GUIA DE USO DE LA HISTORIA CLÍNICA

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1 Ref: 3/2008/ UDCA/Guía de uso de la historia clínica GUIA DE USO DE LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN Última revisión: 2 de abril de 2008 Pàgina 1 de 15

2 GUÍA DE USO DE LA HISTORIA CLÍNICA INDICE: 1. Introducción 2. Concepto y Organización de la Documentación Clínica Sanitaria 3. Normas de uso 4. Normativa legal sobre el uso y confidencialidad de la historia clínica 5. Ordenación de los Documentos 6. Modelos de solicitud Pàgina 2 de 15

3 1.- INTRODUCCIÓN Esta Guía se ha elaborado por la Comisión de Historias Clínicas, contando con el apoyo de la Dirección del Hospital. Tiene el objetivo de establecer unas normas y criterios para adecuar el uso de la Historia Clínica. El modelo de Historia Clínica y de los documentos que la componen es ÚNICO y están normalizados por la presente Comisión, por lo que no podrán utilizarse otros sin que ella los apruebe. La historia clínica es una unidad de información dinámica, en constante actualización de sus documentos e incorporación de otros nuevos. Para mantener la uniformidad de los documentos y evitar redundancia de documentos que soportan la misma información, la comisión de historias clínicas debe aprobar toda propuesta de modificación o incorporación de documentos. 2.- CONCEPTO Y ORGANIZACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA SANITARIA EN EL HOSPITAL. La Documentación clínica sanitaria es todo el soporte escrito o iconográfico que contiene información sobre el estado de salud de un individuo y/o su familia. En el Hospital la Documentación Clínica sanitaria estará integrada en la Historia Clínica del paciente que podrá tener distintos soportes: papel, iconográfico o informatizada. La HISTORIA CLÍNICA es el documento médico-legal que contiene información clínica de los distintos procesos asistenciales de un paciente atendido en el Hospital. La historia clínica constituye el documento fundamental y elemental del saber médico y se convierte en un soporte y vehículo de información clínica, permitiendo y facilitando la comunicación entre los diferentes profesionales implicados en el proceso asistencial. La finalidad principal de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria del paciente, dejando constancia de todos aquellos datos que permitan Pàgina 3 de 15

4 el conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud, acumulando toda la información generada en cada episodio asistencial. Tiene también otros usos, como son: servir de comunicación entre los profesionales de la salud, servir de base para planificar la asistencia del paciente, proporcionar evidencia documental durante la hospitalización y tratamiento en visitas ambulatorias, proteger legalmente al paciente, al médico y a la institución, facilitar la actividad científica y docente, permitir la actividad de la inspección médicosanitaria y los estudios estadísticos o de salud pública. La Historia Clínica en el Hospital es ÚNICA, ACUMULATIVA e INTEGRADA. ÚNICA por persona para todo el Hospital y será identificada por un número exclusivo dado por la Unidad de Documentación Clínica y Admisión, que asociará unívocamente el número de historia clínica a ese paciente. ACUMULATIVA, de modo que se añadan los documentos generados en sucesivos episodios asistenciales. INTEGRADA, cada episodio asistencial estará reunido y cerrado en un Informe de alta. La historia clínica ha de ser claramente legible y se evitará la utilización de símbolos y abreviaturas siempre que sea posible. Se admiten las abreviaturas y símbolos reconocidos internacionalmente. Cuando se utilice una abreviatura nueva deberá estar desarrollada la primera vez que se use. Toda asistencia genera una apertura de historia clínica, con tres excepciones, lo cual no significa que no quede constancia escrita de la asistencia: el nacimiento de niños sanos, la documentación de los cuales queda archivada dentro de la historia de la madre, las atenciones en el servicio de Urgencias, salvo o a) ingreso en el Hospital o b) derivación a consultas externas o c) el médico que asiste al enfermo lo indica expresamente Pàgina 4 de 15

5 El resto de informes de asistencia de urgencias se archivan en el archivo cronológico de episodios de atención de Urgencias, para su posterior digitalización. Los enfermos que acuden al Hospital, sólo, para someterse a exploraciones o técnicas solicitadas por facultativos de otros centros sanitarios. El resultado de dicha exploración se remitirá al centro solicitante. Cualquier información incorporada ha de estar fechada y firmada de forma que se identifique claramente la persona que la hace (Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos y Obligaciones en Materia de Información Clínica del Paciente de la Comunidad Valenciana). Al ser la historia clínica una herramienta imprescindible para el trabajo clínico, de gran valor asistencial, jurídico e histórico, constituye una obligación legal, reconocida como un derecho del paciente y como un deber y un derecho del médico. Forma también parte del patrimonio documental valenciano (Orden 14 septiembre de 2001, Conselleria de Sanidad, por la que se normalizan los documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad Valenciana y se regula su conservación). Pàgina 5 de 15

6 3.- NORMAS DE USO DE LA HISTORIA CLINICA 1. La historia clínica, ya sea en soporte papel o en soporte digital, forma una unidad que no debe sobrepasar los límites de la Institución, salvo que se requiera por la autoridad judicial. 2. La historia clínica tiene dos usos: asistencial y no asistencial USO ASISTENCIAL Cuando la historia clínica se precise para uso asistencial en el Hospital General de Castellón, el facultativo responsable del episodio asistencial o del paciente la solicitará al Archivo Central de Historias Clínicas. Tendrán acceso a la información contenida en la historia clínica los facultativos y el personal de enfermería implicados en su atención. Toda actividad asistencial programada y registrada en el programa de gestión de pacientes del centro, tiene su correspondiente solicitud informática de la historia clínica al archivo del Hospital, siendo entregadas las historias en el punto asistencial con la suficiente antelación para la asistencia (en consultas externas se entregan a las 14 horas de dos días antes de la visita programada). La actividad no programada y la urgente, tiene la posibilidad de hacer una solicitud individual al archivo central de HC, incluso en el momento de la asistencia, disponiendo de unos horarios de entrega de historias a las y Las urgencias se entregan a demanda. Si un paciente es atendido en otro centro sanitario, la información requerida por dicho centro se tramitará a través de la UDCA que seleccionará la documentación solicitada, en su ausencia, requerirá al Servicio o facultativo responsable del paciente la elaboración del informe pertinente. Estos documentos se tramitarán a través de la UDCA que los hará llegar al centro solicitante. La historia clínica original se conservará en el Archivo. También la UDCA tramita las solicitudes de información clínica desde otros centros sobre los pacientes atendidos en nuestro centro. USO NO ASISTENCIAL Se define como uso no asistencial de la historia clínica la utilización para actividades docentes, de investigación, vigilancia epidemiológica, inspección médica, uso judicial o para solicitud de documentación por el paciente. Pàgina 6 de 15

7 En los usos no asistenciales: Las solicitudes de historia clínica se realizarán al archivo de HC. Existen formularios de solicitud que es obligatorio rellenar: modelo de petición de historia, donde se recoge los datos de identificación del solicitante, así como el motivo por el que se quiere acceder a la historia. Existe otro modelo específico para la solicitud de estudios o investigación. La historia clínica original se entregará siempre en la sala de estudios del archivo que existe para dicho fin según los protocolos establecidos. Las historias depositadas en la sala de estudio, son responsabilidad del solicitante y no deben abandonar la sala. Sólo podrá salir del archivo en el caso de realización de informes o en el momento de realización de la sesión clínica. Las solicitudes de historias por motivo no asistencial, realizadas por los profesionales en formación siempre irán autorizadas por el jefe de servicio, o médico responsable de su docencia. Cuando el uso sea para inspección médica o judicial, la historia clínica se solicitará a través de la Dirección del Hospital o de la jefatura de sección de la UDCA. En el caso que se necesite la HC para formar parte de expedientes se suministrará copia de la misma. La historia clínica original sólo saldrá del archivo cuando haya un mandato judicial. Cuando el uso sea para vigilancia epidemiológica, la historia clínica será solicitada a la UDCA por el personal facultativo del Servicio de Medicina Preventiva, y otros organismos o unidades a través de la Dirección Médica. Los facultativos o personal de enfermería del Departamento de Salud externos al Hospital y los externos del Departamento que soliciten el uso de la historia clínica deberán tener un permiso escrito de la Dirección del Centro. Pàgina 7 de 15

8 4.- NORMATIVA LEGAL VIGENTE SOBRE EL USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA 1. Constitución Española 1978: artículos 18, 43.1 y concurrentes. Artículo Se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen. 4. La ley limitará el uso de la informática para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos. Artículo 43.1 Se reconoce el derecho a la protección de la salud. 2. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (BOE núm. 274). 3. Ley 1/2003, de 28 de enero, de la Generalitat, de Derechos y Obligaciones en Materia de Información Clínica del Paciente de la Comunidad Valenciana. [2003/1150] (DOGV 31/01/03). 4. Ley Orgánica de Protección de Datos de carácter personal (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre). 5. Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. (BOE núm.17 de 19 enero 2008). 6. Ley Orgánica 1/1982, de 5 de Mayo, de Protección civil del derecho al honor, a la Intimidad personal y Familiar y a la Propia imagen. (BOE de 14 de Mayo de 1982). Artículo 7: Sobre el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen (desarrolla el artículo de la Constitución 7. Ley Orgánica 10/1995 de 23 de noviembre del Código Penal. Derecho a la privacidad. Artículo 199: Pena de prisión y multa a quien revele secretos ajenos o incumpla su obligación de sigilo o reserva. 8. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Artículo 10.3: Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias: A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público. 9. Orden 15 Noviembre de 1988: Creación de la Unidad de Documentación Clínica y Admisión Artículo 41: Conservación y protección de la historia clínica. Pàgina 8 de 15

9 10. Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Consell de la Generalitat Valenciana, Obligatoriedad de la HC Artículo 4: Las Historias Clínicas son documentos confidenciales, propiedad de la institución. La información necesaria estará a disposición del paciente y del personal sanitario que directamente esté implicado en el diagnóstico y tratamiento del enfermo, ante cualquier demanda asistencial de éste. Igualmente, se permitirá el acceso a las mismas para la obtención de información estadística sanitaria, de las actividades relacionadas con el control y evaluación de la calidad de la asistencia prestada, de la revisión del rendimiento asistencial, de las encuestas oficiales o de propósitos educativos y de programas de investigación. En todos estos casos quedará plenamente garantizado el derecho del paciente a su intimidad personal y familiar; el personal que acceda a estos documentos ha de guardar el sigilo profesional. Únicamente podrán ser retiradas de la institución por mandamientos judiciales. Cualquier otra consulta de la Historia Clínica requerirá el consentimiento escrito del paciente o de su representante legal. 11. Decreto 26/1989 de la Generalitat Valenciana, Plan de Seguridad Informatizada. 12. Jornadas Europeas sobre los Derechos de los Pacientes (Ámsterdam, 1994), reconocen el derecho del paciente al respeto a su privacidad que incluye tanto los datos y las sustancias biológicas que permitan la identificación personal de un paciente como los datos referentes a su enfermedad (diagnóstico, pronóstico y tratamiento). De esta forma todo el personal que trabaja con los datos de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene relación laboral con ellos, y por tanto tiene acceso a información confidencial está obligado mantener el secreto de la información conocida. Y no sólo está obligado por el Código Deontológico de su profesión, sino también por el Código Penal español. El secreto profesional alcanza a los facultativos, enfermería, auxiliares de enfermería, celadores y personal administrativo, así como al personal auxiliar del Hospital. Los preceptos de privacidad deben ser observados en todos los campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la realización de la anamnesis y de la exploración física, la privacidad en el momento de la información a los familiares, las conversaciones entre sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los datos de los pacientes en los controles de enfermería de las plantas de hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones telefónicas, los interfonos abiertos, etc. 13. Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre, sobre cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, (BOE núm. 222 de 16 de septiembre de 2006). 14. Orden de 14 de septiembre de 2001 de la Generalitat Valenciana, Normalización y regulación de la conservación de los documentos básicos de la historia clínica hospitalaria de la Comunidad Valenciana. Pàgina 9 de 15

10 15. Código de Ética y Deontología Médica Artículo Los actos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia clínica. El médico tiene el deber y el derecho de redactarla. 2. El médico y, en su caso, la institución para la que trabaja, están obligados a conservar, las historias clínicas y los elementos materiales de diagnóstico. En caso de no continuar con su conservación por transcurso del tiempo podrá destruir el material citado que no se considere relevante, sin perjuicio de lo que disponga la legislación especial. En caso de duda deberá consultar a la Comisión de Deontología del Colegio. 3. Cuando un médico cesa en su trabajo privado su archivo podrá ser transferido al colega que le suceda, salvo que los pacientes manifiesten su voluntad en contra. Cuando no tenga lugar tal sucesión, el archivo deberá ser destruido, de acuerdo con lo dispuesto en el apartado anterior. 4. Las historias clínicas se redactan y conservan para la asistencia del paciente u otra finalidad que cumpla las reglas del secreto médico y cuente con la autorización del médico y del paciente. 5. El análisis científico y estadístico de los datos contenidos en las historias y la presentación con fines docentes de algunos casos concretos pueden proporcionar informaciones muy valiosas, por lo que su publicación y uso son conformes a la deontología, siempre que se respete rigurosamente la confidencialidad y el derecho a la intimidad de los pacientes. 6. El médico está obligado, a solicitud y en beneficio del paciente, a proporcionar a otro colega los datos necesarios para completar el diagnóstico, así como a facilitarle el examen de las pruebas realizadas. Artículo El secreto médico es inherente al ejercicio de la profesión y se establece como un derecho del paciente a salvaguardar su intimidad ante terceros. 2. El secreto profesional obliga a todos los médicos, cualquiera que sea la modalidad de su ejercicio. 3. El médico guardará secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que de él haya conocido en el ejercicio de la profesión. 4. La muerte del paciente no exime al médico del deber del secreto. Pàgina 10 de 15

11 5.- ORDENACIÓN DE LOS DOCUMENTOS EN LA HISTORIA CLÍNICA La Historia Clínica se estructura en episodios asistenciales: de hospitalización y de atención ambulatoria. Según Acta de la reunión de la Comisión de Historias Clínicas número 4/2005, celebrada el día 12 de abril de 2005, se consideró adecuada la actual ordenación de la documentación de la historia clínica basada en las directrices que en su día publicó la Consellería de Sanidad (Orden 14 de septiembre de 2001): 0. Documentos clínico-administrativos 1. Informes alta 2. Informes anatomopatológicos 3. Anamnesis 4. Exploración clínica 5. Consentimiento informado 6. Documentos quirúrgicos 7. Evolución 8. Tratamientos (no quirúrgicos) 9. Interconsultas 10. Laboratorio 11. Radiología y otras exploraciones 12. Alergia 13. Transfusiones 14. Gráficas Según dicha Acta 4/2005, la ordenación será la misma tanto para los episodios de hospitalización como para los de consultas, aunque hay ciertos grupos de documentación más propios del área de hospitalización. Si dentro de un mismo grupo hay diversos ejemplares de un mismo documento (p.e. hojas de evolución) habrá que ordenarlos por orden cronológico inverso numerando, si es preciso, cada documento en el recuadro que hay a tal efecto en el encabezamiento. La ordenación final de los documentos tras el alta hospitalaria recaerá sobre la secretaria de cada Servicio, aunque el personal asistencial deberá colaborar en que dicha tarea para que se realice de la manera más fácil posible. En Consultas Externas, la ordenación correcta dependerá del propio personal asistencial. Pàgina 11 de 15

12 Por tanto, es responsabilidad del personal administrativo, en hospitalización, y del personal sanitario en consultas externas, asegurar el orden de los documentos antes de enviar la historia clínica al archivo. Las bases de datos asistenciales conservadas electrónicamente se adaptarán al mismo criterio de estructuración. Es obligatorio que la disposición de los documentos sea según el orden establecido, la incorporación de documentación debe hacerse respetando al máximo el modelo. Los episodios asistenciales diferenciados que constituyen la historia clínica en la actualidad son: Hospitalización Cirugía sin ingreso Consultas externas, Hospital de día Hospitalización Domiciliaria Urgencias (si la atención en Urgencias no genera el ingreso del paciente, las hojas quedarán archivadas en los AZ que existen en el propio servicio de Urgencias, para su posterior digitalización). El modelo actual de historia clínica del Hospital separa el archivado de la radiología y el resto de documentos. Por ello existen: Sobre contenedor grande para radiología. Sobre contenedor pequeño para la historia clínica (documentos y pruebas). La documentación en el sobre contenedor pequeño está organizada de la siguiente forma: 1. Carpeta de episodios de Hospitalización para: Hospitalización Cada episodio asistencial de hospitalización estará separado uno de otro en diferentes carpetas. Cirugía sin ingreso La documentación generada se guarda en una carpeta en formato papel, tamaño DIN-A3. 2. Carpetas de asistencia ambulatoria para: Pàgina 12 de 15

13 Consultas externas Se creará una carpeta para la asistencia en Consultas Externas de cada servicio dónde se guardará toda la documentación por orden cronológico sucesivo (primero lo más antiguo y se incorpora lo ultimo al final). Hospital de Día Existirá una carpeta para guardar la documentación por orden cronológico. Hospitalización Domiciliaria Existirá una carpeta para guardar la documentación por orden cronológico. Pàgina 13 de 15

14 6.- MODELOS DE SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA Solicitud individual de Historias Pàgina 14 de 15

15 Solicitud de Estudios: HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ ARCHIVO CENTRAL DE HISTORIAS CLÍNICAS PETICIÓN DE HISTORIAS PARA ESTUDIO: Fechas de petición: Servicio: N º Apellidos, Nombre Nº Historia RX Localización Nombre del médico responsable: Firma del médico responsable: Nº Orden de las Historias retenidas: Firma por Historias retenidas: Comprobación Historias recibidas: Firma personal archivo: Pàgina 15 de 15