Resumen de beneficios

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1 Resumen de beneficios 1 de enero de de diciembre de 2017 Este folleto le resume la cobertura y lo que usted paga. No enumera todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y solicite la Evidencia de cobertura. Tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de (Medicare de cuota por servicio). El gobierno federal gestiona directamente. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud Medicare (como ). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto de Resumen de beneficios le proporciona un resumen de lo que cubre y lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregunte a los otros planes por sus folletos de Resumen de beneficios. O, utilice el Buscador de planes de Medicare en Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de, busque en su manual Medicare y usted. Consúltelo en línea, en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones en este folleto Cosas que debe saber sobre Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios de medicamentos de venta con receta Este documento está disponible en otros formatos como Braille y tipografía grande. Este documento podría estar disponible en otros idiomas que no sean el inglés. Para obtener información adicional, llámenos al ; los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Este documento está disponible en un idioma distinto del inglés. Para obtener información adicional llámenos al ; los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Community Care Alliance of Illinois, NFP (CCAI, NFP), es un patrocinador de plan HMO con un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Illinois. La inscripción en un plan NFP de CCAI depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que cambien los beneficios, primas o copagos/coaseguros el 1 de enero de cada año. Debe continuar pagando su prima de Medicare Parte B. 1

2 Cosas que debe saber sobre Horario de servicio Números de teléfono y sitio web de Quién puede inscribirse? Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora central. Si usted es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 711 Si usted no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Nuestro sitio web: Para inscribirse en, debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y residir en nuestra área de servicio. El área de servicio incluye los siguientes condados de Illinois: Boone, Cook, DuPage, Kane, McHenry, Ogle, Will y Winnebago. tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Para utilizar los beneficios de POS debe notificar al plan de salud ANTES de usar proveedores y servicios de fuera de la red. Usted pagará el 30% de los costes por utilizar a proveedores y servicios de fuera de la red. Además, tendrá que pagar el 100% de los costos de su bolsillo si no recibe la autorización previa del plan antes de utilizar a los proveedores y servicios de fuera de la red. Ni el plan de salud ni Medicare pagarán por estos servicios. Por lo general, deberá usar farmacias de la red para completar sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web ( Puede consultar el directorio de farmacias del plan en el sitio web ( O puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. 2

3 Qué cubrimos? Cómo determino los costos de mis medicamentos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre, y más. Es posible que por alguno de estos beneficios pague más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros del plan también obtienen más de lo que se cubre en. En este folleto se detallan algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web, O puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Usted tendrá que usar su formulario para conocer el nivel del medicamento para determinar cuánto le costará. El monto que pague dependerá del nivel del medicamento y de qué nivel del beneficio usted haya alcanzado. Más adelante en el documento hablaremos sobre las etapas de beneficios: Cobertura inicial, Intervalo sin cobertura y Cobertura para catástrofes. Prima mensual, deducible y límites de cuánto paga por los servicios cubiertos Cuánto es la prima mensual? Cuánto es el deducible? Existe un límite de cuánto puedo pagar por los servicios cubiertos? Cuál es mi responsabilidad máxima de pagar de mi bolsillo? Existe un límite de cuánto pagará el plan? $28.70 por mes. Además, debe seguir pagando su prima Medicare Parte B. Este plan no posee deducible. Sí. Como cualquier plan de salud Medicare, nuestro plan lo protege a través de límites anuales en los costos de su propio bolsillo para atención médica y en hospitales. Sus límites anuales en este plan son: $3,950 por los servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos de su propio bolsillo, sigue obteniendo servicios médicos y de hospital cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Observe que aun así deberá pagar sus primas mensuales y copagos por los medicamentos con recetas de la Parte D. Tenga en cuenta que usted no tiene un máximo a pagar de su bolsillo cuando utiliza el beneficio de POS, y lo que usted paga no contará hacia el máximo de los costos de su bolsillo dentro de la red. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer qué servicios corresponden. 3

4 s médicos y de hospital cubiertos Beneficio Cuidados y servicios Atención en hospital de servicios de internamiento 1 Visitas al consultorio médico 1, 2 * Atención preventiva En 2016 los importes por cada período de beneficios son: Usted paga un deducible de $1,288 sin coaseguro por los días del 1 al 60 de cada período de beneficios. Usted paga $322 al día por los días del 61 al 90 de cada período de beneficios. Usted paga $644 de copago por día de reserva de por vida después del día 90 de cada período de beneficios (hasta un máximo de 60 días; durante toda su vida). Usted paga todos los costos de cada día después de utilizar todos los días de reserva de por vida. Estos importes pueden cambiar en por Medicare (con la excepción de ciertos servicios preventivos por los cuales no paga nada). Servicios preventivos cubiertos por Medicare sin costos compartidos. Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una sola vez) Visita anual sobre Bienestar Prueba de aneurisma de aorta abdominal Detección y orientación sobre la adicción al alcohol Medición de masa ósea (densidad ósea) Prueba de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Detección de enfermedad cardiovascular Detección del cáncer de cuello de útero y vaginal Detección del cáncer colorrectal Detección de la depresión Detección de la diabetes Capacitación de gestión propia para diabéticos Nuestro plan cubre 90 días de una estancia de hospital de servicios de internamiento. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estancia hospitalaria es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de servicios de internamiento en hospital se limitará a 90 días. $220 de copago diario para los días del 1 al 7 No paga nada diario para los días 8 al 90 30% del costo de la estadía Excepto en casos de emergencia, el médico debe avisar al plan que ingresará al hospital. Visita al médico de atención primaria: $2 de copago Visita a especialista: $36 de copago Visita al médico de atención primaria: 30% del costo Visita a especialista: 30% del costo Pueden aplicar reglas de autorización generales. No paga nada $0 de copago para todos los servicios preventivos cubiertos por sin costos compartidos. Cualquier servicio preventivo adicional que apruebe Medicare a mediados de año quedará cubierto por el plan o por. Pueden aplicar reglas de autorización. El plan cubre un examen físico anual. 4

5 Cuidados y servicios Atención preventiva (continuación) Inyecciones contra la influenza Pruebas del glaucoma Inyecciones para la hepatitis B Prueba de detección de la hepatitis C Detección de VIH Detección de cáncer pulmonar Servicios de terapia de nutrición médica Detección y orientación de la obesidad Inyección antineumocócica Detección del cáncer de próstata Detección de infecciones de trasmisión sexual y orientación Orientación para dejar de fumar y usar el tabaco Atención de emergencia* Usted paga un copago específico por la visita al servicio de urgencias de un hospital, y usted paga el 20% del monto aprobado por Medicare por los servicios del médico o de otro proveedor de atención a la salud. El copago de los servicios de emergencia no puede exceder el deducible para hospitales de servicios de internamiento de la Parte A para cada servicio proporcionado por el hospital. En la red/ $75 de copago Si ingresa al hospital por 24 horas bajo la misma condición, pagará $0 por la consulta a la sala de emergencia. Vea la sección Atención en hospital de servicio de internamiento de este folleto para otros gastos. No está cubierto fuera de los EE. UU. 20% de coaseguro No está cubierto fuera de EE. UU. excepto bajo ciertas circunstancias. Servicios de urgencia* por Medicare por los servicios del médico o de otro proveedor de atención a la salud. Medicare cubre una necesidad urgente de atención para el tratamiento de una enfermedad o lesión repentina que no sea una emergencia médica. En un entorno de paciente ambulatorio del hospital, usted también le paga al hospital un copago. En la red/ $65 de copago Si ingresa al hospital en menos de 24 horas, no debe pagar su parte del costo por los servicios de urgencia. Consulte la sección Atención en hospital de servicio de internamiento de este folleto para ver otros costos. Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar de los mismos) 1, 2 * por Medicare por los exámenes de radiografía, resonancia magnética, tomografía computarizada, EKG/ECG, y otros exámenes de diagnóstico cubiertos por Medicare. Servicios de radiología diagnóstica (como estudios de resonancia magnética y tomografía computarizada): $50 de copago Si se hace el examen en un hospital como paciente ambulatorio, usted también paga el copago del hospital el que puede ser más que el 20% del monto aprobado por Medicare, pero en la mayoría de los casos, esta cantidad no puede ser más que el deducible de la parte A por estadía en el hospital. Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Radiografía ambulatoria: $50 de copago Medicare cubre los servicios de laboratorio incluyendo ciertos análisis de sangre, 5

6 Cuidados y servicios Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (los costos de estos servicios pueden variar según el lugar de los mismos) 1, 2 * (continuación) Servicios para la audición 1, 2 * Servicios odontológicos 1 9 Servicios oculares* análisis de orina, ciertas pruebas de muestras de tejido, y algunas pruebas de detección. Usted generalmente no paga nada por estos servicios. Usted paga el 20% de coaseguro para exámenes de audición diagnósticos. Servicios odontológicos preventivos (tales como limpieza) no cubiertos. 20% de coaseguro para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones oculares, incluyendo una prueba de glaucoma anual para personas con riesgo. Medicare cubre un par de anteojos con armadura estándar (o un par de lentes de contacto) después de la cirugía de cataratas con implante de una lente intraocular. Servicios de laboratorio: No paga nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para cáncer): $50 de copago Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y de equilibrio: $36 de copago Servicios odontológicos limitados (no se incluyen los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o sustitución de dientes): $0 de copago Servicios odontológicos preventivos en la red: Limpieza (un máximo de una cada seis meses): $0 de copago Radiografía dental (un máximo de una cada tres años): $0 de copago Tratamiento de fluoruro (un máximo de uno por año): $0 de copago Examen bucal (un máximo de uno cada seis meses): $0 de copago Servicios odontológicos integrales en la red: Compuesto o resinas (cada tres años por diente): $0 de copago Canales de la raíz (de por vida, por diente): $0 de copago Corona completa (cada tres años, por diente): $0 de copago Dentaduras postizas o prótesis fijas (una vez cada cinco años): $0 de copago Nuestro plan paga hasta $900 al año por la mayoría de los servicios dentales. $36 de copago para diagnóstico y tratamientos cubiertos por Medicare para enfermedades y condiciones oculares, incluyendo pruebas de glaucoma anuales para personas en riesgo. $0 de copago para un par de anteojos de Medicare con armazón estándar (o un par de lentes de contacto) después de la cirugía de cataratas con implante de una lente intraocular 30% del costo 6

7 Cuidados y servicios Atención médica mental de servicios de internamiento 1, 2 En 2016 los importes por cada período de beneficios son: Usted paga un deducible de $1,288 sin coaseguro por los días del 1 al 60 de cada período de beneficios. Usted paga $322 al día por los días del 61 al 90 de cada período de beneficios. Usted paga $644 de copago por día de reserva de por vida después del día 90 de cada período de beneficios (hasta un máximo de 60 días; durante toda su vida). La atención psiquiátrica de internamiento en un hospital psiquiátrico independiente está limitada a 190 días de por vida. Estos importes pueden cambiar en Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental de internamiento en un hospital psiquiátrico. El límite de la atención en hospital de servicios de internamiento no se aplica a servicios de internamiento mental proporcionados en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de una estancia de hospital de servicios de internamiento. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extras que cubrimos. Si su estancia hospitalaria es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días adicionales, su cobertura de servicios de internamiento en hospital se limitará a 90 días. $220 de copago diario para los días del 1 al 7 No paga nada diario para los días 8 al 90 30% del costo por estadía Atención médica mental de servicios ambulatorios 1, 2 * por Medicare: Consultas a un médico u otro profesional de la salud para diagnosticar su condición o monitorear o cambiar sus recetas. Tratamiento ambulatorio de su condición (como asesoramiento o psicoterapia). Programa de hospitalización parcial: es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico para servicios ambulatorios activos que es más intenso que la atención que recibe en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalización de internamiento. Visita de terapia grupal de servicios ambulatorios: $30 de copago Visita de terapia individual de servicios ambulatorios: $40 de copago Servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare: $55 Visita de terapia grupal de servicios ambulatorios: 30% del costo Visita de terapia individual de servicios ambulatorios: 30% del costo Servicios del programa de hospitalización parcial cubiertos por Medicare: 30% del costo Servicios ambulatorios para el abuso de sustancias 1 * 20% de coaseguro. Visita de terapia grupal: $30 de copago Visita de terapia individual: $40 de copago Visita de terapia grupal: 30% del costo Visita de terapia individual: 30% del costo 7

8 Cuidados y servicios Instalación de enfermería especializada (SNF) 1 Rehabilitación con servicios ambulatorios 1 * Ambulancia 1 * Atención de los pies (servicios de podología) 1, 2 * Suministros y servicios para diabéticos 1, 2 * En 2016, los importes por cada período de beneficios tras una estadía de al menos 3 días en un hospital cubierto por Medicare fueron: $0 por los primeros 20 días de cada período de beneficios. $161 al día por los días del 21 al 100 de cada período de beneficios. Todos los costos diarios después de 100 días en un período de beneficios. Visite Medicare.gov, o llame al MEDICARE ( ) para averiguar lo que usted paga para estancias de hospital de servicios de internamiento y atención en instalación de enfermería especializada en el Los usuarios de TTY deben llamar al Servicios cardíacos (corazón): por Medicare si recibe los servicios en el consultorio de un médico. En un entorno de paciente ambulatorio del hospital, usted también le paga al hospital un copago. Terapia ocupacional: Usted paga el 20% del monto aprobado por Medicare. Terapia física y terapia del habla: Usted paga el 20% del monto aprobado por Medicare. por Medicare. por Medicare. Medicare cubre los exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones. 20% de coaseguro para suministros de diabetes. 20% de coaseguro para capacitación de gestión propia para diabéticos. 20% de coaseguro para plantillas o zapatos terapéuticos para diabéticos. Nuestro plan cubre hasta 100 días en una SNF. No se requiere estadía en hospital previa. En la red $0 por los primeros 20 días de cada período de beneficios $150 al día por los días del 21 al 100 de cada período de beneficios. 30% del costo por estadía No se le cobrarán costos compartidos adicionales por los servicios profesionales. Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (hasta 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones por 36 semanas): $0 de copago Visita de terapia ocupacional: $20 de copago Terapia física y terapia del habla y el lenguaje: $20 de copago Copagos en la red: $100 de copago o cada viaje cubierto en una dirección por tierra 20% para transporte aéreo cubierto. Este plan no cubre transporte que no sea de emergencia 30% del costo Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en nervios relacionados a diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: $36 de copago Suministros de monitoreo para diabetes: $0 de copago Capacitación de gestión propia para diabéticos: 8

9 Cuidados y servicios Suministros y servicios para diabéticos 1, 2 * (continuación) Equipo médico duradero (silla de ruedas, oxígeno, etc.) 1 * Programas de salud y bienestar Membresía en el club de salud Artículos de venta libre Beneficios para medicinas de prescripción Cuánto debo pagar? Para la quimioterapia que se administra en el consultorio de un médico o clínica independiente, usted paga el 20% del monto aprobado por Medicare, y el deducible de la Parte B es aplicable. Deducible por Medicare. No se cubre. No se cubre. por Medicare para estos medicamentos cubiertos, y el deducible de la Parte B es aplicable. El Plan de Beneficios estándar definido del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid para 2017 es de $400 millones. Plantillas o zapatos terapéuticos: Si asiste a un proveedor preferido, el costo puede ser inferior. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. No paga nada por pertenecer a un club de salud participante mientras sea miembro de nuestro plan. Puede encontrar una lista de los clubes participantes en nuestro sitio web o llame a Servicios para miembros. Nuestro plan pagará hasta $25 cada mes para la compra de artículos sin receta cubiertos. Visite nuestro sitio web para obtener la lista completa de los artículos sin receta cubiertos. Para medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos de quimioterapia: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: 20% del costo Para medicamentos de la Parte B, tales como medicamentos de quimioterapia: 30% del costo Otros medicamentos de la Parte B: 30% del costo Durante la etapa del deducible, usted paga el costo íntegro de sus medicamentos hasta que haya pagado $400 por sus medicamentos. Si usted recibe ayuda adicional, esta etapa de pago no le corresponde. Si no recibe ayuda adicional, la etapa del deducible es la primera etapa de pago para su cobertura de medicamentos. Esta etapa empieza cuando usted surte su primera receta del año. Cuando se halla en esta etapa de pago, usted debe pagar el costo íntegro de sus medicamentos hasta que alcance el monto deducible del plan, el cual es de $400 para Debe pagar el costo íntegro de sus medicamentos hasta que alcance el monto deducible del plan. 9

10 Beneficios para medicinas de prescripción Deducible (continuación) Cobertura inicial 4 Intervalo sin cobertura 5 Cobertura para catástrofes En, si usted todavía no tiene una cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o sindicato actual o anterior) y le gustaría tener la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, debe inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, uniéndose a un plan Medicare Advantage. Para todos los demás medicamentos, no tendrá que pagar ningún deducible y comenzará a recibir cobertura inmediatamente. Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales totales de medicamentos lleguen a $3,700. Los costos totales y anuales de medicamentos son los costos totales de medicamentos que usted y nuestro plan D pagan. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y otras farmacias con solicitud por correo. Si reside en una instalación de atención a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia minorista. Consulte en la tabla 1 en la página siguiente el costo compartido para minoristas. Consulte en la tabla 2 en la página siguiente el costo compartido para solicitud por correo. Los medicamentos administrados como parte de la terapia de infusión en el hogar requieren un copago del 20%. Es posible que obtenga medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo precio que en una farmacia dentro de la red. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare poseen un intervalo sin cobertura (también llamado hueco de dona ). Esto significa que existe un cambio temporal en lo que deberá pagar por sus medicamentos. El intervalo sin cobertura comienza una vez que el costo anual total de medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llega a $3,700. Una vez que entre en el intervalo sin cobertura, pagará el 40% del costo del plan para medicamentos de marca cubiertos y 51% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que los costos totales lleguen a $4,950, lo que marca el fin del intervalo sin cobertura. No todas las personas entran en el intervalo sin cobertura. Después de que sus costos de su propio bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y por envío por correo) lleguen a $4,950, usted paga lo que sea mayor: 5% del costo, o $3.30 de copago por medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados genéricos) y $8.25 por todos los demás medicamentos. 10

11 Tabla 1 estándar de minoristas (en la red) Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico preferido) Nivel 2 (Genérico) Nivel 3 (Marca preferida) Nivel 4 (Marca no preferida) Nivel 5 (Especialidad) Tabla 2 Costo compartido con solicitud por correo Suministro de un mes Suministro de dos meses Suministro de tres meses Nivel 1 (Genérico preferido) Nivel 2 (Genérico) Nivel 3 (Marca preferida) Nivel 4 (Marca no preferida) Nivel 5 (Especialidad) 11

12 Otros cuidados y servicios Atención quiropráctica 1 * Atención de salud a domicilio 1 Residencia para enfermos terminales Cirugía ambulatoria 1, 2 * 5 Prótesis (aparatos de ortodoncia, extremidades artificiales, etc.) 1 * 6 Diálisis renal 1, 2 * Medicare cubre la manipulación manual de la columna para corregir la subluxación si la recibe de un quiropráctico u otro proveedor calificado. por Medicare. Usted paga $0 de copago por servicios de atención médica en el hogar. Usted paga parte del costo de medicamentos para servicios ambulatorios y es posible que pague parte del costo de la atención paliativa de internamiento. Debe obtener atención de una residencia para enfermos terminales certificada por Medicare. 20% de coaseguro para los servicios del médico. El copago especificado para servicios en instalaciones hospitalarias de servicios ambulatorios no puede exceder al copago para hospital de servicios de internamiento de la Parte A. 20% de coaseguro para servicios en centros quirúrgicos ambulatorios. Usted paga el 20% del costo monto aprobado por Medicare. Para que Medicare cubra su prótesis u órtesis, debe ir a un proveedor que esté inscrito en Medicare. por Medicare. Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de su columna se salen de su posición: $20 de copago No paga nada Debe obtener atención de una residencia para enfermos terminales certificada por Medicare. Debe consultar su plan antes de seleccionar una residencia para enfermos terminales. Centro de cirugía ambulatoria $150 de copago Hospital de servicios ambulatorios $150 de copago Prótesis Suministros médicos relacionados 1 Este servicio puede requerir autorización previa 2 Este servicio puede requerir una remisión de su médico * El deducible de la Parte B es aplicable CN /16 12