ANEXO III PLANILLA DE INSCRIPCION DECLARACION JURADA DISTRITOS PARA LOS QUE ASPIRA: Apellido y Nombres: Domicilio Real: Domicilio Electrónico:

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1 Hoja 1 ANEXO III PLANILLA DE INSCRIPCION DECLARACION JURADA Cobertura de Cargos de Secretarios de Asuntos Docentes REGIÓN:.. DISTRITO: DISTRITOS PARA LOS QUE ASPIRA: 1.-DATOS PERSONALES.- Apellido y Nombres: Domicilio Real: Domicilio Electrónico: Teléfono Nº: DNI Nº (Presentar constancia del último domicilio) Lugar de Nacimiento:...Fecha de nacimiento:.. Nacionalidad:. Estado Civil: ANTECEDENTES PROFESIONALES.- (A presentar en sobre cerrado, fotocopias autenticadas) a) Título de grado y postgrado b) Otros estudios cursados que guarden relación con el cargo al que se postula c) Publicaciones realizadas al respecto d) Asistencia a Congresos, Jornadas, Simposios u otro evento técnico durante los últimos cinco (5) años, relacionados con la temática del cargo al que aspira. 3.-ANTECEDENTES LABORALES.- (A presentar en sobre cerrado, fotocopias autenticadas) a) En el sector Público (Se deberá acreditar fehacientemente la clase de tareas realizadas). b) En el Sector privado (Se deberá acreditar fehacientemente la clase de tareas realizadas).

2 5.-CONSIGNAR CARGOS/Hs CÁTEDRA/ MÓDULOS TITULARES Hoja 2 DIRECCIÓN DOCENTE DISTRITO ESTABLECI- MIENTO Cargo/Asig./ Materia/Esp. Curricular Cantidad Mód./Hs Cátedra Puntaje Docente 6.-CARGOS DESEMPEÑADOS EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA SIMILAR AL QUE SE CONCURSA CARGO DIRECCION DOCENTE O DEPARTAMENTO DISTRITO ESTABLECIMIENTO O DEPENDENCIA 7.-REQUISITOS PARA LA INSCRIPCIÓN Antigüedad como docente del Sistema Educativo Provincial al : años Antigüedad mínima en el Sistema Educativo Provincial en carácter de titular en cualquier inciso escalafonario, nivel o modalidad al : años Situaciones Disciplinarias: (encerrar lo que corresponda) Actuaciones Presumariales: SI NO Actuaciones Sumariales: SI NO Se encuentra cumpliendo sanción por incumplimiento a las obligaciones establecidas en el Artículo 6º de la Ley y sus modificatorias SI NO Es argentino nativo por opción o naturalizado? SI NO Posee estudios terciarios o universitarios completos? SI NO Fue exonerado o declarado cesante en la Administración Nacional, Provincial o Municipal? SI NO

3 Hoja Se ha acogido al régimen de retiro voluntario Nacional, Provincial o Municipal en los últimos cinco años o a cualquier otro régimen de retiro que prevea la imposibilidad de ingreso en el ámbito Provincial? SI NO Está inhabilitado para el desempeño de cargos públicos? SI NO Ha sido declarado responsable por el Tribunal de Cuentas sin haber dado cumplimiento a sus Resoluciones? SI NO Fue declarado fallido o concursado civilmente? SI NO Posee proceso penal pendiente o fue condenado en causa criminal por hecho doloso de naturaleza infamante? SI NO Ha sido condenado por delito que requiera para su configuración de condición de agente de la administración pública? SI NO Es directa o indirectamente, proveedor o contratista habitual u ocasional de la Administración Provincial? SI NO Es fiador o garante de personas que tengan contraídas obligaciones con el Estado Provincial o con alguno de sus organismos o empresas? SI NO El contenido de la presente tendrá carácter de DECLARACION JURADA, y cualquier inexactitud que se compruebe en ella, dará lugar a la exclusión del concursante por parte de la Dirección de Gestión de Asuntos Docentes, sin perjuicio de las demás consecuencias a las que pudiera dar lugar su conducta Lugar y fecha: Firma del aspirante:. CERTIFICO QUE LA FIRMA QUE ANTECEDE ES AUTENTICA Y QUE EL ASPIRANTE PRESENTA SOBRE CERRADO CON SUS ANTECEDENTES.- Firma y sello de la autoridad competente Lugar y Fecha:

4 RECIBO DE INSCRIPCION PARA EL ASPIRANTE Secretaría de Asuntos Docentes del Distrito de.. deja constancia que el/la docente. se encuentra inscripto en la convocatoria al Concurso Público y Abierto de Oposición y Antecedentes para la cobertura de Secretarios de Asuntos Docentes dependientes de la Dirección de Gestión de Asuntos Docentes DISTRITOS PARA LOS QUE ASPIRA: Lugar y fecha: Firma y Sello de la autoridad competente.

5 G O B I E R N O DE LA P R O V I N C I A DE B U E N O S A I R E S. Hoja Adicional de Firmas Anexo Número: Referencia: Concurso SAD Anexo III - Planilla de Inscripción El documento fue importado por el sistema GEDO con un total de 4 pagina/s.