Resumen de Beneficios

Transcripción

1 (Un Plan Medicare Advantage de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) ofrecido por AHF MCO of Florida, Inc., con un contrato de Medicare) Resumen de Beneficios Enero 1, 2015 Diciembre 31, 2015 H3132 Condados Broward, Duval y Miami-Dade Este folleto le da un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No lista cada servicio que cubrimos o cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura. H3132_ SP Accepted

2 Multi Language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다.

3 Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по pусски. Данная услуга бесплатная. إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا. للحصول على Arabic: بمساعدتك. ھذه خدمة مترجم فوري ليس عليك سوى االتصال بنا على سيقوم شخص ما يتحدث العربية.مجانية Hindi: हम र व य य दव क य जन क ब र म आपक कस भ प रन क जव ब द न क लए हम र प स म त द भ षय स व ए उपलध ह. एक द भ षय प र त करन क लए, बस हम पर फ न कर. क ई य क त ज हद ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म त स व ह. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contactenos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです

4 Sección I Introducción al Resumen de Beneficios Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare uniéndose a un plan de salud de Medicare (como PHP (HMO SNP)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le da un resumen de lo que PHP (HMO SNP) cubre y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus Resúmenes de Beneficios. O, use un Buscador de Planes de Medicare en Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Véalo en línea en o reciba una copia llamando al MEDICARE ( ), 24 horas al día, 7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al Secciones es esta guía Cosas a saber de PHP (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga por servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos bajo receta Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea español o inglés. Para obtener información adicional, llame al (888) Los usuarios de TTY deben llamar al 711. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (888) TTY users call

5 Cosas a saber sobre PHP (HMO SNP) Horas de operación De octubre 1 a febrero 14, puede llamarnos 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora Este. De febrero 15 a septiembre 30, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora Este. Números de teléfono y sitio web de PHP (HMO SNP) Si usted es miembro de este plan, llame gratuitamente al (888) Usuarios de TTY llamen al 711. Si usted no es miembro de este plan, llame gratuitamente al (888) Usuarios de TTY llamen al 711. Nuestro sitio web es: Quién puede inscribirse? Para inscribirse en PHP (HMO SNP), usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B, estar diagnosticado con VIH/SIDA y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Florida: Broward, Duval y Miami-Dade. Qué doctores, hospitales y farmacias puedo usar? PHP (HMO SNP) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted usa los proveedores que no están en nuestra red, el plan podría no cubrir estos servicios. Usted debe generalmente usar las farmacias de la red para surtir sus recetas para medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Como todos los planes de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre, y más

6 Nuestros miembros del plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, usted podría pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, podría pagar menos. Nuestros miembros del plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se incluyen en esta guía. Nosotros cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos bajo receta de la Parte D) y restricciones en nuestro sitio web, O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de tres niveles. Usted necesitará usar su formulario para ubicar en qué nivel está su medicamento para determinar cuánto le costará. La cantidad que paga depende del nivel del medicamento y qué etapa del beneficio usted alcanzó. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de beneficios que ocurren cuando alcanza su deducible: Cobertura Inicial, Brecha de Cobertura y Cobertura Catastrófica

7 Sección II Resumen de Beneficios Si tiene preguntas sobre los beneficios y costos del plan, por favor contacte a AHF para detalles. Prima mensual, deducible y límites de cuánto usted paga por sus servicios cubiertos Cuánto es la prima mensual? $0 por mes. Además, usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Cuánto es el deducible? Hay un límite de cuánto deberé pagar por mis servicios cubiertos? $320 por año para medicamentos bajo receta de la Parte D. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege teniendo límites anuales de costos de bolsillo para atención médica y hospitalaria. En este plan, usted no pagará nada por servicios cubiertos por Medicare de proveedores de la red. Si alcanza el límite de costos de bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Por favor note que usted necesitará aún pagar sus primas mensuales y su costo compartido de los medicamentos bajo receta de la Parte D. Hay un límite en lo que el plan pagará? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios de la red. Contáctenos para saber los servicios que aplican. PHP (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en PHP (HMO SNP) depende de la renovación del contrato

8 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: Servicios con un 1 podrían requerir autorización previa. Servicios con un 2 podrían requerir una derivación de su doctor. Atención y servicios para pacientes ambulatorios Acupuntura y otras terapias alternativas No cubiertas Ambulancia 1 Usted no paga nada Atención quiropráctica 1, 2 Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de su columna se movieron de lugar): Usted no paga nada Servicios dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en conexión a la atención, tratamiento, extracción de empaste o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 2 veces al año): No paga nada. Radiografía(s) dental(es) (hasta 1 cada año): No paga nada Tratamiento de flúor (hasta 2 cada año): No paga nada Examen dental: No paga nada Servicios dentales integrales como los siguientes: No paga nada Servicios no rutinarios Servicios de diagnóstico Servicios restaurativos Endodoncia/periodoncia/extracciones Prostodoncia, otras cirugías dentales/maxilofaciales, otros servicios Servicios dentales integrales se limitan a $1,050 cada año

9 Suministros y servicios de diabetes 1, 2 Suministro de monitoreo de diabetes: No paga nada Entrenamiento del automanejo de diabetes: No paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: No paga nada Visitas al consultorio médico 1, 2 Visita al médico de atención primaria: No paga nada Visita a especialista: No paga nada Equipo médico durable (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 No paga nada Atención de emergencia No paga nada Cuidado de pies (servicios de podiatría) 1, 2 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño de nervios relacionado a la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: No paga nada Servicios de audición 1, 2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: No paga nada Examen de la audición de rutina (hasta 1 cada año): No paga nada Colocación/evaluación de audífonos (hasta 1 cada año): No paga nada Audífonos: No paga nada Nuestro plan paga hasta $400 cada año por audífonos. Atención médica domiciliaria 1, 2 Usted no paga nada - 6 -

10 Atención de salud mental 1, 2 Visita de paciente internado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para atención de salud mental de paciente internado en un hospital siquiátrico. El límite de la atención hospitalaria del paciente internado no aplica a servicios mentales de pacientes internados provistos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días de estadía de paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extra que cubrimos. Si su estadía en el hospital es más de 90 días, usted puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado todos estos días adicionales, su cobertura de paciente internado estará limitada a 90 días. No paga nada Visita de terapia grupal de paciente ambulatorio: No paga nada Visita a terapia individual de paciente ambulatorio: No paga nada Rehabilitación de paciente ambulatorio 1, 2 Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones por hasta 36 semanas): No paga nada Visita de terapia ocupacional: No paga nada Terapia física y visita de terapia del habla y lenguaje: No paga nada Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Visita de terapia grupal: No paga nada Visita de terapia individual: No paga nada Cirugía de paciente ambulatorio 1, 2 Centro de cirugía ambulatoria: No paga nada Hospital paciente ambulatorio: No paga nada - 7 -

11 Artículos de venta libre Por favor visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos. Usted no paga nada por hasta $200 cada año por artículos farmacéuticos de venta libre O una membresía de gimnasio a través del Beneficio Complementario de Salud y Bienestar del plan. Dispositivos prostéticos (abrazaderas, miembros artificiales, etc.) 1 Dispositivos prostéticos: No paga nada Suministros médicos relacionados: No paga nada Diálisis renal 1, 2 No paga nada Transporte 1 No paga nada Nuestro plan cubre hasta 12 viajes ida y vuelta a lugares aprobados por el plan. Atención de urgencia No paga nada Servicios de la visión Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo una prueba de detección de glaucoma anual): No paga nada Examen de la visión de rutina (hasta 1 cada año): No paga nada Lentes de contacto: No paga nada Anteojos (marcos y lentes): No paga nada Marcos de anteojos: No paga nada Lentes de anteojos: No paga nada Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: No paga nada Nuestro plan paga hasta $100 para artículos de la vista cada año

12 Atención preventiva Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: Prueba de detección de aneurisma de aorta abdominal Asesoría de mal uso del alcohol Medición de la masa ósea Prueba de cáncer de senos (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Pruebas cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Colonoscopía Pruebas de detección de cáncer colorrectal Prueba de detección de depresión Pruebas de la diabetes Prueba sanguínea de sangre oculta en heces Sigmoidoscopía flexible Prueba de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Prueba de detección de obesidad y asesoría Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Pruebas de detección y asesoría para infecciones de transmisión sexual Asesoría para la cesación de uso de tabaco (asesoría para personas sin señales de enfermedades relacionadas al tabaco) Vacunas, incluyendo vacuna contra la gripe, hepatitis B y contra el neumococo Visita preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) Visita anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Usted no paga nada por educación de la salud, cesación de fumar y uso de tabaco adicional y línea directa de enfermería. Usted no paga nada por el Beneficio Complementario de Salud y Bienestar del plan, el cual es una membresía de gimnasio O hasta $200 cada año de artículos de farmacia de venta libre

13 Hospicio Usted no paga nada por atención de hospicio de un hospicio certificado por Medicare. Usted podría tener que pagar parte del costo por medicamentos y cuidados de relevo de cuidadores. Atención de pacientes internados Atención de pacientes internados 1, 2 Nuestro plan cubre 90 días de estadía de paciente internado. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extra que cubrimos. Si su estadía en el hospital es más de 90 días, usted puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya usado todos estos días adicionales, su cobertura de paciente internado estará limitada a 90 días. Usted no paga nada Atención de salud mental de paciente internado Para atención de salud mental de paciente internado, vea la sección "Atención de salud mental" de esta guía. Centro de enfermería especializada (SNF) 1, 2 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada Beneficios de medicamentos bajo receta Cuánto pago? Para medicamentos de Parte B como medicamentos de quimioterapia 1 : No paga nada Otros medicamentos de Parte B 1 : No paga nada

14 Cobertura inicial Costo total anual de medicamentos es el costo total anual de medicamentos pagados por usted y nuestro plan de Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia de la red. Costo compartido de farmacia estándar Nivel Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 (genéricos preferidos) Nivel 2 (de marca preferidos) Nivel 3 (de marca no preferidos) 25% del costo 25% del costo 25% del costo 25% del costo 25% del costo No se ofrece Si usted reside en una instalación de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que una farmacia estándar. Usted puede obtener sus medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Brecha de cobertura La mayoría de los planes de Medicare tienen una brecha de cobertura (también llamada donut hole ). Esto significa que hay un cambio temporario de lo que pagará por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después que el costo total anual de medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan pagó y lo que usted pagó) llega a $2,960. Después que entra en la brecha de cobertura, usted paga 45% del costo del plan por medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan por medicamentos genéricos cubiertos hasta que su costo total alcance $4,700, que es el fin de la brecha de cobertura. No todos entrarán en la brecha de cobertura

15 Cobertura catastrófica Después que sus costos de bolsillo anuales por medicamentos (incluyendo los medicamentos comprados a través de su farmacia y a través de pedidos por correo) llegan a $4,700, usted pagará la cantidad mayor de: 5% del costo, o $2.65 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 para todos los otros medicamentos