IntroduccioÂn. A. Kane, 1 J. Lloyd, 2 M. Zaffran, 3 L. Simonsen 4 y M. Kane 5. Punto de mira

Transcripción

1 Punto de mira Transmisio n de los virus de la hepatitis B, la hepatitis C y la inmunodeficiencia humana a traveâ s de inyecciones peligrosas en el mundo en desarrollo: estimaciones regionales basadas en un modelo A. Kane, 1 J. Lloyd, 2 M. Zaffran, 3 L. Simonsen 4 y M. Kane 5 En los paõâses en desarrollo se administran cada anä o miles de millones de inyecciones, muchas de ellas peligrosas, y se considera que la propagacioâ n de ciertos agentes patoâ genos de transmisioâ n hematoâ gena por esa võâa constituye un importante problema de salud puâ blica. En este artõâculo presentamos estimaciones mundiales y regionales del nuâ mero de infecciones por los virus de la hepatitis B (VHB), la hepatitis C (VHC) y la inmunodeficiencia humana (VIH) atribuibles a inyecciones peligrosas en el mundo en desarrollo. Las estimaciones se efectuaron empleando datos cuantitativos sobre las praâ cticas peligrosas de inyeccioâ n, la eficiencia de la transmisioâ n y la carga de morbilidad por el VHB, el VHC y el VIH, y la prevalencia del uso de inyecciones determinada mediante una revisioâ n de la literatura. Se utilizoâ un modelo simple de accioâ n de masas consistente en una ecuacioâ n lineal generalizada con variables que reflejaban la prevalencia de un agente patoâ geno en la poblacioâ n, la susceptibilidad de eâ sta, la eficiencia de transmisioâ n del agente patoâ geno, la proporcioâ n de inyecciones peligrosas y el nuâ mero de inyecciones recibidas. El modelo se aplicoâ a datos censales mundiales para obtener estimaciones prudentes de la incidencia de transmisioân de patoâ genos atribuible a inyecciones peligrosas. El modelo indica que las inyecciones peligrosas pueden estar provocando cada anä o aproximadamente 8±16 millones de infecciones por el VHB, 2,3±4,7 millones por el VHC, y ± por el VIH. El intervalo estimado para la hepatitis B coincide con estimaciones similares de varios estudios epidemioloâ gicos que atribuyen al menos un 20% de las nuevas infecciones por el VHB a las inyecciones peligrosas en los paõâses en desarrollo. Los resultados obtenidos indican que las inyecciones peligrosas pueden dar lugar a un elevado nuâ mero de infecciones por agentes patoâ genos de transmisioâ n hematoâ gena. Se necesita por tanto una iniciativa de gran calibre para mejorar la seguridad de las inyecciones y reducir el abuso de las mismas en muchos paõâses. ArtõÂculo publicado en ingleâ s en el Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (10), 801±807. IntroduccioÂn Aunque hace tiempo que se observoâ por primera vez la propagacioân de agentes patoâgenos de transmisioân hematoâgena a traveâs de agujas y jeringas contaminadas (1), no se ha cuantificado debidamente la magnitud de ese problema en los paõâses en desarrollo. El aumento de las infecciones hematoâgenas en grupos de riesgo tales como el personal sanitario y los usuarios de drogas 1 Trinity College, Duke University, Durham, NC, Estados Unidos de Ame rica. 2 Administrador teâcnico, Departamento de Vacunas y otros Productos Biolo gicos, Organizacio n Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. 3 Encargado de programa, Departamento de Vacunas y otros Productos Biolo gicos, Organizacio n Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza. Correspondencia: zaffranm@who.ch 4 Funcionario meâ dico, Departamento de Vigilancia de las Enfermedades Transmisibles y Respuesta, Organizacio n Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. 5 Director, Bill and Melinda Gates Children's Vaccines Program, Program for Appropriate Technology in Health, Seattle, EE.UU. inyectables estaâ bien descrito en el mundo industrializado (2±5). Fruto de ello han sido la inmunizacioân sistemaâtica contra el virus de la hepatitis B y la adopcioân de medidas para prevenir las heridas por manipulacioân de agujas entre los profesionales de la salud (6). Antes de la inmunizacioân sistemaâtica contra el virus de la hepatitis B, se calculaba que cada anäo se producõâan en los Estados Unidos unos 8700 casos de dicha infeccioân por exposicioân percutaânea, casi siempre ocasionada por manipulacioân de agujas (7). En muchas ciudades se ha establecido la distribucioân gratuita de agujas y equipos de desinfeccioân con lejõâa para controlar la transmisioân de la enfermedad entre los usuarios de drogas inyectables (8, 9). Ahora bien, la transmisioân de la enfermedad a agentes de salud y entre usuarios de drogas inyectables de los paõâses industrializados constituye soâlo una pequenäa fraccioân del total de casos de transmisioân por agujas y jeringas contaminadas en todo el mundo. En los paõâses en desarrollo se administran cada anäo miles de millones de inyecciones, muchas de ellas peligrosas. La OMS define una inyeccioân segura 42 # Organizacio n Mundial de la Salud 2000 BoletõÂn de la Organizacio n Mundial de la Salud,

2 Transmisio n del VHB, el VHC y el VIH a traveâ s de inyecciones peligrosas como aquella que no perjudica a quien la recibe, asõâ como tampoco al profesional sanitario o a la comunidad. Para los fines de este artõâculo, definimos la inyeccioân peligrosa como el uso repetido, en distintos pacientes, de una jeringa o aguja no esterilizada. La elevada prevalencia de los agentes patoâgenos transmitidos por la sangre, la gran difusioân y el abuso de las inyecciones y la alta proporcioân de inyecciones peligrosas han suscitado preocupacioân (10±13). Se ha modelizado la propagacioân del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) entre usuarios de drogas inyectables (8), pero no se han publicado estimaciones a escala mundial de la transmisioân nosocomial entre pacientes del virus de la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C (VHC), o el VIH. Hemos disenäado un modelo simple que permite cuantificar el riesgo de infeccioân cruzada por inyecciones peligrosas, y que toma en cuenta variables tales como la susceptibilidad del paciente, la eficiencia de transmisioân del virus, su prevalencia, la proporcioân de inyecciones peligrosas y el nuâmero de inyecciones recibidas. El modelo es semejante al utilizado por Aylward (14) y Allard (15). En el artõâculo precedente de esta RecopilacioÂn del BoletõÂn pasamos revista a toda la informacioân que hemos podido extraer de la literatura acerca de los aspectos cuantitativos de las praâcticas peligrosas de inyeccioân en los paõâses en desarrollo (16), y damos nuestra estimacioân de la proporcioân de inyecciones que pueden ser peligrosas. TambieÂn estimamos el nuâmero de inyecciones recibidas por persona y anäo, basaândonos en los informes de paõâses del Programa Ampliado de InmunizacioÂn (EPI), asõâ como en datos publicados en la literatura. Para este estudio utilizamos valores medianos de los paraâmetros tomados de la citada revisioân (16), a fin de estimar el nuâmero de infecciones por VHB, VHC y VIH que causan las inyecciones peligrosas en distintas regiones geograâficas del mundo en desarrollo. Me todo El modelo Creamos un modelo consistente en una ecuacioân lineal simple generalizada para calcular la probabilidad anual de que un individuo medio de una determinada regioân geograâfica adquiera el agente infeccioso considerado. A continuacioân multiplicamos esa probabilidad por el tamanäo de la poblacioân en cada regioân del mundo, para obtener una estimacioân de la incidencia anual de transmisioân de patoâgenos hematoâgenos. La ecuacioân utilizada para estimar el riesgo individual de infeccioân es la siguiente: P(I) = 1 ± (1 ± P(s). P(t). P(e)) n, donde P(I) es la probabilidad de que un individuo resulte infectado a lo largo del anäo, P(s) es la probabilidad de que el individuo sea susceptible al organismo, P(t) es la probabilidad de transmisioân del organismo cuando el material de inyeccioân estaâ contaminado con sangre infecciosa, P(e) es la probabilidad de que el individuo entre en contacto con material de inyeccioân contaminado con sangre infecciosa, y n es el nuâmero de inyecciones que un individuo recibe en un anäo. P(e) estaâ determinada por la prevalencia del organismo, P(v), y por la proporcioân de inyecciones peligrosas, P(u), y se calculoâ asõâ: P(e) = P(v). P(u). La susceptibilidad al VHB depende de la prevalencia de la infeccioân activa con antõâgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y de la prevalencia de la inmunidad, definida como la posesioân de anticuerpo contra el antõâgeno de superficie (anti-hbs), de suerte que: P(s) = 1 ± [Prevalencia(HBsAg-positivo) + Prevalencia(anti-HBs-positivo)] Para modelizar la transmisioân del VHC y del VIH se supuso que la susceptibilidad es funcioân de la prevalencia del VIH y del VHC en la poblacioân de referencia, de modo que para el VIH: P(s) = 1 ± Prevalencia (individuos VIHpositivos). El modelo supone implõâcitamente que: ± todos los miembros de la poblacioân (es decir, enfermos y no enfermos) reciben el mismo nuâmero de inyecciones; ± todos los miembros de la poblacioân corren el mismo riesgo de infectarse como consecuencia de una inyeccioân peligrosa. Resultados Valores de los paraâ metros A los efectos del modelo, variables que estaân bien documentadas en la literatura son la prevalencia y la transmisibilidad de determinadas enfermedades, asõâ como la probabilidad de que un individuo perteneciente a una determinada poblacioân o un determinado subgrupo de poblacioân sea susceptible al agente patoâgeno. Las variables no establecidas anteriormente en la literatura, y que tuvieron por tanto que ser estimadas para el modelo, fueron la proporcioân de inyecciones peligrosas y el nuâmero de inyecciones recibidas. Los paraâmetros utilizados para la aplicacioân del modelo fueron valores medianos obtenidos a partir de los datos compilados y analizados en nuestra revisioân de la literatura (16). Se supuso que la eficiencia de transmisioân de un agente infeccioso, P(t), era la misma que para las heridas por manipulacioân de agujas en el personal sanitario. Los valores medianos de P(t) eran del 0,3% para el VIH, 30% para los portadores de hepatitis B y 6% para los portadores del VHC (16). La transmisioân de la hepatitis B se cifroâ en un 30% porque muchas personas infectadas de los paõâses en desarrollo son HBeAg-positivas. La transmisibilidad real de esos organismos a traveâs de una inyeccioân meâdica peligrosa puede ser maâs elevada que en el caso de una herida por aguja debido a la posible contamina- BoletõÂn de la Organizacio n Mundial de la Salud 43

3 Punto de mira cioân de la jeringa, aunque se ha observado que la cantidad de sangre encontrada en puntos de herida por aguja y de inyeccioân es similar (17). Prevalencia de las inyecciones Cada anäo se utilizan en el mundo aproximadamente millones de jeringas, al menos la mitad de ellas en la praâctica de inyecciones (Becton Dickinson, comunicacioân personal, 1999). Esa cifra es congruente con los informes de paõâses del EPI, seguân los cuales cada anäo se practican alrededor de mil millones de inyecciones con fines de inmunizacioân, y por cada inyeccioân de inmunizacioân se administran 8±12 inyecciones terapeâuticas (18). Asõ pues, suponemos que cada anäo se practican en todo el mundo 8000± millones de inyecciones como parte de la asistencia sanitaria, aproximadamente 1,5±2 inyecciones por persona y anäo. La revisioân de la literatura (16) revela una incidencia promedio de 1,5 inyecciones por persona y anäo, con un margen de variacioânde 0,9±7,5. Por consiguiente, a los efectos del modelo supusimos que el nuâmero de inyecciones por persona al anäo (n) oscilaba entre 1 y 2. Prevalencia de patoâ genos de transmisioâ n hematoâ gena Las cifras de prevalencia de las infecciones por el VIH, el VHB y el VHC en las distintas regiones del mundo se presentan en la tabla 1 (19±21). Prevalencia de las inyecciones peligrosas La variable maâs crõâtica es la proporcioân de inyecciones que son peligrosas, P(u). A partir de los datos cuantitativos analizados (16), estimamos los valores de P(u) (tabla 2). Tabla 1. Poblacio n y prevalencia de portadores de hepatitis B, virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por regiones Regio n Poblacio n Portadores Prevalencia Prevalencia (x 1000) de la del VHC del VIH a hepatitis B PaõÂses con economõâa de ,005 0,020 0 mercado consolidada Ame rica Latina ,001 0,020 0,00340 y el Caribe Antiguas economõâas ,040 0,020 0,04000 socialistas de Europa Oriente Medio ,040 0,020 0,00034 y norte de A frica India ,040 0,019 0,00200 China ,120 0,041 0,00010 A frica subsahariana ,100 0,020 0,04100 Otros paõâses de Asia ,100 0,020 0,00620 e islas del PacõÂfico a Prevalencia del VIH para la poblacioâ n total. Nota: estas tasas de prevalencia difieren de las cifras suministradas por el ONUSIDA, cuyas tasas de prevalencia se refieren soâ lo a la poblacioân sexualmente activa (es decir, personas de 15 a 49 anä os). Las clasificaciones regionales de la OMS no distinguen entre paõâses industrializados y paõâses en võâas de desarrollo. Por consiguiente, para el modelo agrupamos los paõâses con arreglo a las clasificaciones regionales estaândar del Banco Mundial, esto es: ± paõâses con economõâa de mercado consolidada; ± AmeÂrica Latina y el Caribe; ± A  frica subsahariana; ± antiguas economõâas socialistas de Europa; ± India; ± China; ± Oriente Medio y Norte de A  frica; ± otros paõâses de Asia e islas del PacõÂfico. Al menos el 50% de las inyecciones eran peligrosas en 14 de los 19 paõâses (pertenecientes a cinco regiones del mundo) para los que se disponõâa de datos. Dado que se desconoce la proporcioân exacta de inyecciones peligrosas, y que ese paraâmetro es el maâs discutido, en el modelo escogimos el valor mediano (50%) para Asia y A  frica subsahariana. Supusimos que los niveles de seguridad maâs bajos se daban en dichas regiones, donde al menos el 50% de las inyecciones eran peligrosas en todos los paõâses, excepto tres, para los que se disponõâa de datos (16). Para el Oriente Medio y las antiguas economõâas socialistas de Europa hay pocos estudios que hayan considerado la proporcioân de inyecciones peligrosas, pero se supone que es maâs baja que en A  frica o Asia. En dos paõâses ricos de Oriente Medio se comunicoâ que la seguridad de las inyecciones era excelente, pero en otros paõâses, como el PakistaÂn,maÂs del 80% eran peligrosas (16). Ante la existencia de fuertes disparidades tanto en la situacioân econoâmica como en la calidad de los servicios de salud, optamos por la presuncioân prudente de que en esas regiones era peligrosa una proporcioân mediana del 15% de las inyecciones. En cuanto a AmeÂrica Latina, soâlo se tenõâan datos sobre las praâcticas de inyeccioân peligrosas en un paõâs pequenäo, por lo cual no empleamos el modelo para estimar la transmisioân de los virus en esa regioân. Resultados del modelo SeguÂn nuestro modelo (tabla 2), las cifras maâs altas de infeccioân por inyecciones peligrosas se darõâan en Asia ya  frica subsahariana, que son las regiones donde mayor es la prevalencia de los agentes patoâgenos, y menor la seguridad de las inyecciones. El modelo indica que las inyecciones peligrosas pueden estar causando cada anäo aproximadamente 8±16 millones de infecciones por el VHB, 2,3±4,7 millones por el VHC y ± por el VIH. Los intervalos son los que se obtienen suponiendo un promedio de 1 a 2 inyecciones recibidas por persona y anäo. Si para cada inyeccioân se utilizan una aguja y una jeringa esteâriles, el nuâmero de infecciones resultantes es cero. Como demuestran los anaâlisis de sensibilidad (figura 1), para muchos valores realistas de los paraâmetros existe una relacioân esencialmente lineal entre la proporcioân de inyecciones que son peligrosas yelnuâmero de infecciones por el VIH, VHB y VHC 44 BoletõÂn de la Organizacio n Mundial de la Salud

4 Transmisio n del VHB, el VHC y el VIH a traveâ s de inyecciones peligrosas Tabla 2. Proporcio n estimada de inyecciones peligrosas y nuâ mero estimado de infecciones por los virus de la hepatitis B (VHB), de la hepatitis C (VHC) y de la inmunodeficiencia humana (VIH), por regiones Regio n Proporcio n de Nu mero estimado de infecciones a inyecciones VHB VHC VIH peligrosas, n =1 n =2 n =1 n =2 n =1 n =2 P(u) PaõÂses con economõâa de mercado consolidada Ame rica Latina ND ND ND ND ND ND ND y el Caribe Antiguas economõâas 0, socialistas de Europa Oriente Medio 0, y norte de A frica India 0, China 0, A frica subsahariana 0, Otros paõâses de Asia 0, e islas del PacõÂfico Total a n =nuâ mero de inyecciones recibidas por persona y anä o; ND = no disponible. que podrõâan producirse. Por lo tanto, reduciendo a la mitad la proporcioân de inyecciones peligrosas se reducirõâa a la mitad el nuâmero de infecciones. Las estimaciones correspondientes al VIH demuestran que, para una enfermedad de transmisibilidad y prevalencia relativamente bajas, las inyecciones peligrosas pueden acarrear una propagacioân sustancial en situaciones de alta susceptibilidad. DiscusioÂn Las inyecciones peligrosas son un problema importante de salud puâblica en muchas zonas del mundo en desarrollo, por las razones siguientes: la fuerte prevalencia de ciertas enfermedades transmitidas por la sangre (1); la enorme difusioân y el abuso de la terapia inyectable (10), y la elevada proporcioân de inyecciones peligrosas (16). Considerando que cada anäo se administran 8000± millones de inyecciones, y que el 50% de ellas son peligrosas en la mayorõâa de los paõâses del mundo en desarrollo, nosotros estimamos, utilizando un modelo lineal simple de accioân de masas, que el resultado de esa situacioân son cada anäo aproximadamente 8±16 millones de infecciones por el VHB, 2,3±4,7 millones por el VHC y ± por el VIH. Por otra parte, es ingente el nuâmero de inyecciones administradas fuera del sector sanitario, en mercados, por practicantes tradicionales sin licencia, con «la jeringa de la familia» o por dentistas. Existen ademaâs otras exposiciones parenterales, tales como la escarificacioân, la perforacioân cutaânea, la circuncisioân, el tatuaje y la acupuntura, que comportan un alto riesgo de transmisioân de patoâgenos de transmisioân hematoâgena y no se han incluido en estas estimaciones. Como parte de la nueva iniciativa de la OMS para mejorar la seguridad de las inyecciones, hemos efectuado una revisioân de la literatura existente y hemos extraõâdo datos cuantificables de todos los estudios disponibles sobre las praâcticas peligrosas de inyeccioân, la difusioân de las inyecciones y la relacioân entre las inyecciones peligrosas y la transmisioân de agentes patoâgenos de transmisioân hematoâgena (16). Por desdicha, los estudios acerca de la seguridad de las inyecciones son relativamente escasos, y muchos paõâses no estaân bien representados en ellos o carecen de datos adecuados al respecto. La exactitud de nuestras estimaciones depende del grado en que se puedan generalizar los datos disponibles y de la fiabilidad de nuestro modelo simple de accioân de masas en comparacioân con modelos maâs complejos y estratificados. Las estimaciones de nuestro modelo para la transmisioân de la hepatitis B por inyecciones peligrosas coinciden con varios estudios epidemioloâgicos que atribuõâan al menos un 20% de los nuevos casos de hepatitis B a esa võâa de propagacioân (16). La OMS calcula que cada anäo se producen aproximadamente 67 millones de nuevas infecciones por el VHB (22). La contribucioân de las inyecciones peligrosas a la transmisioân del VHC y del VIH a escala mundial auân no estaâ clara. En ocasiones, sin embargo, se ha hecho patente que han desempenäado un papel esencial en brotes de dichas enfermedades, siendo los ejemplos maâs destacados el brote de VIH en orfanatos de Rumania (23) y la transmisioân del VHC en Egipto (24, 25). Modelos anteriores del riesgo de infeccioân cruzada (14, 15) tomaron en cuenta la posibilidad de que el equipo de inyeccioân contaminado pudiera extender el riesgo maâs allaâ del siguiente receptor susceptible. Esos modelos incluõâan una variable adicional que reflejaba, bien la variacioân en el nuâmero de veces que se reutiliza una aguja (14), bien el nuâmero de subsiguientes receptores susceptibles que corren riesgo de ser infectados una vez que el equipo BoletõÂn de la Organizacio n Mundial de la Salud 45

5 Punto de mira Fig. 1. Ana lisis de sensibilidad seguâ n la proporcioâ n de inyecciones peligrosas, considerando 1 oâ 2 inyecciones por persona y anäo: a) N o anual de infecciones por el VHB en la India. b) N o anual de infecciones por el VHC en otros paõâses de Asia e islas del PacõÂfico. c) N o anual de infecciones por el VIH en el A frica subsahariana se ha contaminado (15). Los autores hacõâan hincapieâ en la existencia de una relacioân no lineal entre el nuâmero de infecciones en una poblacioân yel nuâmero de veces que se reutiliza una aguja. El riesgo para la poblacioân aumenta raâpidamente con las primeras reutilizaciones de una aguja; el nuâmero estimado de casos de VHB relacionados con inyecciones cuando cada aguja se reutiliza nueve veces es soâlo ligeramente superior a cuando se reutiliza cuatro veces (14). Nuestro modelo no incluye una variable de esa clase, pues nos limitamos a introducir P(u) como la probabilidad de que una inyeccioân sea peligrosa y consideramos cada inyeccioân aisladamente. Ese procedimiento nos permitioâ hacer nuestras estimaciones finales sobre la base de la proporcioân de inyecciones que son peligrosas, un paraâmetro que es posible corroborar con los datos obtenidos revisando la literatura (16). El modelo que aquõâ hemos descrito es un modelo de accioân de masas, que supone que todos los miembros de una poblacioân corren el mismo riesgo por recibir inyecciones peligrosas. En la realidad hay grupos de alto y bajo riesgo, dependiendo de una serie de factores. La prevalencia de los agentes patoâgenos, la susceptibilidad a la infeccioân y el nuâmero de inyecciones recibidas varõâan considerablemente seguân el paõâs, la regioân y el grupo de edad. Por consiguiente, otros modelos maâs ajustados a la realidad exigirõâan estratificacioân y datos sobre todos esos paraâmetros. Hay algunas otras consideraciones que son demasiado complejas para ser incluidas en nuestro modelo simple de accioân de masas, pero importantes si se quiere tener una idea realista del riesgo que encierran las inyecciones peligrosas para los lactantes y los ninäos. Lo normal es que los lactantes de paõâses en desarrollo reciban aproximadamente cinco inyecciones de inmunizacioân en su primer anäo de vida, ademaâs de cualesquiera inyecciones terapeâuticas. Aunque las inyecciones de inmunizacioân se consideran en general maâs seguras que las terapeâuticas, el alto nuâmero de inyecciones que recibe este grupo susceptible merece que se le dedique especial atencioân. Muchos lactantes adquieren el VIH y el VHB por la võâa materna, y pueden ser muy infecciosos. El VIH se transmite a maâs de un tercio de los lactantes de madre infectada, y los lactantes infectados por el VIH tienen tõâtulos sanguõâneos del virus muy altos, que presumiblemente reflejan una mayor infectividad de su sangre. En el caso de la hepatitis B, las consecuencias de la enfermedad varõâan seguân la edad en que se adquiera; los ninäos menores de cinco anäos tienen una probabilidad relativamente alta de convertirse en portadores croânicos y padecer una afeccioân hepaâtica en el futuro, mientras que esa probabilidad es relativamente baja para los ninäos mayores de cinco anäos y para los adultos. Otra consideracioân es que los lactantes y ninäos aquejados de ciertas enfermedades tienden a estar sobrerrepresentados en hospitales y clõânicas, y por lo tanto la prevalencia de sangre infectada en el material de inyeccioân contaminado puede ser maâs alta que la prevalencia general en la poblacioân. Un estudio reveloâ que el 50% de los ninäos ingresados en una unidad hospitalaria del A  frica subsahariana eran VIHpositivos (26). 46 BoletõÂn de la Organizacio n Mundial de la Salud

6 Transmisio n del VHB, el VHC y el VIH a traveâ s de inyecciones peligrosas En los paõâses en desarrollo la praâctica de inyecciones en condiciones peligrosas obedece a muchas razones; entre las de orden logõâstico, las principales son la falta de jeringas y agujas en cantidad suficiente, la falta de equipo de esterilizacioân operativo o de combustible para el mismo, y la fuerte demanda de inyecciones por parte de los pacientes. En muchas regiones existe ademaâs un conocimiento deficiente, en muchos niveles del sector sanitario ± administradores, trabajadores de la salud y pacientes ±, del riesgo real que comportan las inyecciones peligrosas, e incluso de las causas que determinan que una inyeccioân lo sea. Un error comuân es creer que no es peligroso reutilizar la jeringa en distintos pacientes si se cambia la aguja. La transmisioân de la hepatitis B, de la hepatitis C y del VIH estaâ lejos de ser el uânico riesgo que encierran las inyecciones peligrosas; aparte de abscesos causados por contaminacioân bacteriana, muchos brotes de otros agentes patoâgenos se han relacionado con tales inyecciones (16). Es urgente llevar a cabo maâs investigaciones sobre la prevalencia de las praâcticas peligrosas de inyeccioân, el papel de las inyecciones peligrosas en la transmisioân de los virus de la hepatitis y del VIH en determinadas zonas, las razones de la falta de praâcticas de esterilizacioân adecuadas y la viabilidad de distintas estrategias de mejora de la seguridad de las inyecciones. Aunque el grado de difusioân de las praâcticas de inyeccioân peligrosas sigue estando mal documentado en muchas regiones (por ejemplo en AmeÂrica Latina), este modelo proporciona una estimacioân de la incidencia de infeccioân por patoâgenos de transmisioân hematoâgena que cabe esperar de distintas proporciones estimadas de inyecciones peligrosas. n Nota de agradecimiento Damos las gracias a R. Chen, Y. Hutin, A. Battersby y P. van Damme por su atenta lectura del manuscrito y sus valiosos comentarios. Referencias 1. Hu DJ, Kane MA, Heymann DL. Transmission of HIV, hepatitis B virus and other bloodborne pathogens in health care settings: a review of risk factors and guidelines for prevention. Bulletin of the World Health Organization Ð Bulletin de l'organisation mondiale de la SanteÂ, 1991, 69: 623± Gerberding JL. 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