GASTROESOFAGICO EN NIÑOS

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1 GASTROESOFAGICO EN NIÑOS PROYECTO ISS - ASCOFAME REFLUJO ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA- ASCOFAME - PROYECTO ISS - ASCOFAME GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA REFLUJO GASTROESOFAGICO EN NIÑOS Dr. Antonio Duque Quintero Dr. Norman Ramírez Yusti Dr. Oscar Salazar Gómez Dr. Fernando Alvarez López Dr. Héctor Alberto Santos Luna Dr. Carlos Alberto Villegas Isaza

2 AUTORES DE LA GUIA Dr. Antonio Duque Quintero Cirujano Pediatra Profesor de Cirugía Pediátrica Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Medicina Universidad de Caldas Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Manizales Coordinador Guía de Práctica Clínica Dr. Norman Ramírez Yusti Cirujano Pediatra Profesor de Cirugía Pediátrica Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Medicina Universidad de Caldas Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Manizales Dr. Oscar Salazar Gómez Cirujano Pediatra Profesor de Cirugía Pediátrica Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Medicina Universidad de Caldas Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Manizales Dr. Fernando Alvarez López Cirujano Pediatra Profesor de Cirugía Pediátrica Facultad de Medicina Universidad Tecnológica de Pereira Hospital Universitario San Jorge, Pereira Dr. Héctor Alberto Santos Luna Cirujano General Residente de Cirugía Pediátrica Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Medicina Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Manizales Dr. Carlos Alberto Villegas Isaza Pediatra Instituto Seguros Sociales (ISS), Manizales Profesor Departamento Materno Infantil Facultad de Ciencias para la Salud Programa de Medicina, Universidad de Caldas COORDINACION Y ASESORIA Dra. Cecilia Realpe Delgado Decana Facultad de Ciencias para la Salud Universidad de Caldas Decana coordinadora Profesor José Boix-Ochoa Jefe Departamento de Cirugía Pediátrica Hospital Valle d Hebron, Barcelona, España. Secretario General de la Federación Mundial de Asociaciones de Cirugía Pediátrica. Asesor Internacional 11

3 INDICE FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME RESUMEN DEFINICION DE TERMINOS Reflujo gastroesofágico fisiológico Reflujo gastroesofágico patológico MANIFESTACIONES CLINICAS Manifestaciones gastrointestinales Manifestaciones respiratorias Eventos que aparentemente comprometen la vida (Apparent Life-threatening events ALTEs) Manifestaciones otorrinolaringológicas Manifestaciones odontológicas METODOS DIAGNOSTICOS Monitorización del ph intraesofágico durante 24 horas Definición Indicaciones y contraindicaciones Ventajas Desventajas Serie esofagogastroduodenal Estudio del reflujo gastroesofágico y del vaciamiento gástrico con radioisótopos Ventajas y desventajas Endoscopia digestiva alta y biopsia esofágica Clasificación de la esofagitis macroscópica Manometría esofágica Test de Bernstein modificado Ecografía para detección de reflujo gastroesofáfico TRATAMIENTO Terapia postural Modificaciones dietéticas Tratamiento farmacológico Sustancias que actúan localmente

4 Antiácidos Protectores de la mucosa Sucralfato Alginato de sodio Sustancias que actúan a escala sistémica Prokinéticos Cisaprida Metoclopramida Domperidona Betanecol Bloqueadores de la secreción de ácido Bloqueadores de los receptores H2 de histamina: Cimetidina, ranitidina y famotidina Bloqueadores de la Bomba de Protones Omeprazol Tratamiento quirúrgico Indicaciones para realizar tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico patológico en niños Técnicas quirúrgicas Complicaciones Cirugía antirreflujo en niños con alteraciones neurológicas BIBLIOGRAFIA

5 14 FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME

6 1. RESUMEN El reflujo gastroesofágico en niños constituye una manifestación del proceso fisiológico de maduración del tracto gastrointestinal superior durante los primeros meses de la vida. El reflujo gastroesofágico patológico es una entidad con múltiples manifestaciones clínicas en el niño las cuales varían de acuerdo a la edad y que pueden por su severidad llegar a poner en peligro la vida. El diagnóstico del reflujo gastroesofágico patológico puede sospecharse en una gran mayoría de pacientes con base en los hallazgos clínicos, pero siempre debe demostrarse su presencia antes de iniciar un tratamiento. Los métodos diagnósticos pueden clasificarse en aquellos que demuestran la presencia actual del reflujo, aquellos que informan de las consecuencias del reflujo gastroesofágico patológico y aquellos que permiten sospechar la posibilidad de presentarlo. En la actualidad «la regla de oro» del diagnóstico es la medición del ph intraesofágico en 24 horas. El principal papel del estudio esofagogastroduodenal con contraste es descartar la presencia de obstrucción distal y delimitar la anatomía del tracto gastrointestinal superior. La gamagrafía tiene su mayor utilidad en evaluar las alteraciones del vaciamiento gástrico. La endoscopia digestiva alta permite valorar las complicaciones derivadas de la esofagitis y demostrar la presencia de enfermedad ácido péptica asociada y siempre debe estar acompañada de biopsias debido a la poca correlación existente entre los hallazgos macro y microscópicos en los grados leves de esofagitis. El tratamiento médico del reflujo gastroesofágico patológico se fundamenta en tres principios: terapia postural, manejo dietético, tratamiento farmacológico. La terapia postural es aún controvertida en lo referente al tipo de posición (supina o prona). La terapia prona no se recomienda debido al riesgo de muerte súbita del lactante. Los principios del tratamiento dietético son: el uso de comidas más frecuentes y de menor volumen, el espesamiento de la dieta en niños mayores de cuatro meses, y el evitar los alimentos que disminuyan la presión del esfínter esofágico inferior. El medicamento de primera elección para el tratamiento del reflujo gastroesofágico en niños es Cisaprida. Los bloqueadores de los receptores H2 de histamina deben utilizarse cuando exista esofagitis asociada. Omeprazol está indicado en pacientes con reflujo gastroesofágico patológico severo refractario al tratamiento médico tradicional o en aquellos de alto riesgo quirúrgico. El tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico en niños se basa en tres principios: restaurar el segmento intraabdominal del esófago, restablecer el ángulo de His y crear un mecanismo de válvula a nivel de la unión esofagogástrica. Las principales indicaciones de la cirugía son: la presencia de eventos que casi comprometen la vida, el retardo pondoestatural, la presencia de esófago de Barrett, la estenosis esofágica, la esofagitis refractaria al manejo médico, la ausencia de respuesta al tratamiento médico luego de un período de por lo menos 6 meses y la imposibilidad para cumplir el plan de tratamiento farmacológico. 15

7 2. DEFINICION DE TERMINOS 2.1. Reflujo gastroesofágico fisiológico El reflujo gastroesofágico fisiológico es la presencia de contenido gástrico en el esofágo como parte de un evento normal de la función del tracto gastrointestinal sin repercusiones sobre la calidad de vida y sin consecuencias clínicas (17) Reflujo gastroesofágico patológico El reflujo gastroesofágico patológico es la presencia anormal de contenido gástrico con repercusiones sobre la calidad de vida y con consecuencias clínicas. Definido en forma simple el reflujo gastroesofágico patológico es la consecuencia de la excesiva exposición del esófago al contenido gástrico. El vómito no siempre es indicativo de reflujo gastroesofágico patológico, ni siempre el reflujo gastroesofágico patológico se asocia con la presencia de vómito (78,79). 3. MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clínicas del reflujo gastroesofágico patológico en niños son múltiples y en ocasiones atípicas y sutiles, requiriendo un alto índice de sospecha diagnóstica por parte del médico (61,64). La tabla 1 muestra las principales manifestaciones clínicas del reflujo gastroesofágico patológico en niños. Manifestacion clínicas del reflujo gastroesofágico patológico en niños Manifestaciones gastrointestinales Regurgitación y vómito Disfagia Sangrado digestivo oculto o evidente Cuerpo extraño en esófago Desnutrición Pirosis en adolescentes Dolor retroesternal Sensación de cuerpo extraño Manifestaciones respiratorias Tos Apnea Episodios recurrentes de dificultad respiratoria Sibilancias Episodios de cianosis Estridor Eventos que aparentemente amenazan la vida Cianosis Alteraciones del ritmo cardíaco Manifestaciones sistémicas Llanto, irritabilidad Retardo pondoestatural Anemia Síndrome de Sandifer Manifestaciones otorrinolaringológicas Otalgia Otitis, rinitis Tabla1 16

8 Entidades patológicas que se producen como consecuencia del reflujo gastroesofágico patológico en niños Tracto gastrointestinal Síndrome anémico Esofagitis Esófago de Barret Estenosis esofágica Alteraciones de la motilidad esofágica Sistema respiratorio Síndrome de hiperreactividad bronquial Atelectasia Apnea Empeoramiento de enfermedades respiratorias preexistentes Laringoespasmo severo o recidivante Neumonía Abscesos pulmonares Sistémicas Retardo del desarrollo pondoestatural Síndrome de muerte súbita del lactante Síndrome de Sandifer Otorrinolaringológicas Otitis media a repetición Laringitis a repetición Faringitis a repetición Tabla2 La tabla 2 enumera las principales entidades que se producen como consecuencia del reflujo gastroesofágico patológico en niños Manifestaciones gastrointestinales Los síntomas gastrointestinales constituyen la manifestación más frecuente del reflujo gastroesofágico patológico en niños, siendo la regurgitación y el vómito los más importantes. Un motivo de consulta frecuente en la práctica médica general es la presencia de vómito en el lactante menor de un año. Virtualmente todos los lactantes menores de dos meses tienen reflujo gastroesofágico como parte de un proceso fisiológico. El curso natural de los lactantes vomitadores fue descrito por Carré (23) en 1959, demostró que en dos terceras partes de pacientes el vómito mejoró o hacia los dos años de edad; 35% de los niños afectados no mejoraron el vómito empeoró cuando se inició el alimento sólido (Grupo II). De éstos, 30% tuvo vómito o disfagia persistente hasta los cuatro años edad (Grupo IIa); 5% desarrolló estenosis esofágica (Grupo IIb). El estudio de Ramos (130) demostró que a los dos meses de edad entre 50% y 65% de los niños normales regurgitaban de manera importante tres o más veces al día; a los seis meses de edad sólo 4%; de estos dos tercios mejoraban a los dieciocho meses de edad. El vómito de los alimentos tiene como consecuencia la aparición de retardo pondoestatural, el cual constituye la expresión más frecuente del reflujo gastroesofágico patológico durante los dos primeros años de vida (82). 17

9 La esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico patológico puede manifestarse clínicamente como sangrado digestivo oculto o evidente, anorexia, dolor retroesternal, disfagia, irritabilidad, llanto frecuente, o el síndrome de Sandifer (10,65,66). La estenosis esofágica es la consecuencia final del proceso inflamatorio crónico, sus manifestaciones son el retardo pondoestatural, la anorexia, la retención de cuerpos extraños y la ingesta selectiva de alimentos líquidos (26). Está muy discutida en la literatura la correlación entre el reflujo gastroesofágico patológico y su manifestación como síndrome de dolor abdominal crónico recurrente Manifestaciones respiratorias Suele ser difícil establecer la correlación causa-efecto entre reflujo gastroesofágico patológico y los síntomas respiratorios en niños. Todo niño con infecciones pulmonares recurrentes, hiperreactividad bronquial, absceso pulmonar, atelectasia de origen no explicado, o pacientes con enfermedades respiratorias crónicas que empeoran súbitamente sin causa explicable deben ser estudiados para reflujo gastroesofágico (67,106, 113, 121, 129, 132, 144). El compromiso respiratorio puede ser secundario a la aspiración de jugo gástrico o ser debido a broncoespasmo o laringoespasmo reflejos, producidos por la estimulación de neurorreceptores esofágicos o laríngeos, o por irritación directa de los nervios vagos. Los síntomas respiratorios más frecuentes asociados con reflujo gastroesofágico patológico son la presencia de sibilancias y la tos nocturna. Por otra parte, algunos medicamentos utilizados en pacientes con síndrome de hiperreactividad bronquial (teofilina, antihistamínicos, xantinas), pueden disminuir la presión del esfínter esofágico inferior y favorecer en forma secundaria el reflujo gastroesofágico Eventos que aparentemente comprometen la vida (Apparent Lifethreatening events ALTEs) El laringoespasmo inducido por el reflujo gastroesofágico patológico se ha considerado ser una causa de apnea obtructiva en niños, posiblemente de estridor recurrente, hipoxia aguda y síndrome de muerte súbita de la infancia. La asociación entre síndrome de muerte súbita de la infancia y reflujo gastroesofágico patológico está documentada en la literatura con porcentajes que varían entre 7% y 56%. Sin embargo, no existen estudios concluyentes que prueben que el reflujo gastroesofágico patológico cause apnea o síndrome de muerte súbita de la infancia, aunque la mejoría evidenciada con la eliminación de los síntomas respiratorios luego de realizar tratamiento médico o cirugía antirreflujo, sugiere la existencia de una relación causal (48, 68, 80, 100). 18

10 3.4. Manifestaciones otorrinolaringológicas Las manifestaciones relacionadas con el área otorrinolaringológica no han sido suficientemente valoradas. La cronicidad en entidades tales como otitis media, faringitis, laringitis, deben llevar al pediatra tratante a sospechar la presencia de un reflujo astroesofágico patológico oculto (137). La otalgia crónica sin enfermedad inflamatoria del oído también puede constituir una manifestación de la entidad (55) Manifestaciones odontológicas Otras manifestaciones del reflujo gastroesofágico patológico son, la caries dental, la enfermedad periodontal y la pérdida del esmalte dental (perimilolisis) (147). 4. METODOS DIAGNOSTICOS Los métodos diagnósticos utilizados para estudiar al paciente con sospecha de reflujo gastroesofágico patológico pueden clasificarse en los siguientes grupos (tabla 3.) 4.1. Monitorización del ph intraesofágico durante 24 horas Definición La monitorización del ph intraesofágico consiste en la medición de los cambios del ph intraluminal del esófago por medio de la colocación de un Clasificación de los métodos diagnósticos para reflujo gastroesofágico 1. Métodos diagnósticos que permiten demostrar la presencia de reflujo gastroesofágico - Monitorización de ph intraesofágico en 24 horas - Estudio de reflujo gastroesofágico y del vaciamiento gástrico con radioisótopos. - Serie esófagogastroduodenal con bario - Ecografía 2. Métodos que demuestran las consecuencias del reflujo gastroesofágico - Endoscopia digestiva alta - Biopsia de mucosa esofágica - Serie esófagogastroduodenal con bario - Manometría esofágica - Prueba de Bernstein modificada en adolescentes 3. Métodos que intentan explicar las causas del reflujo gastroesofágico - Manometría esofágica - Serie esófagogastroduodenal Tabla 3 19

11 electrodo proximal al esfinter esofágico inferior. Este método permite cuantificar el tiempo durante el cual la mucosa esofágica está expuesta al jugo gástrico, la capacidad del esófago para aclarar el ácido refluído y correlacionar los episodios de reflujo con la sintomatología del paciente. La medición del ph intraesofágico durante un período de 24 horas permite que la evaluación se realice sobre un ritmo circadiano completo (14,12). La monitorización del ph intraesofágico es un método diagnóstico que se ha utilizado durante los últimos 30 años en la población adulta, y en la edad pediátrica desde 1980 a raiz de los estudios en Barcelona de Boix- Ochoa y colaboradores (14,15). La monitorización del ph intraesofágico de 24 horas posee una tasa de replicabilidad entre 84% y 93%, una sensibilidad de 88% y una especificidad hasta de 96%, por lo cual se ha constituido en el patrón de oro para la detección del reflujo gastroesofágico patológico. Existe en la literatura evidencia que sugiere que la monitorización del ph intraesofágico puede ser realizado de manera confiable por períodos cortos de tiempo ( horas), buscando de esta forma disminuir costos y evitar incomodidades para el niño; sin embargo es el consenso de la mayoría de autores, así como el nuestro, que el tiempo ideal de monitorización debe ser de 24 horas (87). El ph normal del esófago oscila en un rango entre 5,5 y 7 (48). Se considera que existe un episodio de reflujo ácido cuando el ph intraeosfágico cae por debajo de 4 (91). Durante la monitorización se analizan el episodio de reflujo más prolongado, el número de episodios de reflujo con duración mayor de 5 minutos, el porcentaje del tiempo total en que el ph permanece por debajo de cuatro y el número total de episodios de reflujo (91, 92, 93). A diferencia del adulto, en los niños no existe un consenso universal acerca del método de evaluación del puntaje. Se han descrito múltiples escalas y las más utilizadas son las de Boix-Ochoa, Jolley (81), Eule-Byrne, y Vandenplans. El método de puntuación de Boix-Ochoa ha sido el que ha ganado mayor aceptación. En adolescentes debe utilizarse el score de DeMeester. El método no es útil para el diagnóstico de reflujo alcalino. Para demostrar el reflujo alcalino hacia el esófago se ha utilizado la medición simultánea de ph intraesofágico y gástrico, métodos gamagráficos y el Bilitec. Este último método no evalúa el ph intraesofágico sino que detecta la presencia de sales biliares en el esófago Indicaciones y contraindicaciones La medición del ph intraesofágico de 24 horas está indicada en: Pacientes con sospecha de reflujo gastroesofágico patológico o con manifestaciones atípicas. Pacientes con reflujo gastroesofágico patológico que no mejoren luego de realizar tratamiento médico o quirúrgico. Pacientes que serán sometidos a tratamiento quirúrgico. Como seguimiento de la evolución del reflujo gastroesofágico patológico ya diagnosticado. 20

12 Este método diagnóstico es relativamente poco invasivo y aceptado tanto por los pacientes como por las familias; sin embargo en los pacientes hiperquinéticos o que no colaboren puede estar contraindicado. La medición del ph intraesofágico de 24 horas no esta indicada inicialmente en los pacientes en quienes ya se les ha realizado el diagnóstico de reflujo gastroesofágico patológico por las manifestaciones clínicas típicas u otros métodos diagnósticos y que responden adecuadamente al tratamiento médico (29) Ventajas La monitorización del ph intraesofágico de 24 horas posee las siguientes ventajas: Se realiza en condiciones relativamente fisiológicas, ya que altera en grado mínimo los hábitos de los pacientes durante su realización. Somete al paciente a una exposición mínima a radiación puesto que sólo se requiere una radiografía o fluoroscopia para evaluar la correcta colocación de la punta del electrodo. Evalúa el comportamiento del ph intraesofágico durante un ciclo circadiano completo. Es invasivo en grado mínimo y es bien tolerado por los pacientes puesto que existen sondas de diámetro adecuado para la edad pediátrica. Constituye el patrón de oro para la evaluación comparativa de los demás métodos paraclínicos y es el mejor método diagnóstico disponible en la actualidad. Correlaciona los eventos de reflujo gastroesofágico con las diferentes actividades del paciente y con sus hábitos alimenticios y de comportamiento Desventajas El método requiere hospitalización del paciente. Se necesita asignar personal de enfermería capacitado para llevar un registro de los cambios de posición y de la alimentación. En niños entre 2 y 5 años la colocación de la sonda es a veces difícil. Las complicaciones del procedimiento se relacionan con la colocación de la sonda en la vía aérea o su enrrollamiento en la faringe Serie esofagogastroduodenal Este estudio permite valorar la presencia de reflujo, la anatomía del tracto gastrointestinal alto, la función esofágica y las consecuencias del reflujo sobre el esófago. Aunque es el estudio de más fácil ejecución y de mayor accesibilidad, el medio de contraste utilizado (bario) no es fisiológico, evalúa por muy corto tiempo los episodios de reflujo y puede no detectarlos (tasa de falsos negativos o positivos cercana a 50%) cuando se compara con la phmetría de 24 horas (79, 85, 94), y además somete al paciente a radiaciones. La sensibilidad de la serie esofagogastroduodenal con bario para la detección de reflujo gastroesofágico no es muy precisa (123, 124). Se han descrito múltiples maniobras facilitadoras del reflujo, pero éstas no se recomiendan pues pueden inducir a un alto índice de falsos positivos (112). 21

13 Los principales hallazgos del reflujo gastroesofágico en niños son la pérdida del ángulo de His, la estenosis esofágica y la presencia de hernia hiatal. A pesar de las desventajas mencionadas inicialmente éste método continúa siendo imprescindible en la orientación inicial del paciente pediátrico con sospecha de reflujo gastroesofágico y es demás el estudio diagnóstico por excelencia para detectar las anomalías anatómicas asociadas al reflujo gastroesofágico patológico (hernia hiatal, estenosis esofágica, obstrucción pilórica o duodenal, malrotación intestinal, fístula traqueoesofágica, compresión vascular, y otros) y para descartar patologías que pueden encubrir un reflujo gastroesofágico Estudio del reflujo gastroesofágico y del vaciamiento gástrico con radioisótopos. La gamagrafía para evaluar la presencia de reflujo gastroesofágico y estudiar el vaciamiento gástrico consiste en la administración de un alimento (leche, jugo ácido, o un alimento sólido) marcado con Tecnecio 99 Sulfuro Coloidal el cual es inerte y no altera la fisiologìa normal del tracto gastrointestinal superior y el cual puede además valorar el tiempo de tránsito esofágico. La evaluación del reflujo gastroesofágico con radioisótopos utiliza un índice de reflujo gastroesofágico, el cual cuantifica la fracción del radiofármaco que retrocede hacia el esófago. La sensibilidad para la detección del reflujo gastroesofágico con éste método oscila entre 14% a 90%, con un promedio de 65% (46, 71, 75, 77, 90, 97); esta gran variabilidad se puede explicar por el tiempo de patrón de oro utilizado; mientras los primeros estudios compararon el método con la serie esofagogastroduodenal, los más actualizados lo comparan con la phmetría de 24 horas. Cuando se comparó contra la phmetría de 24 horas y endoscopia con toma de biopsia, la phmetría de 24 horas demostró ser superior para la detección de reflujo gastroesofágico (139), aunque diversos autores tienen el concepto que la medición del ph intraesofágico y la gamagrafía evalúan en forma diferente la presencia de reflujo (117, 146). Los primeros estudios compararon inicialmente la gamagrafía con la serie esofagogastroduodenal, por lo que el valor diagnóstico para determinar el reflujo gastroesofágico se ha debatido. La gamagrafía es el método disponible más exacto para la valoración del tiempo de vaciamiento gástrico. Los estudio realizados en niños normales han determinado que 70% de la comida marcada abandona el estómago al cabo de una hora. Se considera que los niños que retienen más de 50% en el estómago luego de 90 minutos y en ausencia de obstrucción mecánica tienen retardo en el vaciamiento gástrico. Actualmente se aconseja realizar la medición corregida del vaciamiento gástrico, el cual suprime del conteo gástrico el marcador que refluye hacia el esófago (86, 89). Aunque una amplia mayoría de niños con reflujo gastroesofágico patológico poseen tiempos de vaciamiento gástrico normales, muchos 22

14 infantes especialmente aquellos con retardo mental y reflujo gastroesofágico severo pueden tener vaciamientos gástricos prolongados. Es por ello que muchos Cirujanos Pediatras prefieren obtener mediciones del tiempo de vaciamiento gástrico como parte de los estudios preoperatorios en este grupo de pacientes, para determinar la necesidad de realizar procedimientos que faciliten la evacuación gástrica (70). Algunos investigadores han sugerido que la gamagrafía gastroesofágica puede ser útil en la detección de la aspiración pulmonar del contenido gástrico. Aunque algunas investigaciones han afirmado que este método posee suficiente sensibilidad como para ser utilizado clínicamente (110), la mayoría de los intentos para documentar la aspiración del contenido gástrico no han sido exitosos (126) Ventajas y desventajas La gamagrafía posee la ventaja de ser un método no invasivo, expone al paciente a un mínimo de radiación y está disponible en muchos centros. En la práctica, sin embargo, el valor de este test es limitado para cuantificar el reflujo gastroesofágico puesto que la medición se realiza en un período de tiempo muy breve. En teoría, la gamagrafía tiene la ventaja sobre la phmetría de detectar episodios de reflujo postprandiales que no pueden ser determinados por esta, ya que el contenido gástrico sufre un efecto buffer por los alimentos (117) Endoscopia digestiva alta y biopsia esofágica La endoscopia digestiva alta con el esofagoscopio flexible de fibra óptica y con toma de biopsias es necesaria para identificar la esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico patológico o sus complicaciones tales como el esófago de Barrett. La endoscopia digestiva alta en niños se debe realizar siempre bajo anestesia general. La endoscopia está indicada en pacientes con síntomas que sugieran esofagitis o estenosis. La causa más común de esofagitis erosiva en niños es el reflujo gastroesofágico patológico. Múltiples autores (6, 8, 28, 51, 62, 99, 138, 141) han descrito la falta de correlación entre los hallazgos macroscópicos indicativos de esofagitis y los hallazgos histológicos, especialmente en los grados más leves; es por este motivo que siempre deben obtenerse biopsias de la mucosa esofágica cuando se realiza endoscopia, teniendo en cuenta siempre de tomar una muestra dos centímetros proximales a la línea Z para evitar la aparición de falsos positivos. Son múltiples las clasificaciones endoscópicas de esofagitis en niños basadas en la gravedad y no existe ningún consenso con respecto al tema Clasificación de la esofagitis macroscópica Se recomienda la siguiente clasificación de la esofagitis macroscópica (104): Grado O: mucosa esofágica normal Grado 1: edema, eritema, friabilidad de la mucosa esofágica. 23

15 Grado 2: erosión lineal superficial no confluente. Grado 3: áreas confluentes o circunferenciales de ulceración con o sin mucosa en empedrado. Grado 4: daño extenso de la mucosa o estenosis o esófago de Barrett. En 1974, Ismail-Beigi y Pope (76), describieron los cambios histológicos en la mucosa esofágica relacionados con reflujo gastroesofágico patológico. Leape (99), en 1981, describió la clasificación histológica de los cambios de esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico patológico en niños. Los principales hallazgos de esofagitis histológica son la hiperplasia de la membrana basal y la elongación de las papilas del estroma. La presencia de eosinófilos en la biopsia se ha descrito como un marcador muy específico de esofagitis por reflujo gastroesofágico en niños. La presencia de uno o más eosinófilos en el epitelio se considera suficiente para establecer el diagnóstico; sin embargo debe tenerse en cuenta el diagnòstico diferencial con esofagitis eosinofílica idiopática (62, 69) Manometría esofágica La manometría esofágica permite evaluar la actividad motora del esófago y cuantificar el tono basal del esfínter esofágico inferior, y medir su longitud total y la del segmento intraabdominal. Los parámetros manométricos de incompetencia del esfínter esofágico inferior están bién descritos en la población adulta: Longitud total menor de 20 mm, longitud del segmento intraabdominal menor de 10 mm y presión de reposo menor de 6 mmhg (27, 147). En niños no existen aún estudios concluyentes que permitan definir los parámetros normales de acuerdo a la edad y los parámetros de incompetencia del esfínter, pero Euler describió que una presión menor de 10 mmhg en niños se correlacionaba con episodios más frecuentes de reflujo (45). En 1976, Boix-Ochoa (13) describió el concepto de maduración de la competencia del esfínter esofágico inferior en neonatos. Una vez se alcanza el tono normal, la presión basal del esfínter esofágico en niños debe ser de 15 mmhg o más (12, 13, 15), La manometría esofágica no detecta reflujo gastroesofágico, ella evalúa factores que facilitan el reflujo gastroesofágico y que disminuyen la capacidad de defensa del esófago. Su principal utilidad radica en la valoración del peristaltismo esofágico como medida de la capacidad de aclaramiento de ácido (33). Los estudios de motilidad esofógica han demostrado que una tercera parte de los niños son síntomas de reflujo gastroesofágico tiene asociados desórdenes de la motilidad del esófago, desconociéndose si éstas alteraciones motoras son de carácter primario o una consecuencia del reflujo. El peristaltismo esofágico inefectivo o incoordinado permite un contacto prolongado del ácido con la mucosa esofágica Test de Bernstein modificado (50, 118) El test de Bernstein fue descrito inicialmente en adultos y es el único estudio que permite confirmar una relación causa-efecto entre la acidificación del esófago y las manifestaciones sintomáticas. 24

16 En niños, se realizan instilaciones durante 10 minutos de HCl 0.1 N (0.05 ml/cm de talla por minuto) a través de una sonda nasogástrica hacia el esófago distal y se alterna con solución salina; se realizan en total cuatro instilaciones. La prueba se interpreta como positiva cuando se desencadenan los síntomas con la instilación de ácido clorhídrico y no con la de solución salina. La prueba de Bernstein esta indicada únicamente en adolescentes con dolor torácico no cardíaco cuyo origen puede ser debido a reflujo gastroesofágico y en quienes no se haya podido establecer la relación por otros métodos (54) Ecografía para detección de reflujo gastroesofáfico Recientemente han aparecido reportes en la literatura a cerca de la utilización de la ecografía en el diagnóstico del reflujo gastroesofágico patológico, y puede llegar a ser un método de gran utilidad por su bajo costo, no ser invasivo y no irradiar. Tiene el inconveniente de ser operadordependiente. Posee una menor especificidad que el ph de 24 horas y puede ser un examen tan específico como una serie esofagogastroduodenal. No cuantifica la cantidad de material refluído y sólo evalúa un mínimo período de tiempo. Con el advenimiento de equipos de ecografía de tiempo real y con Doppler a color, es probable que en un futuro cercano éste método diagnóstico sea útil para el tamizaje de pacientes con sospecha de reflujo gastroesofágico (114, 139). No es posible recomendar su utilización en la práctica clínica actual. 5. TRATAMIENTO El reflujo gastroesofágico fisiológico no requiere tratamiento. La familia debe ser instruída acerca de la fisiología normal del vómito y la regurgitación en el lactante menor, y en las técnicas adecuadas de alimentación. En el niño con reflujo gastroesofágico patológico siempre debe descartarse una anomalía anatómica de base. Los pacientes operados de atresia esofágica o de hernia diafragmática tienen un alto indice de reflujo gastroesofágico patológico, el cual debe investigarse (47, 83, 101, 125, 130, 136). En los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico los objetivos terapéuticos pretenden disminuir el número de episodios de reflujo, el tiempo de exposición al ácido, la acidez gástrica y aliviar los síntomas (flujograma). Los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico asociado con enfermedad neurológica pueden ser particularmente difíciles de tratar. El reflujo de éstos pacientes está potencializado por la hipertonicidad muscular, la posición supina permanente, y en especial por los transtornos del vaciamiento gástrico asociados. El tratamiento médico del reflujo gastroesofágico patológico se basa en tres pilares fundamentales: Medidas posturales, modificaciones dietéticas y tratamiento farmacológico. 25

17 FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO PATOLOGICO EN NIÑOS Síntomas respiratorios Eventos que amenazan la vida Clínica. Serie EGD = Reflujo Tratamiento postural y dietético Mejoría No mejoría Tto. farmacológico por 2 a 4 m control mensual Control clínico mensual No mejoría Mejoría Estudio etiología del fracaso Control Anual phmetría gamagrafía endoscopia Causa conocida del fracaso Causa no explicada del fracaso Tratamiento específico Remisión al cirujano pediatra Flujograma No mejoría 5.1. Terapia postural La terapia postural se basa en el principio teórico según el cual el efecto de la gravedad disminuye los episodios de reflujo y facilita el aclaramiento esofágico. Aunque ha sido ampliamente recomendada, en la actualidad no existe un consenso que permita dar una recomendación basada en la evidencia sobre cual debe ser la posición a adoptar (supino versus prono). Las maniobras posturales son poco prácticas después de los tres meses de edad debido al desarrollo motor del niño. Los estudios que muestran una disminución en el número de episodios de reflujo con la terapia postural no son concluyentes y a veces sí, contradictorios. A pesar de lo ya expuesto la terapia postural basada en la elevación 30 grados por encima de la horizontal es un procedimiento simple que se puede adoptar en el tratamiento del reflujo gastroesofágico patológico como un adyuvante del tratamiento médico, en un intento por reducir las complicaciones del reflujo (78, 84, 111, 122, 143, 145). Ante la ausencia de mejor evidencia, nosostros recomendamos la posición supina basados en la experiencia clínica no cuantificada (Nivel IV. Recomendación Grado C) Modificaciones dietéticas Otro tipo de terapia ampliamente difundida y recomendada es la administración de volúmenes pequeños pero más frecuentes de alimento, el espesamiento de la dieta en niños mayores de cuatro meses y eludir los 26

18 Medicamentos utilizados en el tratamiento del reflujo gastroesofágico patológico en niños Medicamentos Dosis recomendada Cisaprida Cimetidina Ranitidina Omeprazol Metoclopramida Antiácidos Sucralfato mg/kg/dosis hasta cuatro veces al día, 15 minutos antes de cada comida mg/kg/día en cuatro dosis. 2 a 4 mg/kg/día dividido en dos dosis. 0.7 a 3.3 mg/kg en una sola dosis en la mañana. 0.1 mg/kg/dosis cuatro veces al día. 0.5 ml/kg/dosis luego de las comidas y antes de acostarse. 20 mg/kg cuatro veces al día. Tabla4 alimentos o sustancias que disminuyan la presión del esfínter esofágico inferior (chocolate, café, grasas, alcohol, cítricos, cigarrillos). En los niños con reflujo gastroesofágico patológico debe evitarse el uso de chupos; y ademas deben hacerse recomendaciones a la madre a cerca de las técnicas adecuadas de alimentación con biberón. En los niños mayores, debe evitarse el consumo de alimentos por lo menos dos horas antes de dormir. Comidas más frecuentes y en menores volúmenes dilatan menos el estómago y teóricamente reducen la posibilidad de presentar reflujo. Existe controversia acerca de si el espesamiento de la fórmula láctea y de los alimentos con cereales reduce en forma efectiva el número de episodios de reflujo gastroesofágico. Por otro lado estas medidas dietéticas si disminuyen los episodios de regurgitación y vómito, la irritabilidad y aumentan el período de sueño (120, 121, 122). Se ha descrito aumento en el número de episodios de tos asociada con reflujo gastroesofágico en pacientes que reciben espesamiento de la dieta (120). Otros han descrito incremento de los episodios de reflujo oculto, y aumento en el número de episodios de mayor duración con mayor riesgo de esofagitis (143). No encontramos nivel de evidencia que permita recomendar o excluir en forma definitiva el espesamiento de la dieta en el manejo rutinario del niño con reflujo gastroesofágico patológico Tratamiento farmacológico Los medicamentos utilizados en el tratamiento del reflujo gastroesofágico en niños pueden clasificarse según su mecanismo de acción en sustancias que actúan a nivel local y sustancias que actúan a nivel sistémico (tabla 4). 27

19 Sustancias que actúan localmente Antiácidos En los niños no es fácil utilizar los antiácidos en las dosis adecuadas y con la frecuencia necesaria. Los efectos colaterales están relacionados con la alta carga de sodio que poseen, la aparición de diarreas o estreñimiento y en algunos casos la aparición de bezoares. Se han demostrado altos niveles plasmáticos de aluminio (74, 140). No constituyen medicamentos de primera línea en el manejo del reflujo gastroesofágico patológico en niños (61) Protectores de la mucosa Sucralfato Un estudio comparativo del uso de sucralfato y cimetidina en el tratamiento de niños con esofagitis por reflujo gastroesofágico patológico mostró la utilidad del sucralfato (1, 2) (Nivel III.1. Recomendación Grado B). Puede tener algún papel en el tratamiento de los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico con componente alcalino. No constituye un medicamento de primera línea en el tratamiento del reflujo gastroesofágico patológico Alginato de sodio Este compuesto carece de efecto demostrable en la presión del esfínter esofágico inferior y no es un antiácido potente. El componente de alginato puede proteger la mucosa al alterar de manera mecánica el reflujo y formar una capa viscosa sobre la superficie del contenido gástrico. Su uso no está plenamente recomendado en pacientes pediátricos y no se ha demostrado con certeza su eficacia en el tratamiento del reflujo gastroesofágico patológico (Nivel III.3. Recomendación Grado C). Puede tener algún papel en el tratamiento de los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico con componente alcalino (19, 49, 116) Sustancias que actúan a escala sistémica Prokinéticos Cisaprida Un estudio experimental no aleatorio comparando cisapride y metoclopramida, y ningún tipo de tratamiento médico encontró que el uso de cualquiera de los dos prokinéticos fue superior al manejo sin medicación y la cisaprida superior a la metoclopramida, en reducir el número de episodios de reflujo mayores de 5 minutos, el tiempo de aclaramiento esofágico y la duración del episodio de reflujo más prolongado (136). Cisaprida es un agente tipo benzamida que causa liberación indirecta de acetilcolina de las neuronas entéricas estimulando los receptores neurales de serotonina. No tiene efectos dopaminérgicos y no cruza la barrera hematoencefálica. Múltiples estudios han demostrado que la cisaprida aumenta la amplitud y duración de las ondas peristálticas oesofágicas, el 28

20 tono basal del esfínter esofágico inferior y aumenta el vaciamiento gástrico al mejorar la motilidad antroduodenal (16, 32, 37, 38, 53, 98, 105, 135, 136). Su acción comienza a los 30 minutos. Sus principales efectos colaterales se relacionan con su mecanismo de acción y ocurren en aproximadamente un 14% de los pacientes: diarrea, borborigsmos, dolor abdominal tipo cólico, nerviosismo y aumento de la actividad psicomotora. Otros efectos menos frecuentes son somnolencia, cefalea, fatiga, incontinencia urinaria, micción frecuente, aumento del intervalo QT y arritmias ventriculares graves en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente (1 en ) o en pacientes que reciben cimetidina, antimicóticos tipo imidazolícos y antibióticos tipo macrólidos (exceptuando a la azitromicina) (5, 57, 60, 103). Su efectividad terapéutica y la relativa baja frecuencia de efectos secundarios permiten recomendar a la cisaprida como el agente farmacológico prokinético de primera elección para el tratamiento del reflujo gastroesofágico patológico en niños (Nivel I. Recomendación Grado A) Metoclopramida El mecanismo de acción de la metoclopramida se relaciona con la inhibición de los receptores dopaminérgicos a escala central y a escala periférica estimulando los receptores colinérgicos. Incrementa la presión del esfínter esofágico inferior, las contracciones esofágicas y la motilidad gástrica. Por otra parte, disminuye el porcentaje del tiempo durante el cual el ph intraesofágico permanece por debajo de 4 (148). Sus principales efectos colaterales se relacionan con su mecanismo de acción a nivel central: sedación, distonía, irritabilidad, agitación y extrapiramidalismo. Los signos extrapiramidales generalmente aparecen 24 a 48 horas después de iniciada la terapia e incluyen movimientos involuntarios de las extremidades, gestos faciales, tortícolis, protrusión rítmica de la lengua y crisis oculógiras. Estos efectos son más frecuentes en los pacientes pediátricos y usualmente responden rápidamente a la suspensión del medicamento. Otros efectos colaterales son tinitus, adinamia, sensación de boca seca, diarrea, ginecomastia, galactorrea, hipotensión y frecuencia urinaria. La metoclopramida no debe administrarse con fenotiazinas o tioxantinas (136). Actualmente se debate su seguridad y eficacia en pacientes pediátricos y no se recomienda su uso Domperidona Este proquinético ejerce un efecto antagonista sobre los receptores dopaminérgicos del tracto gastrointestinal. La domperidona mejora la calidad de las ondas peristálticas esofágicas y reduce el número de episodios de reflujo ácido, aunque parece no mejorar otros parámetros manométricos ni de medición de ph de 24 horas (24, 56). Un estudio doble ciego con placebo y controlado en niños demostró que la domperidona puede ser benéfica en el tratamiento de niños con reflujo gastroesofágico si se administra por más de cuatro semanas (9). La 29

21 domperidona puede penetrar la barrera hematoencefálica y se han descrito efectos extrapiramidales en niños luego de recibir una sobredosis moderada (127). Se ha descrito aumento en los niveles de prolactina en niños tratados con domperidona (43). No es medicamento de amplio uso en nuestro medio Betanecol Fue un medicamento muy utilizado en el tratamiento del reflujo gastroesofágico en niños antes de la aparición de proquinéticos más selectivos y de los bloqueadores H2 (44, 142, 145). Ha caído en desuso debido a alto índice (10%-15%) de efectos colaterales siendo, los principales dolor abdominal, visión borrosa, fatiga, frecuencia urinaria, sudoración, hipotensión, broncoconstricción y aumento de la secreción gástrica. Su eficacia ha sido cuestionada y es menos efectiva que la metoclopramida y la cisaprida (102, 119) Bloqueadores de la secreción de ácido Bloqueadores de los receptores H2 de histamina: Cimetidina, ranitidina y famotidina Ranitidina es el antogonista de los receptores H2 de más frecuente uso en la actualidad debido a la baja incidencia de efectos colaterales y a su facilidad de administración. Los efectos colaterales de los antagonistas de los receptores H2 de la histamina en niños incluyen ginecomastia, diarrea, impotencia, alteraciones en el metabolismo de la vitamina D e interferencia con el sistema citocromo P450, alterando el metabolismo de varios medicamentos incluyendo la fenitoína y la teofilina; estos efectos colaterales son observados con mayor frecuencia con la cimetidina. Los antagonistas de los receptores de histamina deben usarse siempre en pacientes con esofagitis comprobada o con enfermedad ulcerosa péptica asociada (Nivel I. Recomendación Grado A). Los estudios comparativos entre bloqueadores H2 y cisapride o para el tratamiento de la esofagitis leve o moderada secundaria a reflujo gastroesofágico han demostrado que ambos medicamentos son efectivos (3, 36, 38, 40, 53, 116, 128, 143) Bloqueadores de la Bomba de Protones Omeprazol El uso del omeprazol está indicado en aquellos pacientes con reflujo gastroesofágico patológico severo con o sin esofagitis, refractario al tratamiento médico convencional (34, 35, 39, 95, 96, 107) (Nivel III.1. Recomendación Grado B). El omeprazol puede constituirse en una excelente alternativa terapéutica a la cirugía antireflujo en niños con esofagitis severa u otras complicaciones en las cuales el procedimiento quirúrgico sea de alto riesgo (39, 58). Los principales efectos colaterales son dispepsia, flatulencia, cefalea, diarrea o estreñimiento, na seas, rash cutáneo, dolor abdominal, tinitus, fatiga y auamento en los niveles séricos de deshidrogenasa, los cuales ocurren en 1% a 6% de los pacientes. La profunda inhibición de la secreción gástrica lleva a un aumento en los niveles circulantes de gastrina. En ratas, 30

22 dosis masivas de omeprazol han ocasionado la aparición de hiperplasia y de carcinoides de las células enterocromafines del cuerpo gástrico, pero este modelo animal no es aplicable a los humanos. En niños no existen informes multicéntricos y en grupos representativos de pacientes que respalden la seguridad de su uso por tiempo prolongado. Omeprazol se presenta en forma de cápsula con cubierta entérica de gelatina que no debe masticarse. Para su administración en niños, los granulos, que contiene la cápsula deben disolverse en una solución ligeramente ácida como jugo de naranja, manzana o yogurt. El primer paso en el tratamiento farmacológico del reflujo gastroesofágico en niños lo constituyen los medicamentos proquinéticos, siendo de primera elección la cisaprida. En niños con esofagitis comprobada debe usarse como primera línea de tratamiento una antagonista de los receptores H2 de histamina junto con el proquinético. En esofagitis resistente a este esquema de manejo el antagonista H2 deberá reemplazarse por omeprazol Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico de reflujo gastroesofágico patológico se basa en los siguientes principios fisiológicos: Restaurar el segmento intraabdominal del esófago. Restaurar el ángulo de His. Restablecer un mecanismo valvular en la unión esofagogástrica. Restaurar una presión de cierre normal Indicaciones para realizar tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico patológico en niños Pacientes con eventos asociados al reflujo que comprometan la vida (apnea, bradicardia, paro cardíaco, broncoaspiración). Retardo pondoestatural asociado al reflujo gastroesofágico patológico refractario al tratamiento médico, Pacientes con esófago de Barrett o con estenosis esofágica. Esofagitis refractaria al tratamiento médico. Persistencia del reflujo gastroesofágico luego de un tratamiento médico de más de tres a seis meses de curación, según respuesta clínica del paciente. No cumplimiento o imposibilidad económica por parte de los padres para perseverar con el plan de tratamiento farmacológico Técnicas quirúrgicas Las técnicas quirúrgicas más utilizadas en la actualidad para el tratamiento del reflujo gastroesofágico en niños son: La técnica de Boix- Ochoa, la funduplicatura de Nissen y la funduplicatura anterior de Thal. La técnica de Boix-Ochoa consiste en el alargamiento del segmento de esófago intraabdominal suturando el ligamento frenoesofágico a los bordes de la crura, aproximación de los pilares del diafragma, restauración del ángulo de His colocando un punto de seda entre el fundus a nivel del vaso corto gástrico más alto y la parte superior derecha del anillo hiatal; para 31

23 mantener el estómago en posición, se colocan suturas de refuerzo entre el esófago y el fundus y suspensión del fondo gástrico al diafragma en forma de sombrilla. Esta técnica se basa en principios fisiológicos (7, 10, 11, 12). La fundoplicatura anterior de Thal crea un manto de 270 grados a expensas del fondo gástrico el cual lo sutura a los dos tercios anteriores del esófago y al diafragma a nivel del hiato (4). La técnica de Nissen y Rosetti consiste en la fundoplicatura gástrica por detrás del esófago envolviendo completamente el esófago abdominal 360 grados con el fondo gástrico. Ambas caras del fundus se unen por delante del esófago sin anclar los puntos en la cara anterior del esófago para prevenir la incapacidad de eructar y vómitar. La fundoplicatura anterior, tiene una mayor incidencia de reflujo recurrente (22, 25, 59, 88). Venegas y Ramirez idearon una técnica que consiste en la utilización del epiplón mayor el cual enlazado alrededor del esófago conforma una autoprótesis que envuelve la porción abdominal del esófago (147). En niños el epiplón mayor se debe doblar sobre si mismo para darle así una mayor fortaleza y la disección esofágica debe hacerse instrumental. En 1984 Martinez J. (Valoración de técnicas quirúrgicas para corrección del reflujo gastroesofágico. No publicado) evaluó este procedimiento en niños. Analizó las historias clínicas de 34 pacientes pediátricos en quienes se realizó cirugía antireflujo por las técnicas de Nissen, Boerema, Thal y el Arnés epiplóico de Venegas y Ramirez, (8 pacientes, 25%). En todos los casos el resultado postquirúrgico fue calificado como bueno o excelente, aunque no se especifíca el tiempo de seguimiento. No se presentaron complicaciones intraoperatorias y las postoperatorias en el grupo del arnés fueron muy similares a las reportadas con otras técnicas en la literatura universal. La técnica del Arnés epiplóico de Venegas y Ramirez es sencilla y sus principios cumplen en teorìa los propósitos de un procedimiento antireflujo. Es necesario un seguimiento clínico a largo plazo, con estudios de ph metría y manometría pre y postoperatorias. Las complicaciones inherentes a la técnica han sido la ruptura del arnés epiplóico, la falla en los puntos de anclaje y sangrado intraperitoneal del epiplón mayor. Es muy discutida en la literatura la conducta de agregar una gastrostomía temporal a la cirugía antireflujo. El promedio general de complicaciones luego de los diferentes procedimientos es de 15% Complicaciones Las principales complicaciones de las diferentes cirugías antireflujo son: Recidiva del reflujo gastroesofágico: la tasa de recidiva oscila entre 3% y 12% (21, 78). Disfagia postoperatoria: generalmente es un problema transitorio. En algunos casos puede requerir dilataciones esofágicas. Incapacidad para eructar o vómitar y el síndrome de atrapamiento de aire que implica la realización de un reparo muy apretado: 2% a 26%. Deslizamiento de la funduplicatura: %1 a 7%. Síndrome de dumping : se describe hasta en un 4% de los casos. 32