Families First Medical Group, Inc. 433 North 4 th Street, Suite 205 Montebello, California (323)

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1 Families First Medical Group, Inc. 433 North 4 th Street, Suite 205 Montebello, California (323) FORMA DE AUTORIZACIÓN / RESPONSIBILIDAD FINANCIERA ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS / PUBLICACIÓN DE INFORMACIÓN PORFAVOR DE LEER CUIDADOSAMENTE ANTES DE FIRMAR SU FIRMA ES NECESARIO PARA DARNOS PERMISO DE TRANSMITIR RECLAMOS A LA SEGURANZA Y ASEGURAR PAGO DE SERIVICIOS DADOS. Yo autorizo la publicación de mi información médica necesaria para obtener autorización para mi tratamiento de la compañía de mi seguranza y a transmitir reclamos. (Si no quiere información diagnostica transmitida, por favor notifique a la recepción y anote que esto podrá afectar su cobertura de seguranza) Yo asigno todos mis beneficios médicos y quirúrgicos, incluyendo beneficios medícales fundamentales, los cuales yo tengo derecho de recibir, a Families First Medical Group, Inc., y autorizo pagos directamente a ellos. Esta asignación va estar en efecto hasta que yo lo revoque por escrito. Una fotocopia de esta asignación es considerada tan válida como la copia original. Comprendo que es mi responsabilidad/obligación de remitir pagos de recompensa debidos a Families First Medical Group, Inc. También comprendo que si falto de hacer esto, yo mismo soy responsable por pagar la cuenta en completo. Si mis beneficios de seguranza son cancelados y continuo de recibir servicios, estoy de acuerdo que yo mismo soy responsable de pagar la cuenta por completo. También estoy de acuerdo de cooperar con mi compañía de seguranza en presentando todas las formas que me piden. Si falto de hacer esto, entonces negando el pago, yo estoy de acuerdo a pagar mi cuenta por completo. El abajo firmante, en consideración del servicio dado por Families First Medical Group, Inc. y plantilla al paciente nombrado abajo, por la presente, está de acuerdo a pagar a petición, así como si fuera obligación ya establecido, todos los cargos de estos servicios, y gastos imprevistos incurridos por el paciente a los tarifas regularmente establecidos de Families First Medical Group, Inc. como detallados en la hoja de contabilidad financiera. COBERTURA DE SEGURANZA no necesariamente indica cobertura completa y comprendo que yo mismo soy responsable por todos los cargos, sin cuenta de cobertura de seguranza y que todos los cargos son debidos y pagadero dentro de 30 días de la fecha los servicios fueron dados. Además, estoy de acuerdo que mi cuenta podrá ser puesta por colecta cuando vencida más de 30 días. Conozco, por la presente, que he leído o que alguien me lo ha leído todo que se dice arriba y que comprendo los términos de este acuerdo. Firma del Paciente/Guardián del Paciente: Fecha: Firma del Asegurado: Fecha:

2 Families First Medical Group, Inc. 433 North 4 th Street, Suite 205-B Montebello, CA (323) Nombre Legal: INFORMACION DEL PACIENTE Nombre Preferido: FECHA Dirección: Ciudad: Estado: Zona Postal: Numero de Teléfono: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: Estado Civil: Idioma Preferido: Solitario Casado/Unión Civil Separado Divorciado Sexo de nacimiento: Femenino Intersexual Masculino Nombre de Empleador: Otro English Español Otro Identidad de Género: Femenino Masculino Trans (FaM) Trans (MaF) Otro Profesión: Número de teléfono de Empleador: Dirección de Empleador: INFORMACION DE LA SEGURANZA Nombre de Persona Asegurada (Primaria): Relación al Paciente: Dirección: Numero de Teléfono: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: Nombre de Empleador: Profesión: Numero de Teléfono de Empleador: Dirección de Empleador: Seguranza Primaria: Numero de Identificación: Seguranza Secundaria: Numero de Identificación: Numero de Teléfono de Seguranza: Numero de Grupo: Numero de Teléfono de Seguranza: Numero de Grupo: CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA Nombre de Contacto en Caso de Emergencia: Número de Teléfono: Relación: Lengua Preferida: English Español Otro

3 Asunto de Salud Por favor conteste las siguientes preguntas tan completamente y fielmente como posible. Nombre Legal: Fecha de Nacimiento: Fecha: Asunto de Enfermedades Ha tenido algunos de las enfermedades siguientes? El Sarampión NO SI Las Paperas NO SI La Viruela NO SI Diabetes NO SI Derrames Cerebrales NO SI Fiebre Reumática NO SI Enfermedad Cardiaca NO SI Tuberculosis NO SI Enfermedad Venérea NO SI Alguna vez ha ido al hospital? NO SI: Alguna vez ha tenido cirugía? NO SI: Alguna vez ha roto algún(os) hueso(s)? NO SI: Alguna vez ha tenido convulsiones cerebrales o heridas? NO SI: Ha tenido cambio de peso significante recientemente? NO SI: Fecha de último inyección del tétano: Ha tenido problemas con algunos de los siguientes? Piel NO SI: Cabeza-Ojos-Oídos-Nariz-Garganta NO SI: Cuello NO SI: Pulmones NO SI: Corazón y Circulación NO SI: Sangre NO SI: Emocional NO SI: Nervios NO SI: Músculos y Huesos NO SI: Estomago e Intestinos NO SI: Órganos sexuales NO SI: Problemas Urinarios NO SI: Algún Otro? NO SI:

4 Asunto Familiar Algún miembro de su familia ha tenido cualquier de los siguientes? Cáncer NO SI /QUIEN: Diabetes NO SI / QUIEN: Tuberculosis NO SI / QUIEN: Problemas del Corazón NO SI / QUIEN: Presión Alta NO SI / QUIEN: Derrame Cerebral NO SI / QUIEN: Convulsiones NO SI / QUIEN: Suicidio NO SI / QUIEN: Asunto Social Fundamento Étnico (Marque todos que le pertenecen): Latino Caucásico Asiático Americano-Africano Indígena Otro: Nivel de Educación: Menos de Secundaria Algo de Secundaria Secundaria Algo de Colegio Colegio Mas de Colegio Eres sexualmente activo? SI NO Me considero: Heterosexual Homosexual Bisexual Cuestionando Otro: Bebo de Alcohol: Frecuentemente Algo de Frecuentemente Con Poca Frecuencia Nunca Uso Cigarrillos/Tabaco: Frecuentemente Algo de Frecuentemente Con Poca Frecuencia Nunca Uso Marihuana: Frecuentemente Algo de Frecuentemente Con Poca Frecuencia Nunca Tiene alergias? NO SI: ***Yo certifico que la información anterior sobre el asunto de mi salud es verdadero a lo mejor de mi conocimiento. Comprendo que mi salud y bienestar están comprometidos si dispongo información falsa o fraudulenta y no mantengo la doctora ni su personal docente responsable por cualquiera información falsa o fraudulenta que yo disponga*** Firma del Paciente: Fecha: Firma de la Doctora: Fecha:

5 RECONOCIMIENTO DE RECIBO DE LA DECLARACION DE PRIVACIDAD Nuestra Declaración de Privacidad, detalla como nuestra oficina pueda usar y divulgar su información de salud, como permitido bajo la ley federal y la ley del estado. Este Declaración contiene un resumen de sus derechos bajo las leyes de HIPPA con respeto a su información de salud. Usted tiene el derecho de revisar nuestra Declaración antes de firmar este Reconocimiento. Los términos de nuestra Declaración se podrían cambiar. Si cambiamos nuestra Declaración, usted puede obtener una copia de la Declaración nueva en nuestra oficina o nos pueda llamar y se la mandamos por correo. La Declaración completa es disponible para su reviso en nuestra Sala de Espera. Si usted gustaría recibir una copia de la Declaración completa, por favor pida una por nuestra oficina o nos puede llamar y pedir una copia por correo. Usted puede pedir, en escrito, que Families First Medical Group/Dra. Lilia Zamora restringe como se use o divulgue su información privada para tratamiento, el pago u operaciones de atención médica. Families First Medical Group/Dra. Lilia Zamora no se requiere estar de acuerdo con restricciones pedidos, pero si Families First Medical Group/Dra. Lilia Zamora sí está de acuerdo, entonces es obligatorio que soporte sus restricciones. Al firmar este Reconocimiento, usted reconoce que Families First Medical Group/ Dra. Lilia Zamora le han presentado nuestra Declaración de Privacidad para su reviso y que le hemos ofrecido una copia para llevar. Firmado: Fecha: Relación (si no firmado por el paciente): ****************************************************************************** Internal Use Only / Sólo para uso interno If the patient/patient s representative refuses to sign acknowledgement, please document date and time notice was presented to patient and sign below. Presented on (date and time): Staff Member Name and Title (Printed): Staff Member Name (Signed):