ERGE Enfermedad por reflujo gastro-esofágico. Dr. Marcelo Viola Malet Dr. Justino Zeballos Dr. Federico Paz

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María Luz Montes Castilla
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1 Enfermedad por reflujo gastro-esofágico Dr. Marcelo Viola Malet Dr. Justino Zeballos Dr. Federico Paz

2 Generalidades Definición: Pasaje del jugo gastroduodenal al esófago, que es sintomático y/o tiene injuria de la mucosa esofágica por el mismo. Implica: - Aumento anormal contenido refluido - Síntomas esofágicos o extra-esofágicos - Injuria mucosa

3 Generalidades Etiología: exposición mucosa esofágica al contenido gástrico Patogenia: -Bomba (esófago)- ondas 1ª, 2ª, 3ª - saliva ( clearence, buffer) -Válvula- presión reposo (mayor 6mmhg) - longitud EEI (mayor 2cm) - long. esófago abd. (mayor 1cm) -Reservorio (estómago)- distensión - déficit evacuac. gástrica - cont. ácido o alcalino

-Válvula- presión reposo (mayor 6mmhg) - longitud EEI (mayor 2cm) - long.

4 Generalidades Hernia hiatal: - existe HH s/rge y RGE s/hh - 80% RGE c/hh - HH longitud EEI y altera material refluido) 60% RGE c/válvula incompetente

5 Qué debemos saber? 1 Como diagnosticar un RGE? 2 Como evaluar la severidad de un RGE? 3 Cuales son los objetivos terapéuticos? 4 Cuales son los resultados del tratamiento médico? 5 Cuales son los resultados del tratamiento quirúrgico? Conferencia del Consenso de las sociedades de gastroenterología y cirugía francesa 1999.

4 Cuales son los resultados del tratamiento médico?

6 Clínica Síntomas típicos- Pirosis 90% de especificidad. Síntomas atípicos- Dolor epigástrico, nauseas, eructos y síntomas extra-digestivos (laringitis posterior, tos, asma, dolor torácico). Síntomas de alarma- adelgazamiento, disfagia, h.digestiva y anemia. Conferencia del Consenso de las sociedades de gastroenterología y cirugía francesas 1999.

(laringitis posterior, tos, asma, dolor torácico).

7 1- Presencia de síntomas típicos sin signos de alarma en pacientes menores de 50 años : tratamiento médico sin exámenes compl. 2- Presencia de síntomas típicos en pacientes mayores de 50 años: FEGC. 3- Presencia de síntomas de alarma: pensar en cáncer o RGE severo: FEGC. 4- Presencia de síntomas atípicos, digestivos o e/digestivos: FEGC- Normal Ph metría. Conferencia de Consenso de las sociedades de gastroenterología y cirugía francesas1999.

3- Presencia de síntomas de alarma: pensar en cáncer o RGE severo: FEGC.

8 Criterios de severidad- Larga evolución Mala respuesta al tratamiento médico. Esofagitis severa. Estenosis. Endo-braquiesófago. Displasia. Barrett. ERGE Conferencia del Consenso de las sociedades de gastroenterología y cirugía francesas 1999

9 Diagnóstico Clínica: - Sospecha - Síntomas Esofágicos / Complicaciones - Síntomas Extra-esofágicos: ORL Respiratorios Sueño

10 Diagnóstico Radiológico- EGD doble contraste Endoscópico- FGC c/biopsias (terapéutica??) ph-metría 24h- Manometría- Laringoscopía- Indirecta /Videoendoscopía Radiografía de tórax, frente y perfil Centellografía por ingestión

11 EGD doble contraste Complementa FGC Peristalsis cpo. esofágico Lesiones mucosas y estenosis Reflujo provocado o espontáneo H. Hiatal Lesiones y evacuación G-D

12 FGC c/biopsias con o sin tinción Savary-Miller H. hiatal Topog. cardias / hiato Lesiones y pasaje G-D Terapéutica??

13 FGC CLASIFICACIÓN DE SAVARY - MILLER Grado 1: Una o varias erosiones en un pliegue mucoso Grado 2: Varias erosiones en varios pliegues mucosos Grado 3: Erosiones rodeando la circunferencia esofágica Grado 4: Úlceras, estricturas, acortamiento Grado 5: Epitelio de Barrett 4 5

pliegues mucosos Grado 3: Erosiones rodeando la circunferencia

14 ph metría 24hs. Sensores solo ph ácido Exposic. mucosa al ácido Rel. epis. RG-E / Síntomas DeMeester Score % TT ph<4 Nº epis. ph<4 Nº epis. ph<4 >5min. Epis. más prolongado T ph<4 de pie T ph<4 en decúbito

15 Manometría -Peristalsis cuerpo esofágico -Relajación intermitente del EEI -Longitud del esófago abdominal -EEI- Topografía, longitud, tono (P/reposo) PERMITE DEFINIR LA TÁCTICA QUIRÚRGICA?

16 Otros Laringoscopía indirecta. Videoendoscopía Radiografía de tórax (frente y perfil) Centellograma por ingestión Monitoreo dual ph Prueba estimulación Bilitec

17 Tratamiento Médico-Endoscópico-Quirúrgico Equipo Multidisciplinario - alivio sintomático Objetivo: - mejorar esofagitis - evitar complicaciones

18 Objetivos terapéuticos Desaparición de los síntomas y retorno a su calidad de vida normal. Cicatrización de lesiones. Prevención de recidivas. Conferencia del Consenso de las sociedades de gastroenterología y cirugía francesas 1999

Cicatrización de lesiones. Prevención de recidivas.

19 Tratamiento Médico Síntomas típicos y espaciados: Anti -H2 Síntomas típicos frec(1 vez por sem) en menores de 50 años y sin síntomas de alarma:ibp a 20 mg/día 4 semanas. Síntomas típicos en mayores de 50 años y/o con síntomas de alarma: FEGC- Esofagitis leve - IBP a 40 mg/día 4 semanas. Esofagitis severa -IBP a 80mg/día 8 semanas- No cicatriza - 2 dosis por día 4 semanas. Conferencia del Consenso de las sociedades de gastroenterología y cirugía francesas 1999

Síntomas típicos en mayores de 50 años y/o con síntomas de alarma: FEGC- Esofagitis leve - IBP a 40 mg/día 4

20 Tratamiento Médico Estrategia a largo plazo. Recidiva precoz y frec : Trat. Quirúrgico. Recidiva poco frec con esofagitis leve : Trat médico intermitente. Recidiva poco frec con esofagitis severa y complicadas : Trat. Médico continuo. Conferencia del Consenso de las sociedades de gastroenterología y cirugía francesas 1999

Recidiva poco frec con esofagitis severa y complicadas : Trat. Médico continuo.

21 Directivas de tratamiento volumen del material refluido número de episodios de reflujo tiempo de contacto material refluido/mucosa esofágica la agresividad esofágica de lo refluido

22 Tratamiento Médico Higiénico-Dietético-Medicamentoso Alivio sintomático y mejoría esofagitis Suspensión 80% Recidiva

23 Tratamiento Médico HIGIÉNICO: Ropa no ajustada Elevar cabecera de la cama No acostarse enseguida de comer

24 Tratamiento Médico DIETÉTICO: Reg. gástrico fraccionado Evitar alim./ fármacos tono EEI Peso

25 Tratamiento Médico FARMACOLÓGICO: IBP Anti-H2 Protectores mucosa Proquinéticos

26 Tratamiento Médico FARMACOLÓGICO: Erradicar H. pylori Reducir relajación intermitente EEI (Baclofen) (Agonista Receptores B-GABA)

27 Tratamiento Endoscópico Dilatación Inyección Polímeros o Hidrogel (Enteryx, Gatekeeper system) Plicatura intraluminal (EndoCinch) Radiofrecuencia

28 Tratamiento Quirúrgico INDICACIÓN: ERGE persistente Sínt. Extra-esofágicos Savary-Miller III?,IV,V Dific. Tto. médico Costo/Beneficio

29 Tratamiento Quirúrgico Elimina sintomatología 90% Cura esofagitis 90% Mantiene remisión 80% Manejo complicaciones 80% Mejor respuesta aquellos pacientes mejoraron con tratamiento médico

30 Tratamiento Quirúrgico La táctica Quirúrgica depende de los hallazgos paraclínicos?

31 Tratamiento Quirúrgico Funduplicatura Procedimientos combinados Procedimientos resectivos

32 Táctica: 1- Tipo funduplicatura: Nissen, Toupet, etc 2- Estenosis: dilatar y biopsiar, si es maligno esofagectomía 3- Braquiesófago: Collis 4- Cirugía del Barrett: resectivos y no resectivos

33 Tratamiento Quirúrgico Abordaje Laparoscópico (de elección) Abordaje Laparotómico Abordaje Tx-Abd.

34 Tratamiento Quirúrgico Controversias Elección funduplicatura H. Hiatal- Saco / Hiato Pilares Bujías Vasos cortos Ventana retro-esof.

35 NINGÚN TRATAMIENTO HA LOGRADO SUPERAR LOS RESULTADOS OBTENIDOS CON LA CIRUGÍA EN CUANTO A ALIVIO SINTOMÁTICO NI A RECIDIVA DE LOS MISMOS.

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