Moda Health HMO Resumen de beneficios. 1 de enero - 31 de diciembre de Y0115_SB_H8506S16A Aceptado

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1 Moda Health HMO 2016 Resumen de beneficios 1 de enero - 31 de diciembre de 2016 Y0115_SB_H8506S16A Aceptado

2 Moda Health HMO (HMO) Resumen de beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Este manual le proporciona un resumen de lo que el servicio cubre y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni menciona todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que ofrecemos, llámenos y pregunte por la Evidencia de la Cobertura. Usted puede elegir cómo obtener sus beneficios de Medicare. Consejos para comparar sus opciones Medicare. Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original. Medicare Original es manejado directamente por el Gobierno Federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare al unirse al plan de salud Medicare (como el plan Moda Health HMO (HMO)). El manual de Resumen de beneficios le brinda información acerca de lo que Moda Health HMO (HMO) cubre y lo que usted paga. Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregunte por los manuales de Resumen de Beneficios de otros planes. O utilice nuestro Buscador de Planes de Medicare en Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual Medicare & You. Puede consultarlo en línea en o solicitar una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones del manual Datos importantes acerca de Moda Health HMO (HMO) Prima mensual, deducible y los límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de los medicamentos que se venden con receta Beneficios opcionales (debe pagar una prima extra por estos beneficios) Este documento está disponible en otros formatos como Braille o letra grande. Este documento puede estar disponible en idiomas distintos del inglés. Para obtener más información, llámenos al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Este documento está disponible en otros formatos como Braille o letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma no inglés. Para obtener más información, llámenos al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Y0115_SB_H850616A Aceptado

3 Datos importantes acerca de Moda Health HMO (HMO) Horas de trabajo Puede llamarnos los siete días de la semana del 1 de octubre al 14 de febrero de 7:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico. Puede llamarnos de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre de 7:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico. Números de teléfono y sitio web de Moda Health HMO (HMO) Quiénes pueden inscribirse? A qué doctores, hospitales y farmacias puedo acudir? Qué cubrimos? Si es miembro de este plan, llame gratis al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Si no es miembro de este plan, llame gratis al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Nuestro sitio web: Para inscribirse en Moda Health HMO (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B y vivir dentro del área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Oregón: Baker, Gilliam, Grant, Harney, Lake, Malheur, Morrow, Sherman, Umatilla, Union, Wallowa y Wheeler. Moda Health HMO (HMO) cuenta con una red de doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, puede que el plan no pague estos servicios. Utilice farmacias de la red para surtir sus recetas de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos lo mismo que Medicare Original, y mucho más. Nuestros miembros obtienen todos los beneficios cubiertos por el Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, usted paga menos. Nuestros miembros también obtienen más de lo que se cubre en el Medicare Original. Algunos de los beneficios extras se señalan en este manual. Cubrimos las medicinas de la Parte D. Además, cubrimos las medicinas de la Parte B, como las utilizadas en la quimioterapia y algunas medicinas administradas por su proveedor.

4 Cómo determinaré los costos de mis medicinas? Puede consultar el formulario completo del plan (lista de las medicinas con receta de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Nuestro plan agrupa cada medicina en uno de los cinco niveles. Necesitará usar nuestro formulario para ver en qué nivel se encuentra su medicina para determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel de la medicina y en qué etapa del beneficio ha alcanzado. Al final de este documento, discutimos las etapas de los beneficios que se dan después de conocer su deducible: Cobertura Inicial, Brecha de la Cobertura y Cobertura Catastrófica.

5 Resumen de beneficios 1 de enero de de diciembre de 2016 Prima mensual, deducible y los límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos. Cuánto es de prima mensual? Cuánto es el deducible? Hay un límite de cuánto voy a pagar por mis servicios cubiertos? Hay un límite de cuánto va a pagar el plan? $33.80 por mes. Además, debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan tiene deducibles para algunos servicios hospitalarios y médicos, y la prescripción de medicinas de la Parte D. $125 por año para servicios dentro de la red. %120 por año para la Parte D de las medicinas prescritas Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, su plan lo protege al tener límites anuales en los en los gastos fuera del bolsillo para atención médica y hospitalaria. Límite(s) anuales en este plan: $3,400 por servicios que reciba de proveedores dentro de la red. Si llega al límite de gastos del bolsillo, se le seguirá cubriendo por el hospital y servicios médicos y pagaremos el costo total por el resto del año. Por favor, tome en cuenta que aún necesitará pagar sus primas mensuales y el costo compartido para la prescripción de medicinas de la Parte D. No. No hay límites de lo que su plan pagará. Moda Health HMO, es un plan de Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization o HMO) que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Moda Health HMO (HMO) depende de la renovación del contrato.

6 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Aviso: Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa. Los servicios con un 2 podrían requerir de una referencia de su doctor. Cuidado de pacientes ambulatorios y servicios Acupuntura Ambulancia Atención quiropráctica 1,2 No se cubren. Este plan cubre la acupuntura por un costo extra. Ver la sección de beneficios opcionales de este manual para estos costos. $250 de copago Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de sus huesos de la columna se mueve de su posición): $20 de copago Servicios dentales 1 Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en cuidados, tratamientos, rellenos, extracción o reemplazo de dientes): $50 de copago Suministros y servicios para la diabetes Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y rayos x (Los costos por estos servicios podrían variar con base en la ubicación del servicio) 1 Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga Capacitación del cuidado de la diabetes: Usted no paga Zapatos terapéuticos o plantillas ortopédicas: Servicios de diagnóstico radiológicos (como IRM y TC): Pruebas de diagnóstico y procedimientos: Usted no paga Servicios de laboratorio: Usted no paga

7 Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y rayos x (Los costos por estos servicios podrían variar con base en la ubicación del servicio) 1 (continuación) Visitas a la consulta del médico 2 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de emergencia Rayos x a pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radiación para el cáncer): Consulta de atención primaria: $25 de copago Consulta especializada: $50 de copago 20% del costo $65 de copago Si usted es internado en el hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar el costo compartido de atención médica. Vea la sección de atención hospitalaria en este manual para otros costos. Cuidado del pie (servicios de podología) 2 Revisión del pie y tratamiento si tiene un daño en el nervio relacionado con la diabetes y/o presenta ciertas condiciones: $50 de copago Servicios para la audición 2 Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio: $50 de copago Atención médica a domicilio 1 Atención de salud mental 1 Usted no paga Hospitalización: Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda su vida para la atención de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica para servicios hospitalarios de salud mental provistos en un hospital general. Los copagos para los beneficios de hospital y centro de enfermería avanzada (skilled nursing facility o SNF) están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día en que usted es admitido como paciente hospitalizado y termina cuando usted no ha recibido ninguna atención como paciente hospitalizado (o atención avanzada en un SNF) por 60 días seguidos. Si ingresa en un hospital o un SNF después de que haya finalizado un período de beneficios, se iniciará un nuevo período de beneficios. Usted

8 Atención de salud mental 1 (continuación) Rehabilitación de pacientes ambulatorios 1,2 Terapia a pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Cirugía para pacientes ambulatorios 1 Artículos que se compran sin receta médica deberá pagar el deducible de hospitalización por cada periodo de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre una estadía de 90 días en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva. Estos son los días extra que cubrimos. Si su estadía en el hospital es mayor a 90 días, puede utilizar esos días extra. Una vez que haya utilizado esos 60 días extra, su cobertura de hospitalización será limitada a 90 días. $300 de copago diarios, de 1 a 5 días Usted no paga diariamente, de 6 a 90 días Terapia grupal a pacientes ambulatorios: $20 de copago Terapia individual a paciente ambulatorio: $30 de copago Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día durante un máximo de 36 sesiones de hasta 36 semanas): $35 de copago Consulta de terapia ocupacional: $35 de copago Terapia física y del habla y consulta de terapia del lenguaje: $35 de copago Terapia grupal: $20 de copago Terapia individual: $30 de copago Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: 10% del costo Hospital para pacientes ambulatorios: No se cubren

9 Aparatos prostéticos (frenos, prótesis, etc.) 1 Diálisis renal 1 Transporte Servicios urgentemente necesarios Servicios para la vista 2 Dispositivos prostéticos: Suministros médicos relacionados: 20% del costo No se cubren $35 de copago Si usted es admitido en el hospital dentro de 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por servicios urgentemente necesarios. Vea la sección de atención hospitalaria en este manual para otros costos. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones oculares (incluyendo Usted no paga Examen rutinario de la vista (uno cada dos años): $35 de copago Lentes y lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Usted no paga Atención preventiva Usted no paga Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoría ante el mal uso del alcohol Medición de masa ósea Prueba de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Pruebas cardiovasculares Prueba de cáncer cervical y vaginal Pruebas de detección de cáncer colorrectal (Colonoscopia, Prueba de sangre oculta en heces, Sigmoideoscopia flexible) Prueba de depresión Prueba de detección de diabetes. Prueba de detección de VIH Terapia de nutrición médica

10 Atención preventiva (continuación) Hospicio Asesoría y prueba de obesidad Pruebas de cáncer de próstata Pruebas de infecciones transmitidas sexualmente y asesoramiento. Asesoría para abandonar el consumo de tabaco (asesoría para las personas que no tienen signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluyendo las de la influenza, hepatitis B y neumococo. (Única) Visita preventiva Bienvenido a Medicare Visita anual de Bienestar Cualquier servicio adicional será cubierto si este está aprobado por Medicare durante el año de contrato. Usted no paga por la atención de un hospicio certificado de Medicare. Puede que usted pague parte del costo de las medicinas y desahogo familiar. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Favor de comunicarse con nosotros para obtener más información. Asistencia hospitalaria Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados 1 Atención psiquiátrica hospitalaria Centro de enfermería avanzada (Skilled Nursing Facility o SNF) 1 Los copagos para los beneficios de hospital y centro de enfermería avanzada (skilled nursing facility o SNF) están basados en periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día en que usted es admitido como paciente hospitalizado y termina cuando usted no ha recibido ninguna atención como paciente hospitalizado (o atención avanzada en un SNF) por 60 días seguidos. Si ingresa en un hospital o un SNF después de que haya finalizado un período de beneficios, se iniciará un nuevo período de beneficios. Usted deberá pagar el deducible de hospitalización por cada periodo de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios. Nuestro plan incluye un ilimitado número de días para una estancia en el hospital. $300 de copago diarios, de 1 a 5 días Usted no paga diariamente, de 6 a 90 días Usted no paga diariamente, a partir de 91 días Para atención hospitalaria de salud mental, ver la sección de Cuidado de la salud mental de este manual. Nuestro plan cubre hasta 100 días en SNF. Usted no paga, de 1 a 20 días $100 de copago diarios, de 21 a 100 días.

11 Beneficios de los medicamentos que se venden con receta Cuánto voy a pagar? Para las medicinas de la Parte B, como las de quimioterapia 1: Otros medicamentos 1 de la Parte B: Cobertura inicial Después de pagar su deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que los costos anuales totales de los medicamentos lleguen a $3,310. El costo anual total de los medicamentos es el costo total de los medicamentos pagado por usted junto con lo pagado por un plan de la Parte D. Puede conseguir sus medicinas en farmacias de ventas al por menor y en farmacias con servicio postal. Costo compartido estándar al por menor Nivel Suplemento mensual Suplemento bimestral Suplemento trimestral Nivel 1 (Genérico preferente) $5 de copago $10 de copago $15 de copago Nivel 2 (Genérico) $10 de copago $20 de copago $30 de copago Nivel 3 (Marca preferida) $45 de copago $90 de copago $135 de copago Nivel 4 (Marca no preferida) $95 de copago $190 de copago $285 de copago Nivel 5 (Nivel de especialidad) 30% del costo No se ofrece No se ofrece

12 Costo compartido por pedido postal estándar Nivel Suplemento mensual Suplemento bimestral Suplemento trimestral Nivel 1 (Genérico preferente) $5 de copago $10 de copago $15 de copago Nivel 2 (Genérico) $10 de copago $20 de copago $30 de copago Nivel 3 (Marca preferida) $45 de copago $90 de copago $135 de copago Nivel 4 (Marca no preferida) $95 de copago $190 de copago $285 de copago Nivel 5 (Nivel de especialidad) 30% del costo No se ofrece No se ofrece Si reside en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo en una farmacia al por menor. Puede obtener sus medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero pagará más que en una farmacia dentro de la red. Brecha de cobertura La mayoría de los planes médicos de Medicare tienen una brecha de cobertura (conocido también como espacio muerto ). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que paga por sus medicinas. La brecha de cobertura empieza después de que el costo anual total de medicinas (incluyendo las que ha pagado el plan y lo que usted ha pagado) alcance los $3,310. Después de entrar en la brecha de cobertura, usted paga el 45% del costo del plan para medicinas de marca y 58% del costo del plan para medicinas genéricas hasta que sus costos totales sean de $4,850, que es el final de la brecha de cobertura. No todos entran en la brecha. Cobertura catastrófica Luego de que los costos anuales por gastos extras de medicinas (incluyendo las medicinas que se compraron al por menor en la farmacia y por pedido postal) alcancen los $4,850, usted paga lo que resulte mayor: 5% del costo, o $2.95 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo los de marca que se traten como genéricos) o $7.40 de copago por todos los demás medicamentos.

13 Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima extra cada mes para estos beneficios) Paquete 1: Atención Extra de Moda Health $10.00 Cuánto es de prima mensual? Cuánto es el deducible? Los beneficios incluyen: Beneficios complementarios elegibles Servicios quiroprácticos Acupuntura Lentes Exámenes de audición Audífonos $10.00 adicionales por mes. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare y su prima mensual de $ Este paquete no tiene deducible. Hay un límite de cuánto va a pagar el plan? Nuestro plan paga hasta $500 cada año. Usted paga 50% del costo de estos servicios hasta que se alcance el máximo del plan de $500 para todos los servicios combinados cubiertos, a partir de entonces usted paga 100% del costo. Los Beneficios complementarios elegibles sólo cubren Servicios naturópatas.

14 Información importante sobre el plan 601 S.W. Second Ave. Portland OR HMO (9/15)