ANEXO I SOLICITUD. DATOS DE LA ENTIDAD Nombre o razón social. Dirección: Localidad: Provincia: Código postal: Teléfono: Fax:

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1 ANEXO I SOLICITUD. SIXI SOLICITUD DE SUBVENCIÓN A ENTIDADES PRIVADAS SIN ÁNIMO DE LUCRO, PARA EL MANTENIMIENTO, LA RESERVA DE PLAZAS Y EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE ACTUACION EN CENTROS RESIDENCIALES PARA PERSONAS MAYORES DE CASTILLA LA MANCHA DATOS DE LA ENTIDAD Nombre o razón social C.I.F.: Dirección: Localidad: Provincia: Código postal: Teléfono: Fax: DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL 1º Apellido: 2º Apellido: Nombre: Cargo que ostenta en la Entidad: D.N.I.: NOMBRE DEL CENTRO 1.- UBICACIÓN.- Localidad: Domicilio: Teléfono / Fax Provincia: Código Postal: 2.- TIPO DE CENTRO.- Centro de Día. Residencia de Mayores. Vivienda de Mayores. Servicio de Estancias Diurnas. Otros 3.- TITULARIDAD.- Entidad Pública Entidad Privada sin fin de lucro. Empresa Privada. Nombre de la Entidad: Representante: Domicilio completo: 1

2 Teléfono: Fax: TIPO DE GESTIÓN.- Gestión directa, por la entidad titular. Convenio de colaboración con entidad pública o privada sin fin de lucro: (Indíquese el nombre de la entidad):.. Contratación de la gestión integral del servicio con empresa: (Indíquese el nombre de la empresa):. 5.- PROCESO DE IMPLANTACIÓN DEL CENTRO.- Trámite Administrativo AUTORIZACIÓN PARA LA CONSTRUCCIÓN. FINALIZACIÓN DE LA CONSTRUCCIÓN. CERTIFICADO DE AUTORIZACIÓN DE APERTURA. PUESTA EN FUNCIONAMIENTO EFECTIVO. CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN ADMINISTRATIVA. FECHA 6.- MOTIVOS QUE JUSTIFICAN LA CREACIÓN DEL RECURSO (En caso de solicitudes de subvención para nueva creación) NÚMERO DE CASOS LOCALIZADOS DE POTENCIALES USUARIOS DEL SERVICIO: 7.- CARACTERÍSTICAS DEL INMUEBLE.- Número de plantas. Superficie Metros cuadrados construidos. Metros cuadrados útiles. Capacidad diaria 8.- PREVISIÓN DE PERSONAL QUE TRABAJARÁ EN EL CENTRO.- TIPO DE TRABAJO Y JORNADA CATEGORÍA PROFESIONAL PERSONAL ESTABLE PERSONAL DE APOYO (*) Jornada completa A tiempo parcial Jornada completa A tiempo parcial Director Coordinador Terapeuta Ocupacional Fisioterapeuta ATS/DUE Auxiliar de Clínica. Gerocultor. Trabajador Social Animador Sociocultural Médico Gobernante/a Lavandería Ordenanza Cocinero 2

3 Ayudante de cocina Otros: (*)Personal que presta sus servicios de forma temporal e inestable en el tiempo. 9.- DEPENDIENCIAS DEL CENTRO Dependencia Nº Metros cuadrados Sala de actividades y usos múltiples Despacho para administración Cafetería Sala de visitas Peluquería Aseos accesibles diferenciados por sexos en zonas comunes Baños geriátricos. Cocina Comedor. Despacho para profesionales. Aseo para el personal Despacho de atención sanitaria Sala de curas Servicios higiénicos para usuarios Sala de fisioterapia ocupacional Vestuario para profesionales. Sala de estar Cuarto de limpieza Habitaciones dobles. Habitaciones individuales. Despensa Lavandería. Almacenes. Mortuorio Espacios al aire libre (jardines, patios, etc) Dependencia de eliminación de residuos. Otros: señalarlos 10.- CAPACIDAD DEL SERVICIO.- Número total de plazas. Nº de Plazas de Transporte Adaptado (En el caso de Servicios de Estancias Diurnas) Nº de días que se prestará el servicio al año (En el caso de Servicios de Estancias Diurnas) Número de habitaciones dobles (En el caso de Residencias) Número de habitaciones individuales (En el caso de Residencias) 11.- PROGRAMAS DE ACTIVIDADES Y SERVICIOS PROPUESTOS TIPO DE ACTIVIDAD O SERVICIO Nº usuarios posibles / día 3

4 Terapia ocupacional. Manualidades. Fisioterapia y/o gimnasia Estimulación cognitiva Atención y control sanitario Servicio de higiene personal Orientación y seguimiento nutricional Actividades culturales y de ocio Actividades en el entorno familiar. OTROS 11.- PREVISIÓN ECONÓMICA.- PRESUPUESTO Subvenciones y Convenios -Aportaciones de la Consejería S y BS. -Aportación del Ayuntamiento INGRESOS -Otras Instituciones (Especificar) Aportaciones de los usuarios Otros ingresos (Especificar) Cuantía GASTOS TOTAL INGRESOS Personal Gastos corrientes (Actividades y mantenimiento) Adquisición de equipamiento Reformas y adaptaciones arquitectónicas Otros gastos (Especificar) TOTAL GASTOS 12.- COMENTARIOS Y VALORACIONES: (En este apartado se pueden desarrollar aquellos aspectos que no hayan sido recogidos en los apartados anteriores y que sean susceptibles de aportar información a la Memoria Descriptiva) 4

5 D/Dª...en calidad de... de la Entidad... DECLARA: Ser ciertos los datos anteriormente mencionados y contar con los requisitos exigidos en la base tercera de la Orden de convocatoria de fecha.. Por lo cual SOLICITA: Acogerse a la Orden de, de la Consejería de Salud y Bienestar Social por la que se establecen las bases reguladoras y la convocatoria de subvenciones a Entidades Privadas sin ánimo de lucro para el mantenimiento, la reserva de plazas y el desarrollo de programas de actuación en centros residenciales para personas mayores de Castilla La Mancha (D.O.C.M. nº..), durante el ejercicio.., a cuyos efectos se adjunta a la presente solicitud la correspondiente memoria/descriptiva, cuyo coste total asciende a.., así como la demás documentación exigida en la orden de referencia. En, a.. de.de Fdo Excmo. Sr. CONSEJERO DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL Ilmo. Sr. DELEGADO PROVINCIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL 5