UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Transcripción

1 1 UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán Neira TRATAMIENTO DE PIEZAS TRATADAS ENDODONTICAMENTE DEL SECTOR ANTERIOR Y POSTERIOR INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA MELISSA AILÍN CHUNG SUÁREZ LIMA PERÚ 2006

2 2 JURADO EXAMINADOR PRESIDENTE : Dr. Martín Kcomt Yep. SECRETARIO : Dr. Arturo Kobayashi Shinya. ASESOR : Dr. Antonio Balarezzo Razzeto. FECHA DE SUSTENTACIÓN : 14 DE FEBRERO DEL 2006 CALIFICATIVO : APROBADO

3 3 A Dios por ser mi guía en toda mi vida. Con mucho amor a mis padres: Leoncio por su apoyo constante y su invalorable esfuerzo para brindarme mis estudios; Rosa por su continuo aliento y sus preocupaciones para que sea una gran profesional. A mi hermano Rale por ser un ejemplo profesional a seguir. A mi familia por brindarme su cariño y apoyo desinteresado en mi vida universitaria Con cariño a Germán por ser mi apoyo incondicional, tenerme paciencia, preocuparse por mí e incentivarme a cumplir ésta y muchas más metas. Básicamente por brindarme su amor inmenso.

4 4 AGRADECIMIENTO Al Dr. Antonio Balarezo Razzeto, por su dedicación y asesoramiento en la elaboración de esta investigación. A la Dra. Nadia Bendezú, por ser una amiga excepcional, compañera ya sea en clases o en Clínica, un gran apoyo en mi vida universitaria y personal, y por compartir mis éxitos como si fuesen los suyos. A todos mis compañeros universitarios, ahora colegas, por todos los lindos momentos vividos en la Universidad y fuera de ella. A todos los buenos doctores que me brindaron sus conocimientos para llegar a ser lo que soy, una doctora. A todo el personal de la Clínica y Universidad Peruana Cayetano Heredia por el apoyo brindado en mi carrera. Al personal de copias y tipeos Ytala por ayudarme en todos mis trabajos universitarios.

5 5 LISTA DE ABREVIATURAS MOD : Mesio ocluso distal DCM : Desordenes Cráneo Mandibulares EJEM : Ejemplo mm : Milímetro BIS-GMA : Bicidil-glicil metil-metacrilato

6 6 ÍNDICE DE FIGURAS Pág. Figura 1: Medidas hasta donde debe llegar la obturación con 03 gutapercha Figura 2: Estructuras del periodonto 05 Figura 3: Diferencias entre corona clínica y corona anatómica 06 Figura 4: Poste largo y Poste corto 08 Figura 5: Poste con dos pines que en este caso constituyen un sistema 10 antirrotacional Figura 6: Medidas longitudinales que se deben considerar en la 12 colocación de postes Figura 7: Preparación de dientes tratados endodónticamente 13 Figura 8: Poste colado paralelo mediante la técnica directa con resina 15 de autocurado Figura 9: Poste paralelos colados mediante la técnica indirecta 16 Figura 10: Poste, Muñón y corona en dentición anterior 20 Figura 11: Alternativas de restauración en dientes anteriores 22 Figura 12: Alternativas de restauración en dientes posteriores 23 Figura 13: Poste Colado 26 Figura 14: Postes lisos paralelos 28 Figura 15: Postes Roscados 28 Figura 16: Poste cilíndrico estriado 29 Figura 17: Poste cilíndrico roscado 29 Figura 18: Postes de titanio a la altura de los caninos 30 Figura 19: Postes de zirconio 33 Figura 20: Poste estético Fiber Post 33 Figura 21: Postes estéticos : vista de su radiopacidad. 34

7 7 Figura 22: Poste de fibra de carbono composipost 35 Figura 23: Poste de fibra de vidrio. 37 Figura 24: Postes parapost Fiber white 37 Figura 25: Postes lightpost 38 Figura 26: Postes whitepost 38 Figura 27: Postes de fibra de cuarzo Aestheti-Plus 39 Figura 28: Colocación de postes de fibra de vidrio 40 Figura 29: a) Efecto cuña, b) Efecto zuncho 44 Figura 30: Cementación de dientes tratados endodónticamente 45 Figura 31: Reconstrucción con muñón de amalgama 46 Figura 32: Muñones restaurados con resina compuesta 49

8 8 ÍNDICE DE CONTENIDOS Pág. I) INTRODUCCIÓN 01 II) MARCO TEÓRICO 02 II.1 Consideraciones generales de piezas tratadas endodónticamente 02 II.1.1 Consideraciones endodónticas 02 II.1.2 Consideraciones protéticas 03 II.1.3 Consideraciones periodontales 04 II.2 Consideraciones antes de la preparación de dientes tratados endodónticamente 05 II.2.1 Conservación de la estructura dental 05 II.2.2 Cambios arquitectónicos 07 II.2.3 Forma de retención 07 II.2.4 Forma de resistencia 09 II.2.5 Análisis de esfuerzo 11 II.3 Preparación de dientes tratados endodónticamente 11 II.3.1 Eliminación del material de obturación del canal radicular 11 II.3.2 Ensanchamiento del canal 13 II.3.3 Preparación de la estructura dental coronal 14 II.4 Consideraciones para restaurar un diente tratado endodónticamente 19 II.4.1 Dentición anterior 19 II.4.2 Dentición posterior 20 II.5 Alternativas de restauración en piezas tratadas endodónticamente 21 II.5.1 Restauraciones que no requieren el uso de postes Radiculares 21

9 9 II.5.2 Restauraciones que requieren el uso de postes radiculares 21 II.5.3 Pines dentinarios. 24 II.5.4 Postes radiculares 24 A) Consideraciones generales 24 B) Tipos de postes 25 C) Propiedades mecánicas 42 D) Factores que contribuyen a la permanencia del poste en boca 43 II.5.5 Tipos de muñones 45 A) Uso de amalgama 45 B) Uso de resinas 48 C) Uso de ionómeros vítreos 49 D) Uso de cerámicas 50 II.6 Fracasos en la restauración de dientes tratados endodónticamente 51 III) CONCLUSIONES 52 IV) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 54

10 10 RESÚMEN La rehabilitación de los dientes tratados endodónticamente merece especial atención, ya que por lo general estas piezas deben ser sometidas a ciertos procedimientos clínicos que les garanticen durabilidad. Los dientes anteriores despulpados, pueden ser tratados simplemente con restauraciones que les devuelvan el tejido perdido (resina compuesta), a no ser que falte gran parte de la corona o que existan restauraciones múltiples y por razones estéticas el operador decida colocar una corona completa. Los dientes posteriores despulpados siempre serán tratados con cobertura coronal o con restauraciones adhesivas en el afán de mantener sus paredes unidas. Los postes serán utilizados únicamente cuando necesitemos retener una restauración y se preferirá siempre un sistema de postes paralelos sobre los postes cónicos. Por último, siempre la corona artificial deberá abrazar la suficiente cantidad de tejido dentario, en altura y grosor, para hacer predecible el tratamiento y evitar así las fracturas. Palabras clave: postes, muñón, endodoncia

11 1 I. INTRODUCCIÓN La pieza dentaria tratada endodónticamente, es en la odontología actual, una alternativa que evita la pérdida innecesaria de dientes, la cual muchas veces debe complementarse con una restauración coronaria para mantenerse correctamente en la cavidad oral. Por este motivo es preciso evaluar la pérdida estructural experimentada por la pieza luego del tratamiento de conducto, a fin de decidir su futura restauración. Si la pérdida estructural es extensa por lesiones cariosas, accesos endodónticos pocos conservadores y/o fracturas que dificultan la retención de la restauración final, realizando el diagnóstico pertinente de la pieza tratada, se obtendrá un tratamiento exitoso. Muchos criterios sobre la restauración de dientes con tratamiento endodóntico que permanecían indiscutibles durante muchos años, hoy parecen haberse renovado completamente, uno de ellos principalmente respecto a que todo diente despulpado quedaba frágil, por lo cual era necesario colocar un espigo radicular creyendo que reforzaba el diente. Así existen muchas alternativas en la reconstrucción de estos dientes, a los ya conocidos poste-muñón colado, se han sumado los postes pre-fabricados, postes de fibra de carbono y de fibra de vidrio, así como también la utilización de amalgama dental, resina compuesta y ionómero vítreo en casos donde no se necesitan postes, ó una combinación de técnicas para concluir finalmente en una pieza restaurada que devuelva las funciones en boca. Sin embargo, con el desarrollo de nuevos sistemas, el panorama para el tratamiento restaurador es aún más amplio permitiendo al odontólogo elegir la alternativa adecuada en cada caso, para así cumplir los requerimientos funcionales y estéticos con mayor durabilidad. Por lo tanto el presente trabajo es una revisión bibliográfica de los diferentes tipos de tratamiento en piezas tratadas endodónticamente del sector anterior y posterior.

12 2 II. MARCO TEÓRICO II.1 CONSIDERACIONES GENERALES DE PIEZAS TRATADAS ENDODÓNTICAMENTE El tratamiento endodóntico es hoy un procedimiento estándar en la práctica de muchos dentistas generales. La terapéutica endodóntica aporta al odontólogo y al paciente muchas ventajas, incluyendo la conservación de los dientes naturales y la restauración de la estética y función. Antes de efectuar cualquier procedimiento dental, el odontólogo debe examinar al paciente y establecer un diagnóstico. (1) El interogatorio minucioso, el uso de los elementos indispensables para un correcto diagnóstico (inspección, percusión horizontal y vertical, palpación, reacción a choques térmicos, radiografías, transiluminación, etc) y la interpretación de signos y síntomas son imprescindibles para obtener un conocimiento preciso del estado pulpar, periapical y periodontal. La comprobación clínica inicial es usada para verificar la presencia de restauraciones y caries recidivantes, el estado periodontal y las relaciones oclusales, el estado endodóntico del diente involucrado en relación a la sensibilidad a la percusión o a la palpación y signos de posibles inflamaciones activas o edemas. La comprobación radiográfica es necesaria para sustentar el examen clínico, siendo factores de consideración : el estado endodóntico total, incluyendo el material utilizado para sellar el conducto y la dimensión de la obturación; apariencia del hueso apical y morfología del conducto; estado periodontal como la presencia o ausencia de pérdida de hueso tanto a nivel horizontal, vertical o angular. Por lo tanto antes de restaurar dientes tratados endodónticamente se debe de tener en cuenta las siguientes consideraciones : (2) II.1.1. Consideraciones endodónticas Durante el exámen debe prestarse atención a la calidad del tratamiento endodóntico. Antes de los procedimientos restaurativos es fundamental que la terapeútica endodóntica sea eficaz. En endodoncia, el éxito previsible exige una obturación

13 3 tridimensional, uniforme y densa del sistema de conductos radiculares, ubicada a 0.5 a 1.0 mm del ápice radiográfico de la raíz o raíces. (fig. 1) En el caso de las personas con tratamiento endodóntico previo, se requiere valorar éste y sus resultados. Si el diente presenta signos o síntomas de fracaso, es preciso efectuar procedimientos de retratamiento antes de restaurar el diente. Cuando se notan deficiencias en la obturación, como obturación incompleta del conducto radicular, conductos mal condensados o instrumentados, obturaciones de pasta, puntas de plata con adaptación deficiente, así como conductos no tratados ante la ausencia de signos o síntomas clínicos indicativos de falla (estados inflamatorios basados en la sintomatología clínica y las condiciones histopatológicas); también deben ser corregidos antes de los procedimientos restaurativos. Al evaluar un tratamiento endodóntico previo, debe prestarse atención particular al sellado coronal. Estudios efectuados por Swanson y Madison señalan que la microfiltración coronal puede ser un factor relevante en los factores endodónticos. (1,2) mm Fig.1: Medidas hasta donde debe llegar la obturación con gutapercha. Fuente: II.1.2. Consideraciones Protéticas El diseño de una restauración para un diente que requiere tratamiento endodóntico o que ha sido tratado antes con endodoncia, depende primordialmente de la cantidad de estructura dental remanente.

14 4 Otros elementos son el tipo de diente, su morfología y ubicación en el arco, las fuerzas protéticas y oclusales en él aplicadas ( relación del diente con sus antagonistas en relación céntrica y excéntrica, hábitos parafuncionales : bruxismo, problemas de DCM), y su apoyo periodontal. Dada la interrelación de estos factores, cada caso es peculiar y exige un método individualizado en el planeamiento terapéutico. Se puede perder estructura dental por una variedad de razones. La caries, el tratamiento restaurativo previo, lesiones traumáticas, atrición, erosión, abrasión y la resorción (interna y externa) pueden favorecer la pérdida de estructura coronal. El grado de destrucción de la corona es un factor determinante al decidir qué materiales y técnicas restaurativas se emplearán para devolver al diente su forma y función normales. Contra la creencia popular, los postes no refuerzan a los dientes. La función primaria del poste es obtener retención para el muñón. En su evaluación, el odontólogo debe reconocer que cada tipo de diente presenta una estructura y morfología peculiares que soportan diferentes grados de tensión durante la función. En términos morfológicos, la circunferencia de un diente en la unión amelocementaria causa preocupación si se considera un procedimiento restaurativo. En las piezas posteriores, las fuerzas oclusales se dirigen en sentido más axial que en los anteriores, donde las fuerzas son más laterales. Además, la dirección y el grado de la carga oclusal pueden aumentar si el diente funcionará como soporte para una prótesis fija o removible. (1,2) II.1.3. Consideraciones Periodontales El aparato de inserción periodontal es un factor de interés crítico al restaurar un diente con tratamiento endodóntico. El pronóstico final de una pieza determinada depende del estado periodontal. Antes de colocar restauraciones definitivas es necesario tratar la enfermedad periodontal. Las consideraciones a tener en cuenta son : Periodonto de protección: presencia o no de inflamación gingival, cantidad de gingiva insertada, espacio de la papila interdental. Periodonto de sustentación: cantidad y calidad de hueso alveolar de soporte, espacio biológico. El periodonto sano conlleva el mejor pronóstico para el diente, y hace más exactos los procedimientos como la toma de impresiones y la copia de los márgenes.

15 5 El tratamiento de los dientes con destrucción coronal amplia puede requerir un enfoque multidisciplinario. La pérdida sustancial de estructura dental hace necesario el alargamiento coronal a fin de: 1) obtener aislamiento adecuado para el tratamiento endodóntico, 2) restablecer la anchura biológica y 3) aportar estructura dental coronal para incorporar un collar en la restauración vaciada. La anchura biológica se relaciona con la cantidad de estructura dental ubicada en sentido coronal a la cresta ósea y al aparato de inserción gingival. Esta distancia se ha calculado en cerca de 1mm para el epitelio de unión y 1mm para la inserción de tejido conectivo (fig. 2). (1,2) Fig.2 : Estructuras del periodonto Fuente: ologia/4.html II.2. CONSIDERACIONES ANTES DE LA PREPARACIÓN DE DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE II.2.1) Conservación de la estructura dentaria A. Conducto radicular Cuando se prepara el conducto para recibir un poste es imprescindible respetar su conformación interna, evitando así un sobreensanchamiento que llevaría a perforar o a debilitar la raíz, la que podría fracturarse posteriormente durante el cementado o en el momento de cumplir con su función. Experimentalmente quedó demostrado que dientes con postes gruesos (1,8 mm) se fracturaron con mayor rapidez y facilidad que

16 6 los que presentaban un poste de menor diámetro (1,3mm) al ser sometidos a pruebas de impacto. También se observó que las tensiones internas disminuyen conforme el diámetro de los postes sea menor, lo cual quedó comprobado en un análisis fotoelástico de tensión. De esta manera, el ensanchamiento del conducto radicular tiene que ser coincidente con su anatomía, no debe exceder más de 1 ó 2 tamaños de la lima utilizada para el tratamiento de endodoncia, y su diámetro ser el suficiente para permitir la retención del poste. Es importante saber que algunos conductos se angostan gradualmente desde la unión del esmalte con el cemento, mientras que otros se estrechan considerablemente a nivel del tercio apical; lo cual es importante tener presente durante la preparación de los conductos radiculares que van a recibir un poste. Fig.3 : Diferencias entre corona clínica y corona anatómica Fuente: articulos_odont/4.html B. Corona Se debe de eliminar estructura debilitada por caries, restauraciones previas o el acceso endodóntico, de la porción coronaria (fig. 3), hasta obtener un frente horizontal positivo o una base rígida de estructura de dentina para reducir la acción de cuña. Es necesario conservar la mayor cantidad posible de tejido coronario porque ayuda a disminuir la concentración de tensión y de fuerzas en el margen gingival. Preservar como mínimo 1,5 mm de altura del remanente o pared vertical, para prevenir la fractura del mismo.

17 7 II.2.2) Cambios arquitectónicos Los pasos que constituyen el tratamiento endodóntico de un elemento dentario, son procedimientos que no llevan a un debilitamiento excesivo del diente, siempre que estén regidos por criterios conservacionistas. La rigidez dental se ve afectada seriamente cuando los procedimientos restauradores dan como resultado la pérdida considerable de las distintas partes constitutivas de la morfología, reduciendo la fuerza dental y la capacidad de flexión al comprometer la integridad arquitectónica. La modificación de la anatomía dentaria, la reducción de las vertientes cuspídeas internas, la apertura de la cámara pulpar que constituye una cúpula de alta resistencia biomecánica, la pérdida de los rebordes marginales, contribuyen a que un elemento dentario vital o desvitalizado, vea comprometida su capacidad de recibir y resistir las cargas a las que constantemente está sometido durante su función. Sumado a esto, la excesiva eliminación de dentina radicular durante la instrumentación de los conductos o en el momento de la preparación de los conductos para recibir un poste, motivan cambios considerables que llevan a un debilitamiento de las estructuras y comprometen la integridad radicular. (3) II.2.3) Forma de retención A. Dientes anteriores Frecuentemente se ve en la clínica el desplazamiento de una corona anterior retenida con poste, y esto se debe a la incorrecta forma de retención de la preparación de la raíz. La retención de un poste se ve afectada por la geometría de la preparación, la longitud del poste, el diámetro y la textura de superficie y el agente cementante. Geometría de la preparación: Algunos canales, especialmente en los incisivos maxilares poseen una sección transversal casi circular. Estos pueden prepararse con un ensanchador que cree una cavidad con paredes paralelas o convergencia mínima, permitiendo el uso de un poste prefabricado de la configuración correspondiente. A la inversa, los canales con secciones transversales elípticas se deben preparar como en una preparación dental convencional para una restauración extracoronal, con una cantidad restringida de convergencia (en general 6º) para asegurar una retención adecuada y, sin embargo, eliminar los

18 8 socavados indeseados. La retención aumenta rápidamente conforme disminuye la convergencia. Aunque la retención puede aumentar más utilizando un poste roscado, no se recomienda como procedimiento de rutina. Si se emplea, debe tenerse mucho cuidado para evitar la fractura radicular. Las pruebas de laboratorio han confirmado que los postes cilíndricos son más retentivos que los postes cónicos y que los postes atornillados son los más retentivos de todos; estas comparaciones únicamente son relevantes si el poste se ajusta correctamente al canal radicular, dado que la retención es proporcional a la superficie total. Cuando el canal radicular es elíptico, un poste cilíndrico no se adaptará adecuadamente al canal a menos que éste se ensanche considerablemente, lo cual podría debilitar significativamente la raíz. Longitud del poste: Algunos estudios han demostrado que conforme aumenta la longitud del poste aumenta la retención, pero la relación no es necesariamente lineal. Un poste demasiado corto fracasará mientras que otro demasiado largo puede lesionar el sellado de la obturación del canal radicular o presentar riesgo de perforación radicular si el tercio apical es curvado o cónico (fig. 4). Fig.4 : Poste largo y Poste corto Fuente: Revista de dentística restauradora, vol 1(3), Diámetro del poste: No se recomienda el procedimiento de aumentar el diámetro del poste en un intento de aumentar la retención, dado que puede debilitar la raíz remanente.

19 9 Textura de la superficie del poste: Un poste serrado o irregular es más retentivo que uno liso, y la presencia de surcos controlados del poste y canal radicular aumenta considerablemente la retención del poste cónico. Agente cementante: La elección del agente cementante parece tener pocos efectos sobre la retención del poste. El fosfato de cinc, policarboxilato de cinc, iónomero de vidrio, composite y resina epoxi poseen propiedades retentivas similares. No obstante, los postes cónicos, en comparación con los postes cilíndricos, parecen retenerse mejor con los cementos de fosfato de cinc que con los de policarboxilato de cinc, resina epoxi o composite. La elección del agente cementante puede ser más importante si el poste tiene una mala adaptación en el interior del canal. B. Dientes posteriores Unos postes relativamente largos con una sección transversal circular proporcionan buena retención y soporte en los dientes anteriores, pero se deben evitar en los dientes posteriores; frecuentemente tienen unas raíces curvas y elípticas o canales en forma de cinta. En estos dientes, la mejor forma de crear retención es con postes relativamente cortos en canales divergentes. Un método de preparación alternativa para un diente posterior es seleccionar los canales que son más anchos ( normalmente el palatino de los molares maxilares y el distal de los molares mandibulares) para el poste principal y seguidamente preparar los espacios para el poste auxiliar en otros canales con la misma trayectoria de inserción. II.2.4) Forma de resistencia A. Distribución de tensión Una de las funciones de un muñón es mejorar la resistencia a las fuerzas dirigidas lateralmente distribuyéndolas sobre un área del mayor tamaño posible. El diseño del poste debe distribuir las tensiones de una forma lo más uniformemente posible. La influencia del diseño del poste sobre la distribución de tensiones se ha analizado utilizando materiales fotoelásticos, calibres de tensión y análisis de elementos finitos. De estos estudios, se han extraído las siguientes conclusiones:

20 10 1) Las mayores concentraciones de tensión se encuentran en el hombro, especialmente en la región interproximal y apical. En estas regiones se debe conservar la mayor cantidad de dentina posible. 2) La tensión se reduce conforme aumenta la longitud del poste. 3) Los postes cilíndricos pueden distribuir las tensiones de una forma más uniforme que los postes cónicos, que pueden ejercer un efecto de cuña. 4) Se deben evitar los ángulos agudos porque producen grandes tensiones durante la carga. 5) Se puede generar mucha tensión durante la inserción, especialmente con postes de paredes laterales lisas, que no tienen una válvula para el escape de cemento. 6) Los postes roscados pueden producir grandes concentraciones de tensión durante la inserción y carga, pero se ha demostrado que distribuyen la tensión más uniformemente si se hace que los postes se desenrosquen una media vuelta. B. Resistencia a la rotación Es importante que un poste con una sección transversal circular no rote durante la función. Cuando queda suficiente estructura dental coronal, esto no debe suponer un problema, dado que la retención es prevenida por el muñón. Cuando se ha perdido toda la dentina coronaria, un pequeño surco tallado en el canal puede servir como elemento antirrotacional. El surco normalmente se localiza donde la raíz es más voluminosa, habitualmente el sector lingual. De forma alternativa, la rotación se puede impedir mediante un pin auxiliar en la cara radicular (fig. 5). (4) Fig. 5: Poste con dos pines que en este caso constituyen un sistema antirrotacional Fuente: articulos_odont/4.html

21 11 II.2.5. Análisis de esfuerzo A. Esfuerzo por instalación El principal potencial de esfuerzo producido por los postes retenidos por cementado, es el producido al colocar el poste, por la acumulación de presión hidrostática retrógada. Esto se puede prevenir con un surco longitudinal tallado a lo largo del poste, para permitir el escape del cemento durante su instalación, evitando el acúmulo de presión. Los esfuerzos mecánicos se pueden determinar por un análisis fotoelástico. De acuerdo a lo observado en el mismo a mayor número de franjas, mayor será el esfuerzo; mientras más cerca estén las franjas entre sí, mayor será la concentración de esfuerzos. (3) II.3. PREPARACIÓN DE DIENTES TRATADOS ENDODÓNTICAMENTE La preparación del diente tratado endodónticamente se puede considerar como una operación de tres etapas : eliminación del material de obturación del canal radicular hasta la profundidad adecuada, ensanchamiento del canal, y preparación de la estructura dental coronal. II.3.1) Eliminación del material de obturación del canal radicular Se recomienda que en primer lugar se obture el sistema de canales radiculares completamente, y que luego se haga espacio para colocar un poste. No se puede colocar un poste si el canal está obturado con puntas de plata de longitud total, de forma que éstas deben ser retiradas y ha de volver a tratarse el diente con gutapercha. Existen dos métodos que se emplean comúnmente para retirar la gutapercha: con un condensador endodóntico calentado y con un instrumento rotatorio, el último habitualmente en conjunción con un agente químico como el cloroformo. 1. Antes de retirar la gutapercha, se ha de calcular la longitud apropiada del poste. Debe ser suficiente para aportar retención y resistencia, pero no tan largo que debilite el sellado apical. Como guía, se ha de procurar que la longitud del poste sea igual a la altura de la corona anatómica ( ó 2/3 de la longitud de la raíz) (fig.6), pero dejando 5mm de gutapercha apical. En dientes cortos, no será posible

22 12 cumplir ambas restricciones, y se debe llegar a un compromiso. Se requiere un mínimo absoluto de 3mm de sellado apical. 2. Se debe evitar en lo posible los 5mm apicales. Si se conoce la longitud de trabajo del canal radicular, la longitud del espacio necesario para el poste se puede determinar fácilmente. En consecuencia, es importante no perder la referencia incisal u oclusal eliminando prematuramente la estructura dental coronal 3. Se debe de seleccionar un condensador endodóntico grande para mantener el calor, pero no tan grande como para unirse a las paredes del canal. 4. Se debe de señalar la longitud apropiada (normalmente la longitud de trabajo endodóntico menos 5mm), calentarlo y colocarlo en el canal para ablandar la gutapercha. 5. Si se emplea un instrumento rotatorio, se debe de escoger uno que sea ligeramente más estrecho que el canal (fig. 7). Un instrumento rotatorio no se debe emplear inmediatamente después de la obturación, dado que podría alterar el sellado apical. 6. Cuando se ha eliminado la gutapercha hasta la profundidad adecuada, se da al canal la forma necesaria. Esto se lleva a cabo con instrumentos endodónticos manuales o con fresa a baja velocidad. El objetivo es eliminar socavados y prepara el canal para recibir un poste de tamaño adecuado sin ensanchar excesivamente el canal. Se ha recomendado que el grosor del poste no sea superior a un tercio del diámetro de la raíz, con una raíz y pared de al menos 1mm de grosor. Fig. 6 : Medidas longitudinales que se deben considerar en la colocación de postes Fuente:

23 13 II.3.2) Ensanchamiento del canal Antes de ensanchar el canal, se debe decidir el tipo de sistema de postes que se empleará. A. Para postes prefabricados a) Ensanchar el canal (1 ó 2 tamaños) con una fresa, lima endodóntica o ensanchador, que se adecue a la configuración del poste. b) Emplear un poste prefabricado que se adecue a los instrumentos endodónticos estándar. c) Hay que ser especialmente cuidadoso en no eliminar más dentina en la extensión apical del espacio del poste de la que sea estrictamente necesaria. B. Para postes individualizados a) Emplear postes individualizados en canales de sección transversal no circular muy cónicos. Frecuentemente se requerirá muy poca preparación para los postes individualizados. No obstante, se deben eliminar los socavados del conducto, y habitualmente es necesaria cierta conformación adicional. b) Hay que ser más cuidadoso en molares para evitar la perforación radicular. En molares mandibulares, la pared distal de la raíz mesial es especialmente susceptible. En molares maxilares, la curvatura de la raíz mesiobucal hace más probable la perforación mesial o distal. Fig. 7 : Preparación de dientes tratados endodónticamente Fuente:

24 14 II.3.3) Preparación de la estructura dental coronal Después de preparar el espacio para el poste, la estructura dental coronal del diente se reduce para una restauración extracoronal. 1) Se ignora la estructura dental ausente (procedimientos restauradores previos, caries, fracturas o accesos endodónticos) y se prepara el diente remanente como si no estuviera lesionado. 2) Se tiene que asegurar de que la superficie vestibular del diente se ha reducido adecuadamente para obtener una buena estética. 3) Se debe de eliminar todos los socavados que pudieran impedir la retirada del patrón. 4) Se debe de eliminar toda la estructura dental sin soporte, pero se debe de tener cuidado para conservar la mayor cantidad posible de corona. 5) Hay que asegurarse también de que parte de la corona se prepara perpendicular al poste. Esto creará un freno positivo que impedirá el sobre asentamiento y la posible fractura del diente. De forma semejante se debe evitar la rotación del diente preparando una superficie plana paralela al poste. Si queda insuficiente estructura dental para tallar este detalle, en el canal se debe aplicar un surco antirrotacional. 6) Se debe completar la preparación eliminando ángulos agudos y estableciendo una línea de acabado lisa. TÉCNICAS DE IMPRESIÓN Procedimiento directo 1) Se lubrica ligeramente el canal y se introduce una espiga de plástico. Se debe extender en toda la profundidad del canal preparado. 2) Se empleará una técnica de pincel-gota para añadir resina a la espiga de plástico prefabricada y asentarla en el canal preparado. 3) No se debe permitir que la resina se endurezca completamente en el interior del canal. Hay que retirarla y volver a asentarla varias veces mientras está en consistencia gomosa. 4) Una vez que la resina se ha polimerizado, se retira el patrón.

25 15 5) Se identifican los socavados y se recorta el patrón cuidadosamente en las áreas seleccionadas con un bisturí. 6) Se corrigen los huecos, añadiendo resina adicional o cera blanda y volviendo a asentar de nuevo el poste. El patrón del poste se considera completo cuando se puede insertar y eliminar fácilmente sin que se una el canal. Una vez que se ha hecho el patrón; se añade resina adicional al núcleo (fig. 8). Fig. 8 : Poste colado paralelo mediante la técnica directa con resina de autocurado. Fuente: Procedimiento indirecto Cualquier material elastomérico tomará una impresión precisa del canal radicular si se coloca un refuerzo alámbrico para prevenir la distorsión. 1) Se cortan piezas de alambre ortodóntico de forma que tengan una longitud y forma semejante a la letra J. 2) Se rectifica el ajuste del alambre en cada canal. 3) Se emplea una espiral de léntulo, se rellenan los canales con material de impresión elastomérico. 4) Se asienta el refuerzo de alambre en toda la profundidad de la cavidad; se utiliza una jeringa para aplicar más material de impresión alrededor del diente preparado y se inserta la cubeta de impresión. 5) Se retira la impresión (fig. 9). (4)

26 16 Fig. 9 : Poste paralelos colados mediante la técnica indirecta Fuente: articulos_odont/4.html CONSTRUCCIÓN DEL MUÑÓN - DIENTES ANTERIORES Método indirecto El muñón para un diente anterior debe parecerse lo más posible al diseño de una preparación para una corona similar de un diente vital. Debe tener suficiente longitud para permitir una retención óptima y dejar espacio para la cobertura incisal con el material de restauración. Los lados no deben converger más de 10º. Deben encajar alrededor del cíngulo de lo que queda de dentina para actuar como una abrazadera que contrarreste las tensiones labiales. Es importante que el muñón quede bien centrado para que exista un mínimo espesor de corona a su alrededor. El muñón puede fabricarse indirectamente, colando oro de tipo III sobre un modelo maestro, o directamente sobre el diente utilizando un material plástico. La técnica indirecta tiene las ventajas de que resulta muy sencillo conseguir la posición y las dimensiones correctas y que el oro puede calentarse para alcanzar propiedades físicas óptimas. Dado que se trata esencialmente de una restauración intrarradicular, se debe usar una técnica de colado que garantice una ligera reducción del tamaño, a diferencia de lo que sucede con la técnica habitual para una corona completa, que conlleva una cierta expansión. El inconveniente de esta técnica es que si el poste no encaja perfectamente en el conducto radicular, la corona definitiva no asentará bien. Para evitar este problema, se prefiere colar y cementar primero el poste, y después obtener la impresión maestra para la corona.

27 17 Método directo También se puede fabricar el muñón directamente en la boca con un material plástico. Se puede cementar un poste de acero inoxidable en un orificio adecuadamente preparado y compensar las deficiencias coronales con amalgama, composite ó ionómero de vidrio. En cualquier caso, conviene conservar la mayor cantidad posible de estructura dental para que sirva de guía para la correcta colocación y contorneado del muñón y para compensar las limitaciones de estos materiales. De hecho, si se ha perdido toda la corona dental hasta el margen gingival, ninguno de estos materiales será adecuado y habrá que optar por un muñón colado. - DIENTES POSTERIORES En dientes posteriores se debe hacer todo lo posible para conseguir unos contactos proximales aceptables que impidan que se acumulen los alimentos y no provoquen molestias al paciente, pero el muñón no tiene que establecer un contacto oclusal completo con el diente oponente. La construcción del poste y el muñón sigue los mismos pasos que hemos explicado para un diente anterior. El muñón puede ser de amalgama, pero la técnica de la matriz resultará más complicada. También se puede usar un muñón de oro colado; con cuidado y usando una técnica correcta. (5) PRUEBA Previo al paso de instalación final de estos postes, es necesario controlar que ajusten por lo menos en el tercio (1/3) apical del conducto preparado de manera adecuada; no deben trabarse, ni quedar holgados dentro del canal radicular, de ser así, es imprescindible rectificar el conducto con la fresa correspondiente y elegir el poste correcto. (3) Los muñones y postes se deben asentar con una presión suave. La abrasión con aire de la superficie del poste hasta alcanzar un acabado mate puede ayudar a detectar interferencias durante la prueba. (4)

28 18 La región coronaria del poste tiene que quedar por debajo del plano oclusal, pero con altura suficiente para no arriesgar su capacidad de retener el material con el cual se construirá el muñón. (3) CEMENTACIÓN Los postes se cementan en la preparación, para obtener sellado a lo largo del conducto y favorecer su retención. (1) La selección del material dental para cementar postes depende esencialmente del operador. (1) Los postes pueden ser cementados con fosfato de cinc, cementos de ionómeros vítreos, y sistemas resinosos compuestos. (3) Es preciso seguir las técnicas de espatulación y las cantidades recomendadas para garantizar un buen resultado. La cementación de postes y muñones prefabricados o reconstrucciones vaciadas a la medida debe efectuarse en un ambiente aislado, para prevenir la penetración de bacterias en el conducto preparado y controlar la humedad. Se logra mejor colocando el dique de goma en el diente preparado. El conducto se lava con agua y se seca con aire indirecto y puntas de papel. Cualquier humedad restante en el conducto preparado disminuye considerablemente la retención del poste. (1) Cuando se utilizan sistemas resinosos compuestos para postes prefabricados : Coradent, Ti-Core, Moignix; se deben preparar las paredes del conducto, grabando la dentina radicular con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos, para luego lavarla con agua presurizada por 45 segundos, e inmediatamente secarla con aire por 30 segundos, posteriormente se colocan los agentes de enlace de polimerización químico, sobre los que se aplica un chorro de aire a presión, y se introduce el material resinoso con léntulo de espiras anchas girados a ultra baja velocidad hasta llenar el conducto por completo; finalizado este paso, se ubica el poste antes que el material termine su polimerización. El empleo de cementos de ionómeros vítreos reforzados, KetacSilver requiere el tratamiento de la dentina radicular con ácido poliacrílico al 12% durante 15 segundos, el lavado por 45 segundos con agua a presión y el secado con aire por 30 segundos. El cemento se coloca con léntulo de espiras anchas hasta llenar el conducto y luego se inserta el poste prefabricado previo a que finalice su endurecimiento.

29 19 Al usar como medio cementante de postes prefabricados cementos de fosfato de cinc o cementos de ionómeros vítreos es fundamental limpiar perfectamente el conducto de restos del material de obturación y secarlo perfectamente con aire durante 30 segundos para evitar la presencia de humedad, que pudiera interferir en el endurecimiento de estos cementos e influir en la solubilización de los mismos. El cemento de fosfato de cinc no tiene unión o adhesión a dentina y comparado con los demás es el que mayor desadaptación presenta. Los cementos de ionómeros vítreos, y los sistemas resinosos compuestos utilizados para la retención de refuerzos metálicos intrarradiculares, tienen adhesión a las paredes del conducto y son más estables en relación a la adaptación interfásica cuando se los emplea como sucedáneos dentinarios logrando mayor resistencia mecánica. (3) No se deben hacer ajustes inmediatamente después de la cementación, dado que la vibración de la fresa podría fracturar el cemento mientras fragua y causar fracasos prematuros. (4) II.4. CONSIDERACIONES PARA RESTAURAR UN DIENTE TRATADO ENDODÓNTICAMENTE II.4.1. Dentición anterior Los dientes anteriores no siempre requieren un recubrimiento completo, excepto cuando el empleo de unos materiales restauradores plásticos pudieran limitar el pronóstico ante una gran destrucción coronaria. Muchos de ellos recuperan su función con restauraciones de composite. Diversas pruebas de laboratorio han revelado en realidad una resistencia similar a la fractura entre los dientes anteriores tratados endodónticamente y los no tratados. No obstante, se producen fracturas clínicas, y por este motivo se ha intentado reforzar el diente eliminando parte de la obturación del canal radicular y sustituyéndolo con un poste metálico (fig. 10). (4) Los dientes anteriores con crestas marginales intactas (ninguna restauración mesial o distal) pueden restaurarse colocando una base sobre la obturación de gutapercha y sellando el acceso lingual con resina compuesta mediante el grabado ácido. Los dientes anteriores con restauraciones mesiales y distales han de restaurarse con poste y muñón antes de colocar una corona. La pérdida de ambas crestas marginales y

30 20 el acceso lingual dejan sin soporte la porción vestibular del diente. La reducción posterior de la superficie vestibular durante la preparación de la corona incrementa el riesgo de que la estructura sin soporte se fracture durante la aplicación de cargas oclusales. En tales casos se requieren poste y muñón, por la falta de estructura dental firme para retener la corona. (1) Fig. 10: Poste, Muñón y corona en dentición anterior Fuente: articulos_odont/4.html II.4.2) Dentición posterior Los dientes posteriores tratados endodónticamente están sometidos a mayor carga que los dientes anteriores porque están situados más cerca de la inserción de los músculos masticatorios. Este hecho combinado con sus características morfológicas, los hace más susceptibles de fracturas. Un ajuste oclusal cuidadoso reducirá las fuerzas laterales potencialmente dañinas durante los movimientos de excursión mandibular, pero se sugiere que cualquier diente posterior, tratado endodónticamente, debe recibir un recubrimiento pulpar para prevenir que las fuerzas de masticación ejerzan una acción de cuña que separe las cúspides. (Una posible excepción son los premolares y primeros molares mandibulares con crestas marginales intactas y cavidades de acceso conservadoras que no están sometidos a fuerzas oclusales excesivas.) Se recomienda el recubrimiento completo en dientes con un elevado riesgo de fractura, especialmente premolares maxilares, porque el recubrimiento completo aporta la mejor protección ante la fractura dado que el diente está completamente rodeado por la restauración. No obstante, se requiere una considerable reducción dental, especialmente cuando se debe emplear una restauración de metal-porcelana. En estas circunstancias, se requiere un muñón colado o un muñón de amalgama. (4)

31 21 Cuando faltan dientes posteriores, o más de tres superficies en un diente, o la estructura dental restante no puede retener un muñón de amalgama, es preciso colocar un poste para retener el muñón. (1) II.5. ALTERNATIVAS DE RESTAURACIÓN EN PIEZAS TRATADAS ENDODÓNTICAMENTE II.5.1) Restauraciones que no requieren el uso de postes radiculares Dentición anterior: Aquellas piezas con crestas marginales intactas, es decir, sin ninguna restauración mesial o distal, pueden restaurarse con materiales adhesivos (colocándolo una base sobre la gutapercha previamente) y prescindir de una corona (fig. 11). (1,6) Dentición posterior: Las piezas que reciban un tratamiento de conducto conservador es decir con apertura cameral limitada oclusal, podrán reconstruirse con amalgama, resina o ionómero vítreo. (1) También está indicada la restauración con un onlay MOD, tratándose de una molar. (7) Si se tratara de 1 o 2 cúspides ausentes puede reconstruirse con un muñón de amalgama o composite, previamente a la confección de una restauración colada (corona) (fig. 12). II.5.2) Restauraciones que requieren el uso de postes radiculares Dentición anterior: Aquellas piezas que presentan lesiones mesiales y distales deberán llevar un poste-muñón, porque han de restaurarse finalmente con una corona; debido a que la pérdida de crestas marginales y el acceso lingual, dejan sin soporte la porción vestibular del diente o en los casos en que falte estructura dental firme para retener la corona se recurre al uso de un poste-muñón (fig. 11). (1,6) Dentición posterior: Los determinantes para elegir un sistema de poste-muñón son la cantidad de estructura dental remanente, la función que cumplen en el sector posterior y la magnitud y dirección de las fuerzas protéticas y fuerzas oclusales. El diente que ocluye contra una prótesis total superior no recibe las mismas fuerzas que un premolar inferior que funciona como soporte de una prótesis parcial removible. (1)

32 22 En caso de que quede una cúspide sana o ninguna, entonces el tratamiento indicado para la molar, es la confección de un poste-muñón y subsecuente corona. (7) Cuando en dientes posteriores faltan más de tres superficies ó la estructura dental remanente no puede retener un muñón de amalgama, se requiere la colocación de un poste para retener al muñón (fig. 12). También en casos en los que dichas piezas funcionen como pilares de prótesis fija o prótesis removible. (1) CONDICIÓN DEL DIENTE OPCIONES DE TRATAMIENTO FIGURAS - Apertura de acceso conservadora. -Crestas marginales intactas. -Lesión mínima de clase III ó de clase V. Resina compuesta -Apertura de acceso conservadora. -Borde incisal intacto. -Lesión mesial o distal comunicándose con la apertura de acceso. Resina compuesta + poste prefabricado -Lesión de clase IV ó restauraciones antiguas presentes comunicándose con la apertura de acceso. Resina compuesta + poste prefabricado +pin dentinario -Borde incisal y crestas marginales solapadas. -Fracturas mayores de 1/3 de diente. A) Poste-muñón colado B) Muñón + poste prefabricado + pines dentinarios A ó B + restauración permanente (corona) Fig.11 : Alternativas de restauración en dientes anteriores. Fuente: Revista de dentística restauradora, vol 1(3), 1998.

33 23 CONDICIÓN DEL DIENTE OPCIONES DE TRATAMIENTO FIGURAS Premolares y Molares : -Apertura de acceso conservadora. -Lesión pequeña mesial y/o distal ó restauración presente. -Restauración de amalgama -Restauración de resina Molares : -Apertura de acceso conservadora. -Restauración y/o caries en distal y/o mesial. -Restauración ó reconstrucción con muñón de amalgama ó de resina retenida con pines dentinarios -Ausencia de apenas una cúspide. Premolares y Molares : - 1 cúspide perdida A)Restauración ó reconstrucción con muñón retenida con postes prefabricados. B) Restauración ó reconstrucción con muñón retenida con poste prefabricado y pin dentinario. Premolares y Molares : - 2 ó más cúspides perdidas. A) Restauración con poste-muñón colado B) Restauración con muñón retenido por poste prefabricado -Restauración permanente : corona Fig.12 : Alternativas de restauración en dientes posteriores. Fuente: Revista de dentística restauradora, vol 1(3), 1998.

34 24 II.5.3) Pines Dentinarios Son eventualmente usados en restauraciones de dientes tratados endodónticamente. * Condiciones: - Cuando un poste o un cono de plata preexistente no puede ser removido. - Cuando retención adicional o resistencia a la rotación son necesarias. - Cuando la morfología de la raíz no permite una preparación de conducto con un compartimiento adecuado para recibir un poste prefabricado (calcificaciones, curvaturas, atresias, etc) * Factores que deben ser considerados en la colocación de pines dentinarios: Al colocar un pin en un diente tratado endodónticamente, es necesario como mínimo 1mm de dentina a su alrededor para prevenir una rajadura o microfracturas de la estructura dentaria. Los actuales pines Whaledent poseen un stop que se aloja en un apoyo en la embocadura del orificio preparado, el cual evita el estrés dentinario y consecuentemente no provocará microfracturas en la estructura dentaria. Los pines roscados son insertados en una profundidad de 2mm y expuestos 2mm. (8) II.5.4) Postes radiculares A. Consideraciones generales Indicaciones para colocar un poste : En las piezas dentarias con poca o ninguna corona clínica, pero con raíces que posean longitud, grosor y resistencia apropiada Contraindicaciones para colocar un poste : En las piezas dentarias con poca destrucción de su estructura coronaria o en las piezas que tengan raíz menos favorable, en ellas, se puede construir solo un muñón artificial. (9,10) Ventajas generales de los postes : - Proteger al diente de fracturas radiculares debido a la concentración de fuerzas internas. Hoy en día en desacuerdo. - Proveer de retención al material de restauración. (9) Desventajas generales de los postes : - Los conductos anchos que requieren excesiva extensión pueden debilitar la raíz y provocar fractura y/o perforación.

35 25 - Si es recortada excesivamente la corona, el poste-muñón puede causar fuerzas laterales excesivas. Esto puede producir fractura de la raíz, perdida de hueso, movilidad o perdida del diente. - Si el muñón se construye con el diseño tipo collar subgingival se puede inducir a cambios inflamatorios crónicos. (9,10) B. Tipos de postes 1) POSTES COLADOS Su fabricación es a partir de una reproducción negativa del conducto radicular, luego es procesado y colado en el laboratorio. El tipo de material utilizado en la fabricación de estos postes era hasta hace unos años la aleación de oro tipo III; actualmente se utilizan aleaciones con bajo contenido de oro, plata, cobre y con un pequeño porcentaje de paladio y platino; estas aleaciones se realizaron por motivos económicos. Si estas aleaciones contienen menos de un 45% de oro pueden sufrir problemas de pigmentación y corrosión. La corrosión es el ataque a la superficie de un metal que comprende la perdida de una parte del material. (11) En nuestro medio se conoce el Duracast (aleación cobre-aluminio) (fig. 13), el NPG (79.3% de cobre, 7.8% de aluminio y 4.3% de niquel), el Albacast (plata, paladio), el Pentacast y otras aleaciones con alto grado de corrosión. (10,11,12) Consideraciones en el uso de postes colados : Ventajas : - Conformación intima a la configuración del conducto preparado, esto es de mucha importancia si el conducto presenta gran divergencia. - Acomodación con dispositivos forjados y patrones de plástico prefabricados. Desventajas : - Mayor costo comparado con el uso de postes prefabricados. - Demanda de mayor tiempo comparado con el uso de postes prefabricados. - Difícil retiro del conducto si fuera necesario.

36 26 - Posibilidad de corrosión por el colado. - Riesgo de impresión inadecuada. - Necesidad de retirar parte de la estructura coronal. (9,10,13) Fabricación del poste colado : Tratamiento del conducto radicular terminado La gutapercha se retira del conducto con un instrumento caliente, giratorio o con solvente químicos. Los ángulos lineales agudos de la preparación se eliminan y las paredes axiales preparadas se biselan para crear un efecto de férula. Posteriormente se impresiona el conducto, para lo cual se puede utilizar : la técnica directa ó indirecta. La técnica directa consiste en una impresión del conducto con acrílico reforzado con un alambre y el muñón se forma con acrílico que se fusiona con el segmento del conducto. La técnica indirecta utiliza la silicona por adición ó por condensación para realizar la impresión del conducto con lo que se confeccionará el poste en el módulo obtenido. Procedimiento de laboratorio. Posteriormente se coloca el poste-muñón, se adaptan y se confeccionan rieleras para la liberación del cemento, en seguida se procede a la cementación. Luego se coloca una corona temporal hasta el momento en que se instala la reconstrucción coronaria definitiva. Fig. 13 : Poste Colado Fuente: