Resumen de Beneficios Planes de Medicamentos con Receta

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1 Resumen de Beneficios Planes de Medicamentos con Receta S2505 y S /01/15-12/31/15 WellCare Simple (PDP) Y0070_NA026899_PDP_SOB_SPA CMS Accepted WellCare 2014 NA_06_14 NA5SIMSOB60973S_0614

2 Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios Usted tiene opciones para obtener su beneficio de medicamentos con receta de Medicare. Una opción es obtener su cobertura de medicamentos con receta por medio de un plan de Medicamentos con Receta de Medicare, como WellCare Simple (PDP). Otra opción es obtener su cobertura de medicamentos con receta por medio de un plan de Medicare Advantage (como una HMO o PPO) u otro plan de salud de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Usted recibe toda su cobertura de la Parte A y la Parte B, y la cobertura de medicamentos con receta (Parte D), a través de estos planes. Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le ofrece una síntesis de lo que cubre WellCare Simple (PDP) y lo que usted paga. Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O puede utilizar el buscador de planes Medicare en Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual Medicare & Usted actual. Véalo por Internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Secciones de este folleto Cosas que debe saber acerca de WellCare Simple (PDP) Prima mensual, deducible y límites sobre cuánto paga usted por servicios cubiertos Beneficios de medicamentos con receta Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra de mayor tamaño. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at , TTY Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para información adicional, llámenos al , TTY Cosas que debe saber de WellCare Simple (PDP) Horario de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Resumen de Beneficios 1

3 Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios Números de teléfonos y sitios web de WellCare Simple (PDP) Si usted es miembro de este plan, llame sin cargo al , TTY Si usted no es miembro de de este plan, llame sin cargo al , TTY Nuestro sitio web: Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en WellCare Simple (PDP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare y/o estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área. Existe más de un plan que se lista en este Resumen de Beneficios. Por favor consulte las tablas de costos s y primas después de la sección II para los planes disponibles en su área. Qué medicamentos están cubiertos? Usted puede ver la lista de medicamentos completa del plan (lista de los medicamentos con receta de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web ( O llámenos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestros planes agrupan a cada medicamento en uno de cinco niveles. Necesitará usar nuestra lista de medicamentos para localizar en qué nivel está su medicamento y así determinar cuánto le costará. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento, la etapa del beneficio que usted ha alcanzado y puede depender también del lugar donde le dispensan su receta. Más adelante en este documento discutimos las etapas del beneficio que ocurren después de que usted cumple su deducible: Cobertura Inicial, Intervalo sin Cobertura y Cobertura para Catástrofes. Qué farmacias puedo utilizar? Tenemos una red de farmacias y, por lo general, usted debe utilizar estas farmacias para obtener sus recetas para los medicamentos cubiertos por la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red tienen un costo. Usted puede pagar menos si utiliza estas farmacias. Puede ver el directorio de farmacias de nuestros planes en nuestro sitio web ( com). O llámenos y le enviaremos una copia del directorio de farmacias. Resumen de Beneficios 2

4 Si tiene preguntas sobre los bene.ficios o costos de este plan, por favor comuniquese con WellCare para detalles. Secci6n II - Resumen de Beneficios r Para el Contrato S2505 y S4802 ~-~~~~-W-e_ll_C-ar-e-Si-m-pl_e_(P_D_P_)~~~~-J Prima mensual, deducible y limites sobre cminto paga usted por servicios cubiertos ~Cuanto es la prima mensual? $26.90-$33.80 por mes. ~Cuanto es el deducible? $320 por afi.o para los medicamentos con receta de la Parte D. WellCare (PDP) es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripcion en w e nc are (PDP) d epen d e d e 1 a renovac10n., d e 1contrato. Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial Despues de pagar su deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que el total de sus costos anuales por medicamentos alcance $2, 960. El total de los costos anuales por medicamentos es la suma de todos los costos por medicamentos pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias minorista de la red y en farmacias de pedidos. Costo minorista I Nivel Nivel 1 (Medic. genericos pre ) Nivel 2 (Medic. genericos no s) Nivel 3 (Medic. de marca s) Nivel 4 (Medic. de marca no s Nivel 5 (Medic. especificos) Suministro deun mes Suministro de tres meses $0 $0 $2-$6 copago $6-$18 copago $35-$40 copago $105-$120 copago $84-$94 copago $252-$282 copago 25% del costo Nose ofrece Por favor consulte la labla de.prim Costos Compartidos para averiguar las primas/costos s correspondientes a su area. Resumen de Beneficios I3

5 WellCare Simple (PDP) Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial Costo estándar minorista Nivel Nivel 1 (Medicamentos genéricos s) Nivel 2 (Medic. genéricos no s) Nivel 3 (Medic. de marca s) Nivel 4 (Medic. de marca no s Nivel 5 (Medic. específicos) Suministro de un mes Suministro de tres meses $9 copago $27 copago $25-$29 copago $75-$87 copago $45 copago $135 copago $95 copago $285 copago 25% del costo No se ofrece Costo para pedidos Nivel Nivel 1 (Medicamentos genéricos s) Nivel 2 (Medicamentos genéricos no s) Nivel 3 (Medic. de marca s) Nivel 4 (Medic. de marca no s Nivel 5 (Medic. específicos) Resumen de Beneficios 4 Suministro de un mes Suministro de tres meses $0 $0 $2-$6 copago $5-$15 copago $35-$40 copago $84-$94 copago $87.50-$ copago $210-$235 copago 25% del costo No se ofrece Por favor consulte la Tabla de Primas/Costos Compartidos para averiguar las primas/costos s correspondientes a su área.

6 WellCare Simple (PDP) Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial Costo estándar minorista Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel Nivel 1 (Medicamentos genéricos $9 copago $27 copago s) Nivel 2 (Medicamentos genéricos no $25-$29 copago $75-$87 copago s) Nivel 3 (Medic. de marca s) $45 copago $135 copago Nivel 4 (Medic. de marca no s $95 copago $285 copago Nivel 5 (Medic. específicos) 25% del costo No se ofrece Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga el costo estándar minorista. Usted puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero posiblemente pague más de lo que pagaría en u na farmacia de la red. Por favor consulte la Tabla de Primas/Costos Compartidos para averiguar las primas/costos s correspondientes a su área. Intervalo sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cobertura (también llamado período de interrupción de la cobertura ). Esto significa que existe un cambio temporal en lo que usted pagará por sus medicamentos. El intervalo sin cobertura comienza después de que el total de costos anuales por medicamentos (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $2,960. Una vez que usted ingresa en el intervalo sin cobertura, paga 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que sus costos alcanzan un total de $4,700, momento en que se llega al fin del intervalo sin cobertura. No todos ingresan en el intervalo sin cobertura. Resumen de Beneficios 5

7 WellCare Simple (PDP) Beneficios de medicamentos con receta Cobertura para catástrofes Después de que sus gastos anuales de bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista y a través del pedido ) alcanzan $4,700, usted paga el monto mayor entre: 5% del costo, o $2.65 de copago por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados como genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. Resumen de Beneficios 6

8 Esta do Plan Tabla de costos s para WellCare Simple (PDP) estandar deventa minorista y 30 dias de suministro minorista Nivel 1 Medicamentos genericos s fuera de la red 31 dias de suministro 90 dias de suministro para cuidado a largo plazo (LTC) estandar minorista y minorista Costo AL S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 AR S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 ID S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 LA S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 MO S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 MS S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 OK S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 OR S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 SC S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 TN S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 TX S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 UT S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 VA S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 WA S $9.00 $0.00 $0.00 $9.00 $9.00 $27.00 $0.00 $0.00 Resumen de Beneficios I 7

9 Esta do Plan Tabla de costos s para WellCare Simple (PDP) estandar deventa minorista y 30 dias de suministro minorista Nivel2 Medicamentos genericos no s fuera de la red 31 dias de suministro 90 dias de suministro para cuidado a largo plazo (LTC) estandar minorista y minorista Costo AL S $29.00 $2.00 $2.00 $29.00 $29.00 $87.00 $6.00 $5.00 AR S $25.00 $2.00 $2.00 $25.00 $25.00 $75.00 $6.00 $5.00 ID S $25.00 $2.00 $2.00 $25.00 $25.00 $75.00 $6.00 $5.00 LA S $29.00 $4.00 $4.00 $29.00 $29.00 $87.00 $12.00 $10.00 MO S $29.00 $5.00 $5.00 $29.00 $29.00 $87.00 $15.00 $12.50 MS S $29.00 $3.00 $3.00 $29.00 $29.00 $87.00 $9.00 $7.50 OK S $29.00 $6.00 $6.00 $29.00 $29.00 $87.00 $18.00 $15.00 OR S $25.00 $2.00 $2.00 $25.00 $25.00 $75.00 $6.00 $5.00 SC S $29.00 $5.00 $5.00 $29.00 $29.00 $87.00 $15.00 $12.50 TN S $29.00 $2.00 $2.00 $29.00 $29.00 $87.00 $6.00 $5.00 TX S $29.00 $6.00 $6.00 $29.00 $29.00 $87.00 $18.00 $15.00 UT S $25.00 $2.00 $2.00 $25.00 $25.00 $75.00 $6.00 $5.00 VA S $29.00 $2.00 $2.00 $29.00 $29.00 $87.00 $6.00 $5.00 WA S $25.00 $2.00 $2.00 $25.00 $25.00 $75.00 $6.00 $5.00 Resumen de Beneficios I 8

10 Esta do Plan Tabla de costos s para WellCare Simple (PDP) estandar deventa minorista y 30 dias de suministro minorista Nivel3 Medicamentos de marca s fuera de la red 31 dias de suministro 90 dias de suministro para cuidado a largo plazo (LTC) estandar minorista y minorista Costo AL S $45.00 $37.00 $37.00 $45.00 $45.00 $ $ $92.50 AR S $45.00 $35.00 $35.00 $45.00 $45.00 $ $ $87.50 ID S $45.00 $35.00 $35.00 $45.00 $45.00 $ $ $87.50 LA S $45.00 $37.00 $37.00 $45.00 $45.00 $ $ $92.50 MO S $45.00 $40.00 $40.00 $45.00 $45.00 $ $ $ MS S $45.00 $37.00 $37.00 $45.00 $45.00 $ $ $92.50 OK S $45.00 $36.00 $36.00 $45.00 $45.00 $ $ $90.00 OR S $45.00 $35.00 $35.00 $45.00 $45.00 $ $ $87.50 SC S $45.00 $38.00 $38.00 $45.00 $45.00 $ $ $95.00 TN S $45.00 $37.00 $37.00 $45.00 $45.00 $ $ $92.50 TX S $45.00 $39.00 $39.00 $45.00 $45.00 $ $ $97.50 UT S $45.00 $35.00 $35.00 $45.00 $45.00 $ $ $87.50 VA S $45.00 $40.00 $40.00 $45.00 $45.00 $ $ $ WA S $45.00 $35.00 $35.00 $45.00 $45.00 $ $ $87.50 Resumen de Beneficios I 9

11 Esta do Plan Tabla de costos s para WellCare Simple (PDP) estandar deventa minorista y 30 dias de suministro minorista Nivel4 Medicamentos de marca no s fuera de la red 31 dias de suministro 90 dias de suministro para cuidado a largo plazo (LTC) estandar minorista y minorista Costo AL S $95.00 $87.00 $87.00 $95.00 $95.00 $ $ $ AR S $95.00 $84.00 $84.00 $95.00 $95.00 $ $ $ ID S $95.00 $94.00 $94.00 $95.00 $95.00 $ $ $ LA S $95.00 $88.00 $88.00 $95.00 $95.00 $ $ $ MO S $95.00 $88.00 $88.00 $95.00 $95.00 $ $ $ MS S $95.00 $88.00 $88.00 $95.00 $95.00 $ $ $ OK S $95.00 $86.00 $86.00 $95.00 $95.00 $ $ $ OR S $95.00 $87.00 $87.00 $95.00 $95.00 $ $ $ SC S $95.00 $87.00 $87.00 $95.00 $95.00 $ $ $ TN S $95.00 $87.00 $87.00 $95.00 $95.00 $ $ $ TX S $95.00 $89.00 $89.00 $95.00 $95.00 $ $ $ UT S $95.00 $94.00 $94.00 $95.00 $95.00 $ $ $ VA S $95.00 $88.00 $88.00 $95.00 $95.00 $ $ $ WA S $95.00 $87.00 $87.00 $95.00 $95.00 $ $ $ Resumen de Beneficios I 10

12 Tabla de costos s para WellCare Simple (PDP) Nivel 5 Nivel de medicamentos especificos Estado Plan Costo estandar de venta minorista y por correo 30 dias de suministro Costo minorista Costo Costo fuera de la red 31 dias de suministro Costo para cuidado a largo plazo (LTC) AL S % 25% 25% 25% 25% AR S % 25% 25% 25% 25% ID S % 25% 25% 25% 25% LA S % 25% 25% 25% 25% MO S % 25% 25% 25% 25% MS S % 25% 25% 25% 25% OK S % 25% 25% 25% 25% OR S % 25% 25% 25% 25% SC S % 25% 25% 25% 25% TN S % 25% 25% 25% 25% TX S % 25% 25% 25% 25% UT S % 25% 25% 25% 25% VA S % 25% 25% 25% 25% WA S % 25% 25% 25% 25% Resumen de Beneficios I 11

13 Tabla de primas para WellCare Simple (PDP) Estado Código del plan Prima mensual AL S $26.90 AR S $29.70 ID S $37.70 LA S $29.60 MO S $34.70 MS S $33.30 OK S $38.00 OR S $31.70 SC S $33.80 TN S $26.90 TX S $30.40 UT S $37.70 VA S $31.90 WA S $31.70

14 Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.

15 Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга бесплатная.

16 Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contactenos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sevis entepret gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsenan plan medikal oswa dwog nou an. Pou jwenn yon entepret, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyol kapab ede w. Sa a se yon sevis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬ブランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本目吾を目舌す人者が支援いたします これは無料のサービスです

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