 dextroamphetamine 59 sulfate dextroamphetamine 59 sulfate er caps DEXTROSE 10%/ 63 NACL 0.45% DEXTROSE 5% / 63 ELECTROLYTE #48 VIAFLEX dextrose 10% 63 DEXTROSE 10%/ 63 NACL 0.2% dextrose 2.5%/nacl % DEXTROSE 20% 63 DEXTROSE 25% 63 DEXTROSE 30% 64 DEXTROSE 40% 64 dextrose 5% 64 dextrose 5%/lactated 64 ringers dextrose 5%/nacl % DEXTROSE 5%/NACL % DEXTROSE 5%/NACL % dextrose 5%/nacl % dextrose 5%/nacl % dextrose 5%/nacl % dextrose 50% 64 dextrose 70% 64 DIASTAT ACUDIAL 24 DIASTAT PEDIATRIC 24 diazepam 24 diazepam 47 diazepam intensol 47 oral soln conc 5mg/ml diclofenac potassium 11 diclofenac sodium 11 diclofenac sodium 61 diclofenac sodium 93 diclofenac sodium dr 11 diclofenac sodium er 11 diclofenac sodium/ 11 misoprostol dicloxacillin sodium 21 dicyclomine hcl 71 didanosine 45 DIFICID 21 diflorasone diacetate 77 diflunisal 11 digitek 56 digox 56 DIGOXIN 56 dihydroergotamine 31 mesylate DILANTIN 25 DILANTIN INFATABS 25 DILANTIN diltiazem cd 55 diltiazem hcl 55 diltiazem hcl er 55 dilt-xr 55 DIPENTUM 89 diphenatol 72 diphenhydramine hcl 96 diphenoxylate/ 72 atropine diphtheria/tetanus 88 toxoids adsorbed pediatric dipyridamole 51 disopyramide 53 phosphate disulfiram 16 divalproex sodium 24 divalproex sodium dr 24 divalproex sodium er 24 docetaxel 34 dofetilide 53 donepezil hcl 26 dorzolamide hcl

106 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. dorzolamide hcl/ 94 timolol maleate doxazosin mesylate 52 doxazosin mesylate 52 tabs 4mg doxepin hcl 28 doxepin hydrochloride 62 5% crea doxercalciferol caps, 90 inj doxorubicin hcl 34 doxorubicin hcl 34 liposome doxy doxycycline 23 doxycycline hyclate 23 doxycycline hyclate dr 23 doxycycline 23 monohydrate dronabinol 29 drospirenone/ethinyl 80 estradiol drospirenone/ethinyl 80 estradiol/levomefolate calcium DROXIA 33 duloxetine hcl 27 DURAMORPH 14 DUREZOL 93 dutasteride 75 dutasteride/ 75 tamsulosin hydrochloride E.E.S econazole nitrate 30 EDURANT 44 EFFERVESCENT POT 64 CHLORIDE EFFIENT 51 elinest 80 ELIPHOS 67 ELIQUIS 50 ELITEK 38 ELIXOPHYLLIN 97 ELMIRON 75 EMCYT 33 EMEND 29 EMEND TRIPACK 29 emoquette 80 EMPLICITI 38 EMSAM 27 EMTRIVA 45 EMVERM 39 ENABLEX 75 enalapril maleate 53 enalapril maleate/ 53 hydrochlorothiazide ENBRACE HR 67 endocet 14 ENGERIX-B 88 enoxaparin sodium 50 enpresse enskyce 80 entacapone 39 entecavir 44 ENTRESTO 56 enulose 73 EPCLUSA 44 epinastine hcl 93 epinephrine 97 EPIPEN 2-PAK 97 EPIPEN-JR 2-PAK 97 epirubicin hcl 34 epitol 25 EPIVIR HBV 44 eplerenone 56 epoprostenol sodium 98 eprosartan mesylate 52 EPZICOM 45 EQUETRO 48 ERBITUX 34 ergoloid mesylates 26 ERIVEDGE 37 errin 84 ERWINAZE 34 ery pad 2% 62 ERY-TAB 21 ERYTHROCIN 22 LACTOBIONATE ERYTHROCIN 22 STEARATE erythromycin 22 erythromycin 62 erythromycin 91 erythromycin base 22 erythromycin 22 ethylsuccinate erythromycin stearate 22 erythromycin/benzoyl 62 peroxide ESBRIET 98 escitalopram oxalate 27 esgic caps 11 esomeprazole 73 magnesium caps esomeprazole sodium 73 inj estarylla 80 ESTRACE 81 estradiol 81 estradiol valerate 81 estradiol/ 81 norethindrone acetate 1mg-0.5mg, 0.5mg 0.1mg. estropipate 81 eszopiclone 98 ethambutol hcl 32 ethosuximide

107 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. ethynodiol diacetate/ 81 ethinyl estradiol etidronate disodium 90 etodolac 12 etodolac er 11 etoposide 36 EURAX 39 EVOMELA 32 EVOTAZ 46 exemestane 36 EXJADE 66 EXTRA-VIRT PLUS 67 DHA ezetimibe 57 ezetimibe/simvastatin 57 FABRAZYME 74 falmina 81 famciclovir 46 famotidine 72 famotidine premixed 72 inj 20mg/50ml FANAPT 41 FANAPT TITRATION 41 PACK FARESTON 33 FARXIGA 48 FARYDAK 37 FASLODEX 34 fayosim 81 felbamate 25 felodipine er 55 femynor 81 fenofibrate 57 fenofibrate 57 micronized FENOFIBRIC ACID 57 fenofibric acid dr caps 57 fenoprofen calcium 12 fentanyl citrate oral 14 transmucosal fentanyl transdermal 12 patches FENTORA 14 FETZIMA 27 FETZIMA TITRATION 27 PACK finasteride 75 FIORICET 11 FIORICET/CODEINE 11 FIRAZYR 86 FIRMAGON 85 flavoxate hcl 75 FLEBOGAMMA DIF 87 flecainide acetate 53 FLOVENT DISKUS 95 FLOVENT HFA 95 fluconazole 30 fluconazole in 30 dextrose fluconazole in nacl inj 30 flucytosine 30 fludarabine 34 phosphate fludrocortisone 77 acetate flunisolide 95 fluocinolone 94 acetonide fluocinolone 77 acetonide fluocinolone 62 acetonide body fluocinolone 62 acetonide scalp fluocinonide 77 fluocinonide 77 emulsified base crea fluor-a-day 64 fluoride 64 fluoritab 64 fluorometholone 93 fluorouracil 33 fluorouracil 34 fluorouracil 62 fluoxetine dr caps 27 90mg fluoxetine hcl 28 fluphenazine 40 decanoate fluphenazine hcl 40 flurandrenolide 77 flurazepam hcl 47 flurbiprofen 12 flurbiprofen sodium 93 ophthalmic soln 0.03% flutamide 33 fluticasone propionate 77 fluticasone propionate 95 fluvastatin 57 fluvoxamine maleate 28 er caps fluvoxamine maleate 28 tabs FOCALGIN 90 DHA 67 FOLET ONE 67 FOLIVANE-OB 67 FOLOTYN 34 fomepizole 66 fondaparinux sodium 50 FORTEO 90 fosinopril sodium 53 fosinopril sodium/ 53 hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium 25 FREAMINE HBC 6.9% 64 frovatriptan succinate 31 furosemide 56 FUSILEV

108 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. 108 FUZEON 45 fyavolv 81 FYCOMPA 23 gabapentin 24 GABITRIL 24 galantamine 26 hydrobromide galantamine 26 hydrobromide er GAMASTAN S/D 87 GAMMAGARD 87 LIQUID GAMMAGARD S/D 87 INJ 5GM, 10GM GAMMAKED 87 GAMMAPLEX 87 GAMUNEX-C 88 ganciclovir 43 GARDASIL 88 GARDASIL 9 88 gatifloxacin soln 92 GATTEX 72 gavilyte-c 73 gavilyte-g 73 gavilyte-h 72 gavilyte-n/flavor pack 73 GAZYVA 38 gemcitabine 34 gemfibrozil 57 generlac 73 gengraf 86 gentak 92 gentamicin sulfate 17 gentamicin sulfate 62 gentamicin sulfate 92 gentamicin sulfate 17 pediatric gentamicin 17 sulfate/0.9% sodium chloride GENVOYA 44 GEODON 41 GIANVI 81 gildagia 81 GILENYA 60 GILOTRIF 37 GLEEVEC 37 GLEOSTINE 32 glimepiride 48 glipizide 48 glipizide er 48 glipizide xl 48 glipizide/metformin 48 hcl GLUCAGEN HYPOKIT 50 GLUCAGON 50 EMERGENCY KIT glyburide 48 glyburide micronized 48 glyburide/metformin 48 hcl glycopyrrolate 72 GOLYTELY 73 granisetron hcl 29 GRANIX 51 griseofulvin microsize 30 griseofulvin 30 ultramicrosize guanfacine er 59 guanfacine hcl 52 GUANIDINE HCL 32 HALAVEN 35 halobetasol 77 propionate crea, oint haloperidol 40 haloperidol decanoate 40 haloperidol lactate inj 40 HARVONI 44 HAVRIX 88 heather 84 HEMENATAL OB 67 HEMENATAL OB + 67 DHA heparin sodium 51 HEPARIN SODIUM/ 50 D5W HEPARIN SODIUM/ 50 NACL 0.45% HEPATAMINE 64 HERCEPTIN 35 HETLIOZ 99 HEXALEN 32 HIBERIX 88 HUMIRA 86 HUMIRA PEDIATRIC 86 CROHNS DISEASE STARTER PACK HUMIRA PEN 86 HUMIRA PEN- 86 CROHNS DISEASESTARTER HUMIRA PEN- 86 PSORIASIS STARTER HUMULIN R U (CONCENTRATED) HUMULIN R U KWIKPEN hydralazine hcl 58 hydrochlorothiazide 56 hydrocodone 14 bitartrate/ acetaminophen hydrocodone/ 14 acetaminophen hydrocodone/ 14 ibuprofen hydrocortisone 77 hydrocortisone 77 butyrate

109 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. hydrocortisone 77 butyrate (lipophilic) crea hydrocortisone in 77 absorbase oint hydrocortisone 77 valerate crea, oint hydrocortisone/acetic 94 acid hydromorphone hcl 14 hydromorphone hcl er 13 hydromorphone hcl er 12 t24a 32mg hydroxychloroquine 39 sulfate hydroxyprogesterone 84 caproate hydroxyurea 33 hydroxyzine hcl 96 hydroxyzine pamoate 96 ibandronate sodium 90 IBRANCE 37 ibudone 14 ibuprofen 12 ICLUSIG 37 idarubicin hcl 35 IFOSFAMIDE 35 ILEVRO 93 imatinib mesylate 37 IMBRUVICA 37 IMFINZI 38 imipenem/cilastatin 20 imipramine hcl 28 imipramine pamoate 28 caps imiquimod 62 IMOVAX RABIES 88 (H.D.C.V.) INCRELEX 79 INCRUSE ELLIPTA 96 indapamide 56 indomethacin 12 indomethacin er 12 INFANRIX 88 INLYTA 37 INSUPEN 33GX4MM 91 INTELENCE 44 INTRALIPID 64 INTRON A 35 INTRON A 44 INTRON A W/ 35 DILUENT introvale 81 INVANZ 20 INVEGA SUSTENNA 41 INVEGA TRINZA 41 INVIRASE 46 INVOKAMET 48 INVOKAMET XR 48 INVOKANA 48 IONOSOL-B/ 64 DEXTROSE 5% IONOSOL-MB/ 64 DEXTROSE 5% IPOL INACTIVATED 88 IPV ipratropium bromide 96 ipratropium bromide/ 96 albuterol sulfate neb irbesartan 52 irbesartan/ 52 hydrochlorothiazide IRESSA 37 irinotecan 35 ISENTRESS 44 ISENTRESS HD 45 ISOLYTE-P/ 64 DEXTROSE 5% ISOLYTE-S INJ 64 isoniazid 32 ISOPROPYL 18 ALCOHOL WIPES isosorbide dinitrate 58 isosorbide dinitrate er 58 tabs 40mg isosorbide 58 mononitrate isosorbide 58 mononitrate er isotonic gentamicin 17 isradipine 55 ISTALOL 94 ISTODAX (OVERFILL) 35 itraconazole 30 ivermectin 39 IXEMPRA KIT 35 IXIARO 88 JAKAFI 37 jantoven 51 JANUMET 48 JANUMET XR 48 JANUVIA 49 jencycla 84 JENTADUETO 49 JENTADUETO XR 49 JEVANTIQUE LO 81 JEVTANA 37 jinteli 81 JOLESSA 81 JOLIVETTE 84 juleber 81 junel 1.5/30 81 junel 1/20 81 junel fe 1.5/30 81 junel fe 1/20 81 junel fe JUXTAPID 57 KADCYLA 35 kaitlib fe

110 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. KALETRA 46 KALYDECO 97 kariva 81 kcl 0.075%/d5w/nacl % kcl 0.15%/d5w/nacl % KCL 0.15%/D5W/ 64 NACL 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl % kcl 0.15%/d5w/nacl % kcl 0.3%/d5w/nacl % KCL 0.3%/D5W/NACL % kelnor 1/35 81 ketoconazole 30 ketoprofen 12 ketoprofen er 12 ketorolac 12 tromethamine ketorolac 93 tromethamine KEYTRUDA 38 kimidess 81 KINRIX 89 kionex 66 KISQALI 35 KISQALI 200MG 32 FEMARA CO-PACK KISQALI 400MG 33 FEMARA CO-PACK KISQALI 600MG 33 FEMARA CO-PACK klor-con klor-con 8 64 klor-con m10 64 KLOR-CON M15 65 klor-con m20 65 KLOR-CON POW 65 20MEQ klor-con sprinkle 65 klor-con/ef tabs 65 KORLYM 49 KRISTALOSE 73 kurvelo 81 KUVAN 74 KYNAMRO 57 KYPROLIS 36 labetalol hcl 54 lactated ringers 65 viaflex inj lactulose 73 lamivudine 44 lamivudine 45 lamivudine/ 45 zidovudine lamotrigine 25 lamotrigine er 25 lamotrigine odt 25 lansoprazole 73 lansoprazole/ 18 amoxicillin/ clarithromycin LANTUS 50 LANTUS SOLOSTAR 50 larin 1.5/30 81 larin 1/20 81 larin 24 fe 81 larin fe 1.5/30 81 larin fe 1/20 81 larissia 82 LARTRUVO 38 LASTACAFT 93 latanoprost 91 LATUDA 42 LAYOLIS FE 82 LEENA 82 leflunomide 88 LENVIMA 10 MG 37 DAILY DOSE LENVIMA 14 MG 37 DAILY DOSE LENVIMA 18 MG 37 DAILY DOSE LENVIMA 20 MG 37 DAILY DOSE LENVIMA 24 MG 37 DAILY DOSE LENVIMA 8 MG 37 DAILY DOSE lessina 82 LETAIRIS 98 letrozole 36 leucovorin calcium 35 LEUKERAN 33 leuprolide acetate 85 levalbuterol 97 levalbuterol hcl 97 LEVALBUTEROL 97 TARTRATE HFA LEVEMIR 50 LEVEMIR 50 FLEXTOUCH levetiracetam 23 levetiracetam er 23 levobunolol hcl 94 levocarnitine 66 levocetirizine 96 dihydrochloride levofloxacin 22 levofloxacin 92 levofloxacin in d5w 22 LEVOLEUCOVORIN 35 levonest 82 levonorgestrel/ethinyl 82 estradiol levora 0.15/

111 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. LEVOTHYROXINE 85 SODIUM LEVOXYL 85 LEXIVA 46 lidocaine 16 lidocaine hcl 16 lidocaine hcl 53 lidocaine hcl in d5w 53 lidocaine viscous 16 lidocaine/prilocaine 16 lindane 39 linezolid 18 LINZESS 73 liothyronine sodium 85 lisinopril 53 lisinopril/ 53 hydrochlorothiazide lithium carbonate 48 lithium carbonate er 48 tabs lithium oral soln 48 LIVALO 57 LOFIBRA 57 lokara 77 lomedia 24 fe 82 LONSURF 35 loperamide hcl 72 lopinavir/ritonavir 46 lopreeza 82 lorazepam 47 lorazepam intensol 47 oral soln conc lorcet 14 lorcet hd 14 lorcet plus 14 loryna 82 losartan potassium 52 losartan potassium/ 52 hydrochlorothiazide LOTEMAX 93 lovastatin 57 LOVAZA 57 low-ogestrel 82 loxapine succinate 40 ludent 65 LUMIGAN 91 LUMIZYME 74 LUPRON DEPOT 85 (1-MONTH) LUPRON DEPOT 85 (3-MONTH) LUPRON DEPOT-PED 85 (1-MONTH) LUPRON DEPOT- 85 PED (3-MONTH) INJ 11.25MG, 30MG lutera 82 LYNPARZA 37 LYRICA 24 LYSODREN 85 lyza 84 magnesium sulfate 65 malathion 39 maprotiline hcl 28 marlissa 82 MARPLAN 27 MARQIBO 35 MATULANE 33 matzim la 55 MAXIDEX 93 meclizine hcl 29 medroxyprogesterone 84 acetate mefloquine hcl 39 megestrol acetate 84 MEKINIST 37 meloxicam 12 melphalan 33 hydrochloride memantine hcl 26 memantine hcl 26 titration pak memantine 26 hydrochloride MENACTRA 89 MENHIBRIX 89 MENOMUNE-A/C/ 89 Y/W-135 MENVEO 89 meperidine hcl 14 meprobamate 47 mercaptopurine 33 meropenem vial 20 MEROPENEM/ 20 SODIUM CHLORIDE mesalamine 89 mesalamine dr 89 mesna 38 MESNEX 38 metadate er 59 metaproterenol 97 sulfate metformin hcl 49 metformin hcl er 49 methadone hcl 13 methazolamide 56 methenamine 18 hippurate methergine 91 methimazole 86 methotrexate 86 methotrexate sodium 86 methoxsalen 62 methscopolamine 72 bromide methyclothiazide 56 methyldopa 52 methylphenidate hcl

112 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. methylphenidate hcl 59 cd methylphenidate hcl 60 er methylphenidate hcl 59 er (la) caps methylphenidate 60 hydrochloride methylprednisolone 78 methylprednisolone 77 acetate methylprednisolone 77 dose pack methylprednisolone 78 sodiumsuccinate metipranolol 94 metoclopramide hcl 72 metoclopramide odt 72 metolazone 56 metoprolol succinate 54 er metoprolol tartrate 54 metoprolol/ 54 hydrochlorothiazide metronidazole 62 metronidazole 62 metronidazole in nacl % metronidazole vaginal 18 mexiletine hcl 53 MIACALCIN 90 mibelas 24 fe 82 miconazole 3 30 MICROGESTIN 1.5/30 82 MICROGESTIN 1/20 82 MICROGESTIN 24 FE 82 MICROGESTIN FE /30 MICROGESTIN FE 82 1/20 midodrine hcl 52 MILLIPRED TABS, 78 SOLN mimvey 82 mimvey lo 82 minitran 58 minocycline hcl 23 minocycline hcl er 23 minoxidil 58 mirtazapine 26 mirtazapine odt 26 misoprostol 73 mitomycin 35 mitoxantrone hcl 35 M-M-R II 89 modafinil 99 moderiba 44 moexipril hcl 53 moexipril/ 53 hydrochlorothiazide molindone 40 hydrochloride mometasone furoate 78 mometasone furoate 95 mono-linyah 82 MONONESSA 82 montelukast sodium 96 morgidox 1x100mg 23 morgidox 1x50mg 23 caps morgidox 2x100mg 23 morphine sulfate 15 morphine sulfate er 13 MOVANTIK 72 MOVIPREP 73 MOXEZA 92 moxifloxacin hcl 22 MOZOBIL 51 MULTAQ 53 multi vitamin/fluoride 67 multi-vit/fluoride 67 multivitamin with 68 fluoride multi-vitamin/fluoride 68 mult-vitamin/fluoride 67 mupirocin 62 MUSTARGEN 33 mvc-fluoride 68 MYCAMINE 30 mycophenolate 86 mofetil mycophenolic acid dr 86 MYFORTIC 87 myorisan 62 MYRBETRIQ 75 myzilra 82 nabumetone 12 nadolol 54 nadolol/ 54 bendroflumethiazide nafcillin sodium 21 naftifine hcl 30 NAFTIN 30 NAGLAZYME 74 nalbuphine hcl 15 naloxone hcl 16 naltrexone hcl 16 NAMENDA XR 26 NAMENDA XR 26 TITRATION PACK NAMZARIC 26 naproxen 12 naproxen dr 12 naproxen sodium 12 naratriptan hcl 31 NASONEX 95 NATACHEW 68 NATACYN 92 nateglinide

113 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. NATELLE ONE 68 NATPARA 90 NEBUPENT 39 necon 0.5/ necon 1/35 82 NECON 10/ NECON 7/7/7 82 nefazodone hcl 28 neomycin sulfate 17 neomycin/bacitracin/ 92 polymyxin ophthalmic oint neomycin/polymyxin/ 92 bacitracin/ hydrocortisone ophthalmic oint neomycin/polymyxin/ 92 dexamethasone neomycin/polymyxin/ 92 gramicidin neomycin/polymyxin/ 92 hydrocortisone neomycin/polymyxin/ 95 hydrocortisone neomycin/polymyxin/ 95 hydrocortisone otic soln neo-polycin 92 NEORAL 87 NEPHRAMINE 65 NESTABS 68 neuac gel 1.2; 5% 62 NEUPOGEN 51 NEUPRO 39 nevirapine 45 nevirapine er 45 NEXA PLUS 68 NEXAVAR 37 niacin er tabs 500mg, mg, 1000mg NIACOR 57 NIASPAN 57 nicardipine hcl 55 NICOTROL INHALER 17 NICOTROL NS 17 nifedical xl 55 nifedipine 55 nifedipine er 55 nikki 82 nilutamide 33 NINLARO 35 NIPENT 35 nisoldipine er 55 NITRO-BID 58 NITRO-DUR 58 nitrofurantoin 18 nitrofurantoin 18 macrocrystals nitrofurantoin 18 monohydrate nitroglycerin 58 nitroglycerin lingual 58 spray nitroglycerin 58 transdermal NITROSTAT 58 NIVA-PLUS 68 nizatidine 72 nora-be 84 NORCO 15 NORDITROPIN 79 FLEXPRO norethindrone 84 norethindrone acetate 84 norethindrone 82 acetate/ethinyl estradiol norethindrone 82 acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate norethindrone/ethinyl 82 estradiol/ferrous fumarate norgestimate/ethinyl 83 estradiol norlyroc 84 NORMOSOL-R IN 65 D5W NORMOSOL-R INJ PH NORPACE CR 54 NORTHERA 52 nortrel 0.5/35 (28) 83 nortrel 1/35 83 nortrel 7/7/7 83 nortriptyline hcl 29 NORVIR 46 NOVOLIN 70/30 50 NOVOLIN N 50 NOVOLIN R 50 NOVOLOG 50 NOVOLOG FLEXPEN 50 NOVOLOG MIX 70/30 50 NOVOLOG MIX 70/30 50 PREFILLED FLEXPEN NOVOLOG PENFILL 50 NOXAFIL 30 NUEDEXTA 60 NULOJIX 87 NULYTELY/FLAVOR 73 PACKS NUPLAZID 42 NUTRILIPID 65 NUVARING 83 nyamyc 30 nyata 30 nystatin 30 nystatin/ 30 triamcinolone nystop

114 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. OB COMPLETE GOLD 68 OB COMPLETE ONE 68 OB COMPLETE 68 PETITE OB COMPLETE 68 PREMIER OB COMPLETE/DHA 68 O-CAL PRENATAL 68 OCELLA 83 OCTAGAM 88 octreotide acetate 85 ODEFSEY 45 ODOMZO 37 OFEV 98 ofloxacin 22 ofloxacin 92 ofloxacin 95 olanzapine 42 olanzapine odt 42 olanzapine/fluoxetine 28 olmesartan 52 medoxomil olmesartan 52 medoxomil/ amlodipine/ hydrochlorothiazide olmesartan 52 medoxomil/ hydrochlorothiazide olopatadine hcl 93 olopatadine hcl 96 olopatadine hcl 93 ophthalmic soln (generic Pataday) 0.2% OLUX 78 omega-3-acid ethyl 57 esters caps 1gm omeprazole 73 omeprazole/sodium 73 bicarbonate ONCASPAR 35 ondansetron hcl 29 ondansetron odt 29 ONFI 25 ONIVYDE 35 OPDIVO 38 OPSUMIT 98 oralone 61 ORFADIN 74 ORFADIN 91 ORKAMBI 97 orsythia 83 oseltamivir phosphate 46 OVIDE 39 oxacillin sodium 21 oxaliplatin 35 oxandrolone 79 oxaprozin 12 oxazepam 47 oxcarbazepine 25 oxiconazole nitrate 30 oxybutynin chloride 75 oxybutynin chloride er 75 oxycodone hcl 15 oxycodone hcl er 13 oxycodone/ 15 acetaminophen oxycodone/aspirin 15 oxycodone/ibuprofen 15 oxymorphone 15 hydrochloride oxymorphone 13 hydrochloride er pacerone 54 paclitaxel 35 paliperidone er 42 pamidronate 90 disodium PANRETIN 38 pantoprazole sodium 73 paricalcitol 90 paroex 61 paromomycin sulfate 17 paroxetine hcl 28 paroxetine hcl er 28 PASER 32 PATADAY 93 PAXIL 28 PAZEO 93 PEDIARIX 89 PEDVAX HIB 89 peg-3350/electrolytes 73 peg-3350/nacl/na 73 bicarbonate/kcl PEGANONE 25 PEGASYS 44 PEGASYS PROCLICK 44 penicillin g potassium 21 penicillin g procaine 21 penicillin g sodium 21 penicillin v potassium 21 PENNSAID 12 PENTAM PENTASA 89 pentazocine/naloxone 15 hcl pentoxifylline cr 56 pentoxifylline er 56 PERCOCET 15 perindopril erbumine 53 periogard 61 PERJETA 35 permethrin 39 perphenazine 41 perphenazine/ 29 amitriptyline phenadoz 29 phenelzine sulfate

115 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. phenergan 29 PHENERGAN 96 phenobarbital 25 phenobarbital sodium 99 PHENYTEK 25 phenytoin 26 phenytoin sodium 25 phenytoin sodium 25 extended philith 83 phos-flur gel 61 PHOSPHOLINE 94 IODIDE pilocarpine hcl 61 pilocarpine hcl 94 pilocarpine hcl tabs 61 5mg pimozide 41 pimtrea 83 pindolol 54 pioglitazone hcl 49 pioglitazone hcl/ 49 metformin hcl pioglitazone hclglimepiride 49 piperacillin sodium/ 21 tazobactam sodium inj 2gm-0.25gm, 3gm 0.375gm, 36gm-4.5gm piperacillin/ 21 tazobactam pirmella 1/35 83 pirmella 7/7/7 83 piroxicam 12 PLASMA-LYTE A 65 PLASMA-LYTE plenamine 65 PNV FERROUS 68 FUMARATE/ DOCUSATE/FOLIC ACID PNV PRENATAL PLUS 68 MULTIVITAMIN PNV PRENATAL PLUS 68 MULTIVITAMIN + DHA PNV TABS PNV-DHA 68 PNV-SELECT 68 PNV-VP-U 68 podofilox 62 polycin 92 polyethylene glycol polymyxin b sulfate/ 92 trimethoprim sulfate poly-vitamin/fluoride 68 POMALYST 33 portia PORTRAZZA 35 POTASSIUM 66 CHLORIDE potassium chloride % d5w/nacl 0.45% potassium chloride % d5w/nacl 0.45% potassium chloride %d5w/nacl 0.45% viaflex potassium chloride cr 65 potassium chloride er 65 potassium chloride sr 65 POTASSIUM 65 CHLORIDE/ DEXTROSE POTASSIUM 65 CHLORIDE/ DEXTROSE/ LACTATED RINGERS potassium chloride/ 65 dextrose/sodium chloride potassium chloride/ 65 sodium chloride potassium citrate er 66 tabs POTIGA 24 PRADAXA 51 PRALUENT 58 pramipexole 39 dihydrochloride er pramipexole 40 dihydrochloride immediate release tabs PRANDIN 49 pravastatin sodium 57 prazosin hcl 52 prednicarbate oint, 78 emollient crea prednisolone 78 prednisolone acetate 94 ophthalmic soln 1% prednisolone sodium 78 phosphate prednisolone sodium 94 phosphate prednisolone sodium 78 phosphate odt prednisone 78 prednisone intensol 78 oral soln conc PREFERA OB 69 PREFERAOB +DHA 69 PREFERAOB ONE 69 PREMARIN 83 PREMASOL 66 PRENAISSANCE 69 PRENAISSANCE PLUS 69 PRENATA 69 PRENATAL PRENATAL PLUS

116 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. 116 PRENATAL PLUS 69 IRON PRENATE 69 PRENATE AM 69 PRENATE DHA 69 PRENATE ELITE 69 PRENATE ESSENTIAL 70 PRENATE MINI 70 PRENATE PIXIE 70 PREPLUS 70 PREQUE PRETAB 70 PREVACID 74 PREVACID SOLUTAB 73 prevalite 58 previfem 83 PREZCOBIX 46 PREZISTA 46 PRIFTIN 32 PRILOSEC 74 primaquine 39 phosphate primidone 25 PRISTIQ 28 PRIVIGEN 88 probenecid 31 probenecid/colchicine 31 PROCALAMINE 66 PROCENTRA 59 prochlorperazine 41 prochlorperazine 41 edisylate prochlorperazine 41 maleate PROCRIT 51 procto-med hc 78 procto-pak 78 proctosol hc topical 78 crea proctozone-hc 78 progesterone 84 PROGLYCEM 50 PROGRAF 87 PROLASTIN-C 74 PROLENSA 94 PROLEUKIN 36 PROLIA 90 PROMACTA 51 promethazine hcl 29 promethazine hcl 96 promethazine vc plain 96 syrp promethazine/ 96 phenylephrine syrp promethegan 29 propafenone hcl er 54 caps propafenone hcl tabs 54 proparacaine hcl 92 propranolol hcl 54 propranolol hcl er 54 caps propranolol/ 54 hydrochlorothiazide propylthiouracil 86 PROQUAD 89 PROSOL 66 protriptyline hcl 29 PROVIDA DHA 70 PSORCON 78 PULMICORT 95 FLEXHALER PULMOZYME 97 PUREFE OB PLUS 70 PURIXAN 33 pyrazinamide 32 pyridostigmine 32 bromide pyridostigmine 32 bromide er QUADRACEL 89 quasense 83 QUESTRAN 58 quetiapine fumarate 42 quetiapine fumarate 42 er quinapril 53 quinapril/ 53 hydrochlorothiazide quinidine gluconate cr 54 tabs quinidine gluconate er 54 tabs quinidine sulfate 54 quinine sulfate 39 RABAVERT 89 rabeprazole sodium 74 tabs rajani 83 raloxifene 84 hydrochloride ramipril 53 RANEXA 56 ranitidine hcl 72 RAPAFLO 75 RAPAMUNE 87 rasagiline mesylate 40 RAVICTI 74 REBETOL 44 reclipsen 83 RECOMBIVAX HB 89 REGRANEX 62 RELENZA DISKHALER 46 RELISTOR 72 RELNATE DHA 70 RELPAX 31 REMICADE 87 REMODULIN 98

117 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. RENAGEL 67 RENVELA 67 repaglinide 49 repaglinide/ 49 metformin hydrochloride reprexain 15 RESCRIPTOR 45 RESTASIS 92 RESTASIS 92 MULTIDOSE RETROVIR IV 45 INFUSION REVATIO 98 REVLIMID 33 REXULTI 42 REYATAZ 46 ribasphere 44 RIBASPHERE 44 RIBAPAK ribavirin 98 ribavirin 44 rifabutin 32 rifampin 32 RIFATER 32 riluzole 60 rimantadine hcl 46 ringers injection 66 risedronate sodium 90 risedronate sodium dr 90 tabs 35mg RISPERDAL CONSTA 42 risperidone 43 risperidone odt 42 RITUXAN 38 rivastigmine tartrate 26 caps rivastigmine 26 transdermal system RIVELSA 83 rizatriptan benzoate 31 odt rizatriptan benzoate 31 tabs ropinirole er 40 ropinirole hcl 40 immediate release tabs rosadan 0.75% crea, 62 gel rosuvastatin calcium 57 ROTARIX 89 ROTATEQ 89 roweepra 24 RUBRACA 36 RYDAPT 36 SABRIL 25 SANDIMMUNE 87 SANDOSTATIN LAR 85 DEPOT SANTYL 62 SAPHRIS 43 SAVELLA 60 SAVELLA TITRATION 60 PACK SELECT-OB 70 selegiline hcl 40 selenium sulfide 62 SELZENTRY 45 SE-NATAL SENSIPAR 90 SEREVENT DISKUS 97 sertraline hcl 28 setlakin 83 sf gel 1.1% 61 sharobel 84 SIGNIFOR 0.3MG/ 85 ML, 0.6MG/ML, 0.9MG/ML. sildenafil 98 SILENOR 99 silver sulfadiazine 62 SIMBRINZA 94 SIMULECT 87 simvastatin 57 sirolimus 87 SIRTURO 32 SIVEXTRO 18 sodium bicarbonate 67 inj sodium bicarbonate 67 partial fill 4.2% sodium chloride 66 sodium chloride % sodium chloride 0.9% 75 irrigation soln sodium fluoride 66 sodium 74 phenylbutyrate sodium polystyrene 67 sulfonate sodium sulfacetamide 62 sodium sulfacetamide 92 SOLARAZE 62 SOLTAMOX 33 SOLU-CORTEF 78 SOMATULINE DEPOT 85 SOMAVERT 85 sorine 54 sotalol af 54 sotalol hcl 54 SOVALDI 44 spironolactone 56 spironolactone/ 56 hydrochlorothiazide sprintec SPRITAM 24 SPRYCEL

118 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. sps oral susp 67 15gm/60ml sronyx 83 SSD 1% CREA 62 STALEVO STALEVO STALEVO STALEVO stavudine 45 sterile water irrigation 66 STIMATE 79 STIVARGA 37 STRATTERA 60 streptomycin sulfate 17 STRIBILD 45 SUBOXONE 16 SUCRALFATE 73 sulfacetamide sodium 62 sulfacetamide sodium 92 sulfacetamide 92 sodium/prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln sulfadiazine 22 sulfamethoxazole/ 22 trimethoprim sulfamethoxazole/ 22 trimethoprim ds SULFAMYLON 62 sulfasalazine 89 SULFATRIM 22 PEDIATRIC sulindac 12 sumatriptan 31 sumatriptan succinate 31 sumatriptan succinate 31 refill SUPRAX 20 SUPREP BOWEL 73 PREP KIT SUSTIVA 45 SUTENT 37 syeda 83 SYLATRON 44 SYLVANT 88 SYMBICORT 95 SYMLINPEN SYMLINPEN SYNAGIS 88 SYNAREL 85 SYNERCID 18 SYNRIBO 36 SYNTHROID 85 SYPRINE 67 TABLOID 33 tacrolimus 62 tacrolimus 87 TAFINLAR 37 TAGRISSO 37 TAMIFLU 46 tamoxifen citrate 33 tamsulosin hcl 75 TAPAZOLE 86 TARCEVA 38 TARGRETIN 38 tarina fe 1/20 83 TARON-PREX 70 TASIGNA 38 TAXOTERE 36 tazarotene 63 tazicef 20 TAZORAC 63 taztia xt 55 TECENTRIQ 38 TEFLARO 20 TEGRETOL 26 TEGRETOL-XR 26 TEKTURNA 56 TEKTURNA HCT 56 telmisartan 52 telmisartan/ 53 amlodipine telmisartan/ 53 hydrochlorothiazide temazepam 47 TEMODAR 33 TENIVAC 89 terazosin hcl 52 terbinafine hcl 30 terbutaline sulfate 97 terconazole 31 testosterone 79 testosterone 79 cypionate testosterone 79 enanthate testosterone gel mg/act pump tetanus/diphtheria 89 toxoids-adsorbed tetrabenazine 60 tetracycline 23 hydrochloride THALOMID 33 THEO theophylline 97 theophylline cr 97 theophylline er 97 THERACYS 36 thioridazine hcl 41 thiotepa 33 thiothixene 41 THRIVITE RX 70 THYMOGLOBULIN 88 tiagabine 25 hydrochloride TICE BCG 36 tigecycline

119 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. TILIA FE 83 timolol maleate 94 timolol maleate 54 timolol maleate 94 ophthalmic gel forming soln tinidazole 18 TIVICAY 44 tizanidine hcl 43 TL-SELECT 70 TOBRADEX OINT 92 TOBRADEX ST SUSP 92 tobramycin nebu mg/5ml tobramycin sulfate 17 tobramycin sulfate 92 tobramycin/ 92 dexamethasone susp TOBREX OINT 92 TOFRANIL 29 tolazamide 49 tolbutamide 49 tolterodine tartrate er 75 caps tolterodine tartrate 75 tabs TOPICORT 78 topiramate 25 topiramate er 25 toposar 36 topotecan hcl 36 TORISEL 38 torsemide 56 TOUJEO SOLOSTAR 50 TOVIAZ 75 TPN ELECTROLYTES 66 INJ TRACLEER 98 TRADJENTA 49 tramadol hcl 16 tramadol hcl er 13 tramadol 16 hydrochloride/ acetaminophen trandolapril 53 trandolapril/ 53 verapamil hcl er tranexamic acid 51 TRANSDERM-SCOP 29 tranylcypromine 27 sulfate TRAVASOL 66 TRAVATAN Z 91 trazodone hcl 28 TREANDA 33 TRECATOR 32 TRELSTAR 85 TRELSTAR MIXJECT 85 TRESIBA FLEXTOUCH 50 tretinoin 38 tretinoin 63 tretinoin microsphere 63 gel tretinoin microsphere 63 pump gel TREXALL 87 TRIADVANCE 70 triamcinolone 78 acetonide triamcinolone 61 acetonide triamcinolone 95 acetonide triamcinolone in 61 orabase triamterene/ 56 hydrochlorothiazide TRIANEX 79 triazolam 48 TRICARE PRENATAL 71 TRICARE PRENATAL 70 DHA ONE TRICARE PRENATAL 70 TABS triderm crea 79 tri-estarylla 83 trifluoperazine hcl 41 trifluridine 93 trihexyphenidyl hcl 39 tri-legest fe 83 tri-linyah 83 tri-lo-estarylla 83 tri-lo-marzia 83 tri-lo-sprintec 83 trilyte 73 trimethobenzamide 29 hcl trimethoprim 18 trimethoprim sulfate/ 93 polymyxin b sulfate trimipramine maleate 29 TRINATAL GT 71 TRINATAL RX 1 71 TRINESSA 83 TRINESSA LO 83 TRINTELLIX 27 triple antibiotic 93 tri-previfem 83 TRISENOX 36 tri-sprintec 83 TRISTART DHA 71 TRIUMEQ 45 TRIVEEN-PRX RNF 71 tri-vit/fluoride 70 TRI-VIT/FLUORIDE/ 70 IRON tri-vitamin/fluoride 70 soln 0.25mg/ml trivora

120 Medicamento Pág. Medicamento Pág. Medicamento Pág. 120 TROPHAMINE INJ 66 10% trospium chloride er 75 caps trospium chloride 75 tabs TRULICITY 49 TRUMENBA 89 TRUVADA 45 TWINRIX 89 TYBOST 46 TYGACIL 18 TYKERB 38 TYLENOL/CODEINE 16 #3 TYPHIM VI 89 TYSABRI 60 ULORIC 31 ULTIMATECARE ONE 71 NF UNITHROID 85 UPTRAVI 98 URECHOLINE 75 ursodiol 72 UVADEX 36 VAGIFEM 83 valacyclovir hcl 46 VALCHLOR 33 VALCYTE 43 valganciclovir 43 hydrochloride soln valganciclovir tabs 43 valproate sodium 25 valproic acid 25 valsartan 53 valsartan/ 53 hydrochlorothiazide VALSTAR 36 VANCOMYCIN 19 vancomycin hcl 18 VANCOMYCIN HCL 18 IN DEXTROSE VANDAZOLE 19 VAQTA 89 VARIVAX 89 VASCEPA 58 VECTIBIX 36 VELCADE 36 velivet 83 VEMAVITE-PRX 2 71 VENA-BAL DHA 71 VENCLEXTA 38 VENCLEXTA 38 STARTING PACK venlafaxine hcl er 28 venlafaxine hcl tabs 28 VENTAVIS 98 VENTOLIN HFA 97 verapamil hcl 55 verapamil hcl er tabs, 55 caps verapamil hcl sr 55 VERIPRED VERSACLOZ 43 VESICARE 75 vestura 84 vicodin 16 vicodin es 16 vicodin hp 16 VICTOZA 49 VIDEX PEDIATRIC 45 vienva 84 VIGAMOX 93 VIIBRYD 28 VIIBRYD STARTER 28 PACK VIMPAT 26 vinblastine sulfate 36 vincasar pfs 36 vincristine sulfate 36 vinorelbine tartrate 36 viorele 84 VIRACEPT 46 VIREAD 45 VIRT-ADVANCE 71 VIRT-C DHA 71 VIRT-PN 71 VIRT-PN DHA 71 VIRT-PN PLUS 71 VIRT-SELECT 71 VITAFOL FE+ 71 VITAFOL GUMMIES 71 VITAFOL-ONE 71 VITAMEDMD ONE 71 RX/QUATREFOLIC vitamins a/d/c/ 71 fluoride VOL-NATE 71 VOL-PLUS 71 voriconazole 31 VOTRIENT 38 VP-CH-PNV 71 VP-HEME ONE 71 VP-PNV-DHA 71 VRAYLAR 43 vyfemla 84 VYTORIN 58 VYVANSE 59 warfarin sodium 51 WELCHOL 58 wera 84 wymzya fe 84 XALKORI 38 XELJANZ 87 XELJANZ XR 87 XGEVA 90 XIFAXAN 19

121 Medicamento Pág. XIGDUO XR 49 XODOL 16 XOLAIR 88 XOPENEX HFA 97 45MCG/ACT XTANDI 33 xylon 16 XYREM 99 YERVOY 36 YF-VAX 89 YONDELIS 33 yuvafem 84 zafirlukast 96 zaleplon 98 ZALTRAP 36 zamicet 16 ZANOSAR 36 zarah 84 ZARONTIN 24 ZATEAN-CH 71 ZATEAN-PN DHA 71 ZATEAN-PN PLUS 71 ZAVESCA 74 zazole 31 zebutal 11 ZEGERID 74 ZEJULA 36 ZELBORAF 38 ZEMAIRA 74 zenatane 63 zenchent 84 zenchent fe 84 ZENPEP 74 ZENZEDI 59 ZERIT 45 ZETIA 58 ZIAGEN 45 zidovudine 45 Medicamento Pág. ziprasidone hcl 43 ZIRGAN 93 ZOLADEX 86 zoledronic acid 90 ZOLINZA 36 zolmitriptan 31 zolmitriptan odt 31 zolpidem tartrate 98 zonisamide 24 ZONTIVITY 51 ZORTRESS 87 ZOSTAVAX 89 zovia 1/35e 84 zovia 1/50e 84 ZYDELIG 38 ZYKADIA 38 ZYLET 93 ZYPREXA RELPREVV 43 ZYTIGA

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125 Aetna cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad ni sexo. Aetna no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Aetna: Brinda ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, tales como los siguientes: Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos) Brinda servicios de idiomas gratuitos a las personas cuya lengua materna no sea inglés, tales como los siguientes: Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicio al cliente de Aetna Medicare al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro. Si considera que Aetna no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de alguna otra manera por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante: Aetna Medicare Grievance Department, P.O. Box 14067, Lexington, KY También puede presentar una queja por teléfono llamando al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro (TTY: 711). Si necesita ayuda para presentar una queja, el Departamento de Servicio al cliente de Aetna Medicare está disponible para ayudarlo. También puede presentar un reclamo sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos por vía electrónica a través del portal de reclamos de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o bien, puede hacerlo por correo o por teléfono: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Los formularios de reclamos están disponibles en También puede comunicarse con el coordinador de derechos civiles de Aetna por teléfono al , por correo electrónico a [email protected] o por escrito a Aetna Medicare Grievance Department, ATTN: Civil Rights Coordinator, P.O. Box 14067, Lexington, KY Aetna es la marca que se utiliza para los productos y servicios proporcionados por uno o más de los grupos de compañías subsidiarias de Aetna, incluidos los planes Aetna Life Insurance Company, Coventry Health Care y sus filiales (Aetna). TTY: 711 If you speak a language other than English, free language assistance services are available. Visit our website or call the phone number on your member identification card. (English) Si habla un idioma que no sea inglés, se encuentran disponibles servicios gratuitos de asistencia de idiomas. Visite nuestro sitio web o llame al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro. (Spanish) 如果您使用英文以外的語言, 我們將提供免費的語言協助服務 請瀏覽我們的網站或撥打您會員卡上的電話號碼 (Traditional Chinese) Kung hindi Ingles ang wikang inyong sinasalita, may maaari kayong kuning mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Bisitahin ang aming website o tawagan ang numero ng telepono na nasa inyong identification card bilang miyembro. (Tagalog) Si vous parlez une autre langue que l'anglais, des services d'assistance linguistique gratuits vous sont proposés. Visitez notre site Internet ou appelez le numéro figurant sur votre carte d'identification de membre. (French) Nếu quý vị nói một ngôn ngữ khác với Tiếng Anh, chúng tôi có dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí. Xin vào trang mạng của chúng tôi hoặc gọi số điện thoại trên thẻ hội viên của quý vị. (Vietnamese)

126 Wenn Sie eine andere Sprache als Englisch sprechen, stehen Ihnen kostenlose Sprachdienste zur Verfügung. Besuchen Sie unsere Website oder rufen Sie die Telefonnummer auf Ihrem Mitgliederausweis an. (German) 영어가아닌언어를쓰시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 저희웹사이트를방문하시거나귀하의 ID 카드에기재되어있는번호로전화해주십시오. (Korean) Если вы не владеете английским и говорите на другом языке, вам могут предоставить бесплатную языковую помощь. Посетите наш веб-сайт или позвоните по номеру, указанному на вашей идентификационной карточке участника плана. (Russian) إذا كنت تتحدث لغة غير اإلنجليزية فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة. تفضل بزيارة موقعنا على الويب أو اتصل برقم الهاتف الموضح على بطاقة هوية العضو الخاصة بك. )Arabic( अगर आप अ ग र ज क अल व क ई अन य भ ष ब लत ह, त मफ त भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह हम र व बस इट पर ज ए य अपन सदस य पहच न क र ड पर ददए गए फ न न बर पर क ल कर (Hindi) Nel caso Lei parlasse una lingua diversa dall'inglese, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Visiti il nostro sito web oppure chiami il numero di telefono presente sul Suo tesserino identificativo. (Italian) Caso você seja falante de um idioma diferente do inglês, serviços gratuitos de assistência a idiomas estão disponíveis. Acesse nosso site ou ligue para o número de telefone presente em seu cartão de identificação de membros. (Portuguese) Si ou pale yon lòt lang ki pa Anglè, wap jwenn sèvis asistans pou lang gratis ki disponib. Vizite sitwèb nou an oswa rele nan nimewo telefòn ki sou kat idantifikasyon manm ou an. (Haitian Creole) Jeżeli nie posługują się Państwo językiem angielskim, dostępne są bezpłatne usługi wsparcia językowego. Proszę odwiedzić naszą witrynę lub zadzwonić pod numer podany na Państwa karcie członkowskiej. (Polish) 英語をお話にならない方は 無料の言語支援サービスを受けることができます 弊社ウェブサイトにアクセスするか またはメンバー ID カードに記載の電話番号にお問い合わせください (Japanese) Nëse nuk flisni gjuhën angleze, shërbime ndihmëse gjuhësore pa pagesë janë në dispozicionin tuaj. Vizitoni faqen tonë në internet ose merrni në telefon numrin e telefonit në kartën tuaj identifikuese të anëtarit. (Albanian) ከእንግሊዝኛ ሌላ ቋንቋ የሚናገሩ ከሆነ ነጻ የቋንቋ ድጋፍ አገልግሎቶችን ማግኘት ይቻላል የእኛን ድረ-ገጽ ይጎብኙ ወይም በእርስዎ የአባልነት መታወቂያ ካርድ ላይ ያለውን ስልክ ቁጥር በመጠቀም ይደውሉ (Amharic) Եթե խոսում եք անգլերենից բացի մեկ այլ լեզվով, ապա Ձեզ համար հասանելի են լեզվական աջակցման անվճար ծառայություններ Այցելեք մեր վեբ կայքը կամ զանգահարեք Ձեր անդամի նույնականացման քարտի վրա նշված հեռախոսահամարով (Armenian) যদ আপদ ই র জ ব যত ত অ য ক র ভ ষ য় থ ব র ত হর দব ম র য ক ভ ষ পদ রষব উপ ব ধ আর আম র ওরয়ব স ইট ক খ এব আপ স সয পদ চয়পর থ ক ম বর ক র (Bengali) Yoo afaan Ingiilifa allati affan birraa dubbattan tajaajili garggarsa afaani(qooqqa) biliissan niarggama. Kannafu websitti keenya illala hookan telefoona waarraqa miseensa irra jirran bilbilla. (Cushite-Oromo) ប អ ន កន យ យភ ស បស ងបរ ព ភ ស អ ង បលស បសវ កម ជ នយផ សនកភ ស ម ន ម សដល ជ នអ ន កប យឥតល តថ ល សម ចលបម លបលហទ ពររ សបយ ង ឬប ប ក ន បលខទរស ពផ លម នប បល ទ ណ សម ល សម ជ ករ ណ ស អ ន ក (Khmer) Ako govorite neki jezik koji nije engleski, dostupne su besplatne jezičke usluge. Posetite našu internet stranicu ili nazovite broj telefona na vašoj članskoj identifikacijskoj kartici. (Serbo-Croatian)

127 Nem ɣöt tɛ n internet tɛ dë ke yï cɔl akuën cɔẗmec biäk kak anyuth duyic. Na ye jam thuɔŋdɛẗ tënë thoŋ ë Dïŋlïth, ke kuɔɔny luilooi ë thok ë path aa tɔ thïn. Nem ɣöt tɛ n internet tɛ dë ke yï cɔl akuën cɔẗmec biäk kak anyuth duyic. (Dinka) Als u een andere taal spreekt dan Engels, is er gratis taalondersteuning beschikbaar. Bezoek onze website of bel naar het telefoonnummer op uw lidkaart. (Dutch) Εάν ομιλείτε άλλη γλώσσα εκτός της Αγγλικής, υπάρχουν δωρεάν υπηρεσίες στη γλώσσα σας. Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας ή καλέστε τον αριθμό τηλεφώνου που αναγράφεται στην κάρτα ταυτότητας μέλους που έχετε. (Greek) જ તમ અ ગ ર જ સ વ યન ભ ષ બ લત હ ત મફત ભ ષ ક ય હ યત વ ઓ ઉપલબ ધ છ. અમ ર વ બ ઇટન મલ ક ત લ અથવ તમ ર ભ ય ઓળખ ક ર ડ પરન ફ ન ન બર પર ક લ કર. (Gujarati) Yog hais tias koj hais ib hom lus uas tsis yog lus Askiv, muaj cov kev pab cuam txhais lus dawb pub rau koj. Mus saib peb lub website los yog hu rau tus xov tooj nyob rau saum koj tus kheej daim npav tswv cuab. (Hmong) ຖາທານເວາພາສານອກເໜອຈາກອງກດ, ການບຣການ ຊວຍເຫອດານພາສາໂດຍບເສຽຄາແມນມໃຫທານ. ໄປທເວບໄຊທຂອງພວກເຮາ ຫ ໂທຕາມເບທຢເທງບດໄອດສະມາຊກຂອງທານ. (Lao) (Navajo) Wann du en Schprooch anners as Englisch schwetzscht, Schprooch Helfe mitaus Koscht iss meeglich. Bsuch unsere Website odder ruf die Nummer uff dei Member Identification Kaard uff. (Pennsylvania Dutch) اگر به زبان دیگری بجز انگلیسی گفتگو می کنید کمک زبانی رایگان فراهم می باشد. به وبسایت ما مراجعه نمایید و یا به شماره تلفن پشت کارت عضویت خود تلفن کنید. (Farsi) ਜ ਤ ਸ ਅਗ ਰ ਜ਼ ਤ ਇਲ ਵ ਕ ਈ ਹ ਰ ਭ ਸ਼ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਮ ਫ਼ਤ ਭ ਸ਼ ਸਬ ਧ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਵ ਉਪਲਬਧ ਹਨ ਸ ਡ ਵ ਬਸ ਈਟ 'ਤ ਜ ਓ ਜ ਆਪਣ ਮ ਬਰ ਪਛ ਣ ਕ ਰਡ 'ਤ ਦਦਤ ਨ ਬ ਰ 'ਤ ਕ ਲ ਕਰ (Punjabi) Dacă vorbiți o altă limbă decât engleza, aveți la dispoziție servicii gratuite de asistență lingvistică. Vizitați siteul nostru sau sunați la numărul de telefon de pe cartela de identificare a membrului. (Romanian) ܠܫܘܦܐ ܕܠܫܢܐ. ܣܚܒܪܘܢ ܬܫܡܬܝܐ ܕܡܗܝܪܢܐ ܦܘܠܚܢܐ ܐܢܓܠܝܙܝܐ ܐܝܬ ܠܫܢܐ ܠܫܢܐ ܐܚܪܢܐ ܠܠ ܐܢ ܐܚܬܘܢ ܟܐ ܗܡܙܡܝܬܘܢ ܐܠܟܬܪܘܢܝܐ ܝܢ ܡܨܝܬܘܢ ܩܪܝܬܘܢ ܥܠ ܪܩܡܐ ܕܦܛܩܐ ܕܗܝܝܘܬܟ (Syriac) หากคณพดภาษาอนนอกเหนอจากภาษาองกฤษ สามารถขอรบบรการชวยเหลอดานภาษาไดฟร เขาไปทเวบไซตของเรา หรอโทรตดตอหมายเลขโทรศพททแสดงไวบนบตรประจาตวสมาชกของคณ (Thai) Якщо ви не говорите англійською, до ваших послуг безкоштовна служба мовної підтримки. Відвідайте наш веб-сайт або зателефонуйте за номером телефону, що вказаний на вашій членській картці. (Ukrainian) اگر آپ انگريزی کے عالوہ دوسری زبان بولتے ہيں تو زبان سے متعلق مدد کی مفت خدمات دستياب ہيں ہماری ويب سائٹ مالحظہ کريں يا اپنے ممبر کے شناختی کارڈ پر درج فون نمبر پر کال کريں (Urdu) אויב איר רעדט א שפראך אויסער ענגליש, זענען שפראך הילף סערוויסעס אוועילעבל. באזוכט אונזער וועבזייטל אדער רופט דעם טעלעפאן נומער אויף אייער מעמבער אידענטיפיקאציע קארטל. )hddddiy(

128 Este formulario se actualizó el 10/01/2017. Para obtener información más reciente o si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para miembros de First Health Part D al o para usuarios de TTY: 711, durante las 24 horas, los 7 días de la semana, o bien visite Contrato/PBP: S , 141, 142, 143, 146, 147, 148, 149, 150, 152, 153, 154, 197, Aetna Inc FH (10/17) 18058A